Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона и хронической церебральной ишемией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Медицина труда и промышленная экология. - 2002. - №4. -С.29-32.

6. Лемешевская Е.П., Савченков М.Ф., Бенеманский В.В. Отдаленные последствия комбинированного воздействия винилхлорида и дихлорэтана (экспериментальное исследование) // Медицина труда и промышленная экология. - 2001.

- №3. - С.9-12.

7. Колесов В.Г., Лахман О.Л., Катаманова Е.В. и др. Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся. Токсические поражения нервной системы: метод. рекомендации. - Ангарск, 2005. - 50 с.

8. Николаев С.Г. Практикум по клинической электроней-

ромиографии. - Иваново: ИГМА, 2003. - 264 с.

9. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. Под ред. М.В. Фокина. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. - 76 с.

10. Лахман О.Л., КолесовВ.Г., Андреева О.К. и др. Проблемы профессиональной нейроинтоксикации в современных условиях // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - №4. - С.68-71.

11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТАТКТ1СА. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.

Информация об авторах: Русанова Дина Владимировна - к.б.н., н.с., 665827, Иркутская область, г. Ангарск, 12-а микрорайон, д. 3 тел. 8(3955) -554327, e-mail: int@irmail.ru; Лахман Олег Леонидович, д.м.н., профессор, тел.: 8 (3955) - 554327, e-mail: lakhman_o_l@mail.ru.

© САЮТИНА С.Б., РОЖКОВА Н.Ю. - 2012 УДК [616.858+616.831-005.4]:616.89.45/.48

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА И ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ

Светлана Борисовна Саютина, Нина Юрьевна Рожкова (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. - д.м.н., проф. В. В. Шпрах, кафедра информатики и компьютерных технологий, зав. - к.г.-м.н., доц. И.М. Михалевич)

Резюме. Проведено исследование состояния когнитивных функций у 100 пациентов с болезнью Паркинсона, 78 из которых имели сопутствующую хроническую церебральную ишемию. Показана статистически значимая большая выраженность когнитивных расстройств у пациентов с сочетанной патологией. Наличие артериальной гипертензии 3 степени, ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка и острых сердечно-сосудистых событий в анамнезе ассоциировались с более низкими баллами по данным нейропсихологического исследования.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, когнитивные нарушения, хроническая церебральная ишемия.

COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE AND CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

S.B. Sayutina, N.Y. Rozhkova (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education)

Summary. Investigation of cognitive function in 100 patients with Parkinson’s disease had been conducted and 78 of these patients had concomitant chronic cerebral ischemia. It had showed a significantly greater severity of cognitive impairment in patients with combined pathology. The presence of hypertension of the third degree, coronary heart disease, left ventricular hypertrophy and acute cardiovascular events in history were associated with lower scores on the data of neuropsychological study.

Key words: Parkinson’s disease, cognitive impairment, chronic cerebral ischemia.

Когнитивные нарушения (КН) при болезни Паркинсона (БП) являются одними из наиболее распространенных немоторных проявлений заболевания. Расширенное нейропсихологическое исследование позволяет выявить КН у 90-95% пациентов с БП [1,5]. Выраженность КН при БП зависит от возраста дебюта и длительности заболевания, уровня образования, тяжести двигательных нарушений, характера проводимой терапии, сосудистых факторов риска [6,10,12].

Вклад сердечно-сосудистых факторов в развитие КН при БП оценивается весьма неоднозначно. В исследовании I. Slawek и соавт. ХИГМ при БП увеличивала тяжесть КН, при этом риск развития деменции коррелировал с объемом поражения белого вещества мозга и тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС) [16]. Гипергомоцистеинемия у пациентов с БП ассоциируется с повышенным риском развития как острых сердечнососудистых событий, так и КН [18]. Связь между КН при БП и курением, приемом алкоголя, сахарным диабетом, артериальной гипертензией (АГ), гиперхолестерине-мией и перенесенным инсультом в ряде исследований была умеренной или отсутствовала [4,13,16]. Учитывая пожилой возраст большинства пациентов с БП и высокую частоту у них сердечно-сосудистых факторов риска, большой интерес представляет оценка вклада ХИГМ в развитие когнитивной дисфункции при БП.

Цель исследования: изучить выраженность КН у пациентов с БП в сочетании с ХИГМ, оценить связь когнитивной дисфункции с паркинсоническими и сердечнососудистыми факторами.

Материалы и методы

Проведено обследование 100 пациентов с БП, из них 50% были мужчины. Основную группу составили 72 человека, страдающих БП в сочетании с ХИГМ. Средний возраст 65,39±9,05 года. В группу сравнения (n=28) были включены пациенты с БП, но не имевшие признаков ХИГМ. Средний возраст 56,46±8,40 года. Длительность БП в основной группе и группе сравнения статистически значимо не различалась (4,82±2,79 и 4,93±3,22 соответственно, p>0,05).

Диагноз устанавливали согласно общепринятой Международной классификации болезней [2]. Верификацию диагноза БП осуществляли в соответствии с международными клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании. Степень тяжести БП определяли с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS)) [8]. Стадию заболевания оценивали по шкале Хена и Яра [11]. Анализ КН про-

водился с использованием критериев Н.Н. Яхно [3], МКБ-10 [2] и модифицированных критериев R. Petersen [15]. Нейропсихологическое исследование включало применение шкалы краткого исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination (MMSE)) [9], батареи исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery (FAB)) [7], теста рисования часов (Clock Drawing Test (CDT)) [14], оценки вербальных ассоциаций (литеральных и категориальных), пробу Шульте. Аффективные нарушения выявляли с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)) [17].

С целью верификации ХИГМ и исключения симптоматических форм паркинсонизма всем пациентам проводилось магнитно-резонансное исследование головного мозга (магнитно-резонансный томограф «Magnetom Avanto» фирмы SIEMENS (Германия), напряжённость магнитного поля 1,5 Тл, диаметр апертуры 60 см).

Обследование пациентов осуществлялось после подписания ими добровольного информированного согласия, согласно Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований. Этическим комитетом ИГМАПО данное исследование было рассмотрено и одобрено (протокол заседания №3 от 21.01.2010).

Расчеты проводилась с помощью статистического пакета STATISTICA 6.0. Параметрические данные представлялись как среднее ± стандартное отклонение, количественные ненормально распределенные как медиана и межквартильный размах, бинарные как доля и доверительный интервал. Для сравнения двух независимых выборок применяли соответственно t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни и х2 с поправкой Йейтса. Для изучения степени выраженности связи между признаками использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех видов статистического анализа различия считали статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

КН достоверно чаще наблюдались у пациентов с сопутствующей цереброваскулярной патологией. Частота КН в основной группе составила 90,3%, в группе сравнения - 28,6% (p<0,0001). В структуре КН у пациентов с БП в сочетании с ХИГМ умеренные КН (УКН) выявлялись чаще, чем лёгкие (ЛКН) и тяжелые (ТКН). При отсутствии ХИГМ когнитивные функции большинства пациентов (71,4%) соответствовали норме (рис. 1).

^790%ш

18.10%

■ норма ПЛКН и УКН «ТКн]

Рис. 1. Структура состояния когнитивных функций при БП (БП) и при БП в сочетании с ХИГМ (БП + ХИГМ), доли (%).

Анализ результатов нейропсихологического исследования когнитивных функций показал, что пациенты основной группы имели достоверно худшие результаты по всем диагностическим шкалам (табл. 1). По данным MMSE наиболее выражены были расстройства кон-

Таблица 1

Результаты нейропсихологического исследования когнитивных функций при БП и при БП в сочетании с ХИГМ

Показатель БП + ХИГМ БП

n II 00 n=28

ОРТ 7,47±1,бб 9,21±1,29**

ММББ 25,59±2,97 28,50±2,0б**

ориентация во времени 4,72±0,831 4,93±0,38

ориентация в месте 4,87±0,58 4,97±0,38

восприятие 3,00 3,00

счет 3,83±1,27 4,57±0,99*

память 1,49±0,79 2,29±0,94**

называние предметов 2,01±0,12 2,00±0,00

повторение сложного 0,бб±0,11 0,89±0,12*

предложения

трехэтапная команда 2,79±0,48 2,9б±0,189

чтение 0,98±0,02 1,00±0,00

письмо 0,94±0,05 1,00±,00

рисунок 0,43±0,11 0,78±0,1б*

РАБ 14,8б±2,18 1б,93±,21**

концептуализация 2,80±0,б0 2,82±0,б1

беглость речи 2,70±0,бб 2,79±0,б3

динамическим праксис 2,03±0,б5 2,75±0,52**

простая реакция выбора 2,14±0,57 2,75±0,52**

усложненная реакция выбора 2,39±0,б2 2,8б±0,3б*

хватательный рефлекс 2,7б±0,б7 2,9б±0,189

Категориальные ассоциации 14,58±5,35 19,3б±4,20**

Литеральные ассоциации 10,92±4,49 14,б8±4,80*

Проба Шульте (сек.) б8 [50;89,5] 47 [42;бб,75]*

Примечание. * - p < 0,05; ** - p < 0,0001.

структивного праксиса, счета, памяти и речи. Пациенты с ХИГМ имели более тяжелый лобный дефицит, что проявлялось в форме затруднений при выполнении проб на динамический праксис, простой и усложненной реакциях выбора. В основной группе наблюдались достоверно худшие показатели речевой и общей психической активности, внимания.

Исследование по HADS в основной и контрольной группах не выявило статистически значимых отличий по выраженности тревоги (11,00±3,95 и 11,75±4,57 соответственно, р>0,05) и депрессии (11,54±3,36 и 11,36±4,74 соответственно, р>0,05).

Для уточнения связи отдельных клинических и социально-биологических факторов с суммарными баллами MMSE и FAB был проведен ранговый корреляционный анализ Спирмена (табл. 2).

Наиболее выраженная отрицательная корреляционная связь тяжести когнитивного дефицита наблюдалась с возрастом пациентов на момент исследования и при дебюте заболевания, что согласуется с данными других авторов [6,10,12]. Выявлена обратная связь между оценкой МмSE, FAB и суммарным баллом по UPDRS, в большей степени разделом «Мышление, поведение, настроение» (пункты 1-4). Пациенты с более выраженными двигательными нарушениями (3 стадия по Хен-Яру, высокий балл по 18-31 пунктам UPDRS) имели более низкую оценку при нейропсихологическом исследовании. Лечение амантадинами, высокая эффективность агонистов дофаминовых рецепторов при стартовой терапии и низкие дозы препаратов леводопы ассоциировались с более благоприятным когнитивным профилем.

Корреляционный анализ позволил определить роль не только собственно паркинсонических, но и сердечнососудистых факторов. Установлена отрицательная связь между оценкой ММSE, FAB и длительностью АГ, АГ 3 ст., ИБС, преимущественно 2 функционального класса, гипертрофией левого желудочка, перенесенными острыми сердечно-сосудистыми событиями.

Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали большую выраженность и частоту КН у пациентов с БП в сочетании с ХИГМ, чем без нее. Определена корреляционная связь отдельных сердечно-сосудистых факторов с тяжестью КН по данным MMSE и FAB. Своевременное выявление и лече-

Таблица 2

Данные корреляционного анализа Спирмена оценки MMSE, FAB и отдельными клиническими и социально-биологическими факторами (р<0,05)

Показатель балл по MMSE балл по FAB

r r

Возраст -0,478 -0,408

Возраст дебюта -0,408 -0,354

Стадия по Хен-Яру -0,287 -0,238

3 стадия по Хен-Яру -0,218 -0,251

Быстрое прогрессирование -0,276 -

Суммарный балл по ІІРОВБ -0,319 -0,301

Суммарный балл по 1-4 пунктам ІІРОВБ -0,538 -0,539

Суммарный балл по 5-17 пунктам ІІРОВБ -0,236 -0,230

Суммарный балл по 18-31 пунктам ІІРОВБ -0,266 -0,264

Оценка по шкале Шваба и Ингланда 0,331 0,342

Нейрогенные нарушения мочеиспускания - -0,235

Высокая эффективность АДР при стартовой терапии 0,276 0,216

Терапия амантадинами 0,248 -

Суточная доза леводопы -0,244 -0,232

Наличие пирамидной недостаточности -0,400 -0,383

Острые сердечно-сосудистые события в анамнезе -0,398 -0,233

Все инсульты в анамнезе -0,297 -

Инсульты на фоне БП -0,263 -

АГ -0,314 -0,311

АГ, риск 4 -0,413 -0,380

Длительность АГ -0,322 -0,302

АГ 3 ст. -0,439 -0,312

ИБС -0,333 -0,297

ИБС 2 функционального класса -0,323 -

ХСН2 -0,249 -0,196

Гипертрофия левого желудочка -0,317 -0,253

Нарушения ритма сердца -0,250 -

Фибрилляция предсердий -0,209 -

Примечание: «-» отсутствие значимой корреляции; АДР - агонист дофаминовых рецепторов; АГ - артериальная гипертензия; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

ние АГ, ИБС, нарушений ритма сердца и профилактика острых сердечно-сосудистых событий позволит улучшить прогноз и состояние когнитивных функций у пациентов, страдающих БП.

ЛИТЕРАТУРА

1. Захаров В.В. Деменция при болезни Паркинсона // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, прил. №1. — С.13-18.

2. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. — Женева, 1995. — Т. 1. Ч. 1. — 698 с.

3. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Невролог. журн. — 2006. - Т. 11. Прил. 1. — С.4-12.

4. Aarsland D., Kurz M.W. The epidemiology of dementia

associated with Parkinson disease // Journal of the Neurological Sciences. — 2010. — Vol. 289 (1-2). — P.18-22.

5. Bronnick K., Emre M., Lane R., et al. Profile of cognitive impairment in dementia associated with Parkinson’s disease compared with Alzheimer’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 2007. — Vol. 78. — P.1064-1068.

6. Buter T.C., van den Hout A., Matthews F.E., et al. Dementia and survival in Parkinson disease: a 12-year population study // Neurology. — 2008. — Vol. 70 (13).

— P.1017-1022.

7. Dubois B., Pillon B., Sternic N. Age-induced cognitive disturbances in Parkinson’s disease // Neurology. — 1990. — Vol. 40. — P.1238-1241.

8. Fahn S., Elton R.L. Members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale // Recent developments in Parkinson’s disease / eds. S. Fahn, C.D. Marsden, D.B. Calne, A. Lieberman. — Florham Park, NJ: Macmillan Health Care Information. — 1987. — P.153-163.

9. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. MiniMental State — A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. — 1975. — Vol. 12. — P.189-198.

10. Hobson P., Meara J. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson’s disease in the United Kingdom // Mov. Disord. — 2004.

— Vol. 19. — P.1043-1049.

11. Hoehn M., Jahr M.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality // Neurology. — 1967. — Vol. 17. — P.427-442.

12. Janvin C.C., Aarsland D., Larsen J.P. Cognitive predictors of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, 4-year longitudinal study // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2005. — Vol. 18. — P.149-154.

13. Korczyn A.D. Vascular contribution to dementia in Parkinson’s disease // Neurodegenerative Diseases. -2010. — Vol. 7(1-3). — P.127-130.

14. Manos PJ. 10-Point Clock Test Screens for Cognitive Impairment in Clinic and Hospital Settings //

Psychiatric Times. — 1998. — Vol. 15. №10. — P.353-357.

15. Petersen R.S., Smith G.E., WaringS.C., et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome // Arch. Neurol. — 1999. — Vol. 56. — P.303-308.

16. Stawek J., Wieczorek D., Derejko M. et al. The influence of vascular risk factors and white matter hyperintensities on the degree of cognitive impairment in Parkinson’s disease // Neurol. Neurochir. Pol. — 2008. — Vol. 42(6). — P.505-512.

17. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta psychiatria Scandinavica. — 1983. — Vol. 67. №6. — P.361-370.

18. Zoccolella S., Lamberti S.V., Iliceto G. et al. Hyperhomocysteinemia in L-dopa treated patients with Parkinson’s disease: potential implications in cognitive dysfunction and dementia? // Current Medicinal Chemistry. — 2010. — Vol. 17(28). — P.3253-3261.

Информация об авторах: 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГМАПО, Саютина Светлана Борисовна -доцент кафедры, к.м.н., e-mail: ain2000@rumbler.ru, Рожкова Нина Юрьевна - доцент кафедры, к.м.н.

© ЖДАНОВА С.Н., ОГАРКОВ О.Б., PHOLWAT S., ЛАЦ А.А., АЛЕКСЕЕВА Г.И., КРАВЧЕНКО А.Ф., ЗОРКАЛЬЦЕВА Е.Ю.,

HOUPT E. САВИЛОВ Е.Д. - 2012 УДК 579.873.21: 616-036.22

ХАРАКТЕРИСТИКА МУТАЦИЙ, ОТВЕТСТВЕННЫХ ЗА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ ПЕРВОГО И ВТОРОГО РЯДА У ШТАММОВ MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ЦИРКУЛИРУЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ И РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

Светлана Николаевна Жданова1, Олег Борисович Огарков1, Suporn Pholwat2, Анна Александровна Лац1, Галина Ивановна Алексеева3, Александр Федорович Кравченко3, Елена Юльевна Зоркальцева4,

Eric Houpt2, Евгений Дмитриевич Савилов1'4 (1Научный центр проблем семьи и репродукции человека СО РАМН, директор - чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф. Л.И. Колесникова, лаборатория эпидемиологически и социально-значимых инфекций, зав. - к.б.н. О.Б. Огарков; 2Division of Infectious Diseases and International Health, Virginia Department of Health University of Virginia, USA; 3НПЦ «Фтизиатрия» РС(Я), директор - д.м.н. В.Л. Александров; 4Иркутская государственная медицинская

б4