CC BY
120
Ю.Г. Самойлова, Е.Б. Кравец, В.Я. Семке, М.Ф. Белокрылова
ГОУ ВПО Сибирский Государственный медицинский университет, ГУ НИИ Психического здоровья ТНЦ СО РАМН,
г. Томск
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ
Проведено комплексное клинико-психологическое обследование 320 детей и подростков, страдающих ожирением, изучены типы пищевого поведения, качество жизни данной категории пациентов. Анализ сомато-психологических особенностей у детей с давностью ожирения менее 5 лет показал наличие высокого уровня тревожности по сравнению с возрастными нормами, формирование агрессивного психо-социального поведения, комплекса неполноценности, сниженным уровнем социальных контактов, слабую мотивацию к соблюдению диеты и самоконтролю веса. С целью коррекции выявленных нарушений проводилось мотивационное обучение с элементами поведенческой терапии, применение которого в комплексе с диетотерапией ожирения помогает изменить пищевые стратегии, мотивации пациентов как в отношении массы тела, метаболических нарушений, так и динамики комплайнса, приверженности к выполнению врачебных рекомендаций, и способствует повышению качества жизни пациентов.
Ключевые слова: ожирение, дети и подростки, качество жизни, сомато-психологические особенности.
Complex clinical-psychological inspection of 320 children and the teenagers, suffering is carried out (spent) by adiposity, types of food behaviour, quality of life of the given category of patients are investigated. The analysis of clinical-psychological features at children of the basic group both in 1 and in 2 subgroups with prescription of adiposity less than 5 years has shown presence of a high level of uneasiness in comparison with age norms, formation of aggressive psychosocial behaviour, complex to inferiority which was combined with feeling of loneliness, to the isolability, the reduced level of social contacts, low expressiveness of affective factors influencing on motivation on observance of a diet, self-checking of weight. With the purpose, the revealed infringements motivational training with elements of behavioural therapy which application in a complex with dietoterapi adiposity helps to change food strategy psychological motivations of patients as concerning weight of a body, metabolic infringements, and dynamics (changes) complainz was carried out (spent), to adherence to performance of medical recommendations and promotes improvement of quality of life of patients.
Key words: adiposity, children and the teenagers, quality of life, clinical-psychological features.
Изучение различных аспектов проблемы ожирения обусловлено их большой медико-социальной значимостью, широкой распространенностью и непрерывным ростом числа лиц, имеющих избыточную массу тела. Излишний вес — это своеобразная плата человечества за урбанизацию и прогресс. В экономически развитых странах, включая Россию, в среднем, каждый третий житель имеет массу тела, превосходящую макси-
мально допустимую. Данной патологией страдают от 20 до 50 % активного населения и не менее 15 % составляют дети. Избыточная масса тела — междисциплинарная проблема, которой занимаются не только эндокринологи и педиатры, но и неврологи, психиатры, психологи. Это связано с тем, что в основе повышения массы тела лежат не только эндокринно-метаболические расстройства, но и ней-ромедиаторная дисфункция ЦНС. Кроме того, ожи-
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ |
рение всегда сопровождается изменением внешнего облика человека, развитием вторичных психологических и психовегетативных расстройств.
Ожирению, как правило, сопутствуют нарушения пищевого поведения, которым уделяется недостаточное внимание [1, 2]. Между тем, именно недооценка особенностей пищевого поведения у данной категории больных приводит к снижению компла-ентности (степень выполнения врачебных рекомендаций пациентом), отказу от лечения, либо к рецидиву после его проведения.
Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что 95 % пациентов не удерживают достигнутую в результате лечения массу тела в течение 2 лет и более. Большинство отечественных [3, 4] и зарубежных [5, 6] авторов отмечают, что ни при одном другом заболевании фармакотерапия не обладает столь низкой эффективностью, как при ожирении. В связи с этим, необходимо делать акцент на поиске и разработке новых комплексных программ реабилитации больных с данной патологией.
Цель исследования — изучить клинико-психологические особенности детей, подростков с ожирением конституционально-экзогенного генеза, оценить их влияние на эффективность реабилитационных мероприятий и уровень качества жизни.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 320 детей и подростков, страдающих ожирением конституционально-экзогенного генеза (165 девочек и 155 мальчиков), получавших лечение в эндокринологическом отделении Детской больницы № 1 г. Томска и ГУЗ Областном эндокринологическом диспансере г. Томска. Средний возраст пациентов составил 15 ± 1,3 лет, длительность ожирения — 6,3 ± 1,2 лет. Группу сравнения для оценки психологических особенностей составили дети и подростки, сопоставимые по возрасту, полу, имеющие нормальную массу тела, не имеющие тяжелой хронической патологии, проживающие в городе Томске, учащиеся лицея № 7, гимназий № 55 и № 56 — 150 человек, из них 85 девочек и 65 мальчиков.
Для верификации диагноза ожирения нами использовались: антропометрические методы, измерение индекса массы тела (ИМТ), расчет долженствующих значений массы тела по перцентильным таблицам с вычислением процента избыточной массы тела, общеклинические (ОАК, ОАМ), биохимические методы (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, индекс ате-рогенности). У всех обследованных оценивался гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, Прл, тестостерон, эстрадиол, СТГ, ИФР-1, лептин, С-пептид, инсулин), вычислялся индекс инсулинорезистентности (НОМА), проводился стандартный глюкозотолерантный тест (СТТГ).
Типы пищевого поведения определялись по модифицированному для целей настоящего исследования опроснику DEBQ (the Dutch Eating Behavior
Questionnaire, Van Strein T. и соавт., 1986). Опросник позволяет качественно определить тип нарушения пищевого поведения: «эмоциогенный» (стремление к приему пищи в ответ на появление отрицательных эмоций — тревоги, депрессии, скуки, волнения и т.д.); «экстернальный» (прием пищи в ответ на внешние стимулы — рекламу пищевых продуктов, вид и запах готовых блюд и др.); «ограничительный» (сознательный контроль приема пищи с целью снизить массу тела). Степень выраженности вариантов пищевого поведения оценивалась по бальной системе DEBQ («экстернальному», «ограничительному» и «эмоциогенному» соответствует количество баллов, превышающее 2,68, 2,43 и 2,03, соответственно). Особенности пищевых привычек изучали с помощью «дневника питания» и специально разработанной для детей и подростков анкеты, комплаен-тность (степень выполнения врачебных рекомендаций) оценивали по частоте проведения самоконтроля (измерение веса, заполнение дневника не менее 2 недель до очередного визита к врачу).
В работе были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы: личностный опросник Кэттелла (1950) — два варианта HSPQ адаптированный вариант для подростков 12-18 лет в модификации Панасю-ка А.Ю. (1978) и CPQ для детей 8-12 лет, адапти-рованый Э.М. Александровской, И.Н. Гильяшевой (1986), тест оценки тревожности Кондаша (1973), опросник родительского отношения (А.Я. Варга, В.В. Столин, 1984.). Качество жизни оценивали по общему опроснику SF-36, прошедшему все необходимые процедуры валидизации в России.
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ BIOSTAT и Microsoft Exsel, версия 7,0. В случае распределения, близкого к нормальному, данные представлены в виде М ± SD, где М — среднеарифметическое, SD — стандартное отклонение. Если распределение не являлось нормальным, данные представлялись в виде Me — медиана. Качественные показатели представлены в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в %) от общего числа больных по выборке в целом или соответствующей группе. В случае распределения, близкого к нормальному, для сравнения двух выборок использовали критерий t-Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. В случае распределения, отличающегося от нормального, для сравнения групп до и после наблюдения использовали критерий Уилкинсона. Корреляционный анализ проводился с использованием ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные об обследованных, приведенные в таблице 1, свидетельствуют об отсутствии достоверных различий по возрасту, полу, месту жительства и длительности патологического процесса. Все пациенты были разделены на две основные группы 1 и 2, в зависимости от терапевтической тактики. Пер-
■ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ
вую группу составили 155 человек, прошедших мотивационное обучение, курс которого составлял 5 занятий по разработанной, адаптированной для детей программе обучения с элементами поведенческой терапии с учетом типов пищевого поведения. Кроме того, всем рекомендовалась диетотерапия и расширение двигательной активности. Больные второй группы (165 человек) не проходили обучения, получая лишь рекомендации по диетотерапии, лечебной физкультуре без элементов поведенческой терапии и психологической коррекции. Динамическое наблюдение осуществлялось в условиях ГУЗ Областного эндокринологического диспансера.
Таблица 1
Распределение обследованных детей и подростков в зависимости от пола, возраста, индекса массы тела, места жительства
Параметры Основная группа (1) Основная группа (2) Контрольная группа
Число детей 155 165 150
Возраст (годы) 14,7 ± 1,4 15,3 ± 1,3 15,1 ± 1,2
Пол ( м/ж) 70/85 85/80 65/85
ИМТ кг/м2 34,3 ± 2,3 32,6 ± 3,1 18,1 ± 1,2
Место жительства (город/село) 115/40 123/42 120/30
Длительность ожирения (годы) 5,9 ± 1,3 6,8 ± 1,1 -
Весь период наблюдения был разделен на 3 основных этапа: 1 этап — инициации снижения массы тела (первые 6 месяцев), 2 этап — стабилизации массы тела (6-12 месяцев), 3 этап — динамическое наблюдение пациентов (12-24 месяца). При завершении каждого этапа проводилась оценка эффективности лечения по антропометрическим, метаболическим показателям, динамике изменения пищевого поведения, психологического статуса, комплаентнос-ти и по уровню качества жизни пациентов.
Необходимым условием успеха пожизненной терапии ожирения, как и любого другого хронического заболевания, является высокая и длительно поддерживаемая приверженность пациентов к лечению, иными словами, осознанное, грамотное и неуклонное соблюдение врачебных рекомендаций по изменению образа жизни, в первую очередь стереотипа питания. Хорошей принято считать такую приверженность к лечению, когда рекомендации выполняются не менее чем на 80 %. Приверженность к диетотерапии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет от 3 до 50 % [2, 7]. Это и служит реальной причиной широко распространенного заблуждения, что диета не является эффективным методом лечения ожирения. На самом деле проблема состоит не в эффективности правил рационального питания, а в степени и длительности их соблюдения, т.е. приверженности пациентов к диетотерапии.
Следованию врачебным рекомендациям способствует высокая информированность больных о своем заболевании. Таким образом, одним из принци-
пов терапии ожирения является образовательный принцип.
Оценка уровня знаний, проведенная по разработанной нами анкете, показала исходно низкую информированность о своем заболевании, методах лечения как детей, страдающих ожирением, так и их родителей. Низкий уровень знаний отмечался по всем разделам предложенной программы обучения, но наибольшие трудности возникали у обследованных по разделу питания и самоконтроля. Родители не планировали повседневный пищевой рацион своих детей, не имели навыков подсчета калорийности и состава пищи. Большинство родителей обследованных детей не оценивали адекватно состояние здоровья своего ребенка, считая его «здоровым», не имея положительной мотивации на снижение массы тела в связи с отсутствием четкого представления о причинах развития ожирения, о дальнейшем прогнозе заболевания, правильном решении данной проблемы.
По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований установлено, что качество обучения больных в «Школе коррекции веса» на 50 % зависит от так называемых когнитивных факторов, относительно устойчивых индивидуальных особенностей личности, определяющих успех познавательной деятельности (внимание, память, мышление и т.д.), на 25 % — от эмоционального отношения к процессу обучения и от мотивов участия в нем [6, 8, 9].
Анализ сомато-психологических особенностей детей основной группы, как в 1-й, так и во 2-й группах, с давностью ожирения менее 5 лет показал наличие высокого уровня тревожности по сравнению с возрастными нормами, формирование агрессивного поведения, комплекса неполноценности, чувства одиночества, изолированности, сниженный уровень социальных контактов, слабую мотивацию по соблюдению диеты и самоконтролю веса. Несмотря на различия характерологических признаков у пациентов с ожирением, можно выделить общие психологические аспекты, выраженность которых коррелирует с периодом начала заболевания и степенью ожирения.
Анализ результатов теста тревожности Кондаша показал, что чем раньше диагностировано ожирение, тем менее выражен уровень тревожности у данной категории пациентов, отмечено преобладание «чрезмерного спокойствия». У девочек данной группы получены достоверно значимые данные (г = 0,51) по фактору «О» (+) (по результатам личностного опросника Кэттелла), означающего тревожность и беспокойство. Пациенты, имеющие высокие значения по данному фактору, отличались склонностью к печальным размышлениям, формированию страхов, тяжело переживали жизненные трудности. Но при этом в данной возрастной группе получена обратная корреляционная зависимость (г = -0,49) выраженности высоких значений фактора тревожности — «О» и длительности заболевания. Чем больше давность патологического процесса, тем ниже показатели тревожности по фактору «О».
У мальчиков-подростков 15-18 лет были получены достоверно значимые высокие показатели по фактору «Е» (+) (г = 0,59), определяющему агрессивность, упрямство и своенравность [5, 7]. Наиболее высокие значения по этому фактору имели дети, воспитывающиеся в условиях «симбиотических» отношений с матерью. Родитель, ощущая себя с ребенком единым целым, стремится удовлетворить все потребности ребенка, оградить его от трудностей и неприятностей жизни. Постоянная тревога за ребенка, кажущегося «маленьким и беззащитным», усиливается при попытках «автономии» ребенка, так как родители не предоставляют ему самостоятельности. Юноши обеих групп с давностью ожирения более 5 лет тяжело переживали наличие у них заболевания, чувствовали свою неполноценность, неуверенно посещали спортивные секции, отказывались от участия в соревнованиях, не веря в свой успех. Оценка теста родительского отношения показала, что родители большинства пациентов находились в «симбиотических» отношениях со своими детьми.
Гиперопека над ребенком приводила к возникновению синдрома «выученной беспомощности», которая проявлялась в виде психологической незрелости, неготовности к жизни, снижением самостоятельности и ответственности за свои поступки; уменьшением социальной активности детей. При этом родители в таких семьях пытались сглаживать ссоры и налаживать взаимоотношения с детьми, «снимать»
эмоциональную напряженность с помощью вкусной еды, любимых блюд.
Показатели уровня тревожности (тест тревожности Кондаша), представленные в таблице 2, свидетельствуют о высоких значениях всех видов тревожности на начальном периоде наблюдения и через 6 месяцев при формировании «плато» — отсутствие значительного изменения массы тела вследствие перехода организма на «экономный» расход энергетических запасов.
При анализе типов пищевого поведения у детей и подростков было выявлено переедание богатой углеводистой, сладкой пищи, редкие и обильные приемы пищи, чаще в вечернее время. По данным опросника DEBQ, у обследованных с давностью ожирения более 5 лет чаще диагностировался «эмоциогенный» тип пищевого поведения (в 46,3 % случаев), средние значения составляли 2,71 балла (б) ^ = 2,03). «Экстернальный» тип пищевого поведения зарегистрирован у 27,2 % пациентов, при этом средние значения 3,34(б) не имели достоверной разницы с контрольной группой наблюдения 3,3 ^ = 3,2). «Ограничительное» пищевое поведение чаще отмечалось у пациентов с небольшим (1-3 года) стажем заболевания (26,5 %), средние показатели 2,88(б) также отличались от нормальных ^ = 2,4), но не имели достоверной разницы с группой контроля — 2,5(б) (табл. 3.).
Таким образом, вкусовые качества пищи использовались как фактор снятия внутреннего эмоцио-
Таблица 2
Динамика уровня тревожности (по тесту тревожности Кондаша) на этапах эволюции ожирения ^ ± m)
Параметры Период Виды тревожности
наблюдения Школьная Самооценочная Межличностная Общая
1 группа До начала лечения 26,5 + 1,34 30,7 + 0,15 38,4 + 0,65 95,6 + 0,78
Через 6 месяцев 23,4 + 0,9 32,1 + 0,23 30,2 + 0,78 85,7 ± 0,98*
Через 12 месяцев 19,5 + 1,31* 29,3 + 0,16 27,3 + 0,70* 76,1 ± 1,2*
Через 24 месяца 19,9 + 1,71* 26,3 + 0,35 24,5 + 1,41* 70,7 ± 0,89*
2 группа До начала лечения 27,1 + 1,2 27,9 + 0,5 37,3 + 1,51 92,9 ± 1,23
Через 6 месяцев 26,3 + 1,5 28,1 + 0,9 36,9 + 0,33 91,3 ± 0,97
Через 12 месяцев 27,2 + 0,84 26,6 + 1,2 35,8 + 0,98 89,6 ± 1,56
Через 24 месяца 25,9 + 1,32 26,7 + 0,8 33,9 + 0,79 86,5 ± 1,34
Контрольная группа До начала лечения 17,9 + 0,98 20,3 + 1,23 26,3 + 0,98 64,5 ± 1,56
Через 6 месяцев 20,2 + 1,01 21,1 + 1,89 28,9 + 27,3 70,2 ± 0,97
Через 12 месяцев 18,1 + 0,76 19,9 + 2,01 27,3 + 0,35 65,3 ± 1,23
Через 24 месяца 16,3 + 0,56 19,8 + 1,34 26,5 + 1,23 62,6 ± 0,96
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Таблица 3
Динамика изменений пищевого поведения (опросник DEBQ) пациентов основной группы на различных этапах наблюдения ^ ± m)
Типы пищевого поведения (ПП) 1 группа 2 группа
До лечения Через 6 мес. Через 12 мес. Через 24 мес. До лечения Через 6 мес. Через 12 мес. Через 24 мес.
Экстернальное 3,34 ± 0,12 3,2 ± 0,78 3,0+0,69 3,1 + 0,23 3,33 + 0,36 3,4 + 0,27 3,3 + 0,12 3,56 + 0,15
Эмоциогенное 2,71 ± 0,23 2,5 ± 0,56 1,98 + 0,35* 2,2 + 0,46* 2,67 + 0,25 2,48 + 0,78 2,7 + 0,25 2,78 + 0,19
Ограничительное 2,88 ± 0,35 2,7 ± 0,67 2,4 + 0,57 2,7 + 0,13 2,9 + 0,09 2,8 + 0,34 2,8 + 0,47 2,7 + 0,39
* р < 0,05 по сравнению с исходными значениями.
■ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, СТРАДАЮЩИХ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ
нального напряжения, ухода от реальности у большинства пациентов с ожирением. Гипералиментацию можно оценить как неполноценную форму психоэмоциональной адаптации [2, 10], которая, несомненно, способствует усугублению течения ожирения и выступает как предиктор формирования пищевой аддикции, замыкая патологический «порочный круг».
Обучение больного не должно сводиться к приобретению только теоретических знаний о заболевании. Как правило, знания такого уровня оказываются недостаточными для больного и не помогают ему адаптироваться в жизни. Ожирение относится к числу заболеваний, которые требуют от больного и членов его семьи больших ограничений и меняют весь уклад жизни. В связи с этим, основная цель мотивационного обучения с элементами поведенческой терапии сводилась к тому, чтобы дать больному, его родителям знания, которые помогли бы осознать необходимость изменения образа жизни, выработать такой жизненный уклад, при котором все терапевтические мероприятия будут заранее планироваться, включаться в распорядок дня и восприниматься как обычное явление.
Обязательными условиями, учитывающими и изменяющими психологию пищевого поведения в про-
цессе психотерапевтического воздействия, являлись: выработка мотивации к здоровому питанию, четкая постановка и формирование программы снижения массы тела, визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана, ведение пищевого дневника, быстрое или постепенное изменение пищевых привычек, настрой на успех, выработка уверенности в себе, навыков конструктивного копинг-поведе-ния в ситуациях эмоционального напряжения.
Анкетирование, проведенное в начале исследования, показало, что большинство пациентов не выполняет рекомендации врачей, комплаентность составляла менее 25 %. После проведения обучения данный показатель через 6 месяцев в первой группе составил 78 %, во второй — 44 %; через 12 месяцев — 58 % и 37 %, соответственно; через 24 месяца от начала лечения — 27 % и 16 %. Естественное снижение уровня знаний через 6-12 месяцев в группах свидетельствует о необходимости повторения краткосрочных курсов для поддержания мотивации ранее обученных больных.
Динамику изменений психологических особенностей на этапах эволюции заболевания, по-видимому, можно расценить как реакцию организма ребенка на стрессовый фактор, в данном случае на наличие за-
Рисунок 1
Показатели качества жизни у больных с ожирением и у здоровых лиц (по опроснику SF-36)
Баллы
100
80
60
40
20
0
т
О Контрольная группа О Больные с ожирением
ФФ РФФ Б Ж СФ 03 РЭФ ПЗ Шкалы ББ-Зб
Рисунок 1
Показатели качества жизни у больных с ожирением после обучения в "Школе коррекции веса" (по опроснику SF-36)
Баллы
100
80
60
40
20
0
□ Контрольная группа
□ Больные с ожирением
ФФ РФФ Б Ж СФ 03 РЭФ ПЗ Шкалы БР-Зб
болевания, в дальнейшем — как адаптацию к стрессогенному фактору, которая проявляется в виде «чрезмерного спокойствия» — полного безразличия к окружающим.
Психоэмоциональные нарушения у пациентов не могут не отразиться на интегральном показателе здоровья — качестве жизни. Так, по данным опросника SF-36 выявлено значительное снижение показателей по шкале жизненной активности (Vitality VT) (р = 0,05). Доказана статистическая достоверность снижения значений по шкалам ролевого физического функционирования (р < 0,0018), и социального функционирования (р < 0,007) по сравнению с контрольной группой (рис. 1). После проведенной терапии, направленной на изменение пищевых стратегий и коррекцию пищевой аддикции, наметилась положительная динамика показателей качества жизни (рис. 2).
Анализ проведенного исследования показал, что на 1-м этапе лечения отмечалось статистически значимое снижение массы тела у 205 чел. (64,1 %) (р < 0,001), в первой группе — в среднем на 9,6 ± 0,3 кг, во 2-й — на 10,3 ± 0,3 кг. При этом 88 пациентов (41 %) первой группы снизили исходный вес на 1215 %, во второй группе клинически значимого снижения массы тела достигли 39 больных (38 %).
На 2-м этапе в первой группе статистически значимого изменения массы тела не получено, т.е. 159 пациентов (74 %) смогли удержать достигнутую массу тела в течение 6 месяцев, 120 человек (56 %) — в течение 12 месяцев. При этом во второй группе на 2-м этапе лишь 28 обследованных (26,6 %) смогли стабилизировать вес в течение 6 месяцев и 19 больных (18,1 %) — в течение 12 месяцев.
На этапе динамического наблюдения показатели массы тела, по сравнению со 2-м этапом, не имели статистически значимых отличий (р = 0,61), во второй группе наблюдения 40 больных (38 %) набрали массу тела. Средняя масса тела наблюдавшихся больных из 2-й группы существенно превышала показатели 1-й группы (р < 0,05).
Динамика изменения антропометрических показателей сопровождалась изменением метаболических показателей, о чем свидетельствовали результаты липидного спектра крови и уменьшение количества пациентов с дислипидемией, которая была диагностирована до лечения в 1 группе у 77 пациентов (36 %) и во 2 группе — у 33 (31 %). После лечения изменения липидного спектра регистрировались у 45 пациентов (21 %) и 26 детей (24,7 %), соответственно. Гиперхолестеринемия, отмечавшаяся у 73 пациентов (34 %) 1 группы и 40 детей (38 %) 2 группы, через 6 месяцев уменьшилась до значений 5,43 ± 1,23 ммоль/л у 45 больных (21 %) и 32 человек (30 %), соответственно.
Через 12 и 24 мес. от начала наблюдения статистически значимых изменений показателей липидного спектра у больных 1 группы, в сравнении с результатами, достигнутыми после 1 этапа, не отмечалось, при этом во второй группе у 18 пациентов, набрав-
ших вес через 12 месяцев, данные показатели увеличились на 14 ± 0,13 % от начальных. Целевых показателей липидного спектра достигли 12 пациентов (5,58 %) 1 группы, у которых коэффициент компла-ентности и приверженности к выполнению врачебных рекомендаций достигал 98,4 %.
Таким образом, проведенное комплексное клинико-психологическое обследование показало, что для большинства детей и подростков с конституционально-экзогенным ожирением характерен «эмоциоген-ный» тип пищевого поведения, слабая мотивация к соблюдению диеты и самоконтролю веса. Выявленный высокий уровень тревожности способствует формированию агрессивного поведения, комплекса неполноценности, снижению уровня социальных контактов, показателей качества жизни по шкалам жизненной активности, ролевого физического и социального функционирования.
Проводимая с целью коррекции выявленных нарушений программа мотивационного обучения способствует, в комплексе с диетотерапией, изменению пищевых стратегий, мотивации пациентов как в отношении уменьшения массы тела, метаболических нарушений, так и динамики комплайнса, приверженности к выполнению врачебных рекомендаций и повышению качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Красноперова, Н.Ю. Клинико-динамическая характеристика пищевой аддикции /Н.Ю. Красноперова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2001. - 24 с.
2. Вознесенская, Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция /Т.Г. Вознесенская //Ожирение и метаболизм. -2004. - № 2. - С. 2-6.
3. Дедов, И.И. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением /И.И. Дедов, С.А. Бутрова, Л.В. Савельева //Ожирение и метаболизм. - 2004. - № 2. - С. 25-29.
4. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты /под ред. И.И. Дедова. Г.А. Мельниченко. - М., 2004. - 456 с.
5. Yanovski, J.A. Treatment of pediatric and adolescents obesity /J.A. Ya-novski, S.Z. Yanovski //JAMA. - 2003. - V. 289, N 14. - P. 1851-1853.
6. Чуваков, Г.И. Психологические аспекты обучения детей, больных сахарным диабетом, самоконтролю заболевания /Г.И. Чуваков, О.А Чувакова //Пробл. эндокрин. - 1992. - № 4. - С. 46.
7. Eisenberg, M.E. Association of weight-based teasing and emotional wellbeing among adolescents /M.E. Eisenberg, D. Neumark-Sztainer, M. Story //Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2003. - V. 157, N 8. - P. 773-778.
8. Хамаганова, Т.С. Особенности психической адаптации детей подростков с хроническими соматическими заболеваниями /Т.С. Ха-маганова, О.В. Даниленко, Г.А. Гончарова //Детское здравоохранение России: стратегия развития: Матер. IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 605.
9. Physical activity but not energy expenditure is reduced in obese adolescents: a case-control study /U. Ekelund, J. Aman, A. Yngve et al. //Am. J. Clin. Nutr. - 2002. - V. 76, N 5. - P. 935-941.
10. Is obesity associated with poor sleep quality in adolescents? /N.K. Gupta, W.H. Mueller, W. Chan, J.C. Meininger //Am. J. Human Biol. -2002. - V. 14, N 6. - P. 762-768.
