CC BY
12УДК 616.832-004.2:072.7
КЛИНИКО-СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОСТУРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
И. В. Отвагин, Э. А. Ковалева, А. М. Пысина, Н. Н. Маслова
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
Минздрава России,г. Смоленск, Россия
(Ректор - проф. И. В. Отвагин)
CLINICO-STABILOMETRIC ANALYSIS OF POSTURAL DISORDERS IN MULTIPLE SCLEROSIS
I. V. Otvagin, E. A. Kovaleva, A. M. Pysina, N. N. Maslova
Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia
В статье отражены результаты изучения клинических и стабилометрических особенностей больных рассеянным склерозом с вестибулоатактическим синдромом и без него. Компьютерная стабилометрия является одним из наиболее точных методов в изучении вестибулярных нарушений и координации движений. Проведено стабилометрическое исследование пациентов с достоверным диагнозом рассеянный склероз на программно-диагностическом комплексе «МБН Стабило».
Ключевые слова: рассеянный склероз, постуральные нарушения, клинико-стабилометрический анализ.
Библиография: 10 источников.
The article contains results of a study of clinical and stabilometric characteristics of multiple sclerosis patients with vestibular-atactic syndrome and without it. Computer stabilometry is one of the most accurate methods in the study of vestibular disorders and motor coordination. Stabilometric conducted study of patients with documented diagnosis of multiple sclerosis on program- diagnostic complex „MBN Stabilo".
Key words: multiple sclerosis, postural disorders, clinical stabilometric analysis.
Bibliography: 10 sources.
Рассеянный склероз - тяжелое, хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание ЦНС аутоиммунной природы.
Актуальность проблемы демиелинизиру-ющих заболеваний нервной системы, в частности рассеянного склероза, в настоящее время связана как с высокой частотой встречаемости заболевания, так и с увеличением числа больных среди молодого трудоспособного населения, неуклонным прогрессированием симптомов болезни, что ведет к инвалидизации и, как следствие, физической, психологической и социальной дезадаптации пациентов [3].
По новой возрастной классификации ВОЗ (2012 г.) молодой возраст - от 25 до 44 лет. В Смоленской области люди в возрасте от 25 до 44 лет составляют 36,8% больных рассеянным склерозом, возраст 3,8% пациентов - от 18 до 24 лет.
Многообразие клинических симптомов рассеянного склероза обусловлено многоочаговым характером демиелинизирующего процесса в нервной системе [3].
Наиболее распространенными симптомами при рассеянном склерозе являются вестибулярные нарушения, которые встречаются в 39-70% случаев [4, 5].
Нарушения координации являются второй по значимости (после спастичности) проблемой реабилитации больных рассеянным склерозом:
- статическая и статиколокомоторная атаксия ведут к нарушению подвижности;
- динамическая атаксия ограничивает самообслуживание и письмо [2].
Коррекция вестибулокоординаторных расстройств - одна из наиболее сложных задач симптоматического лечения и реабилитации пациентов с рассеянным склерозом [1, 10].
Одним из наиболее перспективных методов в изучении вестибулярных нарушений и координации движений является компьютерная стаби-лометрия [9]. При проведении стабилометриче-ского исследования регистрируются положение и колебания проекции общего центра масс тела на горизонтальную плоскость опоры. Полученные данные показывают состояние системы равновесия, проприоцептивной, зрительной, вестибулярной, опорно-двигательной систем, что и отражает ценность этого функционального диагностического метода [7].
Определенные при клинико-стабилометри-ческом исследовании специфические паттерны координаторных расстройств способствуют раз-
работке программ тренировок с помощью биологической обратной связи. Возможно использование компьютерных стабилометрических игр, способствующих тренировке статической и динамической устойчивости пациентов [6].
Цель исследования. Изучение клинических и стабилометрических особенностей больных рассеянным склерозом.
Пациенты и методы исследования. Нами было обследовано 16 больных с достоверным диагнозом рассеянный склероз, подтвержденным методами нейровизуализации (МРТ головного мозга мощностью 1,5 Тл). Возраст больных составил от 20 до 62 лет (средний возраст - 42,7 ± 11,9 года). Длительность заболевания составила от 2 месяцев до 34 лет.
Клинические особенности головокружения оценивали с учетом его характера, длительности, продолжительности, частоты приступов, времени появления эпизодов головокружения от начала заболевания, сопутствующих симптомов. Клинический метод исследования включал неврологическое обследование с акцентом на исследования нистагма, отведения взора в восьми направлениях (вместе двумя глазами и по отдельности), плавных следящих движений глаз и саккад, а также проведение диагностических тестов и проб: с прикрыванием глаза, пальцено-совой, пяточно-коленной, указательной Вагапу, Ромберга обычной и усложненной, на адиадохо-кинез и дисметрию.
Стабилометрическое исследование мы выполняли на программно-диагностическом комплексе «МБН Стабило», включающем специализированный стабилометр, предназначенный для регистрации проекции центра давления тела пациента на плоскость верхней плиты платформы и его девиации во времени и в системе координат с учетом положения стоп обследуемого относительно абсолютного положения. Набор тестов включал: стабилометрию в европейской позиции (стопы в положении пятки вместе, носки врозь под углом 30°) - глаза открыты, глаза закрыты; тест Ромберга - глаза открыты и глаза закрыты. Время исследования составило 51,2 с.
В нашем исследовании анализировали следующие основные параметры стабилометрии:
- площадь статокинезиограммы Б, мм2 - показатель, характеризующий поверхность, занимаемую статокинезиограммой;
- скорость перемещения центра давления V, мм/с - величина, отражающая путь, пройденный центром давления за единицу времени;
- коэффициент Ромберга - соотношение между зрительной и проприоцептивной системами, для контроля баланса в основной стойке;
- показатель стабильности, %;
- данные амплитудно-частотного спектрального анализа: частота 1-го максимума спектра по фронтальной (ХА) и сагиттальной (УЙ) составляющим, Гц; амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной (Ха1) и сагиттальной (Уа1) составляющим, мм; уровень 60% мощности спектра во фронтальной (х£60%) и сагиттальной (^60%) плоскостях, Гц.
Параметры стабилограмм в норме и разброс каждого параметра, соответствующий среднеквадратичному отклонению, принятые французским постурологическим обществом[8]:
- площадь статокинезиограммы с открытыми глазами 99,5 ± 42,2 мм2;
- площадь статокинезиограммы с закрытыми глазами 258,4 ± 145,7 мм2;
- скорость перемещения центра давления с открытыми глазами 10,6 ± 3,7 мм/с;
- скорость перемещения центра давления с закрытыми глазами 11,5 ± 3,4 мм/с;
- коэффициент Ромберга 288 ± 152.
Распределения признаков, удовлетворяющих нормальному распределению, представляли средними значениями М и среднеквадратически-ми отклонениями Б в виде М ± Б. Для сравнения независимых групп по количественным признакам применяли процедуру Манна-Уитни (критерий Ц). Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. У 10 больных (62,5%) диагностирован ремит-тирующий тип течения рассеянного склероза, у 6 пациентов (37,5%) было вторично прогрессирующее течение заболевания. Балл по шкале EDSS составил от 2.5 (легкая инвалидизации) до 6.0 (тяжелая инвалидизация). В период обострения обследованы 5 пациентов, 11 - во время ремиссии.
Стабилометрическое исследование проведено 12 пациентам. Во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры) удерживать равновесие не могли 3 больных с баллом по шкале EDSS > 5.0, масса тела 1 пациента была выше допустимой по техническим характеристикам стабилометрической платформы.
Жалобы на головокружение предъявляли 9 пациентов (75%) из 12 обследованных. Шаткость при ходьбе отмечали 7 пациентов (58,3%). Наличие координаторных нарушений подтверждено при неврологическом обследовании.
Таким образом, все пациенты нами были разделены на две группы: первую группу составили 9 больных с вестибулоатактическим синдромом, вторая группа - 3 пациентов с рассеянным склерозом, не предъявлявших жалобы на головокружение и шаткость.
Площадь статокинезиограммы у пациентов с вестибулоатактическим синдромом в ста-
Рис. Спектральный анализ статокинезиограммы больной рассеянным склерозом с вестибулоатактическим синдромом.
билометрическом тесте с открытыми глазами колебалась в пределах от 8,59 до 492,25 мм2 (в среднем 151,08 ± 78,60 мм2), с закрытыми глазами - от 12,50 до 635,58 мм2 (в среднем 213,96 ± 162,37 мм2).
Скорость перемещения центра давления у обследованных первой группы с открытыми глазами составила от 6,96 до 68,46 мм/с (в среднем 18,04 ± 14,58 мм/с), с закрытыми глазами - от 9,81 до 76,87 мм/с (в среднем 24,94 ± 21,71 мм/с).
У больных с координаторными нарушениями показатель стабильности с открытыми глазами колебался от 77,87 до 97,81% (в среднем 91,74 ± 6,00%), с закрытыми глазами - от 77,21 до 97,05% (в среднем 90,95 ± 6,29%).
Частота 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей у пациентов с вестибулоатак-тическим синдромом составила от 0,05 до 1,37 Гц (в среднем 0,27 Гц), по саггитальной составляющей - от 0,05 до 0,29 Гц (в среднем 0,14 Гц).
Амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей у больных первой группы колебалась от 0,51 до 2,15 мм (в среднем 1,1 мм), по саггитальной составляющей - от 0,44 до 1,59 мм (в среднем 0,75 мм) (рис.).
Уровень 60% мощности спектра во фронтальной плоскости у обследованных с вестибулоатакти-ческими расстройствами составил от 0,29 до 1,13 Гц (в среднем 0,45 ± 0,26 Гц), в сагиттальной плоскости - от 0,29 до 0,78 Гц (в среднем 0,39 ± 0,15 Гц).
У пациентов без координаторных нарушений площадь статокинезиограммы в стабилометри-ческом тесте с открытыми глазами составила от 19,63 до 126,73 мм2 (в среднем 55,93 ± 40 мм2), с закрытыми глазами - от 86,27 до 313,44 мм2 (в среднем 144,59 ± 114,97 мм2).
Скорость перемещения центра давления у больных, не предъявлявших жалобы на голово-
кружение и шаткость, с открытыми глазами составила от 7,71 до 16,44 мм/с (в среднем 9,31 ± 3,15 мм/с), с закрытыми глазами - от 10,71 до 50,57 мм/с (в среднем 21,91 ± 19,15 мм/с).
Показатель стабильности с открытыми глазами у обследованных без вестибулоатактического синдрома колебался от 90,7 до 96,97% (в среднем 95,25 ± 2,07%), с закрытыми глазами - от 84,81 до 93,76% (в среднем 90,85 ± 4,08%).
Частота 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей у больных второй группы составила от 0,1 до 0,15 Гц (в среднем 0,1 Гц), по саггитальной составляющей - от 0,05 до 0,15 Гц (в среднем 0,1 Гц).
Амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей у пациентов без жалоб на головокружение колебалась от 0,65 до 1,82 мм (в среднем 1,17 мм), по саггитальной составляющей - от 0,56 до 1,24 мм (в среднем 0,88 мм).
Уровень 60% мощности спектра во фронтальной плоскости у обследованных без коордна-торных расстройств составил от 0,29 до 0,39 Гц (в среднем 0,34 ± 0,06 Гц), в сагиттальной плоскости - 0,24 до 0,34 Гц (в среднем 0,3 ± 0,05 Гц) (табл.).
Таким образом, у больных с вестибулоатак-тическим синдромом при сравнении с пациентами второй группы средние значения площади статокинезиограммы выше как с открытыми (р < 0,05), так и с закрытыми глазами.
Средние показатели скорости перемещения центра давления у пациентов первой группы с открытыми и закрытыми глазами и у больных без координаторных нарушений с закрытыми глазами превышают их в норме. Данные показатели у обследованных с жалобами на головокружение выше, чем у пациентов второй группы.
Российская оториноларингология № 6 (73) 2014
Т а б л и ц а
Сопоставление стабилографических данных у больных рассеянным склерозом с координаторными
нарушениями и без них
Параметр Первая группа (больные с вестибулоатактическим синдромом) Вторая группа (обследованные без жалоб на головокружение)
Площадь статокинезиограммы, мм2: с открытыми глазами с закрытыми глазами 8,59-492,25 (151,08 ± 78,6) 12,5-635,58 (213,96 ± 162,37) 19,63-126,73 (55,93 ± 40)* 86,27-313,44 (144,59 ± 114,97)
Скорость перемещения центра давления, мм/с: с открытыми глазами с закрытыми глазами 6,96-68,46 (18,04 ± 14,58) 9,81-76,87 (24,94 ± 21,71) 7,71-16,44 (9,31 ± 3,15) 10,71-50,57 (21,91 ± 19,15)
Показатель стабильности, %: с открытыми глазами с закрытыми глазами 77,87-97,81 (91,74 ± 6) 77,21-97,05 (90,95 ± 6,29) 90,7-96,97 (95,25 ± 2,07) 84,81-93,76 (90,85 ± 4,08)
Частота 1-го максимума спектра, Гц: по фронтальной составляющей по саггитальной составляющей 0,05-1,37 (0,27) 0,05-0,29 (0,14) 0,1-0,15 (0,1) 0,05-0,15 (0,1)
Амплитуда 1-го максимума спектра, мм: по фронтальной составляющей по саггитальной составляющей 0,51-2,15 (1,1) 0,44-1,59 (0,75) 0,65-1,82 (1,17) 0,56-1,24 (0,88)
Уровень 60% мощности спектра, Гц: по фронтальной составляющей по саггитальной составляющей 0,29-1,13 (0,45 ± 0,26) 0,29-0,78 (0,39 ± 0,15) 0,29-0,39 (0,34 ± 0,06) 0,24-0,34 (0,3 ± 0,05)*
Коэффициент Ромберга * р < 0,05 по сравнению с первой груш 93,65-508,36 (287,61 ± 171,87) юй. 84,97-352,32 (218,65 ± 73,65)
Показатель стабильности с открытыми глазами во второй группе превышал данный параметр в группе больных с жалобами на головокружение. С закрытыми же глазами показатель стабильности в двух группах существенно не различался.
Частотные показатели (частота 1-го максимума спектра, уровень 60% мощности спектра) по фронтальной и саггитальной составляющим у больных первой группы превосходили таковые у пациентов без вестибулоатактического синдрома, в то время как амплитудные колебания во фронтальной и саггитальной плоскости у об-
следованных с координаторными нарушениями были ниже, чем у больных во второй группе.
Тест Ромберга был проведен у 8 больных из первой группы и у всех пациентов второй группы, 1 пациент с вестибулоатактическим синдромом выполнить данную пробу не смог из-за выраженных координаторных нарушений.
Коэффициент Ромберга у обследованных с вестибулоатактическим синдромом колебался от 93,65 до 508,36 (в среднем 287,61 ± 171,87), у больных без координаторных расстройств - от 84,97 до 352,32 (в среднем 218,65 ± 73,65).
Выводы
Проведение компьютерной стабилометрии невозможно у больных рассеянным склерозом с выраженными вестибулокоординаторными нарушениями (с баллом по шкале EDSS > 5.0).
Анализ основных стабилометрических показателей у больных рассеянным склерозом первой и второй групп показал статистически достоверное увеличение площади стато-кинезиограммы с открытыми глазами у пациентов с координаторными нарушениями по сравнению с больными без вестибулоатактического синдрома.
Показано достоверное увеличение уровня 60% мощности спектра в саггитальной плоскости у пациентов с жалобами на головокружение по сравнению с больными без коорди-наторных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. -М.: Миклош, 2004. - 540 с.
2. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 560 с.
3. Нейротрансмиттерные механизмы двигательных нарушений при рассеянном склерозе / Е. А. Пантелеева [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - № 2. - С. 43-47.
4. Острое нарушение слуха при рассеянном склерозе / И. А. Завалишин [и др.] // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. - № 1. - С. 44-47.
5. Пенцик А. С. Рассеянный склероз. - Рига: Зинатне, 1970. - 155 с.
6. Постуральные нарушения при рассеянном склерозе (клинико-стабилометрический анализ) / А. В. Переседова [и др.] // Неврологический журнал. - 2006. - № 3. - С. 29-34.
7. Скворцов Д. В. Стабилометрия - функциональная диагностика функции равновесия, опорно-двигательной системы и сенсорных систем // Функциональная диагностика. - 2004. - № 3. - С. 78-84.
8. Скворцов Д. В. Стабилометрическое исследование. - М.: Мера-ТСП, 2010. - 171 с.
9. Слива С. С. Компьютерная стабилография за рубежом и в России: состояние и перспективы // Мед. информ. системы. - 1995. - № 5. - С. 77-82.
10. Thompson A. J. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis // Jurn. of Neurology, Neurosurgery
and Psychiatry. - 2001. - Vol. 74. - P. 1122-1127.
Отвагин Игорь Викторович - докт. мед. наук, профессор, ректор Смоленской ГМА. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28а, тел. 8-4812-55-02-75, e-mail: oiv@sgma.info
Ковалева Элла Александровна - очный аспирант каф. неврологии и нейрохирургии Смоленской ГМА. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28а; тел. 8-908-280-04-76, e-mail: elissent@mail.ru
Пысина Анна Михайловна - канд. мед. наук, ассистент каф. неврологии и нейрохирургии Смоленской ГМА. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28а; тел. 8-920-665-55-52, e-mail: anna.pysina@mail.ru
Маслова Наталья Николаевна - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. неврологии и нейрохирургии Смоленской ГМА. Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28а; тел. 8-903-893-75-93, e-mail: maslovasm@yahoo.com
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 6. P. 77-81.
Otvagin I. V., Kovaleva E. A., Pysina A. M., Maslova N. N. Kliniko-stabilometricheskij analiz postural'nyh narushenij pri rassejannom skleroze [Clinico-stabilometric analysis of postural disorders in multiple sclerosis]
Otvagin Igor V. - Doctor of Medical Sciences, professor, President of Smolensk State Medical Academy, Russia. 214019, Smolensk, Krupskoi str., 28а, phone: 8-4812-55-02-75, e-mail: oiv@sgma.info
Kovaleva Ella A. - intramural post-graduate student of chair of Neurology and Neurosurgery, Smolensk State Medical Academy, Russia. 214019, Smolensk, Krupskoi str., 28а, phone: 8-908-280-04-76, e-mail: elissent@mail.ru
Pysina Anna M. - Candidate of Medicine, assistant of chair of Neurology and Neurosurgery, Smolensk State Medical Academy, Russia. 214019, Smolensk, Krupskoi str., 28а, phone: 8-920-665-55-52, e-mail: anna.pysina@mail.ru
Maslova Natalya N. - Doctor of Medical Sciences, professor, head of chair of Neurology and Neurosurgery, Smolensk State Medical Academy, Russia. 214019, Smolensk, Krupskoi str., 28а, phone: 8-903-893-75-93, e-mail: maslovasm@yahoo.com
References
1. Gusev E. I., Zavalishin I. A., Bojko A. N. Rassejannyj skleroz i drugie demielinizirujushhie zabolevanija. M.: Miklosh, 2004, 540 p.
2. Kadykov A. S., Chernikova L. A., Shahparonova N. V. Reabilitacija nevrologicheskih bol'nyh. M.: MEDpress-inform, 2009, 560 p.
3. Nejrotransmitternye mehanizmy dvigatel'nyh narushenij pri rassejannom skleroze. E. A. Panteleeva [et al.]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S. S. Korsakova, 2007, N 2, pp. 43-47.
4. Ostroe narushenie sluha pri rassejannom skleroze. I. A. Zavalishin [et al.]. Atmosfera. Nervnye bolezni, 2005, N 1, pp. 44-47.
5. Pencik A. S. Rassejannyj skleroz. Riga: Zinatne, 1970, 155 p.
6. Postural'nye narushenija pri rassejannom skleroze (kliniko-stabilometricheskij analiz). A. V. Peresedova [et al.]. Nevrologicheskij zhurnal, 2006, N 3, pp. 29-34.
7. Skvorcov D. V. Stabilometrija - funkcional'naja diagnostika funkcii ravnovesija, oporno-dvigatel'noj sistemy i sensornyh sistem. Funkcional'naja diagnostika, 2004, N 3, pp. 78-84.
8. Skvorcov D. V. Stabilometricheskoe issledovanie. M.: Mera-TSP, 2010, 171 p.
9. Sliva S. S. Komp'juternaja stabilografija za rubezhom i v Rossii: sostojanie i perspektivy. Medicinskie informacionnye sistemy, 1995, N 5, pp. 77-82.
10. Thompson A. J. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis. J. of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 2001, vol. 74, pp. 1122-1127.
81S?
