CC BY
132
Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона
Жукова И.А., Жукова Н.Г.
Cognitive impairment in patients with Parkinson's disease
Zhukova I.A., Zhukova N.G.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Жукова И.А., Жукова Н.Г.
Болезнь Паркинсона (БП) — прогрессирующее нейродегенеративное расстройство, клинически проявляющееся гипокинезией, дрожанием, ригидностью и постуральной неустойчивостью. Когнитивные расстройства наблюдаются у 88,8% пациентов с БП, при этом умеренные когнитивные нарушения отмечаются у 36,1% и деменция — у 63,9% больных.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, когнитивные нарушения, деменция.
Parkinson's disease (PD) is a progressing neurodegenerative disorder is exhibits clinically by bradykinesia, tremor, rigidity, and postural instability. Cognitive impairment were observed in 88,8% patients: mild cognitive impairment in 36,1% and dementia — in 63,9% patients.
Key words: Parkinson's disease, cognitive impairment, dementia.
УДК 616.858:616.89-008.45/.48
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, избирательно поражающее нейроны черной субстанции и обусловленное недостаточностью дофамина [2, 6].
Двигательные нарушения (замедленность движений, тремор и постуральная неустойчивость) являются ведущим клиническим синдромом заболевания. Однако одним из наиболее тяжких проявлений БП выступают когнитивные нарушения (КН), которые часто выходят на первый план в клинической картине заболевания и становятся главной причиной дезадаптации больных.
Согласно популяционным исследованиям, деменция отмечается у 20—40% пациентов с БП [8]. Риск развития тяжелых КН увеличивается при значительной длительности патологии. В последние годы все больше работ посвящается изучению КН при болезни Паркин-сона [7, 15]. По данным отечественных и зарубежных авторов, распространенность деменции достигает 80% случаев [1, 3]. Так, СС Janvin и соавт. при 4-летнем наблюдении установили, что у пациентов старше 70 лет с тяжелыми двигательными расстройствами почти в 10
раз выше риск развития деменции, чем у более молодых с менее выраженными двигательными нарушениями [15]. Обсуждается роль таких факторов, как длительность болезни, форма заболевания, наличие аффективных и психотических расстройств, уровень образования, пол [4, 9].
Когнитивные нарушения представляют собой серьезную социальную проблему, оказывая влияние на качество жизни пациентов и их родственников, а также являясь одной из причин ограничения трудоспособности у пациентов с БП. Несмотря на значимость познавательных расстройств при болезни Пар-кинсона, они изучены лишь в небольшой степени. Данные литературы не дают полного представления о том, какие факторы влияют на выраженность и степень прогрессирования когнитивного дефицита при БП, в связи с чем очевидна необходимость всесторонней оценки нейропсихологических изменений. Выявление факторов прогрессирования когнитивных расстройств при болезни Паркинсона позволит проводить своевременную и адекватную терапию пациентам с высоким риском развития деменции.
Цель исследования — изучить характер и степень выраженности когнитивных нарушений у пациентов с
болезнью Паркинсона в зависимости от формы и стадии заболевания, возраста дебюта и длительности патологии.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе кафедры неврологии и нейрохирургии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) (г. Томск). В 2006—2009 гг. обследовано 395 человек, находившихся на стационарном и (или) амбулаторном лечении в неврологической клинике СибГМУ, из них 249 (63,0%) женщин и 146 (37,0%) мужчин.
Под наблюдением находилось 287 пациентов с БП, которые получали стандартную специфическую противопаркинсоническую фармакотерапию. Возраст пациентов варьировал от 41 до 85 лет, средний возраст составил (66,4 ± 9,0) года.
Диагноз устанавливали согласно общепринятой Международной классификации болезней [5]. Верификацию диагноза БП осуществляли в соответствии с международными клинико-диагностическими критериями Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании [13].
Критерии включения в исследование: мужчины и женщины от 40 до 85 лет; наличие подтвержденной БП I—IV стадии по Хену и Яру включительно; возможность самостоятельного передвижения пациента или с помощью посторонних; добровольное письменное информированное согласие пациента или его родственника выполнять процедуры на всем протяжении исследования.
Группу сравнения составили 108 пациентов (33 (30,6%) мужчины и 75 (69,4%) женщин) с диагнозом «хроническая ишемия мозга I—III стадии на фоне атеросклероза и гипертонической болезни с рассеянной неврологической симптоматикой без симптомов паркинсонизма» [5]. Возраст вошедших в исследование пациентов варьировал от 40 до 85 лет включительно (средний возраст (64,9 ± 11,5) года).
Критерии включения в группу сравнения: мужчины и женщины от 40 до 85 лет; наличие подтвержденной хронической ишемии мозга (ХИМ) I—III стадии; возможность самостоятельного передвижения пациента или с помощью посторонних; добровольное письменное информированное согласие пациента выполнять процедуры исследования на всем его протяжении.
Критерии исключения для обеих групп: невозможность самостоятельного передвижения или с помощью посторонних; делирий, амнезия; шизофрения или шизоаффективные расстройства; сопутствующая патология в стадии обострения; нежелание пациента или его родственника принять участие в исследовании.
Степень тяжести БП определяли с помощью Унифицированной рейтинговой шкалы оценки проявлений БП (Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)) [11]. Степень двигательных расстройств (гипокинезия, ригидность и тремор покоя) определяли по III разделу шкалы UPDRS, посвященному двигательным нарушениям. Стадию заболевания оценивали по шкале Хена и Яра [14].
Когнитивный статус оценивали с помощью шкалы краткого исследования психического статуса (MiniMental State Examination (MMSE)) [12], батареи исследования лобных функций (Frontal Assessment Battery (FAB)) [10], теста рисования часов (Clock Drawing Test (CDT)) [16].
Аффективные нарушения выявляли с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)) [17, 18].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows. Проверку на нормальность распределения количественных данных осуществляли по критерию согласия Колмогорова—Смирнова. Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана Me и интерквартильный размах (в виде 25-го и 75-го перцентилей, Qx—Q3) — для данных, не соответствующих нормальному закону распределения; среднее значение M и стандартное отклонение ст — для нормально распределенных данных. Для анализа нормально распределенных количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли /-критерий Стьюдента, при сравнении трех и более выборок — дисперсионный анализ. Для анализа количественных признаков, не подчиняющихся нормальному закону распределения, при сравнении двух независимых выборок применяли ^/-критерий Ман-на—Уитни, при сравнении трех и более выборок — Я-критерий Краскала—Уоллиса. Для всех видов статистического анализа различия считали статистиче-
ски значимыми при достигнутом уровне значимости р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В когорте больных (287 человек), включенных в исследование, выявлено незначительное преобладание лиц женского пола (59,1%). Среди всех пациентов достоверно чаще регистрировали смешанные формы БП (84,0%) и умеренный темп прогрессирования болезни (51,2%). Отмечено наибольшее число лиц двух возрастных групп: 60—69 лет (37,7%) и 70—79 лет (39,5%).
Возраст дебюта БП варьировал в пределах от 36 до 82 лет и составил в среднем (58,3 ± 8,9) года. Начало заболевания наблюдали чаще в возрасте 60—69 лет (40,5%). При этом для дрожательной формы БП характерно более раннее начало болезни (до 49 лет). При дебюте болезни в возрасте 60 лет и старше несколько чаще фиксировали быстрый темп прогресси-рования БП, в 50—59 лет — медленный (р < 0,05) (рисунок).
Менее А9 50-59 60-69 Старше 70 Возраст, лет
Дрожатедьно-а кинетическая I I А к и а ети ко р и ги ди <>-
дрожательная
Акннетико-ригидная | | Дрожательная
Распределение пациентов с БП в зависимости от клинической формы и возраста дебюта (p < 0,05)
Средняя длительность БП составила (8,7 ± 4,9) года. Среди основных клинических симптомов болезни бради- и гипокинезию регистрировали в 93,9% случаев, нарушение походки — в 93,0%, постуральную не-
устойчивость — в 57,2%. Тремор покоя у обследованных пациентов был более выражен в руках (64,2%), чем в ногах (40,3%). Ригидность выявляли в 43,7% случаев без существенной разницы в руках и ногах (57,5 и 51,4% случаев соответственно).
Среди аффективных расстройств при БП одним из наиболее частых считается депрессивный синдром. Известно, что депрессия может маскировать псевдоде-менцию [18]. В связи с этим предварительный анализ тревожно-депрессивных проявлений при помощи госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии пациентов с БП и хронической ишемией мозга позволил исключить из наблюдения больных с клинически выраженными депрессивными проявлениями (11 баллов и выше).
Анализ результатов аффективных расстройств у всех вошедших в исследование пациентов показал, что уровень депрессии по шкале HADS при БП был статистически выше, чем при ХИМ (p < 0,0001). Среди больных с БП в 1,6 раза чаще регистрировали субкли-нически выраженную депрессию (22,6%) и в 1,5 раза — клинически выраженную депрессию (25,1%) по сравнению с пациентами с ХИМ I—III стадии без признаков паркинсонизма (13,9 и 16,7% соответственно; р < 0,0001). Лиц без депрессии в группе с БП было в 1,3 раза меньше, чем в группе с ХИМ. Степень выраженности и частота встречаемости тревоги не отличались в обеих анализируемых группах (таблица).
Результаты тестирования по шкале HADS пациентов с болезнью Паркинсона и хронической ишемией мозга, балл
Группа Тревога Депрессия
Me Q1 Q3 Me Q1 Q3
Основная (215 человек) Контрольная (90 человек)
8,0 8,0
6,0 6,0
11,0 12,0
7,0* 6,0*
4,0 4,0
10,0 8,0
0,358
0,0001*
* Статистически значимые различия p < 0,001.
Оценивая когнитивную функцию в зависимости от клинической формы болезни, были выявлены статистически значимые отличия между группами при сравнении дрожательной и смешанных форм. Так, при дрожательной форме зарегистрировали наиболее высокие показатели познавательных функций по всем проводимым шкалам и зафиксировали наибольшее число (45,8%) пациентов без КН (р < 0,0001). При
смешанных формах БП наблюдали наиболее низкие результаты нейропсихологического тестирования (p < 0,0001).
Анализ когнитивных нарушений в зависимости от стадии БП по Хену и Яру показал статистически значимые отличия средних значений результатов тестов FAB и CDT при I стадии в сравнении с другими. Так, по шкале FAB максимальный средний показатель наблюдали у пациентов с I стадией БП — (15,6 ± 2,6) балла и минимальный — с IV стадией (13,0 ± 4,1). Подобную тенденцию установили также при выполнении теста рисования часов, где наибольший результат отмечен при I стадии болезни — (8,8 ± 1,7) балла, а наименьший — при IV стадии (5,9 ± 2,6).
Анализ когнитивных расстройств при БП в зависимости от темпа прогрессирования патологии выявил, что дебют заболевания у пациентов с быстрым темпом прогрессирования регистрировали в более позднем возрасте ((64,6 ± 5,6) года; р < 0,0001). Результаты нейропсихологического тестирования по шкале MMSE были ниже при быстром течении болезни (21,5 балла), а самые высокие показатели наблюдали при умеренном темпе прогрессирования (24,0 балла). При оценке лобной дисфункции по шкале FAB выявлены статистически значимые отличия между группами с различным темпом прогрессирования, наиболее низкие показатели наблюдали при быстром темпе прогрессирования — 10,5 балла.
Оценка когнитивного статуса в зависимости от возраста дебюта заболевания выявила, что по шкале MMSE наиболее низкие результаты в подгруппе с дебютом болезни в 60 лет и старше, тогда как пациенты с началом болезни до 49 лет имели более высокие результаты тестирования — 23,0 и 25,0 балла соответственно (p < 0,0001). По шкале FAB средние результаты для лиц с дебютом БП до 49 лет составили 15,5 балла, 50—59 лет — 14,5 и в 60 лет и старше — 13,0 балла (p < 0,0001), что указывает на когнитивные расстройства лобного типа. Исследование когнитивной функции с помощью теста CDT показало, что пациенты с возрастом начала болезни в 60 лет и старше справлялись с заданием хуже и имели более низкий средний балл — 7,0 (p < 0,0001).
Степень выраженности КН при БП существенно отличается от подобных расстройств при других неврологических заболеваниях. Проведено сравнительное
исследование КН у пациентов с БП и хронической ишемией мозга. Оказалось, что познавательные расстройства по шкале MMSE регистрировали в 2 раза чаще в группе с БП, чем с ХИМ (88,8 и 44,4% соответственно).
Подобную тенденцию наблюдали и при оценке показателей лобной дисфункции по шкале FAB, по которой КН у пациентов основной группы регистрировали в 64,7% случаев, контрольной — в 21,1%. Оценка конструктивного праксиса по тесту CDT выявила расстройства у 79,5% пациентов с БП и у 31,1% — с хронической ишемией мозга.
Заключение
В клинической картине БП преобладают смешанные формы заболевания (82,3%), умеренный темп прогрессирования болезни (51,2%). Дебют БП наиболее часто (40,5%) встречается в возрасте 60—69 лет.
Когнитивные расстройства наблюдали у 88,8% пациентов с БП, при этом умеренные КН имелись у 36,1% и деменция — у 63,9% больных. При БП преобладают дисрегуляторные и нейродинамические расстройства, нарушения зрительно-пространственных функций и номинативной функции речи.
Пациентам с БП необходимо проводить комплексное нейропсихологическое исследование для раннего выявления у них КН и группы риска с неизбежным прогрессированием когнитивных нарушений и дальнейшим формированием деменции для своевременного начала их коррекции.
Для объективизации КН у больных с БП рекомендуется использовать такие нейропсихологические шкалы, как краткая шкала оценки психического статуса, батарея лобных тестов и тест рисования часов.
В алгоритм обследования пациентов с БП необходимо включить определение аффективного статуса для исключения псевдодеменции.
Литература
Х.АртемьевД.В. Возрастные аспекты болезни Паркинсо-на: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1995. 23 с.
2. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Павлов Н.А., Попов Г.Р. Болезнь Паркинсона: фармакоэкономические аспекты // Болезнь Паркинсона и расстройства движений: руководство для врачей по материалам I Национального конгресса. М., 2008. С. 170—172.
3. Дамулин И.В. Новая нейропротективная и терапевтическая стратегия при деменциях: антагонист NMDA-рецеп-
торов акатинол мемантин // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9, № 25. С. 1178—1182.
4. Захаров В.В. Деменция при болезни Паркинсона // Невролог. журн. 2006. Т. 11, прил. № 1. С. 13—18.
5. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Женева, 1995. Т. 1, ч. 1. 698 с.
6. Шток В.Н. и др. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению / под ред. В.Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.
7. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Невролог. журн. 2006. Т. 11, прил. 1. С. 4—12.
8. Aarsland D., Zaccai J., Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease // Mov. Disord. 2005. V. 20. P. 1255—1263.
9.Buter T., AarslandD. Long-term prevalence of dementia in Parkinson's disease. A 12-year prospective study // Neurodegenerative Dis. 2007. V. 4, suppl. 1. 119 p.
10.Dubois B., Pillon B., Sternic N. Age-induced cognitive disturbances in Parkinson's disease // Neurology. 1990. V. 40. P. 1238—1241.
11. Fahn S., Elton R.L. Members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson's Disease Rating Scale // Recent developments in Parkinson's disease / eds. S. Fahn, C.D. Marsden, D.B. Calne, A. Lieberman. Florham Park,
NJ: MacmillanHealth Care Information, 1987. P. 153—163.
12. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State — A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. 1975. V. 12. P. 189—198.
13. HobsonP., Meara J. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson's disease in the United Kingdom // Mov. Disord. 2004. V. 19. P. 1043—1049.
14. Hoehn M., JahrM.D. Parkinsonism: onset, progression and mortality // Neurology. 1967. V. 17. P. 427—442.
15. Janvin C.C., Aarsland D., Larsen J.P. Cognitive predictors of dementia in Parkinson's disease: a community-based, 4-year longitudinal study // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2005. V. 18. P. 149—154.
16. Manos P.J. 10-Point Clock Test Screens for Cognitive Impairment in Clinic and Hospital Settings // Psychiatric Times. 1998. V. 15, № 10. P.
17. Wade D.T. Stroke: rehabilitation and long-term care // Lancet. 1992. V. 339. P. 791—793.
18. Zigmond A.S., Snaith R.P. The hospital anxiety and depression scale // Acta psychiatria Scandinavica. 1983. V. 67, № 6. P. 361—370.
Поступила в редакцию 03.03.2010 г. Утверждена к печати 13.05.2010 г.
Сведения об авторах
И.А. Жукова — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).
Н.Г. Жукова — д-р мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии СибГМУ (г. Томск).
Для корреспонденции
Жукова Ирина Александровна, тел. 8-913-800-62-96, e-mail: [email protected]
