CC BY
29#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Ю.А. Берсенева, 2011 УДК 616.89-008.444.9(045)
Для корреспонденции
Берсенева Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, докторант кафедры психиатрии и наркологии ФДПО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Адрес: 117419, г. Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5 Телефон: (910) 454-40-96 E-mail: berseneva@mail.ru
Ю.А. Берсенева
Клинико-психопатологическая структура психически больных с внутрибольничной агрессией
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Moscow State University of Medicine and Dentistry
Clinical and psychopathological structure of mentally ill patients with intrahospital violent behaviour
Yu.A. Berseneva
There are 400,6 patients with varying degrees of manifestation of aggressive (autoaggressive) tendencies per each thousand of psychiatric in patients. The paper cites data about the pattern of mental disorders and the frequency of their occurrence among this category of patients. Detection of such structural-clinical characteristics and clinico-psychopathological phenomena may be viewed as clinical factors shaping aggressive tendencies of behaviour.
Key words: aggression of mentally ill patients, clinical structure, factors shaping aggressive behaviour
На каждую тысячу больных психиатрического стационара приходится 400,6 больных, у которых выявляются агрессивные (аутоагрессивные) тенденции в большей или меньшей степени выраженности. В статье приводятся данные о структуре психических расстройств и частоте их встречаемости среди указанных больных. Выявление таких структурно-клинических характеристик и клинико-психопатологических феноменов можно рассматривать как клинические факторы формирования агрессивных тенденций.
Ключевые слова: агрессия психически больных, клиническая
структура, факторы формирования агрессии
В психиатрии различные проявления агрессии традиционно рассматриваются с позиций взаимосвязи между клинической картиной различных психических расстройств, внутрисиндромальной структурой и разными формами агрессивного поведения.
Вместе с тем агрессивность может быть как проявлением психического расстройства, так и свойством личности. При этом очевидно, что при наличии психических расстройств существенное влияние на формирование и реализацию агрессивного поведения оказывают психопатологические феномены, главным образом актуальное психическое состояние. Если построить шкалу потенциальной опасности психопатологических синдромов, то во многом она будет повторять градацию их тяжести. Тогда на полюсе наиболее опасных состояний окажутся синдромы помрачения сознания, характеризующиеся полной дезорганизацией целенаправленного поведения при сохранности моторных функций. На противоположном полюсе будет находиться астенический симптомокомплекс, а промежуточными окажутся галлюцинаторно-бредовые, бредовые, аффективные, личностные расстройства [1].
Таким образом, основной целью нашего исследования является выявление таких структурно-клинических характеристик и клинико-
Российский психиатрический журнал № 2, 2011
31
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
психопатологических феноменов, которые можно было бы рассматривать как клинические факторы формирования агрессивных тенденций. Для реализации поставленной цели были проведены клинико-эпидемиологическое исследование, позволившее выделить основные структурно-клинические формы, при которых у больных отмечались проявления агрессии, и клинико-психопатологическое исследование, давшее возможность определить клинические характеристики и особенности актуального психического состояния, непосредственно связанного с проявлениями агрессии.
В результате сплошного исследования 1730 больных, находившихся на стационарном лечении в течение 2007-2009 гг. в Центральной московской областной клинической психиатрической больнице и Владимирской областной психиатрической больнице, у 693 больных (40,06% наблюдений) были выявлены те или иные проявления внешней или внутренней агрессии. Иными словами, на каждую тысячу больных психиатрического стационара приходится 400,6 больных, у которых были выявлены агрессивные (аутоагрессивные) тенденции в большей или меньшей степени выраженности. Структура психических расстройств и частота их встречаемости среди таких больных психиатрического стационара показаны в таблице.
Показатели распространенности проявлений агрессии у больных психиатрического стационара
Психические расстройства (коды по МКБ-10) Количество больных с проявлениями агрессии
абс. показатель на 1 тыс. больных
Р00-Р09 284 164,2
Р20-Р29 146 84,4
Р30-Р39 91 52,6
Р60-Р69 172 99,4
В с е г о 693 400,6
2,46% 1,76%
40,14%
55,63%
□ - F00-F03
■ - F06
□ - F07
■ - F09
Рис. 1. Структура органических психических расстройств у больных с внутрибольничной агрессией
Как видно из таблицы, наиболее распространенными формами психических расстройств у больных с внутрибольничным агрессивным поведением являются психические расстройства, относящиеся по МКБ-10 к рубрикам Р00-Р09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства» (164,2 на каждую тысячу стационарных больных). Вторыми по частоте встречаемости оказались расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (Р60-Р69), составившие 99,4 человека на 1 тыс. стационарных больных. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р20-Р29) встречались с частотой 84,4 человека на 1 тыс. стационарных больных, а аффективные расстройства (Р30-Р39) -с частотой 52,6 на 1 тыс. больных. Полученные результаты не противоречат данным предыдущих исследователей, указывавших, что агрессивные формы поведения в наибольшей степени характерны для больных органическими и личностными психическими расстройствами [2-5].
Органические психические расстройства чаще всего были смешанного травматического и сосудистого генеза или травматического и интоксикационного, реже только травматического (рис. 1).
У стационарных больных с личностными расстройствами вследствие повреждения головного мозга в клинической картине наблюдались отчетливые интеллектуально-мнестические нарушения в виде существенного снижения способности к целенаправленной деятельности, вязкости, обстоятельности мышления, снижения объема запоминания в сочетании с выраженной церебрастенической симптоматикой. У таких больных нередко отмечались подозрительность, отдельные несистематизированные идеи преследования. Нарушения в эмоциональной сфере проявлялись выраженной лабильностью, сочетанием периодов дисфории с периодами приподнятого настроения, порой достигавшего уровня эйфории. В отличие от больных с диагнозами, относящимися к рубрике Р06, у пациентов с личностными расстройствами прослеживались отчетливые нарушения поведения, нередко проявляющиеся агрессивными действиями, что служило причиной госпитализации таких больных.
Диагноз, соответствующий рубрике Р06 «Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга», исключая демен-цию, ставился при наличии болезни, повреждения или дисфункции головного мозга или системного физического заболевания, причинно обусловливающего психические расстройства; при наличии временной связи между развитием основного заболевания и развитием психического расстройства. Клиническая картина заболевания представляла по сути органический психосиндром с характерной триадой признаков: церебрастенические и когнитивные расстройства, эмоциональная лабильность.
32
Российский психиатрический журнал № 2, 2011
#
Ю.А. Берсенева
Среди заболеваний, относящихся к данной рубрике, наиболее часто встречалось органическое эмоционально-лабильное расстройство (78,07% случаев). В 21,93% случаев было отмечено бредовое органическое расстройство.
При постановке диагноза «деменция» (Р00-Р03) дифференциально-диагностическими признаками служили прогредиентный характер заболевания с прогрессирующим снижением когнитивных функций с редкими и короткими промежутками восстановления нормального функционирования мозга; возраст свыше 60 лет; результаты параклинического, инструментального обследований центральной нервной системы. Агрессивность больных с указанными расстройствами была слабо очерченной и не поддавалась верификации психологическими экспериментами, что наряду с нерепрезентативностью выборки служило основанием для исключения данной категории больных из дальнейших исследований.
Диагноз под рубрикой Р09 «Неуточненные органические или симптоматические психические расстройства» во всех случаях ставился больным при первичном поступлении и неясности клинической картины. Указанные особенности и нерепрезентативность данной категории больных также были основаниями для исключения их из дальнейшего исследования.
В группе больных с расстройствами личности наибольший процент (53,49%) составили больные с эмоционально неустойчивым расстройством, относящимся к рубрике Р60.3. Вторым по частоте встречаемости (23,84%) оказалось истерическое расстройство личности (Р60.4). Наименьший процент (22,67%) составили обследованные с диссоциаль-ным расстройством личности. Структура личностных расстройств отображена на рис. 2.
Больные с расстройствами личности зачастую поступали в стационар по направлению военкоматов, социальных или правоохранительных служб, иногда по настоянию близких родственников или соседей в связи с неадекватностью поведения в периоды декомпенсации психопатологических проявлений.
Среди больных с диагнозами, относящимися к рубрикам Р20-Р29, подавляющее большинство (95,21% наблюдений) составили больные шизофренией. Процент больных с другими формами психических заболеваний, относящихся к рубрике Р20-Р29, оказался незначительным (рис. 3).
В 1,37% наблюдений была диагностирована латентная шизофрения (Р21.1) и в 3,42% наблюдений - хроническое бредовое расстройство (Р22.0).
В группе больных шизофренией подавляющее большинство составили пациенты с параноидной формой шизофрении. В единичных случаях больным были поставлены такие диагнозы, как «гебе-френическая шизофрения», «недифференцирован-
23,84%
22,67%
53,49%
□ - F60.2
□ - F60.3 ■ - F60.4
Рис. 2. Структура расстройств личности и поведения у больных с внутрибольничной агрессией
1,37%
3,42%
95,21%
□ - Р20.0
□ - Р21.1 ■ - Р22.0
Рис. 3. Структура психически больных с внутрибольничной агрессией, относящихся к диагностической рубрике Р20-Р29
ная шизофрения», «атипичная форма шизофрении». Больные с данными формами шизофрении ввиду недостаточной репрезентативности были исключены из дальнейшего исследования.
В группе больных с хроническими бредовыми расстройствами наблюдались больные с диагнозами: «инволюционный параноид» и (в единичных случаях) «поздняя парафрения». Это были немногочисленные пациенты позднего возраста, мало доступные контакту, что послужило основанием для исключения их из дальнейшего исследования.
Все больные с шизотипическими расстройствами, в данном случае с латентной формой шизофрении, были госпитализированы впервые, а предварительный диагноз требовал уточнения, в связи с чем, а также с учетом недостаточной численности такие больные также были исключены из дальнейшего исследования.
Структура аффективных расстройств у больных с агрессивными проявлениями представлена на рис. 4.
Российский психиатрический журнал № 2, 2011
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
3,30%
40,66%
□ - F32.1
□ - F32.2
□ - F32.3 ■ - F33.3
Рис. 4. Структура аффективных расстройств у больных с внутрибольничной агрессией
Наибольший процент составили больные с тяжелым депрессивным эпизодом без психотических симптомов (40,66% наблюдений), что соответствует рубрике Р32.2 по МКБ-10. Вторыми по частоте встречаемости оказались больные с депрессивным
эпизодом умеренной степени выраженности (Р32.1), которые составили 31,87% наблюдений. Больные с тяжелым депрессивным эпизодом и психотической симптоматикой (Р32.3) составили 24,18%, а больные с реккурентным аффективным расстройством с тяжелыми проявлениями и психотическими симптомами (Р33.3) - лишь 3,33% наблюдений.
Таким образом на основе приведенных выше аргументов были отобраны 670 больных с внутри-больничной агрессией. Из них нами сформированы четыре основные клинические группы для дальнейшего клинико-психопатологического, социально-демографического и патопсихологического исследования. 1-ю группу (40,6%) составили 272 больных с органическими психическими расстройствами, включающими расстройство личности и поведения вследствие болезни, повреждения головного мозга и другие психические расстройства вследствие повреждения головного мозга. 2-ю группу (25,7%) составили 172 человека с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте (эмоционально-неустойчивыми, истерическими и диссоциальными). В 3-ю группу вошли 139 (20,7%) больных параноидной шизофренией и в 4-ю - 87 (13,0%) больных с аффективными (депрессивными) расстройствами.
#
Литература
1. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Агрессия и психическое здоровье. - СПб.: Юридический центр Пресс, 2002. - 460 с.
2. Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., Василевский В.Г. Шизофрения и убийства: новые ракурсы проблемы. Вопросы профилактики агрессивных действий больных шизофренией. // Агрессия и психическое здоровье: Сб. -СПб.: Юридический центр Пресс, 2002. - С. 142-174.
3. Шостакович Б.В. Психические расстройства и преступность // Механизмы человеческой агрессии: Сб. -М.: Изд-во ВНИИ МВД РФ, 2000. - С. 150-159.
4. Bellus S, Vergo J., Kost P. et al: Behavioral rehabilitation and the reduction of aggressive and self-injurious behaviors with cognitively impaired, chronic psychiatric inpatients // Psychiatr. Q. - 1999. - Vol. 70. - P. 27-37.
5. Daffern M., Howells K. Psychiatric inpatient aggression: A review of structural and functional assessment approaches // Aggres. Viol. Behav. - 2002. - Vol. 7. - P. 477-497.
34 Российский психиатрический журнал № 2, 2011
