CC BY
36СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Ю.А. Берсенева, 2009 УДК 616.89-008
Для корреспонденции
Берсенева Юлия Александровна - кандидат медицинских наук,
докторант кафедры психиатрии и наркологии
ФДПО Московского государственного
медико-стоматологического университета
Адрес: 117419, г. Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5
Телефон: (495) 612-03-32
E-mail: goihman@mail.ru
Ю.А. Берсенева
Прогнозирование внутрибольничного агрессивного поведения психически больных (научный обзор). Сообщение 2
ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
#
Prediction of intrahospital aggressive behaviour of psychiatric patients
(scientific review). Report 2 Yu.A. Berseneva
Recent research has revealed a large number of predictors of intrahospital violent behaviour of mentally ill patients but as yet no clearly defined, explicit criteria and assessment scales have been developed, and there also exist considerable discrepancies of opinion regarding the prognostic significance of identified prognostic factors among different authors. Moreover, even if the patient's status is carefully evaluated at the time of admission to a psychiatric facility, the probability that a patient will display violent behaviour can be predicted by a physician with a very low degree of validity, which may be due in part to bias in evaluation given lack of developed criteria and scales.
Key words: factors of aggressive behaviour, risk of emergence, evaluation of aggressiveness, prediction
Проведенные в последние годы исследования выявили большое количество прогностических факторов внутрибольничного агрессивного поведения у психически больных, однако до сих пор не разработано четких критериев и шкал оценки, а также отмечаются существенные расхождения по прогностической значимости выделенных факторов у различных авторов. Кроме того, даже при тщательной оценке статуса пациента на момент поступления в стационар вероятность агрессивного поведения может быть предсказана врачом лишь с очень низкой долей достоверности, что бывает отчасти связано с необъективностью оценки при отсутствии разработанных критериев и шкал.
Ключевые слова: факторы агрессивного поведения, риск возникновения, оценка агрессивности, прогноз
Общие подходы к оценке агрессивности психически больных
Широко известен тот факт, что от врачей-психиатров ожидают адекватной оценки риска возникновения агрессии у пациентов [9]. Однако традиционно прогнозирование агрессии со стороны пациентов представляет собой сложную задачу. В судебной психиатрии долгосрочное прогнозирование агрессии является ключевым вопросом [32]. Тем не менее до 1981 г. исследования показывали, что психиатры и психологи не могли прогнозировать агрессивное поведение больных даже в течение ближайших нескольких лет [17, 32]. Более поздние исследования свидетельствуют, что точность прогнозирования в судебной психиатрии значительно возросла [22].
В противоположность этому, в клинической психиатрии основной акцент сделан на краткосрочных прогнозах и идентификации связанных с прогнозированием переменных [28]. Исследования показывают, что врачи-психиатры избыточно прогнозируют вероятность агрессии в будущем и с большей степенью точности прогнозируют
4
Ю.А. Берсенева
вероятность агрессии в условиях острого психоза [24]. Даже в наиболее благоприятных ситуациях при условии установления точного диагноза и понимания картины заболевания психиатры способны прогнозировать агрессивное поведение с умеренной точностью [24].
Таким образом, существуют значительные трудности в прогнозировании агрессивного поведения у психиатрических больных, что может быть связано с отсутствием соответствующих инструментов для проведения оценки [29, 32, 39].
Данные литературы по агрессивному поведению психических больных в основном касаются клинических факторов, анамнестических данных и условий возникновения агрессии, эмпирически связанных с агрессивным поведением, а также точности прогнозирования агрессии врачами-психиатрами [11].
Исторически были разработаны два основных подхода для оценки риска агрессивного поведения. Первый подход - клинический. Он основан на профессиональном мнении врача о картине болезни пациента и оценке клинических или ситуационных переменных. Такое мнение зависит от врачебных навыков, знания и опыта [6]. Этот подход состоит в поиске объяснений агрессивного поведения и связан с тем, как пациенты ведут себя, реагируют на различные ситуации, как они вели себя ранее, насколько готовы получать лечение и какова степень критики больных к состоянию.
Некоторые ведущие исследователи в данной области настроены негативно в отношении клинического подхода, так как считают, что он содержит «систематическую ошибку лица, проводящего оценку», и хорош только в теоретическом плане. Однако последние исследования показывают, что клиницисты могут прогнозировать агрессию у психических больных с некоторой долей достоверности [27, 34].
Второй подход - вероятностный, или статистический. Его целью является оценка конкретного пациента на основании предопределенных, зачастую анамнестических переменных, для которых была показана связь с риском возникновения агрессивного поведения. Подход основан на том, что личность происходит из популяции с определенным типом поведения, который с некоторой вероятностью может проявиться в виде агрессии [18]. Естественно, многие исследования указывают на то, что наиболее точным предиктором агрессивного поведения и нападений со стороны больных являются анамнестические сведения [26]. Вероятностный подход основан на определенных способах оценки риска и статистическом анализе [24].
В настоящее время исследователи пришли к соглашению, что вероятностные факторы должны служить дополнением для динамической оценки клинического риска. Такой интегративный подход
называется структурированным клиническим мнением [18]. Необходимо подчеркнуть, что вероятностные маркеры риска только помогают оценить риск возникновения агрессии, а любая оценка должна проводиться индивидуально с учетом особенностей конкретного пациента.
Если построить шкалу опасности психопатологических синдромов, то наиболее опасными окажутся синдромы расстроенного сознания с полной дезорганизацией поведения при сохранности моторных функций - сумеречные расстройства сознания, а наименее опасными окажутся астенические проявления. Середину этой шкалы составят галлюци-наторно-бредовые, бредовые, аффективные, психо-патоподобные синдромы. Известно, что опасность психически больного носит временный характер [3, 4], что текущий синдром может находиться в нейтральных отношениях с риском опасного действия или быть его причиной [1], что чем меньше в клинической картине основного синдрома продуктивной симптоматики, тем большую роль в агрессивном поведении играют личность и особенно ситуационные факторы [2].
В ходе исследования Т. 81е1пег1 и соавт. [41] и Т. Б1е1пег1 [42] при оценке 199 последовательных поступлений в острое психиатрическое отделение было обнаружено, что наиболее точным прогностическим фактором внутрибольничной агрессии являлась оценка по шкале РДИББ. Наиболее тесно связанными с агрессией симптомами являлись нарушения мышления и враждебность (р<0,00001), несколько в меньшей степени - бредовые идеи (р<0,001), остальные параметры не были статистически значимо связаны с агрессивным поведением. Анализ подгрупп дал противоречивые результаты. В случае если выборка делилась на группы с психотическими и непсихотическими расстройствами, нарушение мышления являлось наиболее точным прогностическим фактором для психотических пациентов, для остальных же таким фактором являлась враждебность. Интересно отметить, что в подгруппе пациентов, проявлявших только словесную агрессию или угрожающее поведение без нападений (п=43), все перечисленные выше переменные являлись незначимыми, и только идеи преследования обнаруживали связь с агрессивным поведением (р<0,05) [42].
Переменные, характеризующие агрессивное поведение у психиатрических пациентов и являющиеся прогностическими факторами, теряют свою значимость при оценке подгруппы пациентов с высоким риском, что приводит к невозможности использования описанных факторов при прогнозировании агрессии у пациентов, находящихся в условиях строгого наблюдения и принудительного лечения [19]. Для таких выборок высокую степень значимости приобретают анамнестические и статические переменные.
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
Таким образом, оценка риска должна включать как вероятностные, так и индивидуальные факторы риска, касающиеся поведения (например, агрессивное поведение в анамнезе, выраженность и давность такого поведения) [18].
Проблемы прогнозирования внутрибольничной агрессии психических больных
Прогнозирование и оценка агрессивного поведения достаточно давно являются важными областями исследования в психиатрии [12, 40]. Двадцать пять лет назад исследования по прогнозированию внутри- и внебольничной агрессии приносили, как правило, неутешительные результаты. J. Monahan [32] показал, что прогнозирование агрессивного поведения больше похоже на угадывание и в двух случаях из трех дает неправильный результат. P.D. Werner и соавт. [49] обнаружили, что 15 психиатров и 15 психологов не смогли прогнозировать внутрибольничную агрессию на период продолжительностью всего 1 нед. C.W. Lidz и соавт. [28] в ходе тщательного исследования пришли к выводу, что прогнозы клиницистов относительно агрессивного поведения больных в обществе в течение полугода после выписки из стационара -случайное явление, по крайней мере для пациентов женского пола.
В последнее время результаты многих современных исследований дают более обнадеживающие результаты, однако существует несколько ограничений такого рода исследований. Клинические врачи и персонал предпринимают огромное количество шагов для того, чтобы их прогноз в отношении внутрибольничной агрессии у данного пациента не оправдался: т.е. пациенты, для которых, по мнению клиницистов, риск агрессивного поведения достаточно высок, будут ограничены в свободе передвижения по отделению, будут получать более высокие дозы препаратов, более тщательный уход и наблюдение со стороны персонала, а также чаще будут осматриваться врачами. Таким образом, успешное лечение представляет собой основную причину возникновения систематической ошибки, влияющей на качество результатов исследований во внутрибольничных условиях, что часто не принимается во внимание при их проведении [31].
Существует два важных компонента, с помощью которых клиницисты оценивают вероятность агрессии со стороны психиатрического пациента: риск в отношении самого пациента и риск в отношении окружающих. Было проведено достаточно большое количество исследований риска в отношении окружающих для поиска прогностических факторов, позволяющих облегчить врачам задачу. Однако существуют некоторые фундаментальные пробле-
мы в методах проведения этих исследований, что приводит к усложнению интерпретации результатов. Кроме того, традиционно большинство исследований посвящено агрессии пациентов во вне-больничных условиях [38].
Сравнение результатов исследования факторов риска агрессии у психиатрических пациентов осложняется тем, что не существует общепринятого определения агрессии у психических больных [39]. В то же время K. Chou и соавт. [16] утверждают, что хотя в литературе по психиатрии и не существует общепринятого определения агрессивного поведения, большинство авторов рассматривают термин «агрессивное поведение» как физические действия, причиняющие вред или угрожающие здоровью другого человека.
Что касается способов оценки случаев агрессивного поведения в стационарных условиях, L. Bowers и соавт. [12] указывают: многие исследования слишком сильно опираются на официальные отчеты о частоте таких инцидентов, что значительно влияет на результаты. K. Kho и соавт. [25] считают: в связи с тем что исследователи опираются на официальные отчеты о случаях агрессии со стороны пациентов, число реальных случаев проявления агрессии значительно занижается. S. Benjaminsen и соавт. [8] также указывают на то, что существуют значительные трудности в сравнении различных исследований, что связано с различием определений агрессии, методов ведения отчетов о таких эпизодах, типов психиатрических стационаров и с различиями исследуемых популяций.
M.E. Johnson [24] просуммировала результаты наиболее достоверных исследований агрессивного поведения психически больных в условиях стационара. Она разделила исследованные факторы на следующие категории: 1) переменные, связанные с медицинским персоналом (демографические показатели, опыт работы, удовлетворенность работой); 2) переменные, связанные с условиями отделения (время суток, место возникновения инцидентов в отделении, обеспечение персоналом, наблюдение, контингент пациентов); 3) переменные, связанные с взаимодействием (взаимодействие персонала и пациентов, взаимопонимание между пациентами и персоналом, принудительный стиль взаимодействия персонала и пациентов); 4) переменные, связанные с пациентами.
Сходным образом К. Chou и соавт. [16] провели обзор литературы по факторам, не связанным с пациентами, которые влияли на поведение пациентов: окружение в отделении (время суток, чрезмерные стимулы) и факторы, связанные с медицинским персоналом (уровень образования, опыт работы, отсутствие фамильярности в общении с персоналом, жесткий график работы, недостаток обучения по контролю агрессивного поведения).
6
Ю.А. Берсенева
Организационная схема, предложенная T.R. Anderson и соавт. [6], представляет собой другой полезный способ оценки связанных с пациентами переменных. Авторы провели детальный обзор этих переменных и ранних признаков агрессивного поведения и, учитывая большое количество связанных с пациентами факторов агрессивного поведения в условиях стационара, заключили, что оценка риска возникновения агрессии не может проводиться только на основании клинического диагноза. Авторы поделили факторы риска на четыре группы: факторы предрасположенности (демографические, когнитивные, личностные); ситуационно обусловленные факторы (восприимчивость к стрессу, социальная поддержка, способ агрессивного поведения); клинические факторы (диагноз и симптоматика, функционирование, злоупотребление психоактивными веществами) и анамнестические факторы (предыдущая госпитализация и исход, предыдущие эпизоды агрессивного поведения, социальные факторы).
Относительно такого демографического фактора, как пол, проведенные исследования дают расходящиеся результаты. Так, S. Benjaminsen и соавт. [8] провели одногодичное проспективное исследование внутрибольничной агрессии в Датской психиатрической больнице на 94 койки. Семьдесят пациентов совершили 157 актов агрессивного поведения, что составило 1,4 инцидента в год на одно койко-место. Авторы обнаружили, что процент мужчин в группе пациентов, проявлявших агрессивное поведение, значительно превосходил процент мужчин в группе с неагрессивным поведением.
Вместе с тем A.E.D. Soliman и H. Reza [39] обнаружили, что половая принадлежность не была статистически значимо связана с агрессивным поведением: пациенты мужского пола составляли 50,4% поступлений за этот период и 57,1% среди пациентов, проявлявших агрессивное поведение. T. Steinert и соавт. [40] также установили, что пол не является значимым демографическим фактором. Интересно отметить, что M.R. Serper и соавт. [38] в ходе 2-неде-льного исследования обнаружили, что пациенты женского пола более склонны к вербальной агрессии, нежели пациенты мужского пола. T.R. Anderson и соавт. [6] изучили роль половой принадлежности пациентов в агрессивном поведении и пришли к выводу, что в общей популяции мужчины в большей степени склонны к агрессивному поведению, чем женщины, причем с их стороны агрессивное поведение носит более выраженный характер и с большей вероятностью может привести к нанесению ущерба. Однако такая закономерность не является, по всей видимости, достоверной у психически больных людей. Авторы [6] пришли к заключению, что работникам здравоохранения, контактирующим с психически больными, не нужно рассматривать половую принадлежность в качестве основного
демографического прогностического фактора в отношении внутрибольничной агрессии.
Результаты исследований связи возраста и агрессивного поведения также дают несогласующиеся результаты. K. Chou и соавт. [16] исследовали структуру и выраженность агрессивного поведения в Тайване и провели оценку связи агрессии с персоналом, окружением и особенностями пациентов. Исследование было проведено в 7 острых отделениях 4 психиатрических стационаров. Авторы проанализировали 855 случаев агрессии у 287 пациентов и оценили выраженность агрессивного поведения по Шкале наблюдения персонала за агрессивным поведением (Staff Observation Agression Scale по Palmstierna и Wistedt, 1987): из 855 зарегистрированных случаев агрессивного поведения 741 (86,7%) расценивались как легкие, 112 (13,1%) как умеренные и 2 (0,2%) как тяжелые. Частота возникновения случаев агрессии варьировала от 1,11 до 1,95 на 1000 пациенто-дней в 4 стационарах. Авторы обнаружили, что средний возраст пациентов составлял 33,6 года, а наибольшее количество случаев агрессивного поведения возникало у пациентов 20- и 30-летнего возраста. Однако при исследовании внутрибольничной агрессии T.R. Anderson и соавт. [6] пришли к выводу, что в общей популяции возраст является общеизвестным фактором риска агрессивного и криминального поведения и что этот фактор риска остается столь же значимым и в популяции психиатрических больных. Тем не менее они также заключили, что, как и в случае остальных факторов риска, возраст должен рассматриваться в свете ситуационно-обусловленных факторов, таких, как психическое состояние и окружение пациента.
M.E. Johnson [24] обнаружила, что такой демографический показатель, как расовая принадлежность, оказался незначимым прогностическим фактором в отношении внутрибольничной агрессии.
T.R. Anderson и соавт. [6] утверждают, что, хотя частота возникновения агрессивного поведения различается у разных рас, скорее всего, наиболее важную роль играют ситуационно-обусловленные факторы. Например, уже достаточно давно признается, что стресс является ситуационно-обусловленным фактором в отношении внутрибольничной агрессии. Так как стресс зависит от индивидуального восприятия, его значимость значительно варьирует у разных лиц. Другими ситуационно-обусловленными факторами, выделенными этими авторами [6], являются доступность оружия, доступность жертвы и условия злоупотребления психоактивными веществами.
C. Arango и соавт. [7] показали, что клинические переменные пациента, такие, как диагноз и симптомы, являются более точными прогностическими факторами агрессивного поведения, чем демографические показатели. Данные литературы показы-
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
#
вают, чем тяжелее психопатологические проявления, тем больше риск возникновения агрессивного поведения. Например, в ходе исследования S. Benjaminsen и соавт. [8], проведенного в датской больнице, было показано, что пациенты с параноидной шизофренией чаще обнаруживали агрессивное поведение. Также наблюдалась тенденция к агрессивному поведению у пациентов в состоянии мании. A.E.D. Soliman и H. Reza [39] обнаружили, что дисоци-альные или эмоционально неустойчивые расстройства личности (антисоциальные или пограничные расстройства личности) при наличии сопутствующих психических заболеваний были связаны с высоким риском внутрибольничной агрессии. Кроме того, K. Chou и соавт. [16] показали, что наличие психотического расстройства у пациента статистически значимо связано с агрессивным поведением.
В ходе проведенного ранее исследования T. Steinert и соавт. [40] выявили, что в литературе нет согласованного мнения о том, связаны ли психопатологические особенности пациентов с агрессивным поведением после поступления в стационар. Однако они отметили, что некоторые авторы [13, 14, 45-47] ранее констатировали связь агрессивного поведения с наличием бреда. Исходя из этого, T. Steinert и соавт. [40] провели исследование для определения связи между психопатологическими проявлениями у пациентов на момент поступления в стационар и последующим агрессивным поведением в стационарных условиях. Исследование проводилось в Ульме (Германия); были обследованы 199 последовательно поступивших в острое отделение пациентов (88 мужчин и 111 женщин). Исследователи обнаружили наличие сильной связи между психопатологическими проявлениями при поступлении и последующим агрессивным поведением пациентов, хотя некоторые расстройства были более точными прогностическими факторами, чем другие. Несмотря на то что T. Steinert и соавт. [40] получили более хорошие результаты в отношении прогностических факторов последующей агрессии, чем другие авторы [28, 31, 48, 49], исследователи посчитали, что это связано с тем, что они ставили целью прогнозировать не отдельные случаи, а общий уровень агрессивного поведения во время госпитализации, в основном случаи выраженной агрессии. Значительно сложнее прогнозировать отдельный случай незначительной агрессии, на который может повлиять большое количество обстоятельств, таких, как взаимодействие с медицинским персоналом, родственниками или другими пациентами [28, 31]. Такие обстоятельства описывают как факторы риска, связанные с взаимодействием. M.E. Johnson [24] на основании серии исследований агрессивного поведения психически больных пациентов пришла к заключению, что принудительный стиль общения персонала с пациентами является важным прогностическим фактором.
A.E.D. Soliman и H. Reza [39] провели другое ретроспективное исследование в течение 12 мес в 1997 и 1998 гг. в условиях трех психиатрических отделений (53 койки) и отделения интенсивной терапии (8 коек) для определения факторов риска агрессивного поведения. Это исследование отличается от всех проведенных ранее тем, что в нем пациентов, проявлявших агрессивное поведение в условиях стационара, сравнивали с общей популяцией больных и со случайной выборкой пациентов, не проявлявших агрессии. В этом исследовании агрессивное поведение определялось как инцидент, во время которого пациент пытался причинить вред окружающим (медицинскому персоналу, посетителям или другим пациентам) или нанести вред имуществу. Случаи словесных оскорблений или нанесения самоповреждений исключались из оценки, кроме случаев, когда они сопровождались нанесением вреда окружающим или имуществу.
Большая часть случаев агрессии по степени тяжести определялась как средняя, что соответствует результатам других исследований [20, 36].
T. Palmstierna и B. Wistedt [36] оценивали тяжесть эпизодов агрессии с помощью Шкалы наблюдения медицинского персонала за агрессией (Staff Observation Aggression Scale); 49 пациентов совершили 105 актов агрессии, что соответствует 0,22 случаев агрессии на поступление в стационар в год. Углубленный анализ клинических данных уверил авторов в том, что исследование представляет собой точную оценку истинной распространенности агрессивного поведения на момент проведения исследования и что в исследовании не занижается реальная распространенность агрессивного поведения психически больных. Авторам не удалось повторить результаты предшествующих исследований, в которых была обнаружена связь шизофрении и агрессивного поведения [8, 20, 21, 37, 43, 44]. В соответствии с более ранними исследованиями расстройства личности были связаны с агрессивным поведением. Злоупотребление психоактивными веществами также было связано с более высоким риском внутрибольничной агрессии: у агрессивных пациентов без шизофрении отмечался более высокий риск наличия сопутствующих расстройств личности по сравнению с неагрессивными пациентами.
Что касается вопроса о наличии связи между клиническим диагнозом шизофрении и агрессивным поведением, T.R. Anderson и соавт. [6] обнаружили, что некоторые психические симптомы могут быть связаны с большим риском возникновения агрессии; авторы утверждают, что у пациентов с диагнозом «шизофрения» предрасположенность к агрессивному поведению может определяться скорее набором симптомов, а не собственно диагнозом шизофрении. Они утверждают, что ощущение угрозы (что мысли и действия контролируются какой-то
8
Ю.А. Берсенева
внешней силой) представляет наибольшую опасность в отношении возникновения агрессии.
В ходе исследования, проведенного в Нью-Йорке, M.R. Serper и соавт. [3B] исследовали факторы, имевшие место до поступления в стационар, и факторы, связанные с окружением пациента в больнице, определявшие развитие агрессивного поведения в течение 2 нед после госпитализации у 11B пациентов с острыми психотическими расстройствами (9б мужчин и 22 женщины). Авторы обнаружили, что некоторые когнитивные и диагностические факторы могли использоваться с прогностическими целями для определения вероятности агрессивного поведения в течение 2 нед после госпитализации. Пациенты обследовались с помощью краткой шкалы психиатрической оценки (Brief Psychiatric Rating Scale) и Калифорнийского вербального теста на обучение (California Verbal Learning Test) в течение 4B ч после поступления. В течение 2 нед после поступления дневники в истории болезни оценивались с помощью проспективной шкалы оценки внешней агрессии (ROAS). Для трех переменных, учитывающихся в ROAS (общая, другая и словесная агрессия), значимые различия были обнаружены по демографическим, нозологическим и прогностическим факторам. В отношении словесной агрессии значимым прогностическим фактором являлось наличие только злоупотребления психоактивными веществами в анамнезе. Менее вероятна словесная агрессия была у пациентов с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами или с шизофренией. Сходная схема наблюдалась и в случае общей агрессии. Для пациентов с менее выраженным нарушением запоминания и долговременной памяти было более вероятно совершение актов агрессии в отношении себя и окружающих. Однако авторы признают, что значительным ограничением данного исследования является ретроспективность оценки.
Другим важным клиническим фактором, связанным с высоким риском внутрибольничной агрессии, является недобровольная госпитализация [23, 33, 35, 39]. Было показано, что агрессивных пациентов чаще направляют в стационар недобровольно [3B].
K. Chou и соавт. [1б] обнаружили, что продолжительность госпитализации является значимым фактором, связанным с агрессивным поведением. Было установлено, что агрессия возникает достаточно рано при госпитализации и агрессивные пациенты склонны к более длительному лечению в стационаре. A.E.D. Soliman и H. Reza [39] обнаружили выраженную связь между продолжительностью госпитализации и агрессией, хотя результаты показывают, что продолжительность госпитализации не является фактором, способствующим возникновению агрессивного поведения у большинства больных. Средняя продолжительность госпитализации до возникновения агрессивного поведения
составляла 38 дней. Кроме того, авторы показали, что для агрессивных пациентов были свойственны более частая смена терапии и большая потребность в седативных препаратах. Роль продолжительности госпитализации интуитивно понятна, так как пациенты, плохо отвечающие на терапию, в большей степени склонны к длительной госпитализации, нежели быстро отвечающие на терапию. Это может определять более высокий риск агрессивного поведения в связи с более тяжелой психической патологией [15].
Агрессивное поведение в анамнезе (особенно недавние эпизоды) являлось одним из наиболее важных факторов, связанных с внутрибольничной агрессией [6, 16, 24]. Эти данные подтверждаются результатами исследований других авторов [5, 10, 30, 33, 35, 39]. Нанесение самоповреждений в анамнезе также связано с высоким риском внутрибольничной агрессии. A.E.D. Soliman и H. Reza [39] обнаружили, что госпитализация в связи с суицидальным поведением не является прогностическим фактором агрессивного поведения в стационаре. Однако суицидальные тенденции в анамнезе были связаны с ростом риска внут-рибольничной агрессии. Это позволяет предположить, что суицидальные тенденции (агрессия, направленная вовне) связаны с возникновением агрессии, направленной извне.
M.E. Johnson [24] выявила другие значимые прогностические факторы агрессивного поведения: раннее начало психического заболевания, нарушение адаптации в преморбидном периоде и алкоголизм. Иными анамнестическими факторами риска агрессивного поведения являются природа и степень агрессии в отношении пациента [6] или указание на то, что пациент был жертвой агрессии [24]. T. Steinert и соавт. [40] обнаружили, что повторная госпитализация является значимым прогностическим фактором агрессивного поведения у пациентов с психотическими расстройствами. K. Chou и соавт. [16] отмечают, что курение в анамнезе также является прогностическим фактором в отношении агрессии.
Заключение
Таким образом, с помощью связанных с пациентами переменных, являющихся прогностическими факторами внутрибольничной агрессии, установлены такие клинические диагнозы, как шизофрения, мания, психоз и некоторые органические синдромы. Другими прогностическими факторами, связанными с пациентами, являются недобровольная госпитализация и агрессивное поведение в анамнезе. Проведенные в последнее время исследования выявили большое количество прогностических факторов агрессивного поведения
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
у психиатрических пациентов, однако до сих пор не разработано четких критериев и шкал оценки, а также отмечаются существенные расхождения по прогностической значимости выделенных факторов у различных авторов. Кроме того, даже при тщательной оценке статуса пациента на момент
поступления в стационар вероятность агрессивного поведения может быть предсказана врачом лишь с очень низкой долей достоверности, что может быть отчасти связано с необъективностью оценки при отсутствии разработанных критериев и шкал.
Литература
#
1. Вандыш-БубкоВ.В. Органическое психическое расстройство и агрессивность: принципы и некоторые модели судебно-психиатрической экспертизы // Психиатрия и общество. -М., 2001. - С. 227-233.
2. Дмитриева Т.Б., Шостакович Б.В. Агрессия и психические расстройства. - М.: ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского», 2006. - Т. 2. - 196 с.
3. Шостакович Б.В. К вопросу об опасности психически больных // Психиатрия и общество. - М., 2001. - С. 320-328.
4. Шостакович Б.В. Психические расстройства и преступность // Механизмы человеческой агрессии: Сборник. - М.: Изд-во ВНИИ МВД РФ, 2000. - С. 150-159.
5. Aiken G.J.M. Assaults on staff in a locked ward: prediction and consequences // Med. Sci. Law. - 1984. - Vol. 24. -P. 199-207.
6. Anderson T.R., Bell C.C., Powell Т.Е. etal. Assessing psychiatric patients for violence // Commun. Mental Health J. - 2004. -Vol. 40. - P. 379-399.
7. Arango C., Barba A., Gonzalez-Salvador T. et al. Violence in inpatients with schizophrenia: A prospective study // Schizophr. Bull. - 1999. - Vol. 25. - P. 493-503.
8. Benjaminsen S., Gшtzche-Larsen K., Norrie B., et al. Patient violence in a psychiatric hospital in Denmark. Rate of violence and relation to diagnosis // Nord. J. Psychiatry. - 1996. -Vol. 50. - P. 233-242.
9. Bjorkly S. A ten-year prospective study of aggression in a special secure unit for dangerous patients // Scand. J. Psychol. -1999. - Vol. 40. - P. 57-65.
10. Blomhoff S., Seim S., Friis S. Can prediction of violence among psychiatric inpatients be improved? // Hosp. Commun. Psychiatry. - 1990. - Vol. 41. - P. 771-775.
11. Borum R. Improving the clinical practice of violence risk assessment // Am. Psychol. - 1996. - Vol. 51. - P. 945-956.
12. Bowers L., Nijman H., Palmstierna T. et al. Issues in the measurement of violent incidents and the introduction of a new scale: the «attacks» (attempted and actual assault scale) // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. - 2002. - Vol. 106, suppl. 412. -P. 106-109.
13. Buchanan A. Risk and dangerousness // Psychol. Med. - 1999. -Vol. 29. - P. 465-473.
14. Buchanan A. The investigation of acting on delusions as a tool for risk assessment in the mentally disordered // Br. J. Psychiatry. - 1997. - Vol. 170, suppl. 32. - P. 12-16.
15. Chang J.C., Lee C.S. Risk factors for aggressive behavior among psychiatric inpatients // Psychiatr. Serv. - 2004. -Vol. 55. - P. 1305-1307.
16. Chou K., Lu R., Mao W. Factors relevant to patient assaultive behavior and assault in acute inpatient psychiatric units
in Taiwan // Arch. Psychiatr. Nurs. - 2002. - Vol. 16. -P. 187-195.
17. Cocozza J.J., Steadman H.J. Prediction in psychiatry: an example of misplaced confidence in experts // Soc. Problems. -1978. - Vol. 25. - P. 265-276.
18. Doyle M., Dolan M. Violence risk assessment: combining actuarial and clinical information to structure clinical judgments for the formulation and management of risk // J. Psychiatr. Mental Health Nurs. - 2002. - Vol. 9. - P. 649-657.
19. Eaton S., Ghannam M., Hunt N. Prediction of violence on a psychiatric intensive care unit // Med. Sci. Law. - 2000. -Vol. 40. - P. 143-146.
20. Fottrell E. A study of violent behaviour among patients in psychiatric hospitals // Br. J. Psychiatry. - 1980. - Vol. 136. -P. 216-221.
21. Haller R.M., Deluty R.H. Assaults on staff by psychiatric inpatients: a critical review // Br. J. Psychiatry. - 1988. -Vol. 152. - P. 174-179.
22. Hoptman M., Yates K., Patalinjug M. et al. Clinical prediction of assaultive behavior among male psychiatric patients at a maximum-security forensic facility // Psychiatr. Serv. - 1999. -Vol. 50. - P. 1461-1466.
23. James D.V., Fineberg N.A., Shah A.K. et al. An increase in violence on an acute psychiatric ward: a study of associated factors // Br. J. Psychiatry. - 1990. - Vol. 156. -P. 846-852.
24. Johnson M.E. Violence on inpatient psychiatric units: state of the science // J. Am. Psychiatr. Nurs. Assoc. - 2004. - Vol. 10. -P. 113-121.
25. Kho K., Sensky T., Mortimer A. et al. Prospective study into factors associated with aggressive incidents in psychiatric acute admission wards // Br. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 172. -P. 38-43.
26. Lanza M.L., Kayne H.L., Hicks C. et al. Environmental characteristics related to patient assault // Issues Ment. Health Nurs. - 1994. - Vol. 15. - P. 319-335.
27. Lewis A.H.O., Webster C.D. General instruments for risk assessment // Curr. Opin. Psychiatry. - 2004. - Vol. 17. -P. 401-405.
28. Lidz C.W., Mulvey E.P., Gardner W. The accuracy of predictions of violence to others // JAMA. - 1993. - Vol. 269. -P. 1007-1011.
29. McNiel D., Binder R. Screening for risk of inpatient violence: validation of an actuarial tool // Law Hum. Behav. - 1994. -Vol. 18. - P. 579-586.
30. McNiel D.E., Binder R.L., Greenfield T.K. Predictors of violence in civilly committed acute psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. - 1988. - Vol. 145. - P. 965-970.
10
Ю.А. Берсенева
31. McNiel D.E., Binder R.L. Correlates of accuracy in the assessment of psychiatric inpatients' risk of violence // Am. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 152. - P. 901-906.
32. Monahan J. The Clinical Prediction of Violent Behavior. -Washington: US Government Printing Office, 1981.
33. Noble P., Rodger S. Violence by psychiatric inpatients // Br. J. Psychiatry. - 1989. - Vol. 155. - P. 384-390.
34. Norko M.A., Baranoski M.V. The state of contemporary risk assessment research // Can. J. Psychiatry. - 2005. - Vol. 50. -P. 18-26.
35. Owen C, Tarantello C, Jones M, Tenant C. Violence and aggression in psychiatric units // Psychiatr. Serv. - 1998. -Vol. 49. - P. 1452-1457.
36. Palmstierna T, Wistedt B. Changes in the pattern of aggressive behaviour among inpatients with changed ward organisation // Acta Psychiatr. Scand. - 1995. - Vol. 91. - P. 32-35.
37. Pearson M, Wilmot E, Padi M. A study of violent behaviour among inpatients in a psychiatric hospital // Br. J. Psychiatry. -1986. - Vol. 149. - P. 232-235.
38. Serper M.R., Goldberg B.R., Herman K.G. et al. Predictors of aggression on the psychiatric inpatient service // Compr. Psychiatry. - 2005. - Vol. 46. - P. 121-127.
39. SolimanA.E.D. & Reza H. Risk factors and correlates of violence among acutely ill adult psychiatric inpatients // Psychiatr. Serv. -2001. - Vol. 52. - P. 75-80.
40. Steinert T, Woelfle M, Gebhardt R.P. Aggressive behaviour during inpatient treatment. Measurement of violence Steinert 138 during inpatient treatment and association with
psychopathology // Acta Psychiatr. Scand. - 2000. - Vol. 102. -P. 107-112.
41. Steinert T, Woelfle M, Gebhardt R.P. No correlation of serum cholesterol levels with measures of violence in patients with schizophrenia and non-psychotic disorders // Eur. Psychiatry. -1999. - Vol. 14. - P. 346-348.
42. Steinert T. Prediction of inpatient violence // Acta Psychiatr. Scand. - 2002. - Vol. 106, suppl. 412. - P. 133-141.
43. Tardiff K, Sweillam A. Assault, suicide and mental illness // Arch. Gen. Psychiatry. - 1980. - Vol. 37. - P. 164-169.
44. Tardiff K, Sweillam A. Assaultive behavior among chronic inpatients // Am. J. Psychiatry. - 1982. - Vol. 139. -P. 212-215.
45. Taylor P.J., Gann J. Homicides by people with mental illness: myth and reality // Br. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 174, Jan. -P. 9-14.
46. Taylor P.J, Leese M, Williams D. et al. Mental disorder and violence. A special (high security) hospital study // Br. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 172. - P. 218-226.
47. Taylor P.J. Motives for offending among violent and psychotic men // Br. J. Psychiatry. - 1985. - Vol. 147. - P. 491-498.
48. Werner P.D., Rose T.L., Yesavage J.A. Psychiatrists' judgments of dangerousness in patients on an acute care unit // Am. J. Psychiatry. - 1984. - Vol. 141. - P. 263-266.
49. Werner P.D., Rose T, Yesavage J.A. Reliability, accuracy and decision-making strategy in clinical predictions of imminent dangerousness // J. Consult. Clin. Psychol. - 1983. - Vol. 51. -P. 815-825.
