CC BY
34ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.89-02-058
Для корреспонденции
Шмуклер Александр Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава Адрес: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3 Телефон: (499) 162-10-03; (495) 963-76-63
В.А. Шевченко, А.Б. Шмуклер, Е.К. Гаврилова, О.О. Папсуев, К.В. Шендеров
Клинико-социальные характеристики различных групп психически больных и особенности оказания им комплексной полипрофессиональной психиатрической помощи
Clinico-social profiles of different groups of mental patients and the specifics of delivery to them of integrated multiprofessional psychiatric care
V.A. Shevchenko, A.B. Shmukler, E.K. Gavrilova, O.O. Papsuev, K.V. Shenderov
The paper highlights the results of a number of multicentre studies of different psychiatric patient cohorts ( under dispensary observation, receiving care in a day hospital facility, invalid patients) conducted over more than ten years at the Moscow Research Institute of Psychiatry which allowed to elicit the clinico-social peculiarities of patients, including also in dynamics. This helped to identify the needs of different groups of patients and relevant approaches to providing comprehensive multiprofessional psychiatric services including a wide range of psychosocial interventions which are deemed to be an integral part of psychiatric treatment.
Московский НИИ психиатрии Росздрава, отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Психоневрологический диспансер № 14 Департамента здравоохранения г. Москвы
В статье приводятся результаты ряда комплексных исследований различных контингентов психиатрических пациентов (состоящих под диспансерным наблюдением, получающих помощь в дневном стационаре, больных-инвалидов), проводившихся на протяжении более 10 лет в Московском НИИ психиатрии, и позволивших выявить клинико-социальные особенности больных, в том числе в динамике. На этой основе были определены потребности различных групп пациентов и соответствующие им различные подходы к проведению комплексного полипрофессионального психиатрического обслуживания, включая широкий круг психосоциальных вмешательств, являющихся неотъемлемой частью психиатрического лечения.
Одной из приоритетных задач реформирования психиатрической службы в нашей стране является переход к биопсихосоциальной модели оказания помощи [4, 5]. Это подразумевает широкое внедрение комплексного полипрофессионального подхода [1, 4-7, 9, 13-16], учитывающего кроме узко клинических ряд других (в том числе психологических и социальных) аспектов, существенных при выработке терапевтической программы в каждом конкретном случае. На организационном уровне необходима клинико-социальная оценка контингентов больных с определением наиболее уязвимых сторон их функционирования и формированием на этой основе разных алгоритмов оказания психиатрической помощи для установленных в зависимости от выявленных дефицитов групп психиатрических пациентов.
Имея в виду данную задачу, в Московском НИИ психиатрии на протяжении ряда лет проводился подробный анализ контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением. Так, в 1993 г.
70
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
RPG 5 2008 BLOK final.indd 70 -Ш4. 06.10.2008 8:20:33
В.А. Шевченко, А.Б. Шмуклер, Е.К. Гаврилова и др.
сплошным невыборочным методом с использованием специально разработанного опросника были определены клинико-социальные характеристики больных (397 человек), наблюдавшихся на одном из участков ПНД № 14 г. Москвы [3]. В 1997 г. по аналогичной методике было осуществлено повторное обследование пациентов (309 чел.), изучавшихся в 1993 г. и продолжавших наблюдаться в диспансере, что позволило определить динамику показателей [11, 12].
В дальнейшем (2005 г.) подобная оценка была проведена в отношении больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, наблюдавшихся на одном из участков данного учреждения -191 человек [2] и отдельно - получавших в течение 2005 г. помощь в дневном стационаре (ДС) -145 человек [10]. И, наконец, невыборочный анализ контингента психически больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (530 человек), был осуществлен в 2005 г. для пациентов ПНД № 19 г. Москвы [8].
Таким образом, на протяжении более 10 лет с определенными интервалами проводилось сплошное обследование различных контингентов психиатрических пациентов (состоящих под диспансерным наблюдением, получающих помощь в дневном стационаре, больных-инвалидов), позволившее выявить их клинико-социальные особенности, динамику данных показателей и на этой основе определить потребности различных групп больных и соответствующие им различные подходы к оказанию комплексной полипрофессиональной помощи. В данной работе рассматриваются некоторые полученные результаты и осуществляется их анализ.
Распределение пациентов по полу и возрасту на протяжении анализируемого периода оставалось практически неизменным: средний возраст больных составлял 41,4±14,2-44,1±12,9 года (больные-инвалиды были несколько старше: 50,6±14,8 года); количество женщин незначительно преобладало, колеблясь в пределах 52,4-55,7%.
Большинство пациентов страдали психическими заболеваниями длительное время - свыше 10 лет (1993 г. - 72,1% и 2005 г. - 74,9%; дневной стационар - 73,8%; больные-инвалиды - 83,0%). Преобладали больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (63,7; 61,1 и 65,6% соответственно). Около 40% состоящих под диспансерным наблюдением имели группу инвалидности по психическому заболеванию (ПНД № 14, 1993 г. - 38,3%; ПНД № 14, 2005 г. - 45,0%; ПНД № 19, 2005 г. - 41,8%), часто в течение длительного периода времени: практически половине пациентов (от 47,6 до 54,3%) она была установлена более 7 лет назад.
Большинство больных (59,2%) регулярно обращались в психоневрологический диспансер - 6 и более раз в год, однако для 38,7% пациентов
количество посещений ПНД было менее трех [2]. Близкие показатели были выявлены и для больных-инвалидов [8].
Преобладающая часть диспансерных больных (73,3%) в течение 5 лет ни разу не получали лечения в дневном стационаре, 17,8% - лечились за этот период только 1-2 раза, и лишь 3,7% пациентов поступали практически ежегодно или даже чаще [2]. При этом для более половины больных (50,9%), получавших полустационарную помощь, это было лишь непродолжительным эпизодом: длительность их лечения за 5 лет не превышала 1-2 мес. Суммарно свыше 4 мес лечились только 9,4% пациентов, за 5 лет хотя бы 1 раз поступивших в дневной стационар; более 6 мес находились в дневном стационаре 5,7%, из них 1,5% - свыше 12 мес. Следует отметить, однако, что, в противоположность всему диспансерному контингенту больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, среди получавших лечение в дневном стационаре [10], 41,4% пациентов поступали в ДС очень часто - 5 и более раз (из них 15,9% - свыше 10 раз), и только для 40% больных поступления были эпизодическими (1-2 раза за 5 лет). То же можно сказать и о длительности пребывания в дневном стационаре: лишь у 20% пациентов продолжительность полустационарного лечения за 5 лет не превышала 2 мес, а для 58,6% суммарная длительность была 5 мес и более.
Большинство диспансерного контингента пациентов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (61,2%), за 5-летний период, предшествующий обследованию, ни разу не поступали в психиатрическую больницу, у 23,6% число госпитализаций не превышало двух, и лишь 8,9% стационировались практически ежегодно или даже чаще [2]. При этом для 41,8% госпитализированных больных суммарная длительность лечения за 5 лет была менее 2 мес и только 9,5% получали стационарную терапию за этот период более 12 мес.
Следует отметить, что более половины больных-инвалидов (52,1%) при анализе трехлетнего периода также не обнаружили ни одного поступления в больницу, а среди тех, кто все же госпитализировался, частые поступления (5 и более раз) выявлялись только у 12,5% [8]. Аналогичным образом, 46,9% пациентов дневного стационара за 5 лет ни разу не лечились в больнице, 1-2 раза поступали только 13,1% больных, а частые госпитализации (5 раз и более) отмечались только в 8,3% случаев [10].
Таким образом, несмотря на значительный срок течения заболевания, в большом числе случаев приводящего к инвалидности, больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, состоящие под диспансерным наблюдением, получают помощь преимущественно в амбулаторных условиях. Большинство из них, в том числе
ЯРО 5 2008 БЮК ШтаШсМ 71
06.10.2008 8:20:33
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
лица, утратившие трудоспособность, по своему психическому состоянию не нуждаются в лечении в дневном стационаре или оно является для них лишь непродолжительным эпизодом. То же можно сказать и о стационарной помощи. Вместе с тем следует отметить, что определенная часть пациентов (около 10% в каждом случае) лечится в больнице или в дневном стационаре достаточно часто и в течение длительного периода времени, причем контингент интенсивных пользователей дневного стационара, с одной стороны, и психиатрической больницы - с другой, практически не совпадает. Эти учреждения оказывают помощь наиболее тяжелой и трудной для курации части психиатрических пациентов, нуждающихся в лечении, более интенсивном, чем это возможно осуществить на участке диспансера.
Анализ причин поступлений в дневной стационар показал [10], что лишь несколько более половины из них (52,9%) были связаны с обострением симптоматики, необходимостью долечивания или подбора схемы терапии, требующей ежедневного наблюдения за пациентом. Остальные поступления были обусловлены организационными причинами (необходимость оформления или продления инвалидности, отсутствие рекомендованных для поддерживающей терапии препаратов в амбулаторных условиях при наличии их в дневном стационаре и др.) - 13,7%; социальными причинами (возможность сэкономить средства, расширить круг общения и др.) - 16,1%; рядом клинических особенностей заболевания, не связанных с обострением (например, стереотипизация жизненного уклада, в том числе стереотипные поступления в дневной стационар) - 17,3% поступлений.
Посещения пациентами ПНД в большинстве случаев (59,9%) были обусловлены клиническими причинами, хотя значительное число обращений (35,8%) было связано лишь с необходимостью выписки рецептов, вне какой-либо динамики состояния больных [2]. При этом почти 3/4 пациентов (73,8%) были частично или полностью некомплайентны. Следует отметить, что практически отсутствовали посещения, связанные с проведением психосоциальных и реабилитационных мероприятий. Между тем потребность в них чрезвычайно велика, на что указывают приводимые ниже данные.
Хотя подавляющее большинство больных (70,2% на участке диспансера и 75,2% в ДС) имели образование не ниже среднего специального, трудовой стаж 10 лет и более был лишь примерно у половины пациентов (49,1 и 55,9% соответственно) [2, 10]. Работали на момент обследования лишь 28,3% диспансерных больных (14,5% лечившихся в дневном стационаре), а 11,0% (8,3% контингента ДС) были безработными, что составляло 28,0% лиц с формально сохраненной трудоспособностью (36,4% для ДС). Среди работающих диспансерных больных
почти половина (46,3%) была трудоустроена со снижением квалификации, причем 37,0% вынуждены были изменить специальность, 44,4% трудились на неквалифицированных работах.
Жилищные условия преобладающей части пациентов, наблюдавшихся на участке ПНД [2], были относительно удовлетворительными: лишь 6,3% из них (как и в наблюдении 1993 г.) жили в коммунальной или отдельной, но перенаселенной квартире (для ДС количество таких пациентов составляло 11,0%). Однако материальное положение большинства больных (60,8% контингента ПНД и 53,8% пациентов ДС) определялось как достаточно тяжелое: они с трудом «сводили концы с концами», денег хватало только на питание; другие расходы были практически недоступны. При этом в части случаев (3,2 и 5,5% соответственно; в 1993 г. - 13,3%) можно было говорить о фактически бедственном положении: пациенты недоедали, носили старые, ветхие вещи, нередко ходили в обносках (среди инвалидов таких больных было несколько меньше - 2,4%, что, по-видимому, объясняется их, в некоторой степени, лучшей социальной защищенностью). Эти пациенты фактически представляли собой группу, нуждающуюся в активной социальной помощи и поддержке.
Положение усугублял дефицит социальных навыков, в том числе навыков самообслуживания: 45,0% пациентов, наблюдавшихся на участке ПНД, и 51,7% больных дневного стационара нуждались в этом отношении в различной помощи и поддержке [2, 10]. Почти в 20% случаев относительно удовлетворительное состояние пациентов обусловливалось в значительной степени тем, что уход осуществлялся родственниками.
Наибольшую потребность в психосоциальной поддержке испытывали больные-инвалиды. Однако 15,7% из них, нуждаясь в поддержке, ее не получали [8]. 37,5% пациентов не имели достаточных навыков рационального распределения бюджета. Им помогали родственники, вплоть до того, что совсем не доверяли им денежных средств (7,7%). 8,3% распоряжались денежными средствами крайне нерационально. Более 1/3 больных в повседневной жизни были пассивны, безынициативны, большую часть дня ничем не заняты. Значительная часть пациентов полностью утратили свою социальную позицию, были безразличны (20,9%), зависимы (24,2%) или находились под руководством близких (22,3%).
В большинстве наблюдений (42,4%) пациенты жили с родителями, зачастую престарелыми [2]. Состояли в браке и проживали с супругом 26,7% больных; проживали с детьми - 8,9%, с другими родственниками - 8,4%. 13,6% диспансерных больных жили одни.
Следует отметить, что семья является основной поддерживающей структурой, в значительной степени компенсирующей недостатки функциониро-
72
ЯРО 5 2008 BLOK Шта1.тсМ 72
06.10.2008 8:20:33
В.А. Шевченко, А.Б. Шмуклер, Е.К. Гаврилова и др.
вания больных [3, 11, 12]. Однако в части случаев она служила источником дополнительного стресса, провоцирующего обострение симптоматики у пациентов и увеличивающего нагрузку на их ближайшее окружение [4]. Проведенный анализ семейных отношений выявил, что у диспансерного контингента больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра почти в половине случаев они были проблемными: конфликтными, безразличными или с гиперопекой [2]. 11,5% пациентов были одиноки, т.е. не имели близких родственников или не поддерживали с ними отношений.
Почти у 3/4 больных отмечался дефицит социальных контактов, когда общение в лучшем случае ограничивалось семьей, а иногда (19,4%) и внутри семьи контакты были крайне ограничены. 7,8% пациентов нуждались в социально-правовой помощи и поддержке (взаимодействие с социальными службами, различными государственными учреждениями, оформление пенсий, пособий и пр.).
Таким образом, анализ контингента больных ПНД (включая пациентов ДС), страдающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, позволяет выделить целевые группы со специальными задачами психосоциальной терапии и реабилитации, осуществляемых как во вне-больничных, так и в стационарных условиях. К ним можно отнести пациентов с частыми и длительными госпитализациями (8,9% диспансерного контингента) и/или поступлениями в ДС (3,7%), больных с проблемами комплайентности (73,8%), инвалидов (около 40%) и лиц с неустойчивой трудовой адаптацией (11%), пациентов с проблемами семейных отношений (около 50%), утратой/снижением навыков самообслуживания (45,0%), малообеспеченных, нуждающихся в прямой социальной поддержке (около 5%).
Полученные данные дают возможность определить направления психосоциальных вмешательств и потребность в них различных групп пациентов. Подавляющее большинство больных (можно говорить о необходимости практически полного охвата) и значительная часть родственников нуждаются в проведении психообразовательной работы, целью которой являются формирование комплайенса, обучение технике совладания с остаточной психопатологической симптоматикой и распознаванию ранних признаков начинающегося обострения. Дополнительная задача - создание терапевтических сообществ пациентов, позволяющих расширить их социальные контакты и сеть поддержки.
Работа, направленная на стимулирование развития социальных сетей пациентов (ограниченная социальная сеть отмечается у 45% из них), является еще одной важной задачей психиатрической помощи, особенно в отношении одиноких больных (11-20%) и пациентов, общение которых ограничено семьей (более 70%). В то же время семья, являясь
основной поддерживающей структурой, также требует специального внимания. В этих случаях работа концентрируется как на нормализации стиля семейных отношений (дисгармоничные отношения могут быть существенным фактором, провоцирующим и поддерживающим обострение психического заболевания), так и на уменьшении нагрузки на ближайшее социальное окружение.
Еще одной задачей вмешательства является стимулирование большей автономии пациентов, формирование ответственности за свое социальное поведение и функционирование. Одна из форм психосоциальных мероприятий, направленных на это, - тренинг социальных навыков, включающий широкий спектр программ, начиная от обучения элементарным навыкам независимого проживания (гигиены, самообслуживания и пр.), в различной степени страдающим у практически половины больных шизофренией, и до тренинга общения, уверенного поведения, самопредъявления, навыков взаимодействия с различными государственными и общественными организациями, умений решать возникающие социальные проблемы.
С этим же близко смыкается трудовая реабилитация пациентов, особенно актуальная (однако не ограничивающаяся) в отношении больных с неустойчивой трудовой адаптацией (9-11%): не имеющих работы, с частой сменой ее мест, длительными перерывами в трудоустройстве, а также снизивших профессиональную квалификацию. Эти пациенты, а также больные с различной степенью утраты трудоспособности нуждаются в широком комплексе мероприятий, направленных на их трудовую занятость, начиная с различных видов защищенного трудоустройства (лечебно-трудовые мастерские, спец. цеха) и до состязательного трудоустройства на обычном производстве. Безусловно, это направление психиатрической помощи возможно только при активном взаимодействии с государственными учреждениями (например, биржей труда), в том числе использующими специальные программы (квотирование рабочих мест), и общественными организациями. Последние могут широко привлекаться и для организации инструментальной поддержки пациентов, в которой в той или иной степени нуждается значительная их часть. Существенную роль в этом также должна играть и служба социальной защиты, принимая на обслуживание пациентов с психическими заболеваниями.
Ряд потребностей больных-инвалидов можно удовлетворить, используя ресурсы Центра социального обслуживания (ЦСО). Привлечение пациентов к групповым занятиям в рамках психосоциальной терапии преследует цели развития навыков социального функционирования, ведения хозяйства, распределения бюджета, расширения социальной сети. В отделении дневного пребывания ЦСО организуется досуг подопечных, наряду с
RPG 5 2008 BLOK ШиШсМ 73
06.10.2008 8:20:33
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ежедневными мероприятиями работают различные секции и клубы, выдаются льготные билеты в театры. В отделении срочной социальной помощи нуждающимся оказывается материальная поддержка (выдаются продуктовые наборы, одежда, льготные талоны на бытовые услуги, проводится юридическое консультирование). Таким образом, использование ЦСО позволяет улучшить объем и качество помощи психически больным с опорой на другие (кроме психиатрической службы) ресурсы сообщества.
В целом следует отметить наличие (наряду с
Литература
клиническими) целого спектра психосоциальных проблем, существующих у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на различных этапах оказания им психиатрической помощи (на участке диспансера, в дневном стационаре, психиатрической больнице). Все это обусловливает настоятельную необходимость осуществления их комплексного полипрофессионального обслуживания, включая широкий круг психосоциальных вмешательств, являющихся неотъемлемой частью психиатрического лечения.
1. Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование // Социал. и клин. психиатрия. - 1995. - Т. 5, № 3. - С. 102-105.
2. Гаврилова Е.К., Шевченко В.А., Загиев В.В. и др. Клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра и задачи по их психосоциальной терапии и реабилитации // Социал. и клин. психиатрия. - 2006. - Т. 16, № 4. - С. 10-14.
3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Шашкова Н.Г. Социальное функционирование и качество жизни психически больных // Там же. - 1994. - Т. 4, № 4. - С. 38-45.
4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатии. - М., 2004. - 492 с.
5. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России и направление ее развития с опорой на сообщество // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / И.Я. Гурович, О.Г. Ньюфельдт (ред.). -М., 2007. - С. 44-56.
6. Кабанов ММ. Проблема реабилитации психически больных и качество их жизни (к вопросу об охране психического здоровья) // Социал. и клин. психиатрия. - 2001. - Т. 11, № 1. - С. 22-27.
7. Марлетт Н, Шкляров С. Интер-дисциплинарные взаимоотношения и подходы в психиатрии, ориентированной на сообщество // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / И.Я. Гурович, О.Г. Ньюфельдт (ред.). - М., 2007. - С. 95-107.
8. Папсуев О.О., Шевченко В.А., СеменчукЛ.И. и др. Клинико-социальные характеристики больных-инвалидов, страдающих шизофренией и расстройствами шизофрени-
ческого спектра // Социал. и клин. психиатрия. - 2007. -Т. 17, № 3. - С. 5-9.
9. ФуксД.М. Возрастающая роль социальной работы и ее влияние на прогрессивные перемены в системе психиатрической помощи в России // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / И.Я. Гурович, О.Г. Ньюфельдт (ред.). - М., 2007. - C. 305-317.
10. Шендеров К.В., Шевченко В.А., Загиев В.В. и др.. Контингент и задачи по психосоциальной терапии больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра, получающих помощь в условиях дневного стационара // Социал. и клин. психиатрия. - 2007. - Т. 17, № 3. - С. 10-14.
11. Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни больных, находящихся под диспансерным наблюдением // Там же. - 1998. -Т. 8, № 4. - С. 21-29.
12. Шмуклер А.Б. Социальное функционирование и качество жизни психически больных: Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1999. - 334 с.
13. Barnes D, Carpenter J., Bailey D. Partnership with service users in interprofessional education for community mental health: a case study // J. Interprofes. Care. - 2000. - Vol. 14, N 2. - P. 189-200.
14. Furnell J., Flett S, Clark D.F. Multi-disciplinary clinical teams: some issues in establishment and function // Hosp. Health Serv. Rev. - 1987. - Vol. 83, N 1. - P. 15-18.
15. Mauthner N, Nagi S, Mollison J. Survey of community mental health team // Psychiat. Bull. - 1998. - Vol. 22, N 12. -P. 733-739.
16. McCallin A. Interdisciplinary practice - a matter of teamwork: an integrated literature review // J. Clin. Nursing. - 2001. -Vol. 10. - P. 419-428.
74
RPG 5 2008 BLOK final.indd 74
06.10.2008 8:20:33
