CC BY
71
УДК 612.74:616.832-004.2-071
ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНЫХ И КООРДИНАТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ МЕТОДОМ ВИДЕОСТАБИЛОМЕТРИИ
А.В. Горожанкин, И.И. Шоломов, О.В. Мареев,
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского», г. Саратов
Горожанкин Артем Владимирович - e-mail: gorojankin@maii.ru
В статье представлены результаты оценки состояния статокинетической системы у больных рассеянным склерозом методом видеостабилометрии. Выявлены достоверные различия между стабилометрическими показателями основной группы и группы сравнения. Обоснована возможность применения видеостабилометрии для объективной оценки двигательных и координаторных расстройств у больных рассеянным склерозом.
Ключевые слова: рассеянный склероз, видеостабилометрия, расстройства равновесия, статокинезиограмма.
The article represents the results of evaluation of statocinetic system status in patients with multiple sclerosis by means of videostabilometry. Reliable difference between stabilometric indexes for main and comparison group has been shown. The possibility of videostabilometry application for objective assessment of movement and coordinatory disorders in patients with multiple sclerosis has been confirmed.
Key words: multiple sclerosis, videostabilometry, balance disorders, statokinesiogram.
Рассеянный склероз (РС) является одним из наиболее распространенных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы. Статокинетические нарушения и головокружение встречаются у 86-90% таких больных [1]. При этом двигательные расстройства и нарушения координации занимают основное место среди причин инвалидизации и ухудшения качества жизни больных РС. Иногда заболевание дебютирует с острых слуховых и вестибулярных симптомов, что затрудняет раннюю постановку правильного диагноза. А длительное течение заболевания без своевременного лечения приводит к прогрессированию симптоматики и уменьшению эффекта от проводимой терапии [2, 3].
Современным методом, позволяющим объективно оценить параметры позы человека, является компьютерная стабилометрия [1], с помощью которой возможно определить степень выраженности постуральных нарушений при РС и оценить их динамику на фоне проводимого лечения. Однако, в клинической практике применение компьютерной стабилометрии весьма ограничено, что связано с высокой стоимостью оборудования и трудоемкостью процесса. В то же время объективная оценка нарушений равновесия при данном заболевании важна, так как позволяет оценить функционирование основных систем (зрительной, пирамидной и вестибуломозжечко-вой), обеспечивающих постуральный контроль. Таким образом, совершенствование методов объективной оценки системы равновесия при РС является актуальным и перспективным.
Целью исследования явилось изучение возможности применения метода видеостабилометрии для оценки состояния статокинетической системы у больных РС.
Материал и методы
В работе представлены результаты исследования 42 больных (28 женщин и 14 мужчин) с установленным диагнозом РС по критериям МакДональда [4], в возрас-
те от 21 до 58 лет (средний возраст 36,7±3 года), с продолжительностью заболевания от 2 до 26 лет (средняя продолжительность 10,1±3,6 года). Диагноз всем больным был подтвержден нейровизуализационным методом исследования - ЯМРТ головного мозга. Критерием включения являлось наличие вестибуломозжечкового синдрома. Из исследования были исключены лица с выраженными нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата; больные с нарушениями равновесия, при которых невозможно нахождение в вертикальном положении, необходимом для обследования; пациенты с грубыми интеллектуально-мнестическими расстройствами. В группу сравнения вошли 30 клинически здоровых лиц (14 мужчин и 16 женщин) без патологии ЛОР-органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Возраст испытуемых контрольной группы составил 25-35 лет.
Проводилось обследование пациентов, включающее в себя оценку жалоб, анамнеза, неврологического статуса по традиционной методике. Оценка состояния функции равновесия проводилась методом видеостабило-метрии, разработанным и внедренным в практику на кафедре оториноларингологии СГМУ [5]. Видеостабилограф (рис. 1) состоит из источника лазерного излучения, закрепленного на голове пациента, темного градуированного планшета и цифровой видеокамеры. Отклонение испытуемого от вертикали оценивается по перемещению лазерной метки (ЛМ) на планшете, расположенном горизонтально над пациентом. Изображение планшета фиксируется видеокамерой и обрабатывается на компьютере при помощи разработанного нами программного обеспечения. Для проведения динамических стабилометрических тестов возможно использование платформы, меняющей угол наклона. Алгоритм математических вычислений стабилометриче-ских показателей был нами изложен ранее [6].
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 1.
Видеостабилограф: 1 - градуированный планшет; 2 - источник лазерного излучения на обследуемом; 3 - платформа, изменяющая угол наклона; 4 - видеокамера.
Исследование выполнялось в европейской установке стоп пациента в пробах с открытыми и закрытыми глазами продолжительностью 60 с. Произведено вычисление стабилометрических показателей: площади (S) и длины (L) статокинезиограммы, скорости колебаний (V), коэффициента Ромберга (Romb). Методом быстрого преобразования Фурье вычислены максимальная амплитуда колебаний (maxA), нормализованная амплитуда колебаний на частоте 0,2 Гц (AN02) и уровень 60% мощности спектра (F60) для обеих плоскостей.
Полученные результаты статистически обработаны в среде Microsoft Excel 2007 на персональном компьютере Intel Core 2Duo 2,33GHz. Данные представлены в виде средних показателей (M), их разброса в виде 95% доверительных интервалов (m) и среднеквадратического отклонения (s). Проведено сравнение показателей виде-остабилометрии в пробах с открытыми глазами и в пробе
с выключением зрения в группе с РС и контрольной группе. Достоверность различий при выполнении проб с открытыми и закрытыми глазами и с контрольной группой оценена с помощью ^критерия Стьюдента. Критический уровень значимости 0,05.
ТАБЛИЦА 1.
Основные параметры видеостабилометрии у больных РС и контрольной группы
Проба 1 Группа X Y S, мм2 L, мм Vмм/с Romb, %
f£ ЗЕ О M -13,35 0,04 15465,8 1088 24,12
£ ±14,58 ±15,55 ±4218,3 ±171,0 ±3,36
s 48,21 51,42 13948,2 565,3 11,11
Е О M -4,15 -5,02 3275,9 675,4 13,77
±9,63 ±7,31 ±441,2 ±59,0 ±1,11
s 26,92 20,43 1233 165 3,09
| С закрытыми глазами M -34,71 -10,69 19820,9 1800,3 39,9 266,2
£ ±18,26 ±14,14 ±4349,3 ±381,7 ±7,56 ±89,3
s 60,37 46,75 14381,4 1262,1 25,01 295,31
Е О M 15,8 -41,16 5624,6 892,1 17,82 185,2
±4,29 ±8,76 ±811,6 ±64,5 ±1,27 ±30,3
s 12 24,48 2268,1 180,1 3,54 84,78
Результаты исследования
По результатам оценки жалоб и сбора анамнеза пациентов с РС выявлено следующее: 50% обследованных предъявляли жалобы на нарушение координации, 52,4% -на слабость в конечностях. Головокружение, неустойчивость при ходьбе встречались у 47,6% больных. Нарушение мочеиспускания отмечено у 47,6% пациентов.
Оценка неврологического статуса выполнялась по общепринятой методике. При этом симптомы поражения пирамидного пути были выявлены у всех пациентов. Из них у 24 (57,1%) пациентов - центральные парезы, чаще с вовлечением нижних конечностей. У большей части пациентов (39 человек, 92,9%) отмечено повышение
60
40
20
С открытыми глазами
-20
40
-60
( \
V V
-60 40 -20 0 20 40 60
Хер., мм
G0
40
20
С закрытыми глазами
■20
40
-Є0
-60 40 -20 0 20 40
Хер., мм
( 2 J 1
/1
4 і і ;
60
РИС. 2.
Сравнительный анализ средних значений X и Y в группе больных РС (2) и контрольной группе (1) при исследовании с открытыми (слева) и закрытыми глазами (справа).
сухожильных и периостальных рефлексов. У всех пациентов были обнаружены явления вестибуломозжечково-го синдрома различной степени выраженности. У 100% больных отмечено пошатывание в позе Ромберга, а у 38 человек (90,5%) имелись координаторные расстройства.
Частым явлением было нарушение функции тазовых органов, выявленное у 23 (54,8%) пациентов. При осмотре больных окулистом у 19 человек (45,2%) выявлено поражение зрительного нерва.
Все больные группы с РС и группы сравнения обследованы методом видеостабилометрии. В таблице 1 представлены средние значения основных видеостабиломе-трических параметров при исследовании с открытыми и закрытыми глазами в группе с РС и контрольной группе.
Проведен сравнительный статистический анализ полученных данных в группе больных РС при исследовании основной стойки в пробах с открытыми и закрытыми глазами. При сравнении при помощи парного критерия Стьюдента отмечено статистически значимое изменение ряда параметров при закрывании пациентами глаз (при р=0,05 критическое значение t=2,02). Обнаружено увеличение L ^=4,16), V ^=4,34), AN02X ^=2,43), тахАх ^=4,87) тахАу ^=3,74) Fx60 ^=4,01), Fy60 ^=3,57) при отсутствии зрительного контроля над вертикальной позой при р<0,05. Отмечено также, что S в обеих пробах принимает высокие значения и при закрывании глаз возрастает статистически незначимо ^=1,54). Мы полагаем, что это связано с поражением зрительного анализатора при многоочаговом демиелинизирующем процессе, и пациенты мало используют зрение для поддержания вертикального баланса. Таким образом, у больных РС при закрывании глаз колебания становятся более размашистыми и быстрыми, отмечается смещение спектра колебаний в более высокочастотную область, то есть меняется постуральная тактика этих пациентов при относительном сохранении устойчивости.
На рис. 2 приведены средние значения X и Y обеих групп в виде 95% доверительных интервалов в системе координат статокинезиограммы.
Характерно, что при исследовании с открытыми глазами средние значения сосредоточены вокруг начала системы координат. При исследовании с закрытыми глазами больных РС имеет место статистически значимое (при р<0,001 критическое значение t=3,44) отличие от контрольной группы дискретных положений ЛМ во фронтальной ^=5,28) и сагиттальной плоскостях ^=3,59).
Площадь статокинезиограммы у больных РС статистически значимо превышает значения в контрольной группе (р<0,001) и составляет 15465,8±4218,3 мм2 ^=5,63) в пробе с открытыми и 19820,9±4349,3 мм2 ^=6,29) в пробе с закрытыми глазами. Характерно, что при открытых глазах больные РС показывают крайне нестабильный баланс основной стойки. Среднее значение коэффициента Ромберга среди больных РС составляет 266±89%, что отличается от контрольной группы статистически незначимо при р=0,05 ^=1,68). Значения L также статистически значимо превосходят контрольную группу при р<0,001. В пробе с открытыми глазами длина составляет 1088±171 мм ^=4,47), с закрытыми - 1800,3±381,7 мм ^=4,6). Анализ значений 5, I и Romb приводит нас к
заключению, что больные РС имеют выраженные явления статической атаксии и роль зрения в поддержании равновесия невелика.
Значения V у больных РС (24,12+3,36 мм/с с открытыми глазами и 39,9+7,65 мм/с с закрытыми глазами) также превышают контрольную группу. Данные различия статистически значимы при р<0,001, t=5,73 в пробе с открытыми глазами и t=5,64 в пробе с закрытыми глазами.
В таблице 2 представлены результаты анализа видео-стабилограмм методом Фурье. При сравнении спектра частот в обеих группах выявлены определенные закономерности.
ТАБЛИЦА 2.
Спектральные характеристики видеостабилограмм у больных с РС и здоровых лиц
Проба | Группа тахАх тахАу AN02X,% AN02Y,% Рх60 Ру60
С открытыми глазами И 3,59 5,5 36,59 41,03 1,768 1,947
о_ ±0,72 ±1,11 ±4,62 ±3,54 ±0,145 ±0,124
а 2,39 3,66 15,26 11,7 0,479 0,411
Норма м 1,39 2,59 39,76 33,24 2,113 1,963
±0,20 ±0,17 ±3,98 ±3,53 ±0,081 ±0,087
а 0,57 0,47 11,13 9,87 0,226 0,245
| С закрытыми глазами м 6,89 8,4 47,43 40,33 2,667 2,86
о_ ±1,39 ±1,57 ±8,61 ±3,97 ±0,415 ±0,503
а 4,59 5,2 28,46 13,13 1,373 1,665
| Норма м 2,7 3,81 39,51 40,82 1,865 1,859
±0,34 ±0,38 ±3,01 ±4,57 ±0,077 ±0,080
а 0,96 1,07 8,42 12,76 0,214 0,225
Значения максимальных амплитуд у больных РС статистически значимо превосходят значения здоровых в обеих пробах при р<0,001. Во фронтальном направлении тахАх составила 3,59+0,72 мм ^=5,74) и 6,89+1,39 мм ^=5,74) в пробах с открытыми и закрытыми глазами соответственно, а в сагиттальном — тахАу составляет 5,50+1,11 мм ^=5,09) и 8,40+1,57 мм ^=5,56) при открытых и закрытых глазах. Таким образом, для постуральных колебаний при РС характерна значительно большая амплитуда, чем для здоровых лиц.
При анализе Fx60 и Fy60 у больных РС в сравнении со здоровыми обнаружено достоверное смещение спектра колебания во фронтальной и сагиттальной плоскостях в более высокочастотную область (р<0,001) при отсутствии зрительной афферентации. При закрытых глазах для Fx60 t=3,72 и Fy60 t=3,85. В пробе с открытыми глазами отмечено статистически значимое (р<0,001) отличие энергии колебаний во фронтальной плоскости ^х60) от контрольной группы (для Рх60 t=4,08, для Ру60 t=0,21).
Параметру AN02 особое диагностическое значение придает французская школа постурологии [7]. У больных РС статистически значимо при р<0,01 от контрольной группы отличалась лишь AN02Y в пробе с открытыми глазами ^=3,05), то есть в сагиттальной плоскости отмечено некоторое повышение амплитуды на частоте 0,2 Гц.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Обсуждение
У обследованных больных с РС выявлена полиморфная симптоматика, затрагивающая различные отделы нервной системы с превалированием вестибуломозжечкового синдрома, пирамидной недостаточности и поражения зрительного анализатора. Многими авторами отмечается высокая частота вестибулярных расстройств при РС [8, 9, 10]. По результатам нашего исследования атаксия и пирамидная недостаточность выявлены у 100% больных.
Методом видеостабилометрии выявлено существенное превышение значений основных параметров видеостабилометрии (S, L и V) у больных РС по сравнению с контрольной группой при выполнении пациентами обеих проб, что совпадает с результатами других авторов [8, 11]. Данные видеостабилометрического исследования свидетельствуют о значительном снижении устойчивости в вертикальном положении при РС в сравнении со здоровыми лицами, что по современным представлениям обусловлено сочетанным поражением пирамидной, мозжечковой, зрительной и проприоцептивной систем [11].
При оценке параметров спектрального анализа у больных РС выявлены высокие значения максимальной амплитуды постуральных колебаний, увеличение в спектре амплитуды гармоники на частоте 0,2 Гц и смещение частоты отсекающей 60% энергии спектра в более высокочастотную область в сравнении со здоровыми лицами. Полученные результаты согласуются с результатами других исследований [12], согласно которым для пациентов с РС характерным является смещение спектра частот в область более высоких значений во всех направлениях.
Выводы
Нарушение равновесия и головокружение характерны для центрального поражения вестибулярного анализатора при демиелинизирующем заболевании головного мозга. Впервые внедрено использование видеостабилометрии для объективной оценки двигательных и коорди-наторных нарушений при РС. Видеостабилометрия доступна и проста в использовании в качестве дополнительного метода диагностики состояния статокинетической системы при РС, а также для оценки динамики течения заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. М.: АОЗТ. «Антидор», 2000. 192 с.
Skvortsov D.V. Klinicheskiy analiz dvizheniy. Stabilometriya. M.: AOZT. «Antidor», 2000. 192 s.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Руководство для врачей. М.: Миклош, 2004. 528 с.
Gusev E.I., Zavalishin I.A., Boyko A.N. Rasseyannyiy skleroz i drugie demieliniziruyuschie zabolevaniya. Rukovodstvo dlya vrachey. M.: Miklosh, 2004. 528 s.
3. Маслова О.И., Быкова О.В., Гусев М.Р. и др.// Журнал неврологии и психиатрии. (Спец. выпуск «Рассеянный склероз»), 2002. С. 46-51.
Maslova O.I., Byikova O.V., Gusev M.R. i dr. Zhurnal nevrologii i psihiatrii (Spets vyipusk «Rasseyannyiy skleroz»), 2002. S. 46-51.
4. McDonald I.P., Compston A., Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis . Ann. Neurol. 2001. № 50. Р. 121-127.
5. Стабилограф: пат. 2308888 Рос. Федерация. № 2006107295/14; заявл.
09.03.2006, опубл. 27.10.2007, Бюл. № 30.
Stabilograf: pat.2308888 Ros. Federatsiya. # 2006107295/14; zayavl.
09.03.2006, opubl. 27.10.2007, Byul. № 30.
6. Мареев О.В, Шоломов И.И., Горожанкин А.В., Монахова О.А. Исследование функции равновесия методом видеостабилометрии у пациентов с атаксией. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013. Т. 9. №1 . С. 92-97.
Mareev O.V, Sholomov I.I., Gorozhankin A.V., Monahova O.A. Issledovanie funktsii ravnovesiya metodom videostabilometrii u patsientov s ataksiey. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2013. T 9. № 1. S. 92-97.
7. Гаже П.-М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2008. 314 с.
Gazhe P.-M., Veber B. Posturologiya. Regulyatsiya i narusheniya ravnovesiya tela cheloveka. SPb.: Izdatelskiy dom SPbMAPO, 2008.314 s.
8. Кунельская Н.Л. и соавт. Новые возможности диагностики и лечения кохлеарных и вестибулярных расстройств // Мат. XVIII съезда оториноларингологов Росии. Спб., 2011. Т. 2. С. 160-162.
Kunelskaya N.L. i soavt. Novyie vozmozhnosti diagnostiki i lecheniya kohlearnyih ivestibulyarnyih rasstroystv//Mat XVIIIs'ezda otorinolaringologov Rosii. Spb., 2011.T. 2. S. 160-162.
9. Барабанова М.А., Иванова Е.М., Стоянова О.В., Петропаваловская Т.А. и др. Клинико-неврологические проявления рассеянного склероза. Кубанский научный медицинский вестник. 2012. № 5 (134). С. 107-110.
Baranova M.A., Ivanova E.M., Stoyanova O.V., Petropavlobskaya T.A. i dr. Kliniko-nevrologiceskie proyavleniya rasseyannogo skleroza. Kubanskiy nauchniy medicinskiy vestnik. 2012. № 5 (134). S. 107-110.
10. Кириченко И.М. Нарушение вестибулярной функции у больных рассеянным склерозом/ И.М. Кириченко, Н.А. Дайхес, Н.С. Алексеева // Российская оториноларингология. 2011. № 6 (55). С. 63-69.
Kirichenko I.M. Narushenie vestibulyarnoy funktsii u bolnyih rasseyannyim sklerozom/ I.M. Kirichenko, N.A. Dayhes, N.S. Alekseeva // Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2011. #6 (55). S. 63-69.
11. Попова Т.Е., Конникова Э.Э., Пшенникова Г.М., Николаева Т.Я. Стабилометрия и паллестезиометрия в диагностике рассеянного склероза // Международный научно- исследовательский журанл. 2013. № 5-3 (12). С. 73 - 76.
Popova T.E., Konnikova E.E., Pshennikova G.M., Nikolaeva TYa. Stabilometriya i pallesteziometriya v diagnostike rasseyannogo skleroza // Mezhdunarodnyiy nauchno- issledovatelskiy zhuranl. 2013. # 5-3 (12). S. 73 - 76. |T*i
