CC BY
67
УДК : 616.352-007.253-055.2-089.86
КОЛОСТОМИЯ ПРИ АНОРЕКТАЛЬНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЯХ У ДЕВОЧЕК
Н.Ш. ЭРГАШЕВ, Ф.А. ОТАМУРАДОВ
COLOSTOMY AT ANORECTAL MALFORMATIONS IN GIRLS
N.SH. ERGASHEV, F.A. ATAMURADOV
Ташкентский педиатрический медицинский институт
На основе анализа результатов хирургического лечения 210 девочек с аноректальной мальформацией освещается выбор тактики и способа операции в зависимости от анатомической формы, выраженности аномалии и характера сопутствующей патологии, показания к наложению противоестественного заднего прохода. Предпочтение отдается одномоментной хирургической тактике, конкретизированы показания к поэтапному лечению с наложением колостомы. Ключевые слова: девочки, аноректалъные мальформации, колостома.
On the base of surgical treatment results of 210 girls with anorectal malformation the choice of tactics and operation method subject to anatomic form, evidence of anomaly and concomitant disease nature, indication to application of artificial anus have been given. Preference is given tosingle-stage surgical tactics, indications to step-by-step treatment with applying colostoma are specified. Key-words: girls, anorectal malformations, colostoma.
Оптимальная хирургическая тактика при аноректаль-ных мальформациях (АРМ) определяется вскоре после рождения ребенка. После установления диагноза АРМ необходимо решить: нуждается ли больной в оказании срочной хирургической коррекции или можно отсрочить операцию с последующим выполнением ее в плановом порядке. При необходимости срочного оперативного вмешательства следует выбрать оптимальную тактику: создание превентивной колостомы с последующим отсроченным радикальным этапом или коррекцию аномалии без формирования противоестественного заднего прохода. По утверждению большинства авторов, при общем тяжелом состоянии новорожденного в связи с недоношенностью, сопутствующими заболеваниями или сочетанными пороками развития, при высоких и сложных вариантах АРМ наложение стомы считается абсолютно показанным [1,2]. Имеются сторонники более сдержанной тактики или проведения оперативного вмешательства без наложения колостомы [6,7,9]. В то же время некоторые авторы устанавливают широкие показания к колостомии и лапароскопическому наложению превентивных стом через пупочное кольцо, обеспечивающему лучшие косметические и функциональные результаты [4,5,12]. В последние годы многие специалисты подчеркивают, что вопрос о методе и месте формирования колостомы должен решаться индивидуально в соответствии с программой последующего лечения [1,10,11].
Цель исследования: улучшение результатов многоэтапного лечения аноректальных аномалий у девочек за счет оптимизации показаний, способа и уровня формирования колостомы по материалам клиники.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2004-2015 гг. на клинических базах кафедры детской госпитальной хирургии ТашПМИ на лечении находились 210 девочек с АРМ. Из них 177 (84,3%) - с первично установленным диагнозом в клинике; 33 (15,7%) поступили после наложения колостомы или с осложнениями после первичных операций, выполненных в других учреждениях.
Анатомическую форму аноректальной мальформации определяли по международной классификации, принятой в Крикенбеке (Германия) [8].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомические варианты аноректальных мальфор-маций отличаются многоликостью, обусловленной видом нарушения прямой кишки, формой урогениталь-ного синуса, местом локализации и протяженностью патологических сообщений (табл.). При сложных формах аноректальных аномалий, учитывая риск многократных промежностных или комбинированных брюшно-про-межностных операций, необходим оптимальный способ паллиативного вмешательства - наложения колостомы.
При комплексном обследовании у 116 (55,2%) больных выявлено 186 сопутствующих пороков развития. У 62 (53,4%) пациенток сочетанные аномалии были изолированными. Ассоциированные аномалии двух или более систем - множественные пороки развития - обнаружены у 54 (46,6%) детей. Полученные нами данные показывают, что больных с аноректальными пороками развития следует детально обследовать для выявления сопутствующих аномалий. Анализ выявленных ассоциированных аномалий показал, что многие из них не требуют существенного изменения тактики лечения с точки зрения срока и этапности операции и не являются противопоказанием к ранней коррекции АРМ. Оперативное лечение большинства сопутствующих пороков возможно в плановом порядке в более поздние сроки.
При комплексном обследовании больных, наряду с выявлением других сочетанных аномалий и оценкой соматического фона ребенка для установления показаний к различным видам операций, важно проведение рентгеноконтрастных исследований толстой кишки. Контрастная ирригограмма при свищевых формах является обязательной диагностической процедурой, позволяющей оценить длину низводимой кишки, фактический размер и степень расширения толстой кишки. Эти данные являются основополагающими для определения плана операции (максимальная органосберегаю-
Колостомия при аноректальных мальформациях у девочек
Примечание. В числителе - больные, первично поступившие в клинику; в знаменателе - после перенесенных операций в других стационарах, * - стеноз ануса при Н-типе свища-1, ** - клоака в сочетании с ректальным мешком - 3.
Таблица. Нозологические формы АРМ в зависимости от возраста девочек, п=210
№ Нозологическая форма Возраст больных Итого
ново рожден ные от 29 дн. до 3 мес. от 3 мес. до 1 года от 1-го года до 3-х лет от 3-х до 7 лет от 7 до 15 лет
Основные клинические варианты атрезия без свищей 11 1 11/1
атрезия с промеж-ностным свищом 4 8 6 1/1 1/1 20/2
атрезия с вестибулярным свищом 6 73/3 6/3 3/9 /4 88/19
клоака 3 6 5 /1 /1 14/2
стеноз ануса 2 1 3
Редкие региональные варианты Н-форма свищей при нормальном анусе* 6/1 2 4/1 2/1 14/3
атрезия с вагинальным свищом 10 4/2 /2 /1 14/5
эктопия ануса 4 3 2 2 11
смешанные формы** 2 /1 2/1
Всего 16 16/1 108/5 21/6 11/14 5/7 177/33
щая тактика при недоразвитии прямой кишки и высоких свищевых формах), позволяют определить оптимальный уровень наложения колостомы с планированием объема резекции при чрезмерных удлинениях толстой кишки по ходу брюшно-промежностной проктопластики и на этапе ликвидации стомы. Чрезмерное патологическое удлинение толстой кишки, наблюдаемое у части больных с АРМ, нередко является причиной упорного колостаза в отдаленном послеоперационном периоде.
Из 210 наблюдаемых нами больных с АРМ 34 (16,2%) оперативное лечение было начато колостомией для поэтапной коррекции. Колостомия 28 (82,4%) больным проведена в нашей клинике. 6 (17,6%) девочек поступили из других лечебных учреждений с наложенной сто-мой, в том числе с цекастомой - 3, асцендостомой - 1, трансверзостомой - 1, терминальной сигмостомой - 1. Основание для таких необоснованных тактических решений не указано. У 5 (83,3%) из этих больных возникли осложнения, связанные с колостомией (обширная эва-гинация - у 2, стенозирование стомы - у 2, эвентрация кишечника - у 1) в результате технических погрешностей, допущенных при наложении стомы, и неадекватного выбора места наложения толстокишечного свища. Следует подчеркнуть, что выполнение радикального этапа операции и ликвидации стомы у этих больных сопровождалось техническими трудностями.
Колостома наложена нами 28 (82,4%) больным. Показаниями к наложению стомы в экстренном порядке служили бессвищевые формы атрезии прямой кишки у 4 (11,8%), тяжесть состояния ребенка, обусловленная неблагоприятным соматическим фоном, осложнениями основного или сопутствующих пороков развития, - у 5 (14,7%). Колостомия в плановом порядке выполнена при персистирующей клоаке 8 (23,5%) девочкам, ректо-вагинальном свище - 7 (20,6%), Н-типе ректогенитально-го свища - 2 (5,9%). 2 (5,9%) больным колостома была
наложена по завершении основного этапа операции в связи с недостаточной длиной низводимой прямой кишки (1) и в послеоперационном периоде в связи с развитием осложнений после радикальной операции (рецидив свища) при ректовестибулярном свище (1).
При выборе уровня наложения колостомы мы отдаем предпочтение сигмостоме. У 18 (64,3%) больных создана петлевая сигмостома с использованием апонев-ротической шпоры, у 1 (3,6%) - двуствольная сигмостома. Большая мобильность сигмовидной кишки в определенной степени упрощает технику наложения и этап ликвидации стомы. В зависимости от характера предстоящей радикальной операции (промежностная про-ктопластика, брюшно-промежностная проктопластика) наложение свища осуществляется на проксимальном или дистальном отрезках сигмовидной кишки или в промежуточной зоне. При сигмостоме водно-электролитные потери минимальны, что позволяет выполнять одномоментную брюшно-промежностную проктопла-стику с низведением зоны свища, исключая этап закрытия колостомы.
С 2010 г. при АРМ мы накладываем одноствольную терминальную сигмостому минилапаротомным доступом с заглушением дистальной части толстой кишки. Это «Способ колостомии при аноректальных аномалиях у детей» (патент на изобретение Республики Узбекистан иг 1АР 04798) [3]. Это оперативное вмешательство применено у 9 (32,1%) из 28 больных, перенесших наложение стомы. Данный способ способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений и позволяет косметически восстановить переднюю брюшную стенку при ликвидации стомы. При этом полностью исключается попадание каловых масс в отводящую петлю толстой кишки, создается функциональный покой и обеспечивается сохранение кровоснабжения в прямой кишке. Способ мало травматичен, прост в выполнении. Он
22
Вестник экстренной медицины, 2016, IX (4)
Н.Ш. Эргашев, Ф.А. Отамурадов
обеспечивает возможность проведения гидравлических тренировочных клизм для укрепления функции анорек-тального сфинктера путем постепенного наращивания внутриректального давления после наложения стомы до ликвидации ее при последующих этапах операции. Важно сохранить адекватное кровоснабжение в низводимой кишке, определить оптимальную её длину для нормального низведения в промежность, восстановить непрерывность и целостность толстой кишки при закрытии стомы. Предложенная тактика отвечает основным требованиям, предъявляемым к наложению толстокишечного свища. Оптимальной длительностью функционирования противоестественного заднего прохода считаем 1-2 месяца.
4 из 34 больных колостома ликвидирована на этапе брюшно-промежностной проктопластики с коррекцией аноректальной аномалии. У 18 (52,9%) больных сигмостома наложена как предварительный этап радикальной переднесагиттальной или заднесагиттальной аноректовагинопластики, а закрытие этих колостом проведено отдельным этапом через 1,5-2 месяца после радикальной операции. 8 (23,5%) больных с наложенной колостомой находятся под контролем и ожидают следующего этапа операции. 4 (11,8%) детей умерли в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений, связанных с множественными пороками развития.
Анализ нашего материала показывает, что при благоприятном соматическом фоне новорожденных и детей грудного возраста низкие и промежуточные свищевые формы АРМ являются показанием к одномоментной радикальной операции (переднесагиттальной или заднесагиттальной аноректопластики). При этих вариантах удается выполнить низведение прямой кишки без натяжения или при умеренном натяжении, не оказывающем отрицательного влияния на васкуляризацию прямой кишки. Для уменьшения возможных местных гнойно-септических осложнений со стороны промежности мы проводим различные мероприятия после операции (ежедневные санации прямой кишки через проведенные в его просвет трубки соответствующего диаметра, ограничение объема энтерального кормления с восполнением энергетических потребностей ребенка парентеральным возмещением в течение 3-4-х дней, активным уходом за операционной раной с проведением местного лазерного облучения).
Следует подчеркнуть, что возможно наложение ко-лостомы на этапе завершения оперативной коррекции для устранения непредвиденных осложнений и выявления ситуаций, связанных с анатомическими особенностями аномалии. Данный подход позволяет избежать излишних показаний к колостомии и связанных с ней осложнений. Завершить операции можно в два этапа, что имеет преимущество перед трехэтапной тактикой (наложение стомы, радикальная коррекция аномалии, ликвидация толстокишечного свища).
Абсолютными показаниями к наложению колосто-мы при АРМ являются высокие бессвищевые формы атрезии прямой кишки, персистирующая клоака, рек-товагинальный свищ проксимальной и средней локализации; сочетанные пороки развития, исключающие радикальную хирургическую коррекцию; тяжелые послеоперационные осложнения, требующие повторных реконструктивно-пластических операций. В остальных случаях целесообразна одномоментная радикальная
оперативная коррекция. При выборе уровня и способа наложения колостомы мы предпочитаем одноствольную сигмостому минилапаротомным доступом с заглушением дистальный части толстой кишки. При этом полностью исключается попадание каловых масс в отводящую петлю толстой кишки, создается функциональный покой и обеспечивается сохранение кровоснабжения в прямой кишке.
Таким образом, многоэтапная коррекция АРМ с наложением колостомы является лучшей тактикой при абсолютных показаниях. Операцию следует проводить с соблюдением всех правил наложения колостомы, с учетом данных дооперационных исследований, включая контрастную фистулоирригографию, а также с планом последующих оперативных действий. Колостома не оправдана при наличии относительных показаний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.М., Нарбаев Т.Т., Тураева Н.Н., Бозоров Ш.Т. Особенности «защитной» колостомии у детей с аноректальной мальформацией. Педиатрия 2011; 3-4: 34-7.
2. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. Руководство для врачей. M 1999.
3. Эргашев Н.Ш., Отамурадов Ф.А., Дусалиев Ф.М. Способ колостомии при аноректальных аномалиях у детей. Патент на изобретение Республики Узбекистан: № IAP 04798 от 17.12.2013 г.
4. Alkhatrawi Т., Elsherbini R., Ouslimane D., Umbilical site for temporary colostomy in anorectal malformations: is it cosmetically preferable? Ann Pediatr Surg 2013; 9 (1): 16-9.
5. Bischoff A., Martinez-Leo В., Peña A. Laparoscopic approach in the management of anorectal malformations. Pediatr Surg Int2015; 31 (5): 431-37.
6. Caroline F. et al. Anterior or posterior sagittal anorectoplasty without colostomy for low type anorectal malformations: how get a better outcome. J Pediatr Surg 2010; 45 (7): 1505-08.
7. Chan K.W., Lee K.H., Wong H.Y. et al. Outcome of patients after single-stage repair of perineal fistula without colostomy according to the Krickenbeck classification. J Pediatr Surg 2014; 49 (8): 1237-41.
8. Holschneider A., Hutson J. Anorectal Malformations in Children. Embryology, diagnosis, surgical treatment, follow-up. Heidelberg Springer 2006: 181.
9. Kuijper C.F., Aronson D.C. Anterior or posterior sagittal anorectoplasty without colostomy for low-type anorectal malformation: how to get a better outcome? J Pediatr Surg 2010; 45 (7): 1505-08.
10. Liechty S.T., Barnhart D.C., Huber J.T. et al. The morbidity of a divided stoma compared to a loop colostomy in patients with anorectal malformation. J Pediatr Surg 2016; 51 (1): 107-10.
11. Pena A., Migotto-Krieger M., Levitt M.A. Colostomy in anorectal malformations: a procedure with serious but preventable complications. J Pediatr Surg 2006; 41 (4): 748-56.
12. Yang L., Tang S.T., Li S. et al. Two-stage laparoscopic approaches for high anorectal malformation: Transumbilical colostomy and anorectoplasty. J Pediatr Surg2014; 49(11): 1631-34.
