CC BY
10= ^^
Научные статьи
УДК 616.832-004.2:616.21
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
И. В. Отвагин, Э. А. Ковалева, Н. Н. Маслова
ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России,
г. Смоленск, Россия
(Ректор - проф. И. В. Отвагин)
CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS
OTONEUROLOGICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS
I. V. Otvagin, E. A. Kovaleva, N. N. Maslova
Smolensk State Medical Akademy, t. Smolensk, Russia
В статье отражены результаты изучения клинических и психологических особенностей больных рассеянным склерозом с вестибулоатактическим синдромом. Клинические особенности головокружения оценивались с учетом его характера, продолжительности приступов. В качестве инструмента исследования психологического состояния пациентов использованы шкала самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера и Л. Ханина и опросник депрессии Бека. Выраженность головокружения оценивалась с помощью шкалы для оценки головокружения Dizziness Handicap Inventory и визуально-аналоговой шкалы.
Ключевые слова: рассеянный склероз, головокружение, клинико-психологический анализ.
Библиография: 16 источников.
The article contains results of a study of clinical and psychological characteristics of multiple sclerosis patients with vestibular-atactic syndrome. Clinical features of dizziness were evaluated based on its character, duration of attacks. As the tool of research of the psychological state of the patients the scale of self-evaluation and anxiety C. Spielberger and L. Hanin questionnaire and Beck Depression Inventory has been used. Intensity of vertigo was assessed using a scale to assess vertigo Dizziness Handicap Inventory and visual analog scale.
Keywords: multiple sclerosis, dizziness, clinical and psychological analysis.
Bibliography: 16 sources.
Рассеянный склероз - хроническое демиели-низирующее заболевание ЦНС, которое проявляется многообразными неврологическими симптомами.
Самыми распространенными и трудно поддающимися лечению симптомами рассеянного склероза являются головокружение, нарушение равновесия, походки и другие координаторные расстройства [1, 5].
Образование очагов демиелинизации в проводниковых системах ствола головного мозга, в том числе в вестибулярных путях, восходящих и нисходящих путях коры головного мозга, вовлечение проводников глубокой чувствительности и мозжечка приводит к развитию вестибулярно-ко-ординаторных нарушений при рассеянном склерозе [1].
Частота встречаемости статокоординаторных расстройств и головокружения у больных рассеянным склерозом составляет 86-90% [3].
Больные рассеянным склерозом с кохлеове-стибулярной патологией чаще всего предъявляют жалобы на шаткость при ходьбе (76%) и приступы в основном несистемного головокружения (66%), которые не сопровождаются вегетативными расстройствами [10].
Дебют рассеянного склероза в 15-25% случаев клинически проявляется головокружением с тошнотой [8]. Головокружение как первое проявление рассеянного склероза - относительный признак благоприятного течения заболевания в будущем. На поздних стадиях рассеянного склероза головокружение встречается часто. Оно может быть как системным, так и несистемным, а может носить и пароксизмальный позиционный характер [12].
Исследование спонтанного нистагма - важный и объективный признак диагностики рассеянного склероза на ранней стадии [14]. По данным разных авторов, частота встречаемости этого симптома составляет от 22 до 85% [2]. Практически патогномоничный симптом рассеянного склероза - монокулярный нистагм. Ограничение движения глаз, ведущее к диплопии, отмечается в 10% случаев на ранней стадии заболевания, на поздних же стадиях - в 33,3%. Бинокулярный нистагм наблюдается у 40-60% пациентов. Более характерен для рассеянного склероза горизонтальный нистагм [11].
В целом в популяции психогенное головокружение занимает второе место среди наиболее частых причин головокружения [13]. Среди эмо-
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
^^ =
циональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая считается самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30% случаев, определяет высокую представленность психогенного головокружения [9].
Эмоциональные нарушения при рассеянном склерозе представлены:
- выраженным астеническим синдромом и синдромом хронической усталости [4, 7];
- депрессией, которая эпизодически в течение жизни наблюдается у 60% больных и жестко не связана со степенью инвалидизации [15, 16];
- тревожными состояниями (у 40% больных рассеянным склерозом) и паническими атаками.
Цель исследования. Изучить клинические и психологические особенности больных рассеянным склерозом с вестибулоатактическим синдромом.
Пациенты и методы. Нами было обследовано 25 пациентов (17 женщин и 8 мужчин) с достоверно подтвержденным диагнозом рассеянный склероз. Средний возраст больных составил 43,6±12,4 года, продолжительность болезни - от 2 месяцев до 34 лет. Возраст дебюта заболевания составил от 15 до 63 лет.
Клинические особенности головокружения оценивались с учетом его характера, продолжительности приступов. Клинические методы исследования включали неврологическое обследование с акцентом на исследования нистагма, отведения взора в востьми направлениях (вместе двумя глазами и по отдельности), плавных следящих движений глаз и саккад, а также проведение диагностических тестов и проб: пробы с прикрыванием глаза, пальценосовой, пяточно-ко-ленной проб, указательной пробы Barany, пробы Ромберга обычной и усложненной.
Психологическое обследование мы проводили с помощью шкалы самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера и Л. Ханина и опросника депрессии Бека, надежность и валидность которых подтверждена.
Выраженность головокружения оценивали с помощью шкалы для оценки головокружения Dizziness Handicap Inventory и визуально-аналоговой шкалы [6].
В качестве дополнительного исследования мы использовали инструментальные методы: МРТ головного мозга с контрастированием, при необходимости - исследование цереброспинальной жидкости на наличие олигоклональных IgG в целях уточнения наличия у пациента демиелинизи-рующего заболевания нервной системы.
Результаты исследования и их обсуждение. У 16 больных (64%) диагностирован ремиттиру-
ющий тип течения рассеянного склероза, у 11 пациентов (36%) было вторично прогрессирующее течение заболевания. Балл по шкале EDSS составил от 2,0 (легкая степень инвалидизации) до 6,0 (тяжелая инвалидизация). В период обострения обследованы 5 пациентов, 20 - во время ремиссии.
У 12 больных (48%) головокружение отмечалось уже в дебюте рассеянного склероза и сохранялось при последующих обострениях, у 7 пациентов (28%) эпизоды головокружения появились при дальнейшем течении болезни. Таким образом, жалобы на головокружение предъявляло большинство обследованных (76%).
Под головокружением больные редко подразумевали кажущееся вращение окружающих предметов (системное головокружение). Большинство пациентов характеризовали свое состояние как неустойчивость или дурноту (несистемное головокружение).
Характер головокружения 11 пациентов (57,9%) описывали как неустойчивость, 3 (15,8%) оценивали свое состояние как сочетание неустойчивости и дурноты, 5 больных (26,3%) сообщили об ощущении вращения.
Продолжительность приступа головокружения составляла от нескольких секунд (при вращательном характере головокружения) до постоянного ощущения неустойчивости в период обострения заболевания. У 10 больных (52,6%) эпизоды головокружения сопровождались потемнением, двоением в глазах и головной болью, только у 2 (10,5%) пациентов отмечались вегетативные симптомы (тошнота).
Объективная оценка головокружения всегда является затруднительной. Вот почему мы использовали шкалу для оценки головокружения Dizziness Handicap Inventory. По результатам тестирования 52,9% пациентов отметили, что типичный эпизод головокружения является настолько сильным (54 и более баллов), что значительно ограничивает их физическую активность; 35,3% больных имели легкие эпизоды головокружения (16-34 балла), практически не влияющие на их повседневную деятельность; 11,8% пациентов испытывали головокружение умеренной интенсивности (36-52 балла), которое незначительно ограничивало их физическую активность (рис. 1).
Интенсивность приступа головокружения по визуально-аналоговой шкале 70,5% больных оценили на 5-10 баллов.
В нашей работе для оценки глазодвигательных реакций использовались следующие клинические пробы: исследования спонтанного нистагма, отведения взора в восьми направлениях, тест зрительного слежения и саккадический тест. У 13 больных (52%) выявлен горизонтальный мелко-
Научные статьи
Рис. 1. Распределение больных рассеянным склерозом в зависимости от интенсивности головокружения по шкале Dizziness Handicap Inventory.
размашистый нистагм, у 2 пациентов (8%) - вертикальный мелкоразмашистый нистагм, кроме того, у 14 (56%) обследованных при выполнении теста зрительного слежения обнаружены корригирующие саккады. Данные симптомы характерны для поражения центрального звена вестибулярного анализатора.
Шаткость при ходьбе отмечали 18 больных (72%), у 14 из них данная жалоба появилась в дебюте заболевания, у остальных - присоединилась в течение первых 4 лет от начала болезни.
При выполнении диагностических координа-торных проб отмечены следующие нарушения: у 8 больных (32%) - мимопопадание, 6 (24%) пациентов неуверенно выполняли данные пробы. Шаткость при выполнении обычной позы Ромберга выявлена у 16 обследованных (64%). При проведении усложненного теста Ромберга у 21 больного (84%) отмечена неустойчивость, 3 пациента не смогли выполнить данные пробы из-за выраженных координаторных расстройств. Таким образом, у 24 обследованных (96%) выявлены нарушения координации той или иной степени.
При оценке данных тестирования по шкалам Ч. Спилбергера и Л. Ханина получены следующие результаты: высокий уровень реактивной тревожности (46 баллов и более) был обнаружен у 10 больных (40%), у 12 пациентов (48%) выявлена умеренная тревожность (31-45 баллов) и у 3 (12%) - низкая тревожность (до 30 баллов). Высокая личностная тревожность (более 46 баллов) определена у 15 больных (60%), у 9 обследованных (36%) обнаружена умеренная тревожность (31-45 баллов) и у 1 (4%) - низкий уровень конституциональной тревожности (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов с диагностированным рассеянным склерозом в зависимости от выраженности тревожности по шкалам Ч. Спилбергера и Л. Ханина.
В группе обследованных, у которых головокружение появилось начиная с дебюта заболевания, высокая реактивная тревожность выявлена у 33,3% больных, умеренный уровень реактивной тревожности обнаружен у 50% пациентов, у 16,7% - низкая тревожность. Высокий уровень личностной тревожности выявлен у 50% пациентов данной группы, умеренная личностная тревожность определена также у 50% больных. При этом 71,4% больных, у которых головокружение присоединилось позже, демонстрировали высокий уровень реактивной тревожности, умеренная тревожность выявлена у 14,3% пациентов и у 14,3% обнаружена низкая тревожность; высокая личностная тревожность обнаружена у 100% обследованных этой группы.
Используемый в нашем исследовании опросник депрессии Бека позволил выявить наличие у пациентов с диагностированным рассеянным склерозом депрессии разной степени выраженности. У 3 больных обнаружена легкая депрессия, у 7 - умеренная и у 2 - тяжелая. У остальных пациентов депрессия не выявлена. В группе пациентов, у которых головокружение появилось в дебюте болезни, у 8,3% обследованных выявлена легкая депрессия, у 33,4% - умеренная, у 58,3% больных депрессии не отмечено. Легкая депрессия выявлена у 14,3% пациентов, у которых эпизоды головокружения появились при дальнейшем течении заболевания, у 42,8% больных данной группы обнаружена умеренная депрессия, у 28,6% - тяжелая, депрессия отсутствовала у 14,3% обследованных.
Выводы
Вестибулоатактические расстройства выявлены у большинства больных рассеянным склерозом (96%) при тщательном отоневрологическом обследовании. Головокружение и шаткость при ходьбе - симптомы, часто появляющиеся уже в дебюте заболевания и сохраняющиеся при дальнейших обострениях. Почти 53% пациентов отмечали, что типичный приступ головокружения в период обострения является настолько выраженным, что значительно ограничивает повседневную активность больных.
Использование шкал Ч. Спилбергера и Л. Ханина позволило быстро провести количественную оценку выраженности тревожных расстройств: высокий и умеренный уровень
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
реактивной тревожности выявлен у 88% больных, у 96% обследованных обнаружена высокая и умеренная личная тревожность. При этом более высокий уровень реактивной и личностной тревожности выявлен в группе больных, у которых головокружение возникло не в дебюте рассеянного склероза, а появилось при дальнейшем течении болезни. По шкале Бека 12 пациентов имели депрессию той или иной степени. Депрессия отсутствовала у большинства больных (58,3%), у которых эпизоды головокружения появились в дебюте заболевания, в то время как у 85,7% пациентов, у которых жалобы на головокружение присоединились позже, выявлена депрессия разной степени.
Наше дальнейшее исследование будет посвящено уточнению взаимосвязей эмоциональных нарушений и вестибулярных расстройств у пациентов с рассеянным склерозом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бетагистин в коррекции вестибулярных и координаторных нарушений при рассеянном склерозе / Н. Ф. Попова [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2011. Вып. 2, № 2. - С. 77-81.
2. Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. - М.: Медицина, 1990. - 432 с.
3. Вестибулокохлеарные нарушения при рассеянном склерозе / И. А. Завалишин [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Рассеянный склероз, приложение к журналу. - 2006. - № 3. - С. 73-80.
4. Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. -М.: Миклош, 2004. - 540 с.
5. Завалишин И. А., Головкин В. И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М.: Минздрав России, НИИ неврологии РАМН, 2000. - 640 с.
6. Калиновская И. Я., Плетнева Л. В. Периферическая нервная система: сб. науч. ст. - Мн., 1990. - Вып. 13. -С. 190-195.
7. Коркина М. В., Мартынов Ю. С., Малков Г. Ф. Психические нарушения при рассеянном склерозе. - М.: УНФ, 1986. - 128 с.
8. Современная диагностика рассеянного склероза / Н. М. Жулев [и др.]. - СПб.: СПбМАПО, 1998. - 28 с.
9. Филатова Е. Г. Диагностика и лечение психогенного головокружения // Лечащий врач. - 2009. - № 5. - С. 1420.
10. Чугунова М. А., Кунельская H. Л., Бойко А. Н. Кохлеовестибулярные нарушения при рассеянном склерозе // Лечебное дело. - 2011. - № 2. - С. 94-98.
11. Шмидт Т. Е. Ранняя диагностика рассеянного склероза // Рус. мед. журн. - 2010. - № 3. - С. 224-227.
12. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. - М.: Медпресс-информ, 2010. - 272 с.
13. Brandt Т. Vertigo. Its Multisensory Syndromes. - London, 2000. - 503 p.
14. Chen L., Gordon L. K. Ocular manifestations of multiple sclerosis // Cur. Opin. Ophthalmol. - 2005. - N 16. - Р. 315320.
15. Feinsten A., Feinsten K. Depression associated with Multiple Sclerosis // J. Affect Dis. - 2001. - Vol. 66. - Р. 193-198.
16. Schubert D. S., Foliart R. H. Increased depression in multiple sclerosis patients // Psychosomatics. - 1993. - Vol. 34. -Р. 124-130.
Отвагин Игорь Викторович - докт. мед. наук, профессор, ректор Смоленской ГМА. Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28а, тел.: 8-4812-55-02-75, e-mail: oiv@sgma.info
Ковалева Элла Александровна - очный аспирант каф. неврологии и нейрохирургии Смоленской ГМА. Россия,
214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28а, тел.: 8-908-280-04-76, e-mail: elissent@mail.ru
Маслова Наталья Николаевна - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. неврологии и нейрохирургии Смоленской ГМА. Россия, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28а, тел.: 8-903-893-75-93, e-mail: maslovasm@yahoo.com
