CC BY
81
ОБЗОРЫ
УДК 616.832 - 004.2: 616.858+615.85
ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ И ПАРКИНСОНИЗМОМ © Ковалева Э.А., Маслова Н.Н.
Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: Статья содержит обзор литературных данных об особенностях восстановительной терапии больных рассеянным склерозом и паркинсонизмом.
Ключевые слова: восстановительная терапия, рассеянный склероз, паркинсонизм
REHABILITATION THERAPY IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS AND PARKINSONISM Kovaleva E.A., Maslova N.N.
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: The article involved the review on specific features of rehabilitation therapy in patients with multiple sclerosis and Parkinsonism.
Key words: rehabilitation therapy, multiple sclerosis, Parkinsonism
Введение
Медицинская реабилитация - комплексный процесс, целью которого является сведение к минимуму функциональных последствий и негативных влияний заболевания на жизнь больного и ухаживающих за ним лиц, а также увеличение степени самостоятельности больного. Основные принципы проведения реабилитационных процедур: индивидуальность, специфичность, дозированность, сохранение достигнутого прогресса.
Рассеянный склероз (РС) - тяжелое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание ЦНС аутоиммунной природы. Дебют заболевания у 60% пациентов происходит в 20-40 лет [2, 16]. По мере развития заболевания инвалидизируются более 80% больных РС [13]. Начало заболевания в молодом возрасте, длительное течение болезни от начала до гибели больных (больше 40 лет), а также то, что большинство пациентов становятся инвалидами, показывают необходимость одновременного проведения патогенетической и восстановительной терапии пациентам с РС [23, 30, 32]. Индивидуальная программа реабилитационных мероприятий пациентов с РС зависит от:
- формы течения и основного синдрома заболевания;
- выраженности превалирующего клинического признака;
- состояния иммунной системы больного;
- степени нарушения физической и социальной адаптации пациента. Считается целесообразным раннее начало восстановительной терапии [8].
Частота встречаемости стато-координаторных расстройств и головокружения у больных РС составляет 86-90% [6, 14]. Больные РС с кохлеовестибулярной патологией чаще всего предъявляют жалобы на шаткость при ходьбе (76%) и приступы в основном несистемного головокружения (66%), при которых не возникают вегетативные реакции [20]. Дебют РС в 15-25 % случаев сопровождается головокружением с тошнотой [5]. Нарушения координации являются второй по значимости (после спастичности) проблемой реабилитации больных РС:
- статическая и статико-локомоторная атаксия ведут к нарушению подвижности;
- динамическая атаксия ограничивает самообслуживание и письмо [8].
Коррекция вестибуло-координаторных расстройств - одна из наиболее сложных задач симптоматического лечения и реабилитации пациентов с РС [1, 32].
С целью реабилитации больных РС с нарушениями координации применяют лечебную физкультуру, способствующую:
- повышению точности выполняемых движений (действия с резкими перерывами, изменением
скорости и направления, прицельные броски мячика, попадание пальцем в цель и т.д.) и упражнения на тренировку мелкой моторики рук (конструктор);
- тренировке координированности действий двух и более мышечных групп и суставов;
- тренировке равновесия стоя и при ходьбе (ходьба по прямой, по мягким толстым коврикам, с
закрытыми глазами и т.д.);
- формированию навыков самообслуживания [8].
Одним из наиболее перспективных методов в изучении вестибулярных нарушений и координации движений является компьютерная стабилометрия [18]. При проведении стабилометрического исследования регистрируется положение и колебания проекции общего центра масс тела на горизонтальную плоскость опоры. Полученные данные показывают состояние системы равновесия, проприоцептивной, зрительной, вестибулярной, опорно-двигательной систем, что и отражает ценность этого функционального диагностического метода [17].
Биоуправление, организованное по статокинезиограмме. В настоящее время широкое распространение получает метод биоуправления, при котором сигналом обратной связи являются характеристики проекции общего центра масс на горизонтальную площадь опоры. Данный метод позволяет обучать больного с помощью компьютерных стабилометрических игр произвольно перемещать центр давления с различной амплитудой, скоростью, точностью и направлением движения с сохранением баланса.
При проведении стабилометрического обследования у пациентов с РС выявлено расширение площади эллипса статокинезиограммы, обусловленное увеличением амплитуды и частоты колебаний центра давления. При обострении и вторично-прогрессирующем течении выявляется увеличение площади эллипса статокинезиограммы только из-за увеличения амплитуды колебаний центра давления, при этом частотная характеристика спектра значительно не изменяется.
Вместе с этим, несмотря на то, что в неактивной стадии заболевания не выявлено достоверное изменение площади эллипса статокинезиограммы (по сравнению с нормой), при спектральном анализе определялось достоверное увеличение частоты колебаний центра давления и в сагиттальном, и во фронтальном направлениях. Изменений амплитуды колебаний центра давления при этом не отмечено. По всей видимости, эту информацию можно рассматривать и как диагностический критерий субклинических нарушений контроля равновесия, и как показатель формирования компенсаторных реакций, обеспечивающих контроль баланса в ремиссию РС.
Определенные при клинико-стабилометрическом исследовании специфические паттерны координаторных расстройств способствуют разработке программ тренировок с помощью биологической обратной связи. Возможно использование компьютерных стабилометрических игр, способствующих тренировке статической и динамической устойчивости пациентов [15].
Паркинсонизм - синдром, возникающий при поражении черной субстанции и подкорковых ядер. Одним из основных клинических проявлений паркинсонизма является нарушение походки -нарушение содружественных движений рук при ходьбе, замедленная походка мелкими шажками, пропульсия и постуральные нарушения на поздних стадиях заболевания. Около 80% случаев паркинсонизма приходится на долю болезни Паркинсона (БП).
БП (первичный паркинсонизм) - хроническое дегенеративное прогрессирующее заболевание ЦНС неизвестной этиологии, при котором в течение года развиваются классические симптомы паркинсонизма - тремор, брадикинезия и ригидность [7]. Некоторые авторы считают четвертым основным симптомом БП постуральные расстройства, которые проявляются, главным образом, в изменениях позы (патологическое положение головы, туловища и конечностей) [3, 9, 12].
Нарушение позы туловища, в конечном итоге, ведет к формированию сгибательной установки, характерной позе «восковой куклы» и к постуральной неустойчивости, которая проявляется в нестабильности вертикального положения и падениях [29].
Патогенез нарушений контроля позы в настоящий момент остается до конца не ясным. Выявлено, что при спокойном вертикальном положении у пациентов с БП отмечается узкая площадь статокинезиограммы, что, однако, не говорит о нормальной постуральной стабильности больных в данном положении [28]. Некоторые исследователи считают, что это может быть обусловлено пластической мышечной гипертонией, высоким тоническим рефлексом на растяжение, повышением вязкоэластических свойств суставных тканей, особенно нижних конечностей [24, 25]. Другие же авторы считают, что уменьшение спонтанных колебательных движений тела при спокойном стоянии может быть вызвано тем, что из-за боязни упасть, пациенты активно напрягают мышцы [21, 26]. Отмечено, что узкая площадь колебания тела регистрируется только у
пациентов с акинетико-ригидной формой болезни, при умственных нагрузках характерно увеличение площади статокинезиограммы. Это говорит о высоком произвольном контроле позы при нарушении автоматического контроля, что повышает стабильность при спокойных неподвижных установках, но есть вероятность ухудшения позы при динамических условиях [10].
Фактически, когда у человека должен включаться автоматический позный контроль (как ответ на воздействие извне - толчок назад), у пациента с БП выявляется выраженная постуральная неустойчивость (ретропульсия) [22, 27]. При этом амплитуда дестабилизирующих постуральных ответов повышается, а амплитуда стабилизирующих ответов уменьшается [31]. Необходимо отметить, что значительнее всего нарушен ответ на первое воздействие извне, что приводит к падениям, происходящим при внезапном столкновении с возмущающими факторами в обычной жизни. Анормальное увеличение латентности постуральных реакций, отвечающих за стабилизирующий контроль, ограничивает быструю адаптацию пациентов к изменениям положения тела и окружающей обстановки. Включение автоматических постуральных реакций в проксимальных мышцах ног также происходит раньше, чем в норме, что ведет к ограничению объема движений в голеностопных суставах [8].
Больные паркинсонизмом испытывают трудности при подготовке позы перед совершением активного действия. По мнению ряда авторов, именно нарушение в программировании подготовительных постуральных реакций могут лежать в основе постуральной нестабильности у некоторых больных [33].
Компьютерные стабилометрические игры. При обучении больных паркинсонизмом в ходе компьютерных стабилометрических игр наиболее успешное формирование двигательного навыка произвольного управления установкой выявлено у пациентов на начальных стадиях заболевания. У пациентов со средней тяжестью БП наиболее успешно проводилось обучение точной координации позы, в то время как обучение общей позной стратегии управления позой было менее результативным. У пациентов на поздних стадиях БП формирование двигательного навыка произвольного управления позой оказалось невозможно при выработке общей стратегии управления позой и ограничено при обучении позной координации. Таким образом, для больных с начальными стадиями БП необходимо начинать обучения с применения компьютерных стабилометрических игр, направленных на тренировку координации позы, далее, на следующем этапе, использовать игры, направленные на обучение общей стратегии управления центром давления. У пациентов со средней степенью тяжести болезни, которые имеют выраженную постуральную недостаточность, но сохраняют способность к обучению, начальный этап обучения такой же, как у пациентов с начальными симптомами заболевания. Однако обучение общей стратегии управления позой происходит только тогда, когда больной достаточно хорошо овладеет контролем позы на первом этапе. У больных на поздних стадиях БП следует использовать наименее сложные компьютерно-стабилометрические игры, направленные на формирование навыков точной координации позы [4].
Главной задачей компьютерно-стабилометрических игр является восстановление устойчивости и симметричности вертикальной позы у пациента. Это происходит путем обучения больных произвольному перемещению и контролю центра давления, положение которого и определяет устойчивость человека.
В основе механизма компьютерных стабилометрических игр лежит использование дополнительного зрительного сигнала обратной связи, который обеспечивает самостоятельную произвольную коррекцию вертикальной позы пациентом, формируя двигательный навык поддержания равновесия в неустойчивых для больного положениях.
Основной компонент обучения - регистрация параметров перемещения координат центра давления, отражающих позную стабильность. Регистрирующее устройство представлено стабилометрической платформой, на которой стоит больной. Параметры координат центра давления пациента записываются, преобразуются в зрительный сигнал, который отображается на экране компьютера и является сигналом зрительной обратной связи. Затем моделируется двигательное задание, представленное компьютерной стабилометрической игрой. По условиям задания больной перемещает курсор, обозначающий центр давления в указанном направлении с заданной скоростью и амплитудой. Информация о результате выполнения задания предъявляется пациенту в режиме on-line, после чего больной корректирует программу следующего движения (рис.).
Рис 1. Биологическая обратная связь по опорной реакции испытуемого (вариант - визуальная) в тесте типа «мишень» [11]
В результате неоднократного повторения действий в ходе компьютерно-стабилометрической игры у пациента формируется стабильный двигательный навык произвольного контроля вертикальной устойчивости, который позволяет ему в дальнейшем передвигаться и выполнять необходимую работу без потери равновесия [19].
Заключение
Таким образом, восстановительная терапия является неотъемлемым компонентом комплексной терапии пациентов РС и паркинсонизмом. Необходимо как можно раньше начинать реабилитационные мероприятия. Эффективным является включение в программу реабилитации больных с вестибулярными нарушениями компьютерных стабилометрических игр, направленных на обучение точной координации позы и общей позной стратегии управления позой.
Литература
1. Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Маневич Т.М. и др. Медикаментозное лечение и реабилитация двигательных функций при рассеянном склерозе // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина , А.Н. Бойко. - М., 2004. - С. 489-507.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. - М., 2004. - 540 с.
3. Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн А.М. Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. - М., 1999. - 234 с.
4. Ермолаева Ю.А. Черникова Л.А., Иоффе М.Е. и др. Биоуправление с обратной связью по стабилограмме при болезни Паркинсона // Биоуправление в медицине и спорте: Мат. V Всерос. науч. конф. - Омск, 2003. - С. 15-16.
5. Жулев Н.М., Скоромец A.A., Трофимова Т.Н., Тотолян H.A. Современная диагностика рассеянного склероза. - СПб., 1998. - 28 с.
6. Завалишин И.А., Переседова А.В. и др. Диагностика и лечение рассеянного склероза // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2011 . - №6. - С. 89-96.
7. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Болезнь Паркинсона и паркинсонизм // Нервные болезни / Под ред. Пузина М.Н. - М., 2002. - С. 435-454.
8. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. - М., 2009. -560 с.
9. Каменецкий В.М. Паркинсонизм. - СПб., 1995. - 256 с.
10. Карпова Е.А., Иванова-Смоленская И.А., Черникова Л.А. и др. Клинико-стабилометрический анализ постуральных нарушений при болезни Паркинсона // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2004. -№1. - С. 37-41.
11. Кубряк О.В., Гроховский С.С. Статические двигательно-когнигивные тесты с биологической обратной связью по опорной реакции. - М., 2012. - 88 с.
12. Левин О.С. Механизм регуляции движений и патогенез основных экстрапирамидных синдромов // Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. - М., 2002. - С. 15-55.
13. Нодель М.Р., Шмидт Т.Е. Обозрение материалов XVIII Всемирного съезда неврологов (сообщение 2) // Неврол. журнал. - 2006. - №4. - С. 52-57.
14. Отвагин И.В., Маслова Н.Н., Ковалева Э.А. Особенности отоневрологических расстройств у больных с демиелинизирующими заболеваниями нервной системы // Вест. СГМА. - 2012. - №3. - С. 82-84.
15. Переседова А.В., Черникова Л.А., Завалишин И.А., и др. Постуральные нарушения при рассеянном склерозе (клинико-стабилометрический анализ) // Неврол. журнал. - 2006. - №3. - С. 29-34.
16. Пысина А.М. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Смоленской области // Вест. Смол. гос. мед. академии. - 2009. - №2. - С.73-74.
17. Скворцов Д.В. Стабилометрия - функциональная диагностика функции равновесия, опорно-двигательной системы и сенсорных систем // Функц. диагностика. - 2004. - №3. - С.78-84.
18. Слива С.С. Компьютерная стабилография за рубежом и в России: состояние и перспективы // Мед. информац. системы. - 1995. -№5. - С. 77-82.
19. Черникова Л.А., Корнюхина Е.Ю. Метод восстановления постуральной устойчивости с использованием компьютерного стабилоанализатора с биологической обратной связью «СТАБИЛАН-01-2». - М., 2011. -29 с.
20. Чугунова М.А., Кунельская Н.Л, Бойко А.Н. Кохлеовестибулярные нарушения при рассеянном склерозе// Лечебн. дело. - 2011. - №2. - С. 94-98.
21. Beckley D.J., Panzer V.P. et al. Clinical correlates of motor performance during paced postural tasks in Parkinson's disease // J. Neurol. Sci. - 1995. - V.132. - P. 133-138.
22. Bloem B.R., Beckley D.J., van Dijk J.G. et al. Influence of dopaminergic medication on automatic postural responses and balance impairments in Parkinson's disease // Mov. Disord. - 1996. - V.11. - P. 509-521.
23. De Souza L.H. A different approach to physiotherapy for multiple sclerosis patients // Physiother. - 1984. -V.70. - P. 429-432.
24. Dietz V., Berger W., Horstmann G.A. Posture in Parkinson's disease: impairment of reflexes and programming // Ann. Neurol. - 1988. - V.24. - P. 660-669.
25. Hayashi R., Tokuda T., Tako K. et al. Impaired modulation of tonic muscle activities and H-reflexes in the soleus muscle during standing in patients with Parkinson's disease // J. Neurol. Sci . - 1997. - V.153. - P. 61-67.
26. Horak F.B., Nutt J.G., Nashner L.M. Postural inflexibility in parkinsonian subjects // J. Neurol. Sci. - 1992. -V.111. - P. 46-58.
27. Lakke J.P. Axial apraxia in Parkinson's disease // J. Neurol. Sci. - 1985. -V.69. - P. 37-46.
28. Mitchell S.L., Collins J.J., De Luka C.J. et al. Open-loop and closed-loop postural control mechanisms in Parkinson's disease: increased mediolateral activity during quiet standing // Neurosci. Lett. - 1995. - V.197. - P. 133-136.
29. Rogers M.W. Disorders of posture, balance and gait in Parkinson's disease // Clin. Geriatr. Med. - 1996. -V.12. - P. 825-845.
30. Schapiro R.T. Multiple sclerosis: a rehabilitation approach to management. - NY., 1991. - 234 p.
31. Schiepati M., Hugon M., Grasso M. et al. The limits of equilibrium in young and elderly normal subjects and in parkinsonians // Electroenceph. Clin. Neurophysiol. - 1994. - V.93. - P. 286 -298.
32. Thompson A.J. Symptomatic management and rehabilitation in multiple sclerosis // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatry. - 2001. - V.74. - P. 1122-1127.
33. Toole T., Park S. The multicomponent nature of equilibrium in persons with parkinsonism // J. Neural. Transm. Gen. Sect. - 1996 - V.103. - P. 561-580.
Информация об авторах
Ковалева Элла Александровна - ординатор кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: elissent@mail.ru
Маслова Наталья Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: neuro_smolensk@mail.ru
