CC BY
48
УДК 616.89:612.67
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ ОДИНОЧЕСТВА У ПОЖИЛЫХ ЛИЦ
З.В. Летникова
Московский НИИ психиатрии
Представлена развернутая клиннко-психопатологическая характеристика болезненных состояний одиночества у лиц позднего возраста, возникающих после смерти супруга или супруги. Рассмотрены особенности психопатологических расстройств на идеа-торном, аффективном и поведенческом уровнях. Проанализирована их динамика с выделением трех последовательных этапов: непрерывного, волнообразного и этапа периодических проявлений. Определена их средняя продолжительность. Выделены варианты с укороченным и затяжным течением. Показано, что в некоторых случаях патологическое состояние одиночества трансформируется в патологическое развитие личности по депрессивному и истерическому типу. Выделен клинический синдром патологического состояния одиночества в позднем возрасте.
Ключевые слова: пожилой возраст, одиночество, депрессивные расстройства
Key words: aged, loneliness, depressive disorders
Одной из глобальных и актуальных проблем лиц пожилого и старческого возраста является болезненное переживание своего одиночества [10]. Особенно высока степень риска одиночества в позднем возрасте при вдовстве [3,15]. По мнению ряда авторов, затяжное состояние одиночества нередко становится патологическим и может служить причиной и условием развития психических расстройств [2,13]. Эти затяжные болезненные состояния нарушают адаптацию пожилых и старых людей в обществе, сопровождаются повышенным суицидальным риском [1,4,5,11,12,14,16,17,18,19].
Большинство вдов и вдовцов не считают свое состояние болезненным и расценивают свои переживания как естественную психологическую реакцию горя и одиночества, не требующую ме-
дицинского вмешательства, что приводит к затягиванию и утяжелению болезни. Актуальность своевременного распознавания и выявления психических расстройств, возникающих в условиях одиночества, связана с увеличением числа пациентов позднего возраста с невыраженными субклиническими депрессивными и дистимическими расстройствами в общесоматических лечебных учреждениях [6,9].
При обследовании 300 посетителей дневного отделения территориального центра социального обслуживания в возрасте 55—90 лет, с помощью анкетирования и полустандартизованного интервью в 70,2% случаев были выявлены устойчивые или периодические депрессивные расстройства [7]. Переживания одиночества с наличием депрессивных расстройств вследствие
утраты близких у одиноко проживающих лиц позднего возраста, посещающих территориальный Центр социального обслуживания, наблюдались у 41% [8].
Выявление и обследование лиц с затяжными переживаниями одиночества и оказание им комплексной психотерапевтической и психосоциальной помощи проводилось в условиях территориального ЦСО «Сокольники» на базе кабинета геронтопсихиатрической помощи.
Главной целью исследования было определение клинико-психопатологических особенностей структуры и динамики состояния одиночества у лиц позднего возраста, возникших после утраты супруга или супруги.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изученная выборка включала 70 пациентов (60 женщин и 10 мужчин). Средний возраст пациентов составлял 67,1 ± 7,6 лет. Большинство пациентов (67 человек) были посетителями отделения дневного пребывания комплексного Центра социального обслуживания «Сокольники» (ЦСО) с 1999 г. по 2004 г. 3 пациента проходили стационарное лечение в клинике Московского НИИ психиатрии
МЗ РФ.
Критериями включения пациентов в исследуемую группу было наличие затяжных тягостных переживаний состояния одиночества, выраженных на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях, возникших после смерти супруга или супруги у лиц пожилого и старческого возраста в условиях одинокого проживания.
Критериями исключения были: эндогенная депрессия; выраженный когнитивный дефицит; тяжелые соматические и неврологические заболевания.
В работе применялись клинико-анамнестичес-кий, психобиографический, клинико-психопатоло-гический, катамнестический методы исследования, метод полустандартизованного интервью-опросник из вопросов, касающихся условий проживания, содержания переживаний пациентов (40 утверждений, из которых пациент должен ответить «да» или «нет»; в зависимости от числа «+» или «—» в ответе делалось заключение о переживании одиночества и его степени выраженности). Для формализованной количественной оценки данных применялись унифицированная карта динамического наблюдения пациентов, шкала Гамильтона [ИБИЯ] для оценки степени депрессивных и тревожных расстройств (21 пункт), опросник Оллпорта Г. для оценки религиозной ориентации, шкала глобальной оценки взаимоотношений в семье (САИР).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерной программы Statistica 5.0 для Windows.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании клинического анализа и обобщения полученных данных нами выделены патологические состояния одиночества с тягостным чувством одиночества и характерными иде-аторными, депрессивными и поведенческими расстройствами, развившиеся после обрыва многолетних взаимоотношений с близким человеком. Данное болезненное состояние представляет сложное психологическое и психопатологическое образование, проявляющееся на трех уровнях: идеаторном, аффективном и поведенческом, в форме характерного синдрома.
• На идеаторном уровне он выражается частым наплывом представлений и мыслей, связанных со смертью близкого человека, непроизвольным воспоминанием о нем, мысленным общением с ним, идеей одиночества, мыслями о потере цели и смысла жизни. Эти идеаторные проявления имеют сверхценный, доминирующий или навязчивый характер.
• На аффективном уровне возникают депрессивные расстройства, достигающие степени тяжелых эндогенноморфных психогенных депрессий с чувством одиночества, безысходности, своей ненужности, нередко с антивитальной и суицидальной тенденцией.
• На поведенческом уровне патологическое состояние одиночества проявляется снижением активности, избегающим поведением, снижением работоспособности или «уходом» в работу, стремлением ограничить или, наоборот, расширить общение с другими людьми; формированием культа или элементов культа умершего и ритуальных форм поведения, нарушением социального функционирования. Патологическое состояние одиночества формируется на фоне патологической реакции горя после смерти супруга или супруги вслед за ней в условиях последующего одинокого проживания, взаимодействуют с ней и в дальнейшем приобретает самостоятельное развитие.
Динамика состояния одиночества характеризуется тремя этапами: непрерывных волнообразных и периодических проявлений.
На этапе непрерывных проявлений начальные из них возникали в первые дни и недели
после смерти близкого человека. Средняя длительность данного этапа составила 4—7,5 мес.
Этап непрерывных проявлений одиночества характеризовался формированием устойчивого психопатологического симптомокомплекса трехуровневой структуры.
Расстройства идеаторного уровня отражали ситуацию, связанную как с тяжелой утратой, так и с возникшим одиночеством.
Основные расстройства идеаторного уровня на начальной стадии данного этапа были представлены сверхценными овладевающими мыслями и представлениями об утрате близкого человека и наступившем одиночестве. Они часто сочетались с мыслями о потере смысла и цели жизни, равнодушием к собственной судьбе у 37 пациентов; сверхценными или доминирующими идеями самообвинения в связи с якобы упущенными возможностями предотвратить смерть близкого человека у 50% пациентов. Антивитальные мысли, сопровождавшиеся желанием умереть вслед за супругом, имели место в 20% наблюдений, суицидальные мысли у 6, суицидальные попытки у 3 пациенток. Пациенты испытывали острую потребность в продолжении общения с умершим, которая в некоторой степени удовлетворялась частым мысленным (или вслух) общением с его фотопортретом или мысленным образом. При этом иногда возникала иллюзия присутствия умершего.
В дальнейшем идеаторные расстройства в виде сверхценных и доминирующих автоматизированных мыслей и представлений об одиночестве, покинутости, невостребованности стойко удерживались. Их удельный вес повышался и имел ведущее значение в клинической картине.
Расстройства аффективного уровня на начальном этапе состояния одиночества были представлены выраженным аффектом тоски с острым чувством одиночества, который в части наблюдений сочетался с аффектом тревоги или истеродепрессией, апатическими компонентами, астеническим расстройством.
Наблюдались следующие варианты тоскливой депрессии: собственно тоскливая депрессия у 54 пациенток, тоскливо-тревожная депрессия у 8, истеродепрессия у 8 пациенток.
Депрессивные расстройства всех типов сопровождались выраженным чувством одиночества у всех пациентов, а также повышенной плаксивостью (54 наблюдения), ангедонией
(47 наблюдений), нарушениями сна (62 наблюдения), потерей или снижением аппетита (60 наблюдения), витальными компонентами (42 наблюдения), что придавало им характер эндогенноморфных депрессий. Обманы восприятия в виде элементарных психогенных зрительных и слуховых галлюцинаций, эпизоды дереализации отмечались у 11, деперсонализаци-онные расстройства — у 18 пациентов.
Структура тоскливой депрессии имела преимущественно эндогенноморфный характер с переживаниями утраты близкого человека и наступившего одиночества. У 24 пациентов к этим переживаниям добавлялись переживания утраты смысла и цели дальнейшей жизни в одиночестве. Отмечались антивитальные (21 наблюдение) и суицидальные (3 наблюдения) переживания; суицидальные попытки (1 наблюдение). При тоскливом типе депрессии, по сравнению с тоскливо-тревожными и истеродепрессиями, витальные проявления и ангедония имели наибольшую выраженность.
Тоскливо-тревожный тип депрессии отмечался у 8 пациентов. Для этого типа депрессии было характерно сочетание тоскливого аффекта с беспокойством, тревогой за свою дальнейшую жизнь, чувством беспомощности и растерянности в сложившейся ситуации. В ряде наблюдений имели место элементы ажитации. У этих пациентов чаще (р < 0,001), по сравнению с двумя другими группами пациентов, возникали идеи своей вины в непринятии мер по предупреждению преждевременной смерти близкого человека, элементарные обманы восприятия. Навязчивый анализ событий, предшествующих его смерти, отмечался у 50% пациентов этой группы. У всех пациентов этой группы появлялись мысли о потере смысла жизни без близкого человека. Антивитальные мысли отмечались в 2 наблюдениях, суицидальные мысли с суицидальной попыткой — у одной пациентки. У этой группы пациентов (в половине наблюдений), по сравнению с двумя другими типами депрессий, чаще возникали сновидения, в которых они общались с умершим.
Истеротоскливая депрессия были отмечены у 8 пациенток. Переживания одиночества проявлялись утрированно драматическим и трагическим выражением своего горя и одиночества. Частые яркие воспоминания об умершем и прошлой совместной жизни носили характер значи-
тельного преувеличения. В разговорах с родственниками подчеркивался трагизм предстоящей жизни в одиночестве. У 50% пациенток этой группы с наличием в преморбиде истерической акцентуации в течение первых дней после смерти супруга возникало условное отрицание факта его смерти с фантазированием и воображением продолжающейся его жизни. Переживание утраты смысла жизни испытывали 5 пациенток этой группы.
Тоскливый аффект у больных этой группы отличался меньшей глубиной и витальностью по сравнению с другим типом депрессии. Явления гипогедонии сопровождались демонстративностью и преувеличением. Антивитальные и суицидальные высказывания с намерением умереть вслед за мужем, чтобы прекратить мучительное состояние одиночества, у двух пациенток были преимущественно демонстративными. Отдельные конверсионные расстройства — неразвернутыми, парциальными. У 5 пациенток отмечались эпизодические обманы восприятия в виде психогенных слуховых и зрительных галлюцинаций и иллюзий, связанных с умершим, и элементы деперсонализации.
Диагностическая квалификация депрессивных расстройств с преобладанием тоски и чувства одиночества в соответствии с МКБ-10 на стабильном этапе определялась как тяжелый депрессивный эпизод (Р-32.2) в 51 наблюдении, как умеренный депрессивный эпизод (Р-32.1) — в 19 наблюдениях.
Таким образом, на этапе непрерывных проявлений состояния патологического одиночества депрессивным расстройствам были свойственны тяжелые стабильные проявления.
Расстройства поведенческого уровня с выраженным снижением активности, отсутствием интересов и стремления к какой-либо деятельности у 80% пациентов были устойчивыми. Основным в поведении всех пациентов являлось стремление к продолжению общения с образом умершего. Отмечалось близкое к сверхценному отношение к фотопортрету, вещам умершего, с помощью которых пациенты многократно стремились продолжить воображаемое общение с ним, стремились чаще посещать могилу, долго находиться у нее, мысленно общаясь с образом умершего, тщательно ухаживая за ней. Почти все пациенты ритуально отмечали дни поминовения умершего, основные даты его жизни.
Создание культа умершего, как сверхценного образования, выражалось в активном почитании его памяти в 19 наблюдениях. У 3 пациенток, с истерической акцентуацией в преморбиде личности, формировался феномен «продолжающейся жизни умершего», компенсаторно смягчающий переживания одиночества. Выделялось место в квартире, где выставлялись вещи и фотографии умершего супруга.
Избегающее поведение со снижением эмоционального напряжения при любых воспоминаниях об умершем отмечалось у 25 пациенток.
Этап волнообразных проявлений состояния одиночества характеризовался постепенным их ослаблением и волнообразной их выраженностью в течение суток и недели. Средняя продолжительность этого этапа — 17—22 мес.
На этом этапе ослабление переживаний одиночества в течение дня, во время выполнения домашних дел, посещения магазинов, бесед по телефону с родственниками и знакомыми чередовались с их усилением при незанятости в вечернее время, при соприкосновении с вещами умершего, фотографиями, бытовыми ситуациями и жизненными обстоятельствами, в которых ведущую роль играл супруг.
Постепенно ослаблялась выраженность сверхценных и доминирующих мыслей о своем одиночестве, покинутости, ненужности. Сверхценные мысли и представления об одиночестве сменялись доминирующими (58 наблюдений), реже навязчивыми (2 наблюдения). Иногда тягостные воспоминания об умершем и своем одиночестве сменялись более светлыми по содержанию воспоминаниями (у 26 пациентов).
На этом этапе, по сравнению с предыдущим, отмечалось достоверное уменьшение числа пациентов с идеями своей виновности и самоупреками в непринятии мер по предупреждению смерти близкого человека (16 наблюдений), с навязчивым анализом упущенных возможностей по предотвращению преждевременной его смерти (2 наблюдения), переживаниями утраты смысла одинокой жизни (23 наблюдения), антивитальными переживаниями (13 наблюдения), суицидальными мыслями (2 наблюдения). Идеаторные проявления в виде мысленного (или вслух) общения с образом умершего удерживались у 55 пациентов. Содержание такого мысленного общения становилось менее тягостным. К концу этого этапа, в силу частых
воспоминаний о совместной жизни, в сознании пациентов происходил «сдвиг в семейное прошлое» (в 22 наблюдениях).
Изменения на аффективном уровне характеризовались увеличением числа пациентов (59) с преобладанием тоскливого аффекта с чувством одиночества по сравнению с предыдущим этапом. Смена тоскливо-тревожного аффекта тоскливым произошла у 5 пациентов. Истеро-депрессивное расстройство сохранялось у 5 пациенток. У 3 пациенток депрессия на этом этапе включала тоскливо-апатический аффект с тенденцией к затяжному его проявлению.
Волнообразное усиление и ослабление депрессивных проявлений до тяжелых и умеренных эпизодов на фоне устойчивой дистимии соответствовало «двойной депрессии».
В конце данного этапа происходило ослабление ангедонии (р < 0,001), тоски, витальных компонентов (<0,05). Ослабевали тревожные расстройства (р < 0,05). По сравнению с первым этапом реже возникали элементарные обманы восприятия (р < 0,001), уменьшалась плаксивость, восстанавливались аппетит (р < 0,001), сон (р < 0,05).
В периоды ослабления одиночества повышался интерес к жизни родственников в 47 наблюдениях. На этом этапе у пациентов сохранялось стремление к мысленному общению с фотопортретом умершего и его образом у могилы (78,6%), выполнение поминальных ритуалов (50%).
У пациентов с формированием культа умершего в 22 наблюдениях происходило его дальнейшее развитие. У 3 пациенток сохранялся феномен фантома продолжающейся жизни умершего.
На этом этапе отмечалось уменьшение проявлений избегающего поведения по сравнению с предыдущим этапом.
Следующий, третий этап — этап периодических проявлений состояния одиночества был еще более продолжительным, чем предыдущий, от 27 до 32 мес. Возникали очерченные и все более длительные (от нескольких часов до нескольких дней) «светлые» промежутков, свободные от переживаний одиночества и тягостных воспоминаний об утрате близкого человека.
Состояние одиночества на данном этапе возникало периодически, преимущественно в ве-
чернее время, при незанятости пациентов, при случайном соприкосновении с вещами умершего, под влиянием непроизвольных воспоминаний о нем, случайных ассоциаций, чаще в праздничные и воскресные дни, в памятные даты жизни умершего, семейные даты. У многих пациентов — в связи с выполнением домашних дел, которые раньше выполнялись супругом или супругой.
На начальной стадии периодического этапа состояния одиночества оно было более продолжительным и частым, в дальнейшем более коротким и редким. В клинических проявлениях на этом этапе обнаруживалась выраженная тенденция к редуцированию у 61 пациентов. У 9 пациенток этот этап практически отсутствовал: в связи с формированием патологического депрессивного развития личности у 6 пациенток; патологического развития личности по истерическому типу с феноменом фантома продолжающейся жизни умершего — у 3 пациенток.
Уменьшались выраженность и частота мыслей о своей виновности и самоупреков в преждевременной смерти близкого человека, переживаний утраты смысла одинокой жизни. Мысли и представления о своем одиночестве, покинутости, ненужности имели не сверхценный или навязчивый, а доминирующий характер у 61 пациентов. Воспоминания о прежней семейной жизни у большинства пациентов приобретали более светлую окраску. Сверхценный характер воспоминаний и представлений об умершем оставался лишь у пациентов с проявлениями элементов культа умершего и феномена фантома продолжающейся жизни умершего.
В аффективной сфере на уровне легких депрессивных эпизодов преобладали тоскливый аффект и чувство одиночества. Отмечалась редукция истерических проявлений, элементарных обманов восприятия. Уменьшилось число пациентов с проявлениями ангедонии (3,3%), плаксивости (44,2%), снижения аппетита (3,3%), нарушений сна (70,5%), витальных проявлений (4,9%) по сравнению с первым и вторым этапами.
Легкие, кратковременные депрессивные эпизоды соответствовали диагностической категории МКБ-10 (Р-38.10) — «Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство».
Поведенческие проявления на этом этапе характеризовались дальнейшим повышением активности пациентов, восстановлением их трудоспособности в быту. У 47 пациентов наблюдалась опережающая редукция поведенческих проявлений по сравнению с идеаторными и аффективными. Это выражалось в урежении поездок на кладбище и поминальных ритуалов, расставанием с вещами покойного. Более стойким оставалось мысленное общение с фотопортретом умершего и его образом при посещении могилы (42 пациентов). Культ умершего ослабевал незначительно у 18 пациентов. У 3 пациенток с истерической акцентуацией премор-бидной личности культ умершего и феномен фантома продолжающейся жизни умершего получали дальнейшее развитие, что позволяло говорить об истерическом развитии личности. У 6 пациенток этап периодических проявлений патологического одиночества практически отсутствовал в связи с формированием патологического депрессивного развития личности.
Частота психопатологических симптомов на этапах формирования состояния патологического одиночества
Средняя общая продолжительность патологического одиночества составила 42—67,5 мес. Наибольшая его продолжительность отмечалась у пациентов с истерическим типом депрессии (54—84,5 мес) в связи с формированием культа умершего и феноменом фантома продолжающейся жизни умершего.
Практическое выздоровление с полной редукцией патологического одиночества установлено в 70% наблюдений.
По продолжительности выделены клинические варианты патологического одиночества: непродолжительное течение (13—16,7 мес) — 16 пациентов, типичное течение (21,5—28 мес) — 38 пациентов и затяжное течение (75—86 мес) — 16 пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Патологические состояния одиночества представляют самостоятельный клинический синдром с выраженным чувством одиночества, расстройством депрессивного спектра, характерными иде-аторными и поведенческими нарушениями, выраженной дизадаптацией личности. Эти патологические состояния развиваются в ответ на чрезвычайную психотравму — обрыв многолетних тесных взаимоотношений с близким человеком после его смерти, при невозможности удовлетворения острой потребности в дальнейшем общении с ним.
Расстройство формируется на фоне патологических реакций горя в течение первых недель после утраты в условиях одинокого проживания. Депрессивные переживания состояния одиночества наслаиваются на патологические реакции горя, способствуют их пролонгированию, постепенно замещая психогенную реакцию горя.
Патологическое состояние одиночества проявляется последовательной сменой трех этапов его развития. Начальный этап — этап непрерывных проявлений сменяется этапом волнообразных и затем этапом периодических его проявлений.
Исходом этого состояния является полная редукция с переходом его проявлений на непатологический уровень или частичная редукция. В случаях неблагоприятного исхода формируется патологическое развитие личности по депрессивному и истерическому типу.
Симптомы Этап, %
I II III
Сверхценные мысли 97,1 14,3 0
Доминирующие мысли 2,9 82,8 87,1
Идеи самообвинения 50 22,9 6,5
Антивитальные мысли 20 12,9 0
Суицидальные мысли 8,6 2,9 0
Навязчивые мысли 5,7 2,9 2,9
Утрата смысла жизни 52,8 32,9 0
Тоскливый аффект 77,1 84,3 87,1
Тоскливо-тревожный аффект 11,4 4,3 0
Тоскливо-апатический аффект 0 4,3 0
Истерические проявления 11,4 7,1 0
Элементарн. обманы воспр. 15,7 2,9 0
Ангедония 67,1 48,6 3,3
Чувство одиночества 100 100 100
Витальные компоненты 60 48,6 4,9
Плаксивость 81,4 68,6 44,2
Снижение аппетита 85,7 25,7 3,3
Нарушение сна 88,6 85,7 70,5
Стремление к уединению 44,3 12,8 5,7
Ритуальное отмечание дней поми- 98 50 40
новения и дат жизни умершего
Избегающее поведение 35,7 21,4 11,4
Спектр депрессивных расстройств, развивающихся в условиях одиночества, после смерти супруга или супруги у лиц позднего возраста в соответствии с МКБ-10 на начальных этапах представлен тяжелыми депрессивными эпизодами (F-32.2), умеренными депрессивными эпизодами (F-32.1), в дальнейшем рекуррентными кратковременными депрессивными расстройствами (F-38.10). В ряде случаев диагностическая оценка патологических состояний одиночества на отдаленных этапах может рассматриваться как хроническое изменение личности после утраты близких (F-62.8).
ЛИТЕРАТУРА
1. Амбрумова А.Г., Старшенбаум Г.В. Психологические аспекты одиночества и методы психотерапевтической помощи. Методическое письмо. М.: 1995.
2. Голенков А.В. Современные возможности первичной профилактики психических расстройств. Социальная и клиническая психиатрия, 1998; 3: 109-114.
3. Гребельник В.И., Полюхов А.М. К вопросам диагностики и генеза депрессии у пожилых. Социальная и клиническая психиатрия, 1997; 3: 21-24.
4. Зозуля Т.В. Эпидемиологическое исследование психически больных пожилого и старческого возраста и вопросы организации медико-социальной помощи. Дис. ... д-ра мед. наук. М.: 1998.
5. Зозуля Т.В. Основы социальной и клинической психиатрии. М.: 2001.
6. Михайлова Н.М. Психические расстройства у пациентов геронтопсихиатрического кабинета общесоматической поликлиники (клинико-статистические и лечебно-организационные аспекты). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.: 1996.
7. Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., Гурвич В.Б., Колпаков А.В. Новая форма геронтологической помощи -кабинет психотерапии и психопрофилактики при тер-
риториальном центре социального обслуживания пенсионеров. Геронтопсихиатрия на рубеже XXI века (современное состояние, перспектива развития). Тезисы докладов. М.: 1997. 49-50.
8. Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., Гурвич В.Б., Колпаков А.В., Летникова З.В. Выявление психических расстройств у лиц позднего возраста, их лечение и профилактика в условиях Территориального центра социального обслуживания. Пособие для врачей. М.: 1999.
9. Степанов И.Л. Диагностика и лечение депрессий в общесоматической (поликлинической) практике. Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М.: 1991.
10. Шабалин В.Н., Силина З.Д., Кочеткова Л.П. Критерии оценки состояния здоровья пожилого населения. Геронтология и гериатрия, 2001. Альманах № 1. 305-309.
11. Bond J. Psychiatric illness in later life: A study of prevalence in a Scottish population. Int. S. Geriatr. Psychiatry, 1987; 2 (1): 39-37.
12. Cox B.D. The Health and Lifestyle Survey. London: Health Promotion Research Trust, 1987.
13. Fromm-Reichmann F. Loneliness. Amer. J. Psychiatry, 1959; 22: 1-7.
14. Glick P. Perspectives on the living arrangements of the elderly. Paper presented at the annual meeting of the Gerontological Society. San Francisco, 1977.
15. Jacobs S. Pathologic Grief: Maladaptation to loss. Washington. CD: Amer. Psychiat. Press, 1993.
16. Holmen K., Ericsson K., Winblad B., Andersson L. Loneliness among elderly people living in Stockholm: a population study. J. Adv. Nurs., 1992 Jan; 17 (1): 4351.
17. Holmen K., Ericsson K., Winblad B. Loneliness and living conditions of the oldest old. Scand. J. Soc-Med., 1994 Mar; 22 (1): 15-19.
18. Shanas E., Townsend P., Wedderburg D., Friis H., Milhoj P.& Stehouwer J. Old peoples in three industrial societies. New York: Atherton Press, 1968.
19. Stessman J., Ginsberg G., Klein M., Hammerman-Ro-zenberg R., Fridman R, Cohen A. Determinants of loneliness in Jerusalem's 70-year-0ld population. Isr. J. Med. Sci., 1996 Aug; 32 (8): 639-648.
Поступила 11.05.2006
