CC BY
12
В1СНИК Украгнсъког' медичног' стоматологгчног академгг
УДК: 616.12-008.315+616.12-009.72+616.12-008.318+615.225
КЛ1Н1К0- ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ КАРВЕД1Л0ЛУ У Л1КУВАНН1 ХВОРИХ, Щ0 ПЕРЕНЕСЛИ 1НФАРКТ М10КАРДА, УСКЛАДНЕНИЙ Ф1БРИЛЯЦ1ЕЮ ПЕРЕДСЕРДЬ
Вакалюк 1.П., Кулаець Н.М.
1вано-Франшвський нацюнальний медичний уыверситет
Проведено детальн кл'1н'1ко-1нструментальн'1 та 6ioxiMi4Hi обстеження 70 пац1ент1в з гострим коро-нарним синдромом та ф'6риляц'°ю передсердь на етапах вiднoвнoгo перioду, починаючи з гостро-го пер'юду гострого коронарного синдрому через 1, 3, та 6 мiсяцiв. В якoстi кл'н'чно/ моделi гост-рого коронарного синдрому в досл!дження будуть в'1д'1бран'1 хворi з перенесеним Q- QS- iнфарк-том м'юкарда. Визначено кл'1н'1ко-1нструментальн'1 та бioxiмiчнi oсoбливoстi ф'бриляци передсердь у хворих, що перенесли iнфаркт м 'юкарда, на фoнi застосування карвед!лолу, а також вплив засто-сованого лiкування на функ^ональне в!дновлення хворих у ранньому i в!ддаленому пoстiнфарктнo-му пер'юд!.
Ключов1 слова: гострий коронарний синдром, ф1бриляц1я передсердь, ¡шеммна хвороба серця, ¡нфаркт мюкарда, карведтол, прогресуюча стенокардт.
Одним з найчаепших ускладнень гострого ¡н-фаркту мюкарда (IM) е порушення ритму серця, а саме ф1бриляц1я передсердь(ФП) [1-2]. На вщ-MiHy Bifl шлуночкових аритмш, що можуть бути маркерами ризику раптовоТ серцевоТ смерти ФП передуам розглядаеться як один з найбтьш ва-гомих чинниш формування тромбоембол1чних ускладнень i серцевоТ недостатност1 в пац1ент1в з кардюлопчними захворюваннями, у тому числ1 з гострим IM [2-3]. Виникнення пароксизму ФП звичайно асоцшеться з бтьш старшим в1ком пащетчв з IM, з вираженими структурно-функцюнальними змшами мюкарда, поеднуеть-ся з тяжким nepe6iroM i виникненням ¡нших ускладнень IM зумовлюючи neBHi особливосп невщкпадноТдопомоги [4].
Незважаючи на ¡нтенсивш дослщження, виникнення ФП при гострому IM i у постшфарктних хворих, залишаеться недостатньо вивченим. Так, з р1зних позицш розглядаеться прогностич-на значущють для розвитку ФП змш регюнальноТ' систол1чно1, а також д1астол1чноТ' функци л1вого шлуночка (ЛШ), недостатньо вивчений зв'язок ФП при гострому IM з особливостями раннього постшфарктного ремоделювання ЛШ. Залиша-ються дискутабельними питання впливу п1знього постшфарктного ремоделювання, а також нейрогуморальноТ активацп, як на виникнення ФП, так i на розвиток ix життенебезпечних BapiaHTiB, а, отже, виникнення раптовоТ смерт1 аритм1чного генезу. Невизначено багато питань безпеки й ефективносп використання антиаритм1чних препарате як ¡зольовано, так i в р1зних комбшац1ях один з одним, а також у сполучены з ¡ншими лкарськими засобами, за-стосовуваними у лкуванш ¡шем1чноТ хвороби серця (IXC) [5-6].
Застосування бета-адреноблокатор1в мае ве-лике значения у терапп порушень ритму серця. Ц1 препарати використовуються протягом бага-тьох рок1в, з огляду на Т'х антшшем1чн1, антиари-TMi4Hi та антиппертензивш властивостк 3 початку 90-х рок1в минулого стол1ття у практичнш кар-flionorii почали застосовувати бета-адреноблокатор 3-го поколшня карведтол - не-селективний бета -адреноблокатор ¡з властиво-
стями перифершного вазодилятатора (антаго-н1зм до альфа 1- адренорецептор1в). Пзыше були виявлеы антиоксидантш властивосп препарату. До складу молекули карведтолу входить карбозольна група, що дозволяе йому, на BiflMi-ну в1д ¡нших бета - адреноблокатор1в, зв'язувати втьш радикали [7]. За рахунок 6ioxiMi4HoV нейт-рал1заци супероксидного анюну, що ¡нактивуе NO, i гальмування експреси ендотелшу карведн лол покращуе ендотелшзалежну вазодилатацш [7-8]. В останж роки карведтол дедал1 ширше застосовують для лкування хворих ¡з серцевою недостатнютю, ппертоычною хворобою, IXC, IM [8-9]. У дослщженш CAPRICORN застосування карведтолу протягом двох рок1в у хворих на IM ¡з систол1чною дисфунщею ЛШ на фош базис-HOi терапп (асшрин, ¡нпб1тори ангютензин пере-творюючого ферменту, ытрати) покращувало виживання пащент1в на 23 %, знижувало частоту виникнення нефатального IM на 41 % [10].
3 метою корегуючого впливу на описаш вище аспекти ФП у хворих, що перенесли гострий коронарний синдром застосовували новий несе-лективний бета-адреноблокатор — карведтол, ¡з властивостями перифершного вазодилятатора та соталол - неселективний бета1-бета2-адреноблокатор, який належить до антиаритмн KiB II класу, i у той же час у вщносно високих дозах блокуе K+- канали, що дае змогу вщносити йогодо антиаритмшв III класу [10-11].
Карведтол - це антиппертензивний i антиан-пнальний 3aci6, блокатор альфа1- та бета12 -адренорецептор1в. При хроычних формах ¡шемн чноТ хвороби серця виявляе протшшем1чну i ан-тианпнальну дш, покращуе функцш ендотелш судин, сприятливо впливае на перекисне окисления лтщ1в, знижуе темпи прогресування ¡ше-Mi4HO'i' кардюмюпатп, покращуе систол1чну i fliac-тол1чну функцш ЛШ, пщвищуе переносимють ф1зичних загрузок. У хворих з порушеннями фу-нкц1| ЛШ або недостатн1стю кровооб1гу сприятливо впливае на гемодинам1чы показники, пщ-вищуючи фракц1ю викиду л1вого шлуночка i сер-цевий ¡ндекс, пщвищуе толерантнють до ф1зич-них навантажень. У хворих з хрон1чною серцевою недостатнютю карвед1лол сприяе покра-
щенню показниш системно! гемодинамки, зни-женню функцюнального класу серцевоТ' недо-статносп, знижуе частоту госп1тал1зацЛ та ризик летальносп [11-12].
Застосування карведтолу е доцтьним у хво-рих, що перенесли 1М завдяки отриманню анти-анпнального ефекту, нормал1заци вар1абельнос-т1 ритму серця, зменшення ¡шемй мюкарда, особливо у хворих з наявною ФП.
Метою даного дослщження е шдвищити ефек-тившсть виновного лкування хворих, що перенесли гострий коронарний синдром, на основ1 вивчення клш1чних, ¡нструментальних та бюх1м1-чних змш у випадках розвитку порушень ритму серця та розробка на цш основ1 нових шдход1в до лкування.
Матерали та методи дослдження
Проведено комплексне загальноклш1чне об-стеження 70 хворих, з гострим коронарним синдромом \ ф1бриляц1ею передсердь. У 22 ос1б контрольно!' групи застосовували стандартне лкування, а у 23 хворих (II група) -Корвазан-карвед1лол (Борщапвський х1м1ко-
фармацевтичний завод-Украша).
Проводили клш1чне обстеження пац1ент1в, комп'ютерний анал1з електрокардюграми з ви-значенням дисперси ¡нтервалу О-Т, зм1н пара-метр1в реполяризацй, анал1з за даними ехокар-дюграфй I електрокардюграфи обширносп ¡ше-м1чного ушкодження серцевого м'яза, вивчення вар1абельносп ритму серця, холтер1вський мош-торинг електрокард1ограми та добовий мошто-ринг артер1ального тиску.
Результати та Т'х обговорення
За результатами проведених дослщжень встановлено, що застосування карвед1лолу упродовж 3 м1сяц1в л1кування сприяло зменшен-ню прояв1в анг1нального больового синдрому, вщчугпв серцебиття та перебоТв в робот1 серця. Поряд з цим мало м1сце зменшення задишки, вщчуття нестач1 пов1тря та тривоги. Констатова-не зменшення прояв1в набрякового синдрому.
Окр1м того, позитивний кл1н1чний ефект засто-сованого л1кування ФП проявлявся у зменшенн1 ¡шем1чних зм1н з боку серцевого м'язу. При за-стосуванн1 карвед1лолу спостер1гали зменшення випадш депреси сегменту БТ та ¡нверсй зубця Т. Так, в груш хворих лкованих карвед1лолом депрес1ю сегенту БТ було заф1ксовано у 95,0% ос1б на початку л1кування, у 75,0% хворих через 3 тижш терапи I лише у 30,0% через 3 мюяц1 л1-кування карвед1лолом. В груп1 хворих лкованих метопрололом депрес1ю сегенту БТ було заф1к-совано у 100% ос1б на початку л1кування, у по-ловини хворих через 3 тижш терапи I лише у 25,0% через 3 мюяц1 л1кування метопрололом. Аналопчна законом1рн1сть констатована I за на-явн1стю ¡нверсй' зубця Т.
В бтьшосп ос1б у сформовано! групи хворих мали м1сце рубцев1 зм1ни м1окарда. Поряд з цим,
вщм1чено, що вогнищев1 ознаки таких змш зни-кали у ряду хворих через 3 мюяц1 терапи карве-д1лолом. Поряд з цим спостер1гали поступове зменшення ознак ппертрофи л1вого шлуночка.
Особливо сл1д наголосити та ознаках г1пер-троф|| л1вого щлуночка, на фон1 застосування карведтолу. Так, г1пертроф1я ЛШ була наявна на початку л1кування у 85,0%, через 3 тижш л1ку-вання - у 75,0% I через 3 м1яц1 терапЛ - у 40,0% пащешпв. На фон1 застосування метопрололу — на початку лкування у 50,0%, через 3 тижш л1ку-вання - у 30,0% I через 3 м1яц1 терапи - у 15,0% пац1ент1в.
Анал1зуючи ознаки дисперс1| ОТ, встановлено, що в груш хворих, як1 лковаш метопрололом ди-сперс1я ОТ була наявна на початку лкування у 80,0%, через 3 тижш лкування - у 40,0% I через 3 мюяц1 терапи - у чверт1 пац1ент1в. При застосу-ванш карвед1лолу у хворих з ФП диспераю ОТ в1дм1чено у 60,0% на початку терапи I лише у 20,0% в кшц1 курсулкування.
У цтому сл1д зауважити суттеве зменшення прояв1в аритм1чного синдрому та зменшення на-явност1 у поеднанш з ФП ¡нших порушень ритму серця, таких як суправентикулярна та шлуноч-кова екстрасистол1я тощо. Зокрема, за даними холтер1вського мон1торингу ЕКГ вдалось отри-мати зменшення випадш шлуночковоТ екстра-систолй', як поодиноко!, так ¡, що особливо важ-ливо, високих градац1й на фош з одного боку ви-раженого зменшення тах1кард||, а з ¡ншого стаб1-л1зац|| ритму серця, та зменшенш ознак брадиа-ритм1|.
Стосовно порушень ритму серця констатова-но, що в груп1 хворих, як1 отримували карвед1лол через 1-3 мюяц1 л1кування у жодного хворого не зафксовано напад1в пароксизмальноТ тах1кард|| I лише в поодиноких випадках мала мюце шлуно-чкова екстрасистол1я, а в груш хворих, як1 отримували метопролол наявн1сть парних I групових екстрасистол зменшилась через 1 мюяць наполовину, а через 3 мюяц1 — практично у тричк
Аналог1чна тенденц1я була вщм1чена I за ди-нам1кою частоти шлуночковоТ б1гемен1|, особливо важливо за частотою особливо ранн1х екстрасистол Р на Т.
Зокрема вщм1чено, що застосування метопрололу I карведтолу упродовж 3 мюяц1в лкування забезпечило зменшення ЧСС, зменшення про-яв1в депрес1| сегменту БТ I корекцш ¡нтервалу ОТ.
Так, величина корегованого ¡нтервалу ОТ, складаючи на початку терапи метопрололом 513,15±7,58 мс, через 3 тижн1 л1кування вщпов1-дала 486,45±8,74 мс, а через 3 мюяц1 -455,90±9,03 мс. В груш хворих, що отримували карведтол корегований ¡нтервал склав вщпов1 -дно 528,65±7,75 мс, 486,45±8,74 мс I 457,15±3,5 мс.
У вказаних трупах хворих спостер1гали посту-повий антиг1пертензивних ефект. За даними до-бового мон1торингу артер1ального тиску вщм1че-
BtCHMK Украгнськог' медичног' стоматологгчног академгг
но суттеве зменшення, а у багатьох випадках \ досягнення оптимальних значень, як систол1чно-го, так \ д1астол1чного артер1ального тиску. Бть-ше того, за таких умов змешувались середш значения, впершу чергу максимальних, \ рщше мш1мальних р1вн1 АТ.
Оцшюючи вар1абельнють ритму серця у хворих з ФП, незважаючи на сладнють методичного забезпечення даного анал1зу, вщм1чено наступш законом1рностк Так, показник БйЫЫ поступово зростав у вах трупах обстежених. На фон1 застосування карведтолу цей показник зрю у цш груш з 36,3±3,31 мс до 85,7±8,3 мс (р1<0,05), а у контрольнш груш вщповщно з 45,4±3,02 до 75,2±2,1 мс (р1<0,05).
Сшввщношення симпатично! \ парасимпатич-но1 складових вар1абельносп ритму серця вка-зувало не лише на нормал1зацш в цтому регу-ляторних процеав, але й зокрема на зменшення симпатичного навантаження на мюкард, як при застосуванш карведтолу, так \ особливо в трупах хворих, що лковаш бета- блокаторами метопрололом \ соталолом.
Стосовно парамешпв гемодинамки зауважено, що в видтених трупах хворих мае мюце посту-повий переб1г процеав постшфарктного ремо-делювання л1вого шлуночка, а використання карведтолу забезпечуе стримання надм1рноТ пост-¡нфарктноТ дилятацп порожнини, покращення скоротливо'! функцп, зростання фракцп викиду ЛШ. 3 одного боку позитивна динамка показни-ш гемодинамки обумовлена явним аритм1чним ефектом дослщжуваного засобу, а з ¡ншого на-явнютю у нього антианпнальноТ дм, зменшенш симпатичних вплив1в, корекцп артер1ального тиску.
Таким чином, розвиток ФП у хворих з перене-сеним ГКС потребуе присктливого медикаментозного контролю ¡з застосуванням засоб1в, як1 володшть багатогранними лкувальними впли-вами \ посилюють ефект стандартно! терапЛ вщ-новного перюду. Зокрема, у хворих з наявною ФП, вираженою тахюитол1ею та артер1альною п-пертенз1ею доцтьним е призначення бета-блокатор1в.
Висновки
1. Застосування карведтолу дозволяе шдви-щити ефективнють лкування хворих завдяки отриманню антианпнального та антиаритм1чного ефект1в, нормал1заци вар1абельносп ритму серця, зменшення ¡шеми мюкарда, особливо у хворих з наявною ФП.
2. За даними холтер1вського мошторування ЕКГ констатовано значиму протшшем1чну дш карведтолу, що проявляеться зменшенням вдв1ч1 середньодобового значения ¡шеми мюка-рда.
3. У хворих, що перенесли ГКС, який усклад-
нився ФП при використанш карведтолу, BiflMi-чено стримання процеав постшфарктного ремо-делювання ЛШ, покращення скоротливо'!' функци' м1окарду, зменшення bcîx випадш раптово!' ко-ронарно!' CMepTi.
Перспективи подальших дослщжень: поляга-ють у вивченш впливу бета-адреноблокатора соталолу на шлуночков1 порушення ритму серця у хворих, що перенесли гострий коронарний синдром.
Ëireparypa
1. Купновицька I. Г. Порушення ритму серця при гост-рому коронарному синдромг особливосл виник-нення i терапи / I. Г. Купновицька // ApxiB клiн¡чнoï медицини. - 2005. -№1. - С. 48-52.
2. Следзевская И. К. Восстановительное лечение больных перенесших инфаркт миокарда, осложненный нарушениями ритма сердца и проводимости. / И. К. Следзевская // Украшський кардюлогмний журнал,- 2008. -№2. -С. 13-17.
3. Шалаев С. Т. Ангиогенез как антиишемический механизм / С. Т. Шалаев // Кардиология. - 2006.- №12.
- С. 82-86.
4. Коркушко О. В. Нарушения сердечного ритма у пожилых и старых людей. / Коркушко О. В.,Чеботарев Д. Ф., Шатило В. Б.// Порушення ритму серця: bîkobî аспекти : 1 Укр.наук.- практ. конф. : мат. - К, 2007. -С. 71- 101.
5. Мачерет Е. Л. Методы диагностики вегетативной дисфункции. / Мачерет Е. Л., Мурашко Н. К., Писа-рук А.В. // Украшський медичний часопис — 2005. — №2. - С. 89-94.
6. Нетяженко В. 3. Лкування аритмш при гострих ко-ронарних синдромах. / Нетяженко В. 3., Бабушкш В. В., Комарович М. А. // Украшський терапевтич-ний журнал. - 2006. -№1. - С. 9-16.
7. Пархоменко А. Н. Новые аспекты патогенеза и лечения больных с нестабильной стенокардией и мелкоочаговым инфарктом миокарда. / А. Н. Пархоменко // Украшський медичний часопис. — 2007.
- №4.- С. 5-9.
8. Динамика ектопической активности у больных нестабильной стенокардией в процесе стабилизации состояния / [Шумаков В. А., Малиновская И. Е., Прохна Л. С., Кисилевич Л. Ф.]. — Порушення ритму серця: BiKOBi аспекти. Матерели 1 Укра'Шсько'!' нау-ково-практичноТ конференцп. — К., 2000. — С. 8.
9. Нетяженко В. 3. Рацюнальы шляхи ведения пацю-htîb з порушеннями серцевого ритму- в cbixni ocTaHHix рекомендацш. / В. 3 Нетяженко // Лки Укра'Ши. - 2008. - №2. - С. 5-10.
10. Prystowsky E. Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcjmmittee on electiocardiography and electro-physiology of the American Heart Association / E.Prystowsky // Circulation.- 2007.-Vol. 93.- P.1262-1277.
11. Rawles J.M. Is the pulse in Atrial Fibrillation irregulary irregular /J.M. Rawles // Brit. Heart. J. - 2006. - Vol. 56. - N1. - P. 4-11.
12. Brouwer J.T. Heart rate variability in patients with atrial fibrillation is related to vagal tone / J.T. Brouwer // Circulation. - 2007. - Vol. 96. - P.1209-1216.
Реферат
КЛИНИКО- ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ КАРВЕДИЛОЛА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫЙ ФИБРИЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ. Вакалюк И.П., Кулаец Н.М
Ключевые слова: острый коронарный синдром, фибрыляция предсердий, ишемическая болезнь серца, инфаркт миокарда, карведилол, прогресирующая стенокардия.
Проведено детальные клинико-инструментальные и биохимические обследования 140 пациентов с острым коронарным синдромом и фибрыляцией предсердий на етапах восстановительного периода, начиная с острого периода острого коронарного синдрома через 1, 3, и 6 месяцев. В качестве клинической модели острого коронарного синдрома в исследования будут отобраны больные с перенесшим Q-QS инфарктом миокарда. Установлено кпинико-инструментальные и биохимические особенностей фибрыляции предсердий у больных, что перенесли инфаркт миокарда на фоне применения карведилола, а также влияние применяемого лечения на функциональное восстановления больных в раннем и отдаленном постинфарктном периодах.
Summary
THE CLINICO- INSTRUMENTAL APPLICATION OF KARVEDILOL IN TREATMENT OF PATIENTS, THAT TRANSFERRED THE MYOCARDIAL INFARCTION, COMPLICATED ATRIAL FIBRILLATION Vakaluk I.P., Kulayets N.M.
Key words: acute coronary syndrome, atrial fibrillation, ischemic heart disease, myocardial infarction, karvedilol, progressive angina pectoris.
The detailed clinico- instrumental and biochemical examination are conducted 70 patients with acute coronary syndrome and atrial fibrillation on the regenerative period, since the acute period of an acute coronary syndrome through 1, 3, and 6 months. As a clinical model of acute coronal syndrome in researches patients will be selected with transferred Q-QS myocardial infarctions. It is established clinico- instrumental and biochemical features of atrial fibrillation in patients, that have transferred a myocardial infarction against application of karvedilol, and also influence of applied treatment on functional restoration of patients in early and distant (prolonged) postinfarction period.
ДК 616.233-002.1-007.272-06:616.839]-053.2
ПСИХО-ВЕГЕТАТИВНИЙ СТАТУС Д1ТЕЙ, ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БР0НХ1Т
ВесЫик Н.Л.
Одеський державний медичний умверситет
У роботi представленi результати анал!зу психо-вегетат!вного статусу дтей у в1ц1 в'д 7 до 14 рок'в з гострим обструктивним бронх'пом. На п'1дстав'1 кл'н'чних даних, по^зник'в комплексу психолопч-них тест'<в i кардioритмolHтервалoграфil' встановлений дисбаланс функ^онування центральноГ i вегетативноГ нервовоУ системи р!зного ступеня виразност при р'зн'й тривалoстi бронхообструкт!вного синдрому.
Ключов1 слова: д1ти, гострий обструктивний 6poHxiT, психо-вегетатвнш статус.
Вступ
У структур! дитячих ресшраторних захворю-вань значне мюце посщають р1зш ктычы вар1а-нти гострих бронхтв. Протягом останшх деся-тил1ть вщзначаеться неухильне зростання об-структивних форм гострих бронхтв у дп"ей, особливо серед мешканц1в великих мют. Незважа-ючи на широкий обсяг лкувальних заход1в, у 3050% д1тей бронхообструктивний синдром протн кае з важким переб1гом, набувае затяжного \ ре-цидивуючого характеру, бтьш ыж у половини д1тей ц1еТ групи розвиваеться ресшраторний алергоз [1,2,3]. За даними багатьох дослщнимв характер переб1гу \ прогноз бронхообструктивно-го синдрому у д1тей може бути пов'язаний з осо-бливостями IX вегетативного гомеостазу [4,5,6].
Вегетативнш нервовш систем! належить важ-лива, можна сказати виршальна роль у життедн
яльносп оргашзму. Це \ пщтримка гомеостазу, \ забезпечення р1зних форм фзичноТ' \ псих1чно!' д1яльностк Розлад вегетативного забезпечення д1яльносп (недостатне або надм1рне ) порушуе поведшку хворо!' дитини \ зумовлюе недостатньо оптимальну адаптацш [6,7].
У походжены й у пере&гу вах захворювань беруть участь психогены компоненти. Емоцшы переживания мають вплив на морфолопчш стру-ктури через вегетативну нервову систему, гормо-нальы й ¡муны системи. У свою чергу соматичы змши впливають на псижчний стан [7,8,9]. Тому важпиво було виявити психолопчш особливосл у д1тей, що переносять гострий обструктивний бронх^ (ГОБ). Для цього докпадно збирався пси-холопчний анамнез життя, проводилося спосте-реження за патентом, вщм1чався тип поведшки дитини, визначався р1вень тривожносп, тесту-вання дп"ей для виявлення ( у балах ) соц1альноТ
* НДР: KniHixo - патогенетичне обфунтування етапноГ mepanii' та профилактики при соматичних захворюваннях у dimeu (держ.реестращя № 0105U008880)
