CC BY
78КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© Г.И. Копейко, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.895-053.67(045) Копейко Григорий Иванович - заместитель директора по научной
работе ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН» Адрес: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34 Телефон: (499) 617-70-10 E-mail: gregory_kopeyko@mail.ru
Г.И. Копейко
Психопатологические особенности и феноменология фазно-депрессивных расстройств при аффективном заболевании юношеского возраста
#
Psychopathological features and phenomenology of phase-depressive disorder with affective disorder adolescents
G.I. Kopeyko
The analysis of psychopathological features andphenomenological manifestations of phasedepressive states 174 patients with adolescents with bipolar and unipolar affective disorder. The patients were examined clinical-psychopathological and clinical-prospective follow-up methods with the duration catamnesis over 10 years. Described atypia psychopathology youthful phase-depressive disorders in endogenous affective disorder associated with pathoplastic and pathogenetic influence of the age factor and the modification regarding the main components of the triad of the endogenous depressive syndrome.
Key words: bipolar disorder, adolescence, psychopathological features of depression
ГУ «Научный центр психического здоровья РАМН», Москва Mental Health Research Center of RAMS, Moscow
В статье представлен анализ психопатологических особенностей и феноменологических проявлений фазно-депрессивных состояний 174 больных юношеского возраста с биполярным и монополярным аффективным расстройством. Больные обследованы клинико-психопатологическим и клинико-катамнестическим методами с длительностью катамнеза свыше 10 лет. Описана атипия психопатологических проявлений юношеских фазно-депрессивных нарушений при эндогенном аффективном заболевании, связанная с патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора и касающаяся видоизменения основных компонентов триады эндогенного депрессивного синдрома. Ключевые слова: биполярное аффективное расстройство, юношеский возраст, психопатологические особенности депрессивных расстройств
Одним из приоритетных направлений современной психиатрии является изучение возрастных аспектов клинических проявлений аффективной патологии. Несмотря на то что прошло свыше 100 лет с тех пор, как в 1899 г. Emil Kraepelin [45] при описании маниакально-депрессивного психоза как самостоятельной болезненной единицы указал на то, что более чем в 2/3 случаев он начинается в юношеском возрасте (между 15 и 25 годами), до настоящего времени вопросы феноменологии, диагностических критериев и нозологических границ подростково-юношеских фазных аффективных расстройств в картине заболевания сохраняют свою актуальность и остаются предметом острых дискуссий, отражающих полярные, а порой и взаимоисключающие подходы. В особенной мере это касается фазно-депрессивных состояний, которые имеют широкую распространенность в юношеской популяции (до 50-66% всех случаев) [29, 52, 53, 56].
38
Российский психиатрический журнал № 3, 2011
История формирования противоречивых взглядов различных психиатрических школ и научных направлений на нозологическую сущность и диагностические критерии депрессивных нарушений при биполярном и монополярном аффективном расстройстве юношеского возраста содержит достаточно разнородные позиции исследователей и включает несколько подходов*.
Первый подход, получивший распространение в XX в. среди англоязычных психиатров, преимущественно в США, основывался на психоаналитических теориях развития депрессии и практически исключал возможность выявления депрессивных расстройств в пубертатном периоде. Специалисты, придерживавшиеся психоаналитических(психодинамических) взглядов, считали, что депрессия может развиться только при хорошо сформированном superego, в котором реальное и идеальное «Я» находятся в конфликте друг с другом [57, 58, 64]. Поскольку, по их мнению, в пубертатном возрасте в силу несформированности личности super-ego является незрелым, то депрессии могут встречаться крайне редко или вообще не существуют [31, 33, 43, 47, 66]. Данный подход служил тормозом для клинических исследований психиатров и на несколько десятилетий, вплоть до 70-х гг. XX столетия, блокировал исследовательский интерес к проблеме подростково-юношеских депрессий. Только после IV конгресса Европейского сообщества детских психиатров (European Communion of Child Psychiatrists), состоявшегося в Стокгольме в 1971 г. и специально посвященного депрессивным расстройствам детского и юношеского возраста, психоаналитическая концепция начала меняться [35, 54, 69], и уже в 1975 г. Национальный институт психического здоровья США официально признал существование депрессивных расстройств в детском и подростково-юношеском возрасте [31, 34].
В дальнейшем под давлением эмпирических наблюдений во второй половине 70-х гг. прошлого века в противовес ортодоксальному психоаналитическому подходу возникла концепция, согласно которой депрессивные расстройства в подростково-юношеском возрасте, не имея типичных для взрослых признаков гипотимии и реализуясь с помощью иных психологических механизмов, свойственных этому возрастному периоду, проявляются в форме так называемой маскированной депрессии. В качестве масок депрессии или тимопа-тических (депрессивных) эквивалентов, свойственных подросткам и юношам, описаны алгические нарушения (чаще всего головные боли, боли в абдоминальной области), поведенческие расстройства (делинквентное, аутодеструктивное поведение,
# г~шт тл
Г.И. Копейко
агрессивные поступки), академические трудности (снижение успеваемости, пропуск занятий), расстройства влечений (злоупотребление алкоголем, употребление наркотических и психоактивных средств, сексуальные эксцессы), а также фобичес-кие проявления. Таким образом, данная концепция, признавая наличие депрессивных расстройств в юности, явилась шагом вперед в разработке клинической проблемы юношеских аффективных (депрессивных) расстройств. Однако ее недостатком являлось то, что практически все психопатологические нарушения, встречающиеся в детском и юношеском возрасте, расширительно рассматривались как скрытые выражения депрессивных состояний [44]. Тем самым размывались границы между собственно аффективной патологией и другими психопатологическими расстройствами.
Другой подход, в настоящее время имеющий лишь историческое значение, основывался на концепции, рассматривающей саму юность как время «шторма и стресса», «бури и натиска» [39], кризисный период «юношеского смятения» [50] с «эмоциональной турбулентностью», «пубертатной лабильностью настроения» [51], неустойчивостью и неуравновешенностью аффекта [63], «большой полюсностью чувств» и резкими сменами эмоциональных полюсов [30]. Сторонники данного направления описали специфические психологические особенности пубертатной психики, выражающиеся в юношеском стиле когнитивных проявлений, стремлении к независимости от семьи вплоть до агрессивной оппозиции к старшим, усиленной сексуальной мотивации, поиске новых ощущений, легкой психологической уязвимости под влиянием внешних психотравмирующих факторов, в нарушенном контроле над импульсивными желаниями и недостаточной критической оценке своих поступков. При этом неустойчивый аффект в подростково-юношеском возрасте рассматривался как стержень всех остальных возрастных проявлений, а среди них депрессивные состояния в пубертате -как облигатные проявления, наиболее типичные для этой возрастной фазы развития. Многие авторы не соглашались с клинической трактовкой данных состояний как заболевания, имеющего свою природу, патогенетические механизмы развития и нозологические особенности. Таким образом, данное направление, отразив роль присущих пубертатному периоду свойств в патопластичес-ком оформлении депрессивных расстройств, стирало грань между нормой и патологией и не способствовало развитию исследований психопатологических и клинических проявлений юношеских фазно-депрессивных расстройств.
* В последние десятилетия маниакально-депрессивный психоз в юношеском возрасте терминологически обозначался как юношеский аффективный психоз [6, 7], аффективное расстройство юношеского возраста, юношеское маниакально-депрессивное заболевание [8, 9].
Российский психиатрический журнал № 3, 2011 39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
В более позднем направлении исследований, связанном с именем W.A. Weinberg и его коллег [68], на основе полученных данных было констатировано, что в подростково-юношеском возрасте могут наблюдаться и типичные для взрослых депрессивные симптомы, такие, как ангедония, идеи мало-ценности, подавленное настроение, выступающее в совокупности с так называемой специфически возрастной симптоматикой (нарушения успеваемости, трудности в поведении, сложности в общении из-за агрессивности).
Несмотря на бурный рост исследовательского интереса к проблеме аффективной патологии юношеского возраста в целом и появления в последние три десятилетия большого количества работ, особенно зарубежных психиатров, на данную тему, отраженных в специальных журналах, в тематике конгрессов и симпозиумов, в большинстве случаев эти исследования не носят клинического характера. При сравнительно обширной представленности в этих трудах нейробиологических, психологических, психотерапевтических и психофармакологических аспектов и их насыщенности современными статистическими методами обработки полученных данных, а также при широком использовании в этих исследованиях многочисленных шкал и тестов, имеет место резкий спад внимания к психопатологическому анализу своеобразия проявлений аффективной патологии в юношеском возрасте. В настоящее время наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой признается почти полная идентичность депрессивной симптоматики в юношеском возрасте с проявлениями депрессии у взрослых больных без каких-либо существенных психопатологических различий между ними. Именно такой подход лежит в основе современных операциональных диагностических критериев депрессивного эпизода в классификации психических расстройств DSM-IV и ICD-10, где декларируется единство депрессивных проявлений во всех возрастных группах (в ICD-10, однако, имеется единственное уточнение о том, что в подростковом возрасте «атипичные проявления особенно часты», без какой-либо конкретной информации о специфических особенностях возрастных проявлений депрессии) [28, 70].
В российской психиатрии в последние десятилетия большинство исследователей, занимавшихся возрастным аспектом аффективной патологии, придерживались клинико-психопатологического и клинико-нозологического направления. Они внесли приоритетный вклад в разработку данной проблемы. Во-первых, была сформулирована и обоснована концепция влияния возрастного фактора на психопатологические проявления психических расстройств, клинические особенности и терапию психических заболеваний [23, 24, 26, 55]. Во-вторых, была обоснована патопластическая и патоге-
нетическая роль возрастных кризовых периодов, в частности роль пубертатной фазы развития в патогенезе эндогенных психозов, и в первую очередь шизофрении [13, 23]. В-третьих, были изучены так называемые возрастные эквиваленты аффективной патологии подростково-юношеского возраста (в том числе депрессивного круга) в виде различных патохарактерологических проявлений [19], разнообразных соматовегетативно-эндокринных и алги-ческих нарушений [4-6, 18]. В-четвертых, рядом исследователей [2, 3, 7, 8, 11, 12, 14, 27] были изучены некоторые клинико-психопатологические особенности аффективных эндогенных синдромов депрессивного спектра в юношеском возрасте, но преимущественно без анализа взаимосвязи с природой психического заболевания. Несмотря на достигнутые успехи, до сих пор остаются малоизученными вопросы феноменологических проявлений и клиники аффективных нарушений при аффективном заболевании юношеского возраста, в том числе дифференцированном по преобладающему полюсу аффекта в его динамике. Большинство проведенных исследований аффективной патологии в этом аспекте, построенных с учетом влияния возрастного фактора, охватывали детский, подростковый, пожилой и старческий контингенты больных, в то время как имеются лишь единичные работы, освещающие данную проблему в юношеском периоде, в особенности с учетом верификации данных на основе многолетнего катамнестического наблюдения.
В данной работе представлен анализ психопатологических и феноменологических проявлений депрессивных фазовых состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, проведенных в целях изучения структуры и динамики юношеских эндогенных фазно-аффективных состояний для последующего уточнения критериев их диагностики, клинико-социального прогноза, разработки диф-ференцированнойтерапии и профилактики.
Материал и методы
Была обследована группа больных (174 человека) юношеского возраста, из них юношей - 118 (68%) и девушек - 56 (32%), находившихся на стационарном лечении в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1992 до 2000 г. по поводу аффективного заболевания. В ходе исследования использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы, длительность катамнеза составляла во всех случаях не менее 10 лет. В данной статье представлены результаты исследования депрессивных состояний в картине аффективных фаз. В момент манифестации фазовых состояний депрессивного полюса больные были в возрасте от 17 до 25 лет, средний возраст больных - 20,4 года.
По диагностическим критериям МКБ-10 эти больные относились к рубрике «Расстройства настро-
40
#
Г.И. Копейко
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
61
37
15
.чГ
22
92
10
78
27
26
94
67
53
У"
- ж
^ -¿Г ^ V V ✓
////
^
С?
Частота симптомов в картине манифестных юношеских депрессий (%)
ения» (аффективные расстройства), а именно: F31 (биполярное аффективное расстройство), F32 (депрессивный эпизод), F33 (реккурент-ное депрессивное расстройство) и F38 [другие расстройства настроения (аффективные расстройства)] [17].
Результаты
Как показало проведенное исследование, манифестные юношеские фазно-депрессивные расстройства отличаются целым рядом психопатологических особенностей, отличающих их от классических депрессивных состояний, характерных для лиц зрелого возраста, что позволило говорить о проявлениях атипии в картине юношеских депрессивных фаз. Признаки атипии касались всех компонентов депрессивного синдрома, как облигатных (постоянных), так и дополнительных (факультативных), включающих соответственно характеристику тими-ческого, моторного и ассоциативного компонентов триады депрессивного синдрома, особенности аффективных сверхценных и бредовых расстройств, а также соматовегетативные и ритмологические свойства депрессивных состояний (суточные колебания, сезонность расстройств), витальные проявления. Частота встречаемости этих атипичных депрессивных нарушений была неравномерной в картине депрессивных фаз (см. рисунок). Их соотношение в структуре депрессивных фазовых состояний было положено в основу разработанной нами дифференциации манифестных депрессий в картине аффективного заболевания юношеского возраста. У преобладающей части больных (в 64% случаев,
111 больных) имело место или одновременное сочетание различных разновидностей депрессивного аффекта, или смена одного депрессивного аффекта на другой на протяжении одной и той же фазы, в связи с чем можно было лишь с известной долей условности говорить о доминировании того или иного варианта пониженного настроения. Таким образом, дифференцировать манифестные депрессивные состояния только по одному виду аффекта не представлялось возможным, и мы отказались от традиционной типологии депрессивных расстройств, построенной на основании преобладания какой-либо его составляющей (апатии, тоски, тревоги).
В большинстве случаев (106 больных, 61%) картина манифестного фазно-депрессивного аффекта проявлялась безразличием, безучастностью, снижением побуждений, безынициативностью больных, сочетающимися с тягостным ощущением усталости, физического упадка сил, разбитости, утомляемости (апатоадинамический вариант апатического аффекта по А.С. Тиганову) [21]. При этом, как правило, жалобы на сниженный фон настроения отсутствовали, больные объясняли свое состояние переутомлением в учебе, перенапряжением во время сдачи экзаменов, результатом перенесенного соматического заболевания. При расспросах удавалось выявить мучительно переживаемую утрату способности получать удовольствие от прежних увлечений (ангедония), доходящую до чувства отвращения к прежним хобби, чтению, музыке, исчезновение интереса к учебе. Больные сообщали о том, что разочаровались в выбранной специальности, говорили, что им стало все безразлично,
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
«как по барабану». В подобные моменты они бросали учебу в вузе, бездеятельно залеживались в постели, вели малоподвижный образ жизни, хотя при этом у них не отмечалось проявлений моторной заторможенности. Свое состояние они описывали как «лень», «распущенность», «скуку», «безразличие», «внутреннюю расслабленность». При частых и настойчивых побуждениях к какой-либо деятельности со стороны близких родственников больных на время удавалось вовлечь в учебный процесс, но они с трудом продолжали учебу со сниженной продуктивностью, плохо успевали, кое-как сдавали экзамены. При углублении состояния и нарастании тяжести депрессии имело место усиление признаков утраты интересов и удовольствий, которые распространялись на все сферы жизнедеятельности - учебную, профессиональную, личностную -и принимали генерализованный характер (так называемый синдром утраты - «Losigkeitsyndrom» по H. Lenz) [49], вплоть до полной потери интересов с аспонтанностью деятельности. В такие периоды больные становились безучастными к своему внешнему виду, полностью переставали обслуживать себя в гигиеническом отношении, убирать комнату. При дальнейшей динамике состояния имело место усложнение картины депрессии за счет присоединения идей собственной малоценности с переживаниями собственной интеллектуальной несостоятельности, вплоть до «интеллектуального краха», с идеями виновности перед родителями в том, что не оправдали их стараний, что зря они оплачивают их обучение. Эти идеи чаще носили сверхценный характер и сопровождались суицидальными мыслями. В некоторых случаях апатические проявления достигали такой глубины, что могли внешне напоминать абулические дефицитарные проявления при шизофрении с падением психической активности, редукцией энергетического потенциала. Однако, в отличие от больных с дефицитарными шизофреническими расстройствами, при юношеских депрессиях вместо тупого безразличия всегда сохранялась реакция на свое состояние в виде переживаний дискомфорта, тягостности, мучительности имеющихся апатических расстройств со стремлением избавиться от них. Кроме того, при тщательном обследовании у этих больных удавалось выявить, хотя и стертые, признаки витальности, неглубокие суточные колебания в самочувствии, имели место соматовегетативные проявления депрессивных нарушений (нарушение сна, аппетита, снижение сексуального влечения, запоры).
У 64 больных (37% случаев) в картине депрессивных фаз преобладал дисфорический аффект. В этих случаях для депрессивных состояний больных было характерно мрачное, хмуро-неприязненное, угрюмое настроение с оттенками недовольства не только собой, но и, главным образом, окружающими, сочетающееся с чувством собственной
неполноценности («все в моей семье - уроды, а я -еще хуже»), так называемого безрадостного настроения Unlust по R. Lemke [48], описанного J. Berze и H.W. Gruhle в 1929 г. [32]. Мучительная раздражительность, доходящая порой до злобности, переплеталась с обидой на родителей, на царящую в мире несправедливость, жестокость жизни. Слова, поступки окружающих вызывали у больных негативную оценку с оттенком ненависти и раздражения: «окружающие меня бесят», «всех ненавижу». В ответ на любой совет или замечание в их адрес у них легко возникали кратковременные вспышки гнева, ярости («гневливые атаки» [38]), которые могли закончиться уходом из дома, бурными слезами или аутоагрессивными поступками по типу порезов ножом или прижиганием себя сигаретами. С такой же легкостью внезапно возникали суицидальные намерения и поступки с высокой опасностью причинения себе серьезных увечий, «высоким уровнем самоповреждения» [1]. В большинстве случаев признаки идеаторной и моторной заторможенности при этом типе депрессивного аффекта практически отсутствовали.
В случаях доминирования аффекта тоски (26 больных, 15% случаев) в клинической картине преобладали подавленность, бесперспективность существования, больные со слезами на глазах говорили, что их мучает «беспросветная тяжесть бытия», что им «плохо», «грустно». Подавленность, тоска были особенно выражены в утренние часы. При этом признаки идеаторной и моторной заторможенности были выражены незначительно, но преобладали разбитость, вялость. Жалобы на собственное тоскливое настроение больные предъявляли редко, скорее соглашаясь с мнением врача. Как правило, они не могли телесно локализовать это чувство. Преобладали идеи собственной несостоятельности, малоценности, моральной неполноценности и физического уродства, тесно переплетающиеся с идеями самообвинения в этой «ущербности». При ухудшении состояния с внезапным усилением депрессивного аффекта и появлением переживания отчаяния, острым ощущением бесперспективности будущего и утратой смысла жизни часто возникали суицидальные намерения, вплоть до серьезных попыток самоубийства.
Аффект тревоги, как и тоски, встречался в 22% случаев (38 больных). В соответствии с классическими представлениями в клинической психиатрии к кругу депрессивных симптомов причислялась и тревога, хотя в международных статистических классификациях ICD-10 и DSM-IV тревога рассматривается как самостоятельное расстройство [28, 70].
У изученных больных тревога носила беспредметный характер, на фоне общего сниженного настроения имелось постоянное чувство внутреннего напряжения, неясного беспокойства. В начале депрессии тревожные мысли проецировались
42
#
Г.И. Копейко
преимущественно на негативно воспринимаемые предстоящие события и выступали в виде тревожных ожиданий их плохого исхода («не справлюсь со сдачей экзаменов», «выгонят с работы из-за непригодности, некомпетентности»), реже они были направлены на жизнь и здоровье близких и родственников. Больные остро ощущали себя глубоко неполноценными, укоряли себя за «неправильное поведение», «плохой характер», стремились любым образом изменить сложившуюся жизненную ситуацию (поменять вуз, работу, разорвать отношения с партнером). При утяжелении состояния больные начинали испытывать безотчетную тревогу, нередко были не в состоянии усидеть на месте, испытывали физическую потребность двигаться (депрессивная акатизия), бесцельно ходили взад-вперед по квартире, а в более тяжелых случаях метались по палате. В отдельные моменты при углублении аффекта и ажитации на высоте состояния мог возникать тревожный раптус с большим риском суицидального поведения.
Важной отличительной особенностью юношеских манифестных фазно-депрессивных состояний являлась высокая представленность в их картине (почти в 80% случаев, у 139 больных) особых сверхценных расстройств, которые отражали специфические для юношеского возраста переживания и патогенетически связаны с пубертатными кризовыми проявлениями [25]. Эти сверхценные образования по содержанию объединены с идеями собственной неполноценности, уродства, малозначимости, вины. Они выступали в форме сверхценных переживаний дисморфофобического (дисморфомани-ческого) содержания. Они были тесно связаны с повышенным вниманием юношей к физическим особенностям своего тела и недовольством им, а также с сексуальными проблемами в юношеском возрасте (мастурбация), сочетались с сенситивными идеями отношения. Столь же часто встречались сверхценные образования, охватывающие ценностно-смысловую сферу бытия и касающиеся потери смысла жизни, неизбежности смерти с формированием так называемого депрессивного рационалистического мировоззрения, «депрессивного пессимизма» [9], с убежденностью в безуспешности попыток изменения к лучшему, бесперспективности своего будущего, неверием в себя. По сути, в основе этих сверхценных образований имели место политематические депрессивные идеи собственной малоценности и виновности, направленные либо на телесную сферу (идеи физического несовершенства и уродства при так называемых дисморфофобичес-ких депрессиях), либо на психическую сферу (идеи морально-этической неполноценности, «морального уродства»), либо на ценностно-смысловую сферу - разочарование в ценностях жизни и утрата смысла в ее продолжении (идеи утраты смысла существования при «экзистенциальных депрессиях»
[41] или «депрессиях духа» [37]). Таким образом, эти сверхценные образования депрессивного генеза соотносятся с характерным для депрессивных больных синдромом утраты (Losigkeitsyndrom), описанным H. Lenz [49] (феномены потери смысла бытия, утраты прежней эмоциональной жизни, физической, интеллектуальной и моральной состоятельности).
К психопатологическим особенностям юношеских депрессий следует отнести также характерные для этих больных психопатоподобные проявления (27% случаев, 47 больных), часто составляющие так называемые депрессивные эквиваленты (маски депрессий). Они выступают в форме патохаракте-рологических расстройств, которые, по мнению ряда зарубежных специалистов [40, 67], являются одними из наиболее частых проявлений депрессий в этом возрастном периоде. В картине психопато-подобных «масок» доминируют конфликтность, грубость, оппозиция к родным, конфликты в семье и школе, а в некоторых случаях - злоупотребление алкоголем или экспериментирование с психоактивными средствами наркотического круга с целью смягчить подавленность, душевный дискомфорт, заглушить отчаяние, «пустоту в душе», переживание бессмысленности существования. В этих случаях за внешним фасадом асоциального поведения со вспышками агрессии скрываются аффективные нарушения (в форме депрессивно обусловленного чувства недовольства собой и окружающими, чувства собственной неполноценности с повышенной, часто навязчивой саморефлексией, застреванием на своих проблемах и переживаниях, повышенной обидчивостью, враждебностью, раздражительностью с характерной проекцией чувства вины вовне, на ближайших родственников, окружающих лиц) [20]. Также психопатоподобные нарушения тесно переплетаются с утрированными и патологически видоизмененными пубертатными кризовыми проявлениями со стремлением к независимости, игнорированием авторитетов.
Большой удельный вес в картине юношеских фазно-депрессивных состояний занимают когнитивные расстройства (92% случаев, 160 больных), встречавшиеся практически у всех больных, особенно на начальных этапах развития депрессивного состояния. Когнитивные расстройства нередко выявлялись в период повышенных интеллектуальных нагрузок и характеризовали собой своеобразие депрессивного торможения идеаторной сферы с расстройством ассоциативного процесса. Они выступали как парциальная недостаточность интеллектуальной деятельности и касались трудностей в усвоении новой информации и ее использовании. В этих случаях доминировали жалобы на нарушение концентрации внимания, невозможность сосредоточения, концентрации мыслей, повышенную непроизвольную отвлекаемость, трудности
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
осмысления и усвоения учебной информации, доходящие до степени утраты понимания смысла, затруднения запоминания и плохое воспроизведение выученного материала. При патопсихологическом обследовании этих больных выявлялись наряду с когнитивными расстройствами разной качественной структуры (недостаточная продуктивность мышления, замедление темпа мышления, вплоть до своеобразной идеаторной деперсонализации («стал полным идиотом») и избирательный ментизм с фиксацией на негативных событиях, утрированием собственных ошибок («депрессивная толкучка мыслей»).
В структуре юношеских фазно-депрессивных состояний в 26% (45 больных) случаев имели место бредовые расстройства. Бредовые нарушения выступали не как проявления сложного депрессивно-бредового синдрома, где аффективные расстройства усложняются расстройствами другого, не аффективного регистра, а как один из симптомов юношеского депрессивного состояния, т.е. по своему происхождению они носили первичный по отношению к депрессивному аффекту характер. На основании версии МКБ-10, адаптированной для использования в РФ (1998) [17], в соответствии с диагностическими критериями, принятыми в НЦПЗ РАМН [22], к случаям аффективного заболевания нами были отнесены только те депрессивные состояния в юношеском возрасте, при которых бредовые расстройства строго соответствовали депрессивному полюсу аффекта как по содержанию, так и по аффективному механизму бредообра-зования, являлись симптомом самого депрессивного состояния (конгруэнтны ему).
В данных случаях манифестные депрессивные состояния в юности достигали тяжелого психотического уровня в форме депрессивного бреда. У этих больных на фоне подавленного настроения с имевшимися ранее сверхценными идеями самоуничижения, самообвинения, с чувством «стыдливой моральной неполноценности» [46], «нечистой совести» [59] при углублении депрессии имело место усиление самообвинения, самоупреков, вплоть до уровня депрессивного бреда. Основными фабулами бредовых построений являлись идеи виновности. Больные винили себя в смерти родителей, уверяли в том, что они являются причиной несчастий для родственников. Идеи виновности могли перерастать в бред греховности и осуждения из-за занятий мастурбацией, «сексуальных грехов и пороков».
Изучение особенностей витальных расстройств выявило существенные различия в проявлении этих феноменов при сравнении с классическими депрессивными синдромами у лиц зрелого возраста. Как известно, вслед за K. Schneider [60-62] отчетливые витальные проявления тоски или печали рассматриваются психиатрами как центральные, «ядерные» симптомы эндогенной депрессии.
Расстройству витальных чувств в ее картине до настоящего времени придается первостепенное диагностическое значение [42], приравниваемое к симптомам первого ранга при шизофрении. У изученных больных с манифестацией депрессии в юношеском возрасте в большинстве случаев типичный витальный симптомокомплекс встречался редко (менее чем в 10% наблюдений, 17 больных) и отличался стертостью клинических проявлений. Чаще это были жалобы на полный упадок физических сил, бессилие с ощущением тяжести во всем теле, которые сопровождались жалобами на отсутствие жизненного тонуса, потерю энергии, преобладание усталости, утомляемости.
Соматовегетативные проявления депрессии отмечались более чем у половины обследованных больных (53% случаев, 92 больных). Наиболее частыми были колебания аппетита, как правило, в сторону его редукции с утренним отвращением к еде, вплоть до полной утраты аппетита (депрессивная анорексия) с выраженным похуданием организма. Больные жаловались на отсутствие вкуса пищи, запоры, сухость во рту.
Практически у всех больных, особенно на начальных этапах развития депрессивного состояния, наблюдался целый ряд вегетативных расстройств и их лабильность: гипертермия, усиленное потоотделение, артериальная гипер- и гипотензия, сердечно-сосудистые расстройства по типу ювенильной гипертонии, стенокардии, различные алгические феномены (головные боли, боли в спине, пояснице, животе), головокружение. Более редко, примерно у 1/3 больных, имело место ослабление сексуального влечения, у девушек наблюдались расстройства менструального цикла.
Практически у всех больных можно было выявить выраженные в разной степени расстройства сна (94% случаев, 164 больных). Они проявлялись в трудностях при засыпании, в раннем, за несколько часов до обычного, пробуждении с тягостным и мучительным утренним подъемом, отсутствием чувства отдыха и феноменом агипногнозии. Нередко больных беспокоила невозможность найти удобное положения для ног в ночное время, так называемый симптом беспокойных ног (депрессивная акатизия) [65].
Таким образом, анализ полученных в настоящем исследовании данных показал значительную ати-пию психопатологических проявлений юношеских фазно-депрессивных нарушений при эндогенном аффективном заболевании, которые в своем большинстве отличались от классических депрессивных расстройств, характерных для лиц зрелого возраста. Выявленное своеобразие психопатологических проявлений депрессивных состояний связано с мощным патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора (юношеского возраста), который придает специфичность проявлениям юношеских депрессий. Прежде всего возраст-
44
Г.И. Копейко
ная специфичность феноменологических и психопатологических проявлений юношеских депрессий в картине эндогенного аффективного заболевания касается видоизменения основных компонентов (триады) эндогенного депрессивного синдрома, основные среди них заключаются в следующем:
• стертости собственно тимического компонента, отсутствии развернутого аффекта тоски и тревоги, витальных проявлений, предпочтительными являются апатические и дисфорические нарушения с тенденцией к импульсивному суицидальному поведению;
• полимодальности аффекта с одновременной представленностью 2 разновидностей нарушений аффекта, его нестабильность и быстрый
переход одного вида в другой на протяжении одной фазы;
• редкости феномена идеомоторной заторможенности с преобладанием адинамических проявлений и когнитивных нарушений с расстройствами внимания и идеаторной несостоятельностью, доминирующих в картине юношеских депрессий;
• высокой представленности специфичных для юношеского возраста сверхценных расстройств, которые в психопатологически измененном виде отражают свойственные юношескому возрасту переживания и обусловлены, как и пубертатные психологические кризовые проявления, едиными патогенетическими механизмами, отражающими влияние возрастного фактора.
Литература
1. Вертоградова О.П., Ваксман А.В. Агрессия и депрессия // Аффективные расстройства. Междисциплинарный подход: Сб. науч. тр. - СПб., 2009. - С. 107-115.
2. Владимирова Т.В. Юношеские депрессии (диагностика, типология и вопросы прогноза): Дис. ... канд. мед. наук. -М., 1987. - 284 с.
3. Данилова Л.Ю. Психопатологические особенности циклотимоподобных депрессивных состояний при малопрогредиентной шизофрении в препубер-татном и пубертатном возрасте // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1985. - Т. 85, № 10. -С. 1521-1526.
4. Иовчук Н.М. Клинико-психопатологические соотношения депрессивных и маниакальных состояний у подростков при шизофрении, протекающей с преобладанием фазно-аффективных расстройств // Там же. - 1975. - Т. 75, вып. 10. - С. 1519-1524.
5. Иовчук Н.М., Козюля В.Г. О скрытых эндогенных депрессиях у подростков // Там же. - 1981. - Т. 79, вып. 10. -С. 1509-1514.
6. Киреева И.П. Психопатологические состояния, скрытые под маской вегетососудистой дистонии (в первичном звене здравоохранения у пациентов юношеского возраста): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1989.
7. Козидубова В.Н. Депрессии у подростков (клиника, патопсихологические особенности, вопросы патогенеза): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Харьков, 1992. - 50 с.
8. Кравченко Н.Е. Современные представления о депрессивных расстройствах настроения в подростковом возрасте и некоторых проблемах их терапии (аналитический обзор) // Соврем. терапия психических расстройств. - 2007. -№ 3. - С. 4-20.
9. Краснов В.Н. Аффективные расстройства // Психиатрия. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 490-524.
10. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2011. - С. 42.
11. Крылова Е.С. Юношеские депрессии с симптомокомп-лексом «метафизической интоксикации» (типология, диаг-
ностика, прогноз и вопросы терапии): Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 297 с.
12. Морозов П.В. О клинической типологии дисморфофоби-ческих состояний при юношеской шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1977. - Т. 77, вып. 1. - С. 114-120.
13. Наджаров Р.А, Цуцульковская М.Я., Концевой В.А. и др. К проблеме систематики шизофрении в свете современных клинико-катамнестических, эпидемиологических и клинико-генеалогических данных // Там же. - 1985. - № 1. - С. 66-78.
14. Олейчик И.В. Синдром юношеской астенической несостоятельности // Там же. - 1998. - Т. 98, № 2. - С. 13-19.
15. Пантелеева Г.П. Аффективные заболевания. Аффективный психоз // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - С. 555-570.
16. Пападопулос Т.Ф, Шахматова-Павлова И.В. Маниакально-депрессивный психоз // Руководство по психиатрии / Под ред.
A.В. Снежневского. Т. 1. - М.: Медицина, 1983. - С. 417-456.
17. Психические расстройства и расстройства поведения (Класс V МКБ-10 адаптированный для использования в Российской Федерации) / Под ред. Б.А. Казаковцева,
B.Б. Голланда. - М.: Минздрав России, 1998. - 512 с.
18. Северный А.А. Амбулаторные депрессивные состояния юношеского возраста // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста: Труды НИИ ВНЦПЗ АМН СССР. - М., 1986. - С. 93-104.
19. Сосюкало О.Д., Кашникова А.А., Татарова И.Н. Психопато-подобные эквиваленты депрессии у детей и подростков // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1983. - Т. 83, вып. 10. - С. 1522-1526.
20. ТигановА.С. Клиническая психопатология: Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. -Т. 1. - С. 27-77.
21. Тиганов А.С. Общая психопатология: Курс лекций. -М.: МИА, 2008. - 128 с.
22. Тиганов А.С., Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я. Эндогенные психические заболевания в адаптированной для использования в РФ версии МКБ-10. Сообщение 1. Аффективные психозы // Психиатрия. - 2003. - № 1. - С. 17-24.
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
23. Цуцульковская М.Я. Шизофрения, протекающая в виде атипичного затяжного пубертатного приступа // Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. Т. 1. -М.: Медицина, 1999. - С. 446-457.
24. Цуцульковская М.Я., Копейко Г.И., Олейчик И.В. и др. Роль психобиологических характеристик юношеского возраста в формировании клинической картины депрессий и особенностях терапии // Психиатрия. - 2003. -№ 5. - С. 21-28.
25. Цуцульковская М.Я,, Пантелеева ГЛ. Клиника и дифференциальная диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. -М., 1986. - С. 13-28.
26. Цуцульковская М.Я,, Пантелеева Г.Л., Наджаров Р.А. Клиника и дифференциально-диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста: Труды Всесоюзного научного центра психического здоровья АМН СССР. - М., 1986. - С. 13-28.
27. Этингоф А.М. Юношеские дисморфофобические депрессии (типология, диагностика, прогноз): Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 255 с.
28. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. - Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.
29. Axelson D, Birmaher B, Strober M. et al. Phenomenology of children and adolescents with bipolar spectrum disorders // Arch. Gen. Psychiatry. - 2006. - Vol. 63. - P. 1139-1148.
30. Bach W. // All. Z. Psychiatr. - 1942. - Vol. 120. - P. 193-201.
31. Bahls S.C. Epidemiology of depressive symptoms in adolescents of a public school in Curitiba, Brazil // Rev. Bras. Psiquiatr. -2002. - Vol. 24, N 2. - P. 63-67.
32. Berze J., Gruhle H.W. Psychologie der Schizophrenie, Monogr. Gesamtgeb. Neur. Psychiat., J. Springer, edit. - Berlin, 1929. - 168 s.
33. Besseghini V.H. Depression and suicide in children and adolescents // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1997. - Vol. 816. - P. 94-98.
34. Bhatara V.S. Early detection of adolescent mood disorders // S. D. J. Med. - 1992. - Vol. 45. - P. 75-78.
35. Charman T. The stability of depressed mood in young adolescents: a school - based survey // J. Affect. Disord. - 1994. -Vol. 30. - P. 109-116.
36. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-Depressive Illness. Bipolar Disorders and Recurrent Depression. 2nd ed. - Oxford University Press, 2007. - 1262 p.
37. Griezinger W. Душевные болезни. Для врачей и учащихся: Пер. с нем. под ред. Ф.В. Овсянникова. - СПб.: Ковалевский, 1866-1867. - 610 с.
38. Fava M. Depression with anger attacks // J. Clin. Psychiatry. -1998. - Vol. 59, suppl. 18. - P. 18-22.
39. Hall G.S. Adolescence: Its psychology and its relations to physiology, anthropology, sociology, sex, crime, religion and education. - New York: D. Appleton and Company, 1904. -Vol. 2. - 784 p.
40. Hammen C, Rudolph K, Weisz J. et al. The context of depression in clinic-referred youth: Neglected areas in treatment //
J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. - 1999. - Vol. 38. -P. 64-71.
41. Hofner H. Die existentielle Depression // Arch. Psychiat. Nervenkr. - 1954. - Bd 97. - S. 351-364.
42. Kapfhammer H.-P. Соматические симптомы депрессии // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. -№ 4. - С. 53-61.
43. Kent L., Vostanis P., Feehan C. Detection of major and minor depression in children and adolescents: evaluation of the mood and feelings questionnaire // J. Child Psychol. Psychiatry. -1997. - Vol. 38. - P. 565-773.
44. Kovacs M., Beck A.T. An empirical-clinical approach toward a definition of childhood depression // Depression in Childhood: Diagnosis, Treatment and Conceptual Models / Eds J.G. Schulterbrandt, A. Raskin. - New York: Raven, 1977. -P. 1-25.
45. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Aerzte. 6 Aufl. - Leipzig: Verlag ven J.A. Borth, 1899. -Bd 2. - 400 s.
46. Kretschmer E. Der sensitive Beziehungswahn. Ein Beitrag zur Paranoiafrage und zur psychiatrischen Charakterlehre. -I. Aufl. - Berlin; Springer Verlag, 1918. - 166 s.
47. Larsson B., Melin L., Breitholtz E. et al. Short-term stability of depressive symptoms and suicide attempts in Swedish adolescents // Acta Psychiatr. Scand. - 1991. -Vol. 83. - P. 385-390.
48. Lemke R. Neurologie und Psychiatrie Grundlinien fur Studium und Praxis. - Berlin, 1960.
49. Lenz H. Das Wandeln des Bildes der Depression // Wien. Med. Wochenschr. - 1957. - Bd 107. - S. 528-530.
50. Masterson J.F. The psychiatric significance of adolescent turmoil // Am. J. Psychiatry. - 1968. - Vol. 124. - P. 1549-1554.
51. Masterson J.F., Washburne A. // Am. J. Psychiatry. - 1966. -Vol. 122. - P. 1240-1247.
52. Merikangas K.R., Akiskal H.S., Angst J. et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication // Arch. Gen. Psychiatry. - 2007. - Vol. 64, N 5. - P. 543-552.
53. Miklowitz D.J., Axelson D.A., Birmaher B. et al. Family-Focused Treatment for Adolescents With Bipolar Disorder Results of a 2-Year Randomized Trial // Arch. Gen. Psychiatry. - 2008. -Vol. 65, N 9. - P. 1053-1061.
54. Mirza K.A.H., Michael A. Major depression in children and adolescents // Br. J. Hosp. Med. - 1996. - Vol. 55. - P. 57-61.
55. Nadzharow R.A., Sternberg E.J. Die Bedeutung der Berucksichtigung des Alterfaktors fur die psychopathologi-sche, klinische und nosologische Forschung in der Psychiatrie Sweiz // Arch. Neural Neurochir. Psychiat. - 1970. - Vol. 106, N 1. - P. 159-179.
56. Perlis R.H., Miyahara S., Marangell L.B. et al.; STEP-BD Investigators. Long-term implications of early onset in bipolar disorder: data from the first 1000 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) // Biol. Psychiatry. - 2004. - Vol. 55, N 9. - P. 875-881.
57. Rie H.E. Depression in childhood. A survey of some pertinent contributions // J. Acad. Child Psychiatry. - 1966. - Vol. 5. -P. 653.
46
Г.И. Копейко
58. Rochlin G. Griefs and Discontents: the Forces of Change. -Boston: Little, Brown, 1965. - 403 p.
59. Scharfetter Ch. Allgemeine Psychopathologie. - Stuttgart: G. Thieme Verlag, 1976. - S. 159-161.
60. Schneider K. Die Schichtung des emotionalen Lebens und der Aufbau der Depressionszustande // Z. Oes Neurol. Psychiatr. -1920. - Bd 59. - S. 281-286.
61. Schneider K. Klinische Psychopathologie, 13 Aufl. - Stuttgart; New York: Georg Thieme Verlag, 1987. - 117 s.
62. Schneider K. Zur Differentialdiagnose der Depressionszustande // Forschr. Neurol. Psychiatr. - 1955. - Bd 23. -S. 1-6.
63. Scholz L. Anomale Kinder. - Berlin: S. Karger, 1922. - 312 s.
64. Schultz D.P, Schultz S.E. Theories of Personality. 7th ed. -Wadswoth/Thomson Learning, 2000. - 541 p.
65. Sevim S., Dogu O., Kaleagasi H. etal. Correlation of anxiety and depression symptoms in patients with restless legs syndrome: a
population based survey // J. Neurol. Neurosurg. - Psychiatry. -2004. - Vol. 75, N 2. - P. 226-230.
66. Souza P.R. Depressio end-gena em criana de oito anos - Case report // Rev. Assoc. Bras. Psiquiatr. - 1984. - Vol. 6 (21). -P. 67-69.
67. The Many Faces of Depression in Children and Adolescents / Eds D. Shaffer, B.D. Waslick. - Washington, DC; London: American Psychiatric Publishing, 2002. - 1925 p.
68. Weinberg W.A., Rutman J., Sullivan L. et al. Depression in children referred to an educational diagnostic center : Diagnosis and treatment // J. Pediatr. - 1973. - Vol. 80. -P. 1065-1072.
69. Weissman M.M., Wolk S., Goldstein R.B. et al. Depressed adolescents grown up // JAMA. - 1999. - Vol. 281. -P. 1707-1713.
70. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. - Geneva: WHO, 1993.
47
