CC BY
34
бость, жестокость, что сочеталось с высоким баллом по шкале агрессивности. Акцентуация шкал, отражающих нейротизм, позволяет описать лиц этого типа, как астенических личностей, но обладающих хорошей работоспособностью, выносливостью.
При анализе типов акцентуации шкал ТАСТ выявлены следующие изменения. Акцентуация шкал, отражающих гиперактивность в социальной сфере (социально активный тип), позволяет описать лиц данного типа как словоохотливых, общительных. Они стремятся быть лидерами, господствовать в обществе, легко социально адаптируются, быстро устанавливают контакты, блестящие собеседники, находятся в центре внимания. Их характеризует легкость переключения в процессе общения от одного человека к другому, стремление к разнообразию количества готовых (неосознанных, импульсивных) форм социального контакта. Они обладают высокими скоростными характеристиками речедвигательных актов в процессе общения.
В 47 случаях (36,7%) у лиц с ЯБ выявлен эмоционально нестабильный тип (рис. 1). Особенностью проявления эмоционального типа у больных с ЯБ было то, что акцентуация эмоциональной лабильности и робости сочеталась с акцентуацией шкалы агрессивности и ригидности, отражающих выраженную тенденцию к противодействию внешнему давлению, прямолинейному выражению своего неодобрения окружающим, неконтролируемым взрывным реакциям агрессии по незначительным поводам, и в то же время, патологическую стойкость аффектов, их застре-ваемость, инертность. Чувствительность этих испытуемых к эмоциональным воздействиям, легкая возбудимость их эмоций и одновременная стойкость, инертность эмоциональных состояний могли создавать условия, поддерживающие хроническое психоэмоциональное напряжение, как фактор генеза ЯБ.
Рис. 1. Индивидуальный профиль характеристик эмоционального нестабильного типа акцентуации шкал ТАСТ.
Примечание: Н - нейротизм, СЕН - сенситивность, Роб - робость, Агр -агрессивность, ЭмЛ - эмоциональная лабильность, Риг - ригидность.
Чаще всего у лиц с ЯБ встречался смешанный тип акцентуаций шкал ТАСТ, характеризующийся резким усилением (до 810 стэнов) не только шкал, отражающих эмоциональность, но и шкал, отражающих пассивность. Нами был отмечен эмоционально нестабильный, социально пассивный тип (19,3%). У лиц данного типа наряду с акцентуациями шкал: нейротизм, сенситив-ность, робость, агрессивность, эмоциональная лабильность, ригидность, отмечались низкая активность показателей по шкале гипертимности и социальной активности. Лица данного типа характеризовались сниженным фоном настроения, нерешительностью, отсутствием инициативы. Они не способны к длительному усилию и усидчивой работе. Часто страх парализует их волю и делает неспособными приняться за дело. Они застенчивы, безрадостны, замкнуты, упрямы, людское общество их утомляет и заставляет искать одиночества. Следует отметить, что избыточная реактивность, психовегетативная неустойчивость также создают предпосылки для хронического эмоционального напряжения у больных язвенной болезнью.
Для лиц с эмоционально нестабильным, социально и предметно активным типом характерно то, что резкое усиление эмоциональной впечатлительности, ранимости не только не сопровождалось уходом от социальных контактов и активности, а, напротив, сочеталось с повышенной психовегетативной неустойчивостью, несдержанностью и вспыльчивостью. При повышенной чувствительности и ранимости такой стиль поведения мог быть постоянным источником психоэмоционального стресса, порождать хроническое эмоциональное напряжение. Еще более неблагоприятным являлось обстоятельство, что факторы эмоциональной лабильности, нейротизма и робости сочетались с акцентуацией не только шкалы агрессивности, но и ригидности (рис.2). При таком сочетании гиперактивность неизбежно характеризуется недостаточной гибкостью, а поведение излишней прямолинейностью, безкомпромисностью. При высокой эмоциональной
возбудимости и эмоциональной ранимости это обстоятельство не могло не послужить дополнительным источником постоянного эмоционального стресса, имеющего тенденцию к застойности.
15 10
5 0
Г СА ЭН Н СЕН Роб Агр ЭмЛ Риг
Рис. 2. Индивидуальный профиль характеристик смешанного типа акцентуации шкал ТАСТ. Примечание: Г - гипертимность, СА - социальная активность, ЭН - эмоциональная нестабильность, Н - нейротизм, СЕН -сенситивность, Роб - робость, Агр - агрессивность, ЭмЛ - эмоциональная лабильность, Риг - ригидность.
Анализ индивидуальных профилей подтвердил неоднородность личностных характеристик у лиц с ЯБ. При этом выделены следующие типы личности: социально-активный тип, характеризующийся акцентуацией шкал, отражающих гиперактивность в социальной сфере (7,6%); эмоционально нестабильный тип, характеризующийся акцентуацией шкал астенических эмоций (35,5%); смешанный тип, сочетающий усиление шкал, отражающих эмоциональность и шкал, отражающих как социальную и предметную активность, так и пассивность (56,7%).
Выводы. Психодинамическое исследование выявляет у больных ЯБ акцентуацию ряда свойств темперамента (эмоциональная лабильность, агрессивность, робость, ригидность, сенси-тивность, нейротизм). Глобальные черты характера акцентуированы в группе больных ЯБ по всем измеряемым шкалам ТАСТ, в том числе и противоположно направленным, что может свидетельствовать о психологической гетерогенности группы больных. Типологический анализ профилей акцентуированных шкал ТАСТ выявил преобладание среди больных язвенной болезнью эмоционально нестабильного (усилены шкалы) и смешанного типов акцентуации психодинамических характеристик.
Литература
1.Волков В.С., Смирнов Л.Е. // Клин. мед.- 1996.- №6.-С. 81-86.
2.Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерол.- М.: МИА, 2005.- 768 с.
3.Губачев Ю. М. Основы психосоматических отношений в клинике внутренних болезней. Психотерапия при соматических заболеваниях.- Л., 1977.- 23 с.
4.Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. // Болезни органов пищеварения.- 2002.- Т.4, №1.- С. 20-24.
5.Лапина Т.Л. // Consilium-medicum.- 2002.- Т4, №9.- Режим доступа: http: // www.consilium -medicum.com/ media /consilium/02_09c/18.shtml, свободный. // Социальная психология личности.- Л., 1974.- С. 178-220.
1.Плотников Д.В., Бурмашова Л.И. Тест акцентуации свойств темперамента (ТАСТ) для психосоматических исследований: методические рекомендации.- Курск.- 2001.- 59 с.
8.Румянцева Г .М., Соколова Г .М. // Cons ilium-medi cum.-
2002.- Т4., №5.- Режим доступа: http: // www.consilium-medicum.com/ media/consilium/02_05c/13.shtml, свободный.
9.Фирсова Л.Д.// Consilium-medicum.- 2008.- Т 10, №8.-С. 34-36.
УДК 616.379-008.64-06:616.152.1121-07-053.2
КОЭФФИЦИЕНТ ПОВЕРХНОСТНОГО НАТЯЖЕНИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ КАК ОДИН ИЗ КРИТЕРИЕВ ТЯЖЕСТИ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА У ДЕТЕЙ
А.В. ЕФРЕМОВ, Е.И. ВЕРЕЩАГИН, Е.Н. САМСОНОВА,
И.В. БОНДАРЕНКО, О.В. КОЛЬЦОВ*
Ключевые слова: сыворотка крови, диабетический кетоацидоз
Эпидемиологические исследования в разных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом I типа (СД I) у детей. Уровень заболеваемости за последние 10-20 лет увеличился в большинстве стран (более чем в два раза в Финляндии, Швеции, Австрии, Польше, Норвегии, Дании), а в последние 10 лет и в России (по данным 2000 года этот показатель составлял 13,4 случая на 100 тыс. детского населения). Национальное исследование по изучению причин смерти при СД
* Новосибирский государственный медуниверситет
I типа, проведенное в Англии, показало, что у больных диабетом детей смертность в 2-9 раз выше, чем в популяции с его отсутствием. Наибольший риск у детей в возрасте 1-4 лет. Причиной смерти большинства явился диабетический кетоацидоз (ДКА)[8].
В 2008 году в отделение реанимации и интенсивной терапии МУЗ ДГКБ №1 города Новосибирска было госпитализировано З3 пациента с различной тяжестью диабетического кетоацидо-за. Из них 2З (47%) пациентов - с впервые выявленным СД I, 28 ^o/o) пациентов с декомпенсацией текущего СД I.
Инсулин оказывает влияние на все виды обмена: углеводный, липидный, белковый, электролитный, которые уже достаточно изучены и подробно описаны в литературе по биохимии, патофизиологии [2,4,13-^]. Однако заболевание, в основе которого лежит абсолютный дефицит инсулина - сахарный диабет I типа (СД I), рассматривается большинством клиницистов как состояние хронической гипергликемии, т.е. инсулин в этом ракурсе является практически исключительно сахароснижающим гормоном. Жесткий контроль гликемии необходим, но он не является единственным показателем, определяющим тяжесть ДКА, особенно у пациентов с ранее диагностированным СД I [4Д7Д2-13]. Декомпенсация течения сахарного диабета всегда будет сопровождаться нарушениями всех видов обмена. Следует отметить, что изолировано метаболизм углеводов, жиров, белков выделены весьма условно, в организме эти виды обменов тесно взаимосвязаны и не существуют отдельно друг от друга [2,4,14,1З]. ДКА является непременным сочетанием нарушений как углеводного, так и липидного и белкового обменов. Иными словами, без нарушений последних (особенно липидного обмена) не будет ДКА. В нашей практике очень часто встречаются пациенты с тяжелым ДКА, но относительно нормальными показателями гликемии (эугликемический вариант). Напротив, у детей с очень высокой (но не очень длительной) гипергликемией, зачастую, не развивается ДКА. Немаловажное значение играют временной фактор, компенсаторные возможности организма пациента, наличие сопутствующей патологии и осложнений течения самого диабета, в особенности (в том числе и по нашим наблюдениям) жирового гепатоза. Показатели углеводного обмена являются наиболее пластичными и наиболее рано вовлекающимися в патологический процесс, но более глубокие нарушения, играющие роль непосредственно в патогенезе ДКА, являются следствиями нарушения именно липидного обмена (повышение содержания свободных жирных кислот, кетоновых тел и, соответственно, ацидоз)[4,7,14,1З]. При ДКА имеет место повышение содержания в плазме крови уровня свободных жирных кислот, являющихся, с точки зрения физической и коллоидной химии, поверхностно-активными веществами (при их растворении понижается поверхностное натяжение на границе раздела фаз). С ними очень тесно связаны так называемые поверхностные явления и как интегральный показатель - коэффициент поверхностного натяжения (КПН)[1,3,6,9,10-11]. КПН является жесткой гомеостатической константой, и если рассматривать сыворотку крови пациента как типичную коллоидную систему, то изучение КПН представляет практический интерес для оценки тяжести состояния пациента при гиперкатаболизме, риска развития у него органных дисфункций, в том числе коматозного состояния [3,6].
Цель исследования - изучить в динамике коэффициент поверхностного натяжения сыворотки крови у детей с различной степенью тяжести диабетического кетоацидоза.
Материалы и методы. Группу наблюдения составили 4З пациентов в возрасте от 7 до 14 лет, которые были распределены на 3 равные группы, согласно общепринятой европейской классификации: с легким течением ДКА - 1З пациентов, с умеренным ДКА - 1З пациентов, с тяжелым ДКА - 1З пациентов. Всем детям осуществлялся общепринятый клинический и лабораторный мониторинг. КПН оценивался при поступлении в ОРИТ и на 2 сутки от начала терапии. Оценка коэффициента поверхностного натяжения (а) сыворотки крови проводилась по высоте капиллярного поднятия (методом пропорции) по формуле:
а(сывор.)=^сывор.)/Ъ(воды)ха(воды),гдеа(воды)=73,2х10’3 н\м при t=23 0С; h (воды) - высота поднятия воды в стандартном капилляре при t=23 0С; h (сывор.) - высота поднятия сыворотки пациента при t=23 0С. Для сравнения определялся КПН детей той же возрастной группы без ДКА (п=1З). t=23 0С. Статистическая обработка данных велась по программе Microsoft Office Excel 2003. Достоверными считались результаты при р<0,0З.
Результаты. Полученные в ходе исследования данные распределились следующим образом. Значения КПН (М±т) в контроле составили 63,4±0,01х10 -3 н\м; при легком течении ДКА на 1 сутки - 61,1±0,42х10 -3 н\м, на 2 сутки - 62,6±0,26х10 -3 н\м; при умеренном ДКА на 1 сутки - 59,6±0,58х10 -3 н\м, на 2 сутки -61,3±0,69 х10 -3 н\м; при тяжелом ДКА на 1 сутки - 55,7±0,77х10 -3 н\м, на 2 суток - 59,6±0,88х10 -3 н\м.
Более наглядно результаты представлены на рис.
Рис. Значения КПН в зависимости от тяжести ДКА у детей
Наиболее низкие показатели отмечались у пациентов с тяжелым кетоацидозом и на первые и на вторые сутки. Более высокие значения КПН на первые и вторые сутки отмечались у пациентов с умеренным и легким ДКА. По мере купирования патологического состояния отмечалось повышение значений КПН. Экспериментальное определение величины а показывает, что поверхностное натяжение зависит от природы жидкости, ее температуры, присутствия в ее составе поверхностно-активных веществ и свойств среды, с которой она граничит. КПН зависит от баланса поверхностно-инактивных веществ (ПИВ) и поверхностно-активных веществ (ПАВ). Вещества, растворение которых вызывает повышение поверхностного натяжения жидкостей in vitro, являются поверхностно-инактивными веществами (ПИВ). К группе ПИВ веществ относятся растворы сильных неорганических электролитов, особенно Са 2+, а также других двухвалентных металлов, повышающих КПН. Открытым остается вопрос о возможности и целесообразности коррекции именно данного параметра гомеостаза в организме. Можно предположить, что при введении в организм человека растворов ПИВ, например раствора кальция хлорида, может происходить омыление жирных кислот, что, в свою очередь, приведет к повышению КПН. Однако, на наш взгляд, это нецелесообразно по следующим причинам: in vitro для проведения реакции омыления необходимо создание щелочной среды, что невозможно in vivo у пациента с ацидозом и нефизиологично для организма; введение большой дозы хлорида кальция пациенту с гипокалиемией при недоказанной гипокаль-циемии может привести к усугублению электролитных нарушений. По нашему мнению, единственно возможным вариантом повышения КПН является естественное снижение в плазме крови содержания СЖК посредством ресинтеза липидов.
Наряду с клиническими данными, стандартно используемыми лабораторными показателями (данные КЩС, анионный интервал, значения кетонемии (не кетонурии) посредством определения уровня p-гидроксибутирата в крови), определение КПН сыворотки крови (являющимся достаточно жесткой гомеостатической константой) позволяет достаточно достоверно судить о тяжести состояния пациента с диабетическим кетоацидозом, а также о купировании данного патологического состояния.
Литература
1. Адамсон А. Физическая химия поверхностей.- М.: Мир, 1979.- 568 с.
2. Адо А.Д., Новицкий В.В. Патологическая физиология: уч. для студентов мед. вузов. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994.-С. 203-349.
3. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: курс лекций / Под общей ред. Е.И. Верещагина.- Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2006.- С.107-108.
4. Белявский А.Д. и др. // Вестник интенсивной терапии.-2003.-№1.- С.3-9.
5. Бондарь И.А. и др. Неотложные состояния при сахарном диабете: уч.-метод. пос.- Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005.- С. 5-13.
6. Верещагин Е.И. и др. // Вестник интенсивной терапии-
2003.- №4.- С. 23-26.
7. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Избранные лекции по педиатрической анестезиологии-реаниматологии. - СПб.: СПб. мед. изд-во, 2004.- С. 217-228.
8. Дедов И.И., Кураева Т.Л. Сахарный диабет у детей и подростков. - М., 2002 .- С. 113-216.
9. Евстратова К.И. и др. Физическая и коллоидная химия.-М.: Высшая школа, 1990. - С. 440 - 446.
10. Измайлова В.Н. и др. // Коллоидный ж.- 1993.- № 3.-С.54-59.
11. Савельев И.В. Курс общей физики.- Т.1.- М.: Нау-ка,1977.- 416 с.
12. Старостина Е.Г. // В мире лекарств.- 1999.- №3.- С.24.
13. Старых Э.Ф. и др. Диабетология у детей. - Ростов Н/Д: Издательские проекты, 2007.- С.30-44.
14. Потемкин В.В., Троицкая СЮ. // Рос. мед. ж.- 2007.-№4.- С.54-56.
15. Эндокринология: Пер. с англ. / Под ред. Н. Лавина.- М.: Практика, 1999. - Гл. 40.- С. 426-432.
УДК 618.17-053.6:616.24-002.2
ОСОБЕННОСТИ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ В ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУППАХ
Н.С-М. ОМАРОВ, М.А. РАМАЗАНОВА*
Ключевые слова: менструальная функция, половое развитие
Подростковый возраст - сложный период постнатального онтогенеза человека, когда в организме происходит «скачок» количественного и качественного развития, связанный с активизацией генома и дифференциацией всех процессов, приводящей к резкой перестройке не только всех органов и систем организма, но и образа жизни, отношения к здоровью [1-6]. В период превращения организма ребенка в зрелый организм взрослого ведущая роль принадлежит изменениям в эндокринной, нервной, половой системах, тесно связанных с формированием всех других функциональных систем [2,4,6]. Подростковый возраст относится к критическим периодам детства в силу особенностей функционирования регуляторных систем: нервной, эндокринной, иммунной и репродуктивной, что делает подростков уязвимыми к социопатическим, внешнесредовым факторам риска, способствует манифестации болезней, особенностей поведения, неприятию принципов здорового образа жизни.
Цель - изучение особенностей менструальной функции и полового развития девушек-подростков, проживающих в сельской местности Дагестана.
Материал и методы. В соответствии с целью исследования были обследованы 190 девушек-подростков. Основную группу составили 110 девушек-подростков, жительниц села. В группу контроля вошли 80 девушек-подростков, жительниц города.
Оценку гирсутизма вели по шкале, разработанной Э. Регп-тап и X Оа^еу в 1961г. Интенсивность оволосения оценивали по 4-балльной системе (при общем количестве 36 баллов). Сумма баллов (гирсутное число) от 1 до 7 баллов характеризует нормальное оволосение, от 8 до 12 баллов - пограничное между нормальным и избыточным, >12 баллов - гирсутизм.
Состояние молочных желез оценивалось по шкале Д. Таннера и В. Маршалла. Степень полового развития вычисляли по формуле: Ма + Р + Ах + Ме, где Ма - молочные железы (1-2 балла); Р - оволосение лобка (0-3 балла); Ах - аксиллярное оволосение (0-4 балла); Ме - менструация (2-1 балла). Далее вычисляли суммарный «балл» полового развития. При вычислении суммарного балла принимался во внимание факт, что имеется строгая последовательность развития вторичных половых признаков у девочек. Вначале развиваются молочные железы
* Дагестанский научный центр РАМН, г. Махачкала
(телархе), затем появляется половое (пубархе) и подмышечное оволосение (адренархе и менструации (менархе).
Мы исследовали гормональный статус путем определения в сыворотке крови гормонов сексагенной (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон) и метаболической направленности (ТТГ, Т3, Т4, кортизол, ДГАs). Забор крови проводился натощак с учетом фазы менструального цикла. Концентрацию ЛГ, ФСГ и ПРЛ определяли с помощью радиоиммунологических наборов фирмы «ORION» (Франция); эстрадиола, прогестерона -диагностическими наборами «Immunotech» (Чехия); ТТГ, Т3, Т4 -при помощи наборов «SIC - International» (Франция). Все полученные данные обрабатывались на компьютере IBM «Pentium IV» с использованием прикладных программ для статистической обработки «Statgraf» и оценкой параметрических и непараметрических критериев уровня достоверности. Для определения достоверности различий между выборками использован критерий Стьюдента для связанных совокупностей. Проведена стандартная статобработка и множественный корреляционный анализ.
Результаты. Оценка морфо-функционального состояния репродуктивной системы девушек-подростков производилась на основании изучения менструальной функции, уровня полового развития с интеграцией в формулу полового созревания Ма Ах РМе и подсчета балла полового развития (БПР). Характерна последовательность развития вторичных половых признаков у девушек. Вначале развиваются молочные железы (телархе), затем появляется половое оволосение (пубархе), после этого появляются менструации (менархе). Отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструации в 1З лет говорит о задержке полового развития [6], где показаны данные по стадиям развития вторичных половых признаков в виде средне-взвешенной величины балла каждого признака с учетом коэффициента, его биологической значимости по методике Л.Г. Тумилович и соавт. (197З). При оценке балла полового развития у девушек-сельчанок в возрасте 14-16 лет отмечено его снижение по сравнению с тем же показателем у девушек-горожанок того же возраста (табл. 1).
Таблица 1
Оценка балла полового развития в обследованных группах (M±m)
Снижение БПР у девушек-селянок 14-16 лет обусловлено достоверным меньшим балом развития молочных желез (2,89±0,16 против 3,8±0,05); лобкового оволосения (0,76±0,02 против 0,81±0,02) и подмышечного оволосения (0,75±0,10 против 0,91±0,12), а так же достоверно меньшим баллом менархе (5,6±0,05 против 6,22±0,12). Популяционные исследования показали, что у девушек с дефицитом массы тела в 2 раза медленнее идет формирование вторичных половых признаков [1,2]. Возраст менархе и девушек с дефицитом массы тела составляет 13,89±0,15 лет [2]. Полученные данные коррелируют с популяционными исследованиями и показывают зависимость индекса массы тела и развитием менархе. В группе девушек 14-16 лет -жительниц села ИМТ соответствовал 15,0, что коррелирует с баллом полового развития за счет показателя менархе (5,6±0,05).
Возможно, задержка менархе у девушек с низким ИМТ (<16) является своеобразной защитной реакцией организма, которая, характеризуя недостаточное физическое развитие, реализуется через подкорковые структуры ЦНС [2]).
Не исключается, что более высокий БПР в группе девушек-горожанок с оптимальным индексом массы тела в немалой степени связан с более сбалансированным питанием и комфортными условиями проживания в городе. По достижению девушками 1719-ти летнего возраста показатели полового развития выравниваются, хотя общий БПР остается достоверно высоким в группе
Показатели Основная группа n = 110 Группа конт роля n = 80
14-16 лет n 17-19 лет n 14-16 лет n =40 17-19 лет n =40
Ма 2,89±0,16* 3,61±0,10** 3,8±0^ 3,82±0,02
Р 0,76±0,02* 0,81±0,0З 0,81±0,02 0,86±0,11
Ах 0,7З±0,10* 1,08±0,10 0,91±0,0З 1,1±0,21
Ме З,6±0,0З* З,97±0,09** 6,22±0,12 6,29±0,0З
Общий БПР 10,0±0,0З* 11,47±0,09** 11,74±0,02 12,07±0,02
* Р<0,05 - разница достоверна между основной группой 14-16 лет и группой контроля 14-16 лет; ** Р<0,05 - разница достоверна между основной группой 17-19 лет и группой контроля 17-19 лет
