CC BY
16
BÎCHÈK Украгнсъког ме0ичног' cm оматолог in ног' академш
4. Степура О.Б., Остроумова О.Д. Роль магния в патогенезе и развитии клинической симптоматики у лиц с идио-патическим пролапсом митрального клапана // Российский кардиологический журнал. - 1998. - №3. - С.45-47.
5. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты "Ма-гнерот" при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Российские медицинские вести. - 1999. - №2. - С.12-16.
6. Степура О.Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /14.00.06. -М., 1995.- 48с.
7. Сторожаков Г.И., Копелев A.M., Царева Л.А. О внезапной смерти при пролапсе митрального клапана // Тер.арх.-1989.-Т.61. - №4. - С.135-137
9. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in symptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation // Magnes-Trace-Elem. - 19911992. - Vol. 10. № 2-4. -P. 205-214.
10. Cohen L., Bittermann H., Grenadier E. et al. Idiopathic magnesium deficiency in mitral valve prolapse // Am. J. Cardiol. -1986. - Vol. 57, №6. - P.486-7.
11. Kitlinski M., Konduracka E. Evaluation of magnesium cation levels in serum of patients with mitral valve prolapse syndrome // Folia Med Cracov. - 2000. - Vol.41, № 3-4. - P. 1724.
12. Pedersen HD, Haggstrom J. Mitral valve prolapse in the dog: a model of mitral valve prolapse in man // Cardiovasc Res. -2000. - Vol. 47, № 2. - P. 234-243.
Dreosti E. Magnesium status and health II Nutr. Rev. 1995. - V. 53. - P. 23-27.
13. Wroblewska-Kaluzewska M., Piorecka-Makula A.,. Tomik A. Arrhythmia and repolarization in children with mitral valve prolapse // Wiad. Lek. - 2000. - Vol.53, №9-10. - P.513-517
Реферат
ЗАСТОСУВАННЯ МАГНЕРАТУ У ПАЦ1СНТ1В 3 1Д10ПАТИЧНИМ ПРОЛАПСОМ М1ТРАЛЫ-ЮГО КЛАПАНУ Акатова C.B., Мартынов А.И., Николин О.П.
Ключев1 слова: пролапс морального клапана, порушеня ритму, артерйальна ппертензт, магнерот.
В даний час серед можливих патогенетичних мехажзмщ дюплазП сполучно!' тканини багато дослщниюв вказують на хроннний дефщит íohíb магыю. За даними дослщжень, проведених в Pociï за участю пацюнтш з первинним ПМК, зменшення BMicTy магыю у волоса виявлене в 72,0% випадюв. У зв'язку з цим у схеми комплексного ведения пацюнтш з первинним ПМК мщно увшшли препарати магыю.
Summary
APPLYING OF MAGNEROT IN PATIENTS WITH IDIOPATHIC MITRAL VALVE PROLAPSE Akatova Ye.V., Martynov A.I., Nikolin O.P.
Key words: mitral valve prolapse, rhythm disturbance, arterial hypertension, Magnerot.
At present when studying suggested pathogenetic mechanisms of connective tissue dysplasia much is said about chronic insufficiency of magnesium ions. According to the researches carried our in Russia on patients with primary mitral valve prolapse the decrease of hair magnesium contents is observed in 72.0% of cases. Therefore magnesium medicines should be considered as an important part of therapeutic scheme in management of patients with primary mitral valve prolapse
УДК 616.1:615.357
ЗАСТОСУВАННЯ БЕТА-АДРЕН0БЛ0КАТ0Р1В У ПАЦ1ЕНТ1В 3 АС0Ц1Й0ВАНИМИ КАРД10Л0Г1ЧНИМИ СТАНАМИ: ЕФЕКТИВШСТЬ Б1С0ПР0Л0ЛУ
Ждан В.М., Свтцщький A.C., Катеренчук 1.П.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ши «Укра'шська медична стоматолопчна академ1я», Полтава Нацюнальний медичний уыверситет ¡м.. О.О.Богомольця, Кшв
Анал{зуеться ефективтстъ застосування бета-адреноблокатор{в у пац{ент{в з асоцшованими кард{олог{чними станами. Приведет результати багатоцентрових дослiджень. Об^рунтовуеть-ся доцшьшсть i переваги застосування бкопрололу патентами з рiзними асощащями кардiаль-ног патологи.
Ключов1 слова: асоцмоваж кардюлопчы стани, артер1альна ппертензт, ¡шемнна хвороба серця, бета-адреноблокатори, 6icon-ролол
Пщвищення тонусу симпатично! нервовоТ сис-теми (СНС), яка значною м1рою знаходиться пщ впливом пщкоркових судиннорухомих утворень, у бшьшосп випадмв е основним з в1домих пору-шень регуляц1| як системного, так \ регюнально-го (органного) кровооб1гу. Ще у 50-х роках мину-лого стор1ччя, коли вивчення впливу симпатично! нервовоТ системи на функцюнування серця \ судин почало вивчатись особливо ¡нтенсивно, в1домий кардюлог В. Рааб: писав «Симпатична нервова система \ 1Т нейрогормони, е факторами, як1 обумовлюють витрати кисню \ зниження роботи серця, з одного боку, \ парасимпатична холшерпчна система, яка сприяе збереженню
кисню \ п1двищенню ефективност1 роботи серця, з ¡ншого боку, пщтримують енергетичний гомео-стаз. Порушення р1вноваги цих систем, що вини-кають при надм1рному або недостатньому утво-ренн1 цих нейрогормон1в, а також при активацИ' або ¡нактивацЛ, викликають значн1 зм1ни у обм1н1 речовин у м1окард1. Найб1льш шк1длив1 для орга-н1зму умови створюються при комбшаци п1дви-щеноТ активност1 адренерпчноТ системи, яка ви-кликае ппошю м1окарда з неадекватним коро-нарним кровопостачанням \ неадекватною анта-гонютичною регуляц1ею з боку хол1нерг1чно! системи» [1].
Реал1зац1я г1перактивност1 СНС пов'язана з1
s
щшьшстю альфа- \ бета-адренорецептор1в, чут-ливих до вплив1в, вщповщно, норадреналшу \ адреналшу. У свою чергу симпатична нервова система тюно пов'язана з ¡ншими ендогенними факторами, вщповщальними за пщвищення се-рцевого викиду \ загального периферичного опору судин (ЗПОС).
Порушення р1вноваги у д1яльносп цих систем обумовлюе:
- пщвищення затримки натр1ю за рахунок пщ-вищеноТ його реабсорбцп у ниркових кана-льцях;
- пщвищення функцЛ ренш-ангютензин-альдостероновоТ системи (РААС), одного з головних гуморальних мехашзм1в регуляци р1вня артер1ального тиску (АТ);
- зниження концентрацп брадикшшу - гуморального вазодилятуючого фактора;
- порушення мембранного транспорту для електролтв, у першу чергу ¡оыв натр1ю \ калш, що приводить до збтьшення внутрн шньокл1тинного натрш ¡. як наслщок - внут-р1шньокл1тинного кальцш, вщ чого значною м1рою залежить як скоротлива функц1я мю-карда, так \ пщвищення ЗПОС;
- ендотел1альну дисфункцш, тобто зниження продукци ендотелш-залежних судинороз-ширюючих фактор1в (у першу чергу оксиду азоту N0) \ одночасне пщвищення ендоте-лш-залежних судинозвужуючих фактор1в (у першу чергу ендотелшу-1);
- спровоковану переТданням \ ожиршням ре-зистентнють тканин до ¡нсулшу ¡, як наслн док, ппершсулшемш, яка за принципом замкнутого кола поглиблюе ожиршня \ може ¡нщшвати як АГ, так \ ¡нсулшнезалежний цу-кровий д1абет.
Принципи профтактики \ терапп основних се-рцево-судинних захворювань (ССЗ) фунтуються на сучасних уявленнях про роль фактор1в ризику (ФР). Якщо таю ФР , як вк, спадкова схильнють не можуть бути кориговаш, то по вщношенню основних фактор1в зовышнього середовища та-ка корекц1я у принцип! можлива. Всяка терашя \ профтактика ССЗ повинна розпочинатись з мо-дифкацп способу життя патента. Заходи по змн ш способу життя рекомендуються вам хворим, у тому числ1 \ тим, що одержують медикаментозну терап1ю. Вони дозволяють: знизити АТ, зменши-ти потребу в антиппертензивних медикаментоз-них засобах \ максимально пщвищити Тх ефекти-внють, сприятливо впливати на ¡нш1 наявш фак-тори ризику. Наприклад пперхолестеринемш, ожиршня, неадекватну ф1зичну активнють: здш-снювати первинну профтактику ессенщальноТ ппертензп (ЕГ), знизити ризик серцево-судинних розлад1в, таких як ХСН.
Коротко кажучи, заходи по змш1 способу життя зводяться до д1етичноТ корекци, оптим1зацп ру-ховоТ активности зменшення споживання алкоголю, вщмову вщ палшня.
Якщо нормал1зацп АТ або швелювання ознак
¡ншоТ серцево-судинноТ патологи не досягнуто, то необхщно призначати пащенту медикаментозну терашю, не вщмовляючись вщ продовження немедикаментозного лкування. При цьому необхщно дотримуватись таких принцишв:
1. Застосовувати вщносно низьк1 дози кар-дю- \ вазоактивних засоб1в на початко-вому етап1 лкування з метою зменшення несприятливих поб1чних ефект1в. Якщо наявна гарна реакц1я на низьку дозу вщ-повщного препарату, але ефективнють лкування, наприклад, контроль АТ ще недостатнш, доцтьно збтьшити дозу того ж медикаментозного засобу за умови його гарноТ переносимосп
2. Застосовувати препарати тривалоТ д!Т, як1 забезпечують ефективний вплив при одноразовому щоденному прийом1, що покращуе схильнють патента до лку-вання
3. Використовувати ефективш комб1нацЛ з метою максимального \ швидкого клш1ч-ного ефекту при умов1 Тх гарноТ переносимость При неефективносп першого препарату \ небезпец1 виникнення поб1ч-них ефект1в вщдавати перевагу дода-ванню невеликоТ дози ¡ншого препарату, шжзбтьшеннюдози початкового
4. Проводити повну замшу одного класу препарату на ¡нший клас при низькому ефект1 \ поганш переносимосп без збн льшення його дози або додавання ¡нших л1к1в.
5. Комб1нувати препарати, що коригують вс1 основн1 фактори ризику: антиг1перте-нзивн1, г1пол1п1дем1чн1, антианпнальш, антиаритм1чн1, антикоагулянти \ антиаг-реганти, г1погл1кем1чн1 засоби та препарати, що знижують апетит \ перешко-джають засвоенню жир1в.
На виб1р препарату впливають р1зноман1тн1 фактори, найважлив1шими з яких е:
- наявнють дек1лькох фактор1в ризику у конкретного хворого, наявнють ураження орган1в-м1шеней, клш1чних прояв1в сер-цево-судинних захворювань, хвороб ни-рок \ цукрового д1абету;
- наявн1сть супутн1х захворювань, як1 можуть сприяти або обмежувати викорис-тання препарату того чи ¡ншого класу;
- ¡ндив1дуальн1 реакцп хворих на препарати р1зних клас1в;
- ¡мов1рн1сть взаемод1Т з препаратами, як1 пац1ент використовуе з ¡нших причин;
- соц1ально-економ1чн1 фактори, включаю-чи варт1сть л1кування.
Проблема, коли розпочинати медикаментозне л1кування е не лише медичною, але \ економ1ч-ною. Щодо АГ, то якщо погодитись з рекоменда-ц1ями л1кувати вс1х хворих , у яких АТ знаходить-ся на р1вш або вище 140/90 мм рт. ст., то у ви-падку безусп1шноТ спроби коригувати його неме-
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
дикаментозними пщходами доведеться призна-чати постшний прийом л1к1в мтьйонам людей. Такий пщхщ е достатньо радикальним. Чи варто це додаткових засоб1в \ зусиль?
Важливо виявити переваги та недолги ран-нього медикаментозного втручання у процес л1-кування ппертонп. Клш1чш дослщження свщчать про статистично значиме зниження випадш ¡н-сульту на 40-60%, коронарноТ хвороби серця на 12-16%, серцевоТ недостатносп \ вае'Г сукупноТ судинноТ смертносп бтьш, н1ж на 20%. Ц1 дат вражають. Але можливо деяк1 л1кар1 не зовам адекватно оцшюють ефективнють лкування, вони не сприймають даних про зниження випадмв коронарноТ хвороби серця, як результат лише антиппертензивно терапЛ. Найбшьш1 проблеми виникають у пац1ент1в з ппертошею I ступеня, при якш ¡ндивщуальний ризик у найближч1 роки стати жертвою ¡нфаркту не е надто великим, хо-ча суттево бтьшим, н1ж у пац1ент1в з нормаль-ним АТ. Не можна не враховувати \ того, що п-пертошя I ступеня насттьки масове явище у чо-ловшв старших 30 рок1в \ жшок старших 40 рош, що саме на цю частину населения припадае 61-льшють випадмв таких кшцевих точок як фата-льш \ нефатальш ¡нфаркти мюкарда, ¡нсульти, раптова смерть.
У даний час у розпорядженш лкаря е так1 групп антиппертензивних засоб1в:
- д1уретики;
- бетаадреноблокатори (ББ);
- блокатори повтьних кальц1евих канал1в (БКК);
- ¡нг1б1тори ангютензинперетворюючого ферменту;
- блокатори рецептор1вдо анг1отензину II;
- препарати центрального мехаызму д|| (анта-гон1сти ¡мщазолшових рецептор1в);
- периферичн1 вазодилятори;
- блокатори альфа-адренерпчних рецептор1в.
Результатами багатоцентрових кп1н1ко-
фармаколог1чних досл1джень доведена ефективнють препарат1в перших п'яти фармаколопчних труп.
У дан1й статт1 увага буде зосереджена на одн1й з основних груп медикаментозних засоб1в, як1 часто застосовуються при асоц1йованих кард1о-лопчних станах - на бетаадреноблокаторах .
Показаниями до засоування бета-аденоблокаор1в е основн1 кард1олог1чн1 синдро-ми: артер1альна г1пертенз1я, коронарна недоста-тнють, порушення серцевого ритму I хрошчна серцева недостатн1сть. Тх застосування необхщ-не для хворих з ппертроф1ею л1вого шлуночка, з симптомами коронарноТ хвороби серця, у першу чергу стенокардп, у ос1б, як1 перенесли ¡нфаркт м1окарда. При порушеннях серцевого ритму [25]. 3 некард1альних захворювань застосовують при псих1чних збудженнях, м1греш I глауком1.
Бета-блокатори под1ляють на груп и у залежно-ст1 вщ Тх селективност1, наявност1 внутр1шньоТ симпатом1метичноТ активност1, мембраностаб1л1-
зуючоТ I вазодилятуючоТ активност1. Антагон1сти р2-аденорецептор1в пригн1чують позитивы впли-ви катехолам1н1в у вщношенн1 ¡нотроп1зму I хро-нотроп1зму серця. Антагонюти р1-адренорецептор1в сприяють релаксаци гладо-м'язевого шару судинноТ стшки. [6, 7].
Селективн1сть бета-блокатор1в залежить вщ Тх здатност1 блокувати або лише р1-рецептори (кард1оселективн1) або р1- I р2-рецептори, при цьому вираженють селективност1 у р1зних пре-паралв суттево вар1юе. Так, якщо прийняти зда-тн1сть блокувати р1-рецептори у пропранололу за 1, то для метопрололу цей показник склада-тиме 6, для атенололу - 9, бюопрололу - 12. За ¡ншими даними б1сопролол мае 14-кратну р1-селективн1сть, а наприклад тимолол 26-кратну р2-селективн1сть. Однак необх1дно враховувати, що така селективн1сть в1дносна, так як у тканинах мютяться рецептори обох тип1в, але пере-важае один з вид1в. Кр1м того, бетаблокатори д1ють на обидва типи рецептор1в на кл1тинному р1вн1, але на один з них сильшше [8]. Тому при використанн1 великих доз прояви селективносп можуть зменшуватись. Кард1оселективн1сть не ст1льки зменшуе терапевтичний ефект, ск1льки може зменшити вираженють небажаних I поб1ч-них ефект1в.
П1двищення тонусу симпатичноТ нервовоТ сис-теми у хворих з МС I цукровим д1абетом неначе виправдовуе застосування бета-
адреноблокатор1в при данш патолог1Т. Однак тривалий час застосовувати бета-блокатори, особливо короткод1юч1 (пропранолол) I не воло-д1юч1 кард1оселективн1стю (виб1рковою д1ею по в1дношенню до р1-адренорецептор1в), не лише при цукровому д1абет1, але I при порушеннях то-лерантност1 до глюкози не вважалось доцть-ним. Пояснювалось це Тх несприятливим впли-вом на вуглеводний I лтщний обм1н.
3 появою селективних р1-блокатор1в ця проблема почала знаходити вир1шення. У досл1-дженнях ЫКРОБ було переконливо доведено, що селективний р1-адреноблокатор атенолол з антипперензивно активн1стю не поступався ¡нг-б1тору АПФ каптоприлу. Одна з груп, включена у дослщження иКРЬз, була спец1ально сформована для того, щоб оц1нити вплив ¡нтенсивного контролю артер1ального тиску на ризик усклад-нень цукрового д1абету. П1д спостереженням знаходились 1148 хворих на цукровий д1а-бет,яким проводили л1кування у 20 спец1ал1зо-ваних кл1н1ках Великобританп. Середн1й в1к хворих складав 56 рок1в, середн1й р1вень артер1аль-ного тиску на момент включения скпав - 160/94 мм рт. ст. [9]. П1сля рандом1зац1Т групу ¡нтенсивного контролю артер1ального тиску (бажаний р1-вень < 150/85 мм рт. ст.) склали 758 хворих, 358 з них у якосп основного антиппертензивного за-собу отримували бета-адреноблокатор атенолол по 50-100 мг на добу або ¡нпб1тор АПФ кап-топрил по 25-50 мг 2 рази на добу. Групу тради-цшноТ антиппертензивноТ терап1Т (бажаний р1-
вень артер1ального тиску < 180/105 мм рт. ст.) склали 390 хворих. Xeopi ц1еТ групи не отриму-вали ¡Hri6iTopiB АПФ або р-адреноблокатор1в.
Хворим, у яких на фош ¡нтенсивноТ Tepanii р-адреноблокатором або ¡Hri6iTopoM АПФ не вдавалось добитись бажаного р1вня артер1ального тиску, призначали антиппертензивы засоби ¡н-ших KnaciB в комбшаци. Препарати, як1 не вщно-сились до клаав бета-адреноблокатор1в та iHri-6iTopiB АПФ, скпадали основу медикаментозноТ Tepanii хворих з групи звичайного контролю ар-тер1ального тиску. При необхщносп хворим ц1еТ групи послщовно призначали фуросемщ, 20 мг/добу (максимальна
доза - 40 мг 2 рази на добу), шфедипш проло-нгованоТ дм, 10 мг 2 рази на добу (максимальна добова доза - 40 мг), метилдофа, 250 мг 2 рази на добу (максимальна доза - 500 мг) i празозин, 1 мг 3 рази на добу (максимальна доза - 5 мг).
У бшьшосп хворих за 9 ромв дослщження вдалось знизити артер1альний тиск до бажаного р1вня (до 144/82 i 154/87 мм рт. ст. вщповщно) Монотерап1я бета-адреноблокатором або ¡Hri6i-тором АПФ була ефективною лише у 30% хворих з групи ¡нтенсивного контролю.
OcHOBHi результати дослщження UKPDS поля-гали у тму, що на фош ¡нтенсивноТ антипперте-нивноТ Tepanii вщзначалось BiporiflHe (пор1вняно з групою традицшного лкування) зменшення ри-зику:
- розвитку р1зноман1тних клш1чних ускладнень, повязаних з цукровим д1абетом (на 24%)
- смерт1 внаслщок ускладнень цукрового д1а-бету (на 32%)
- мозкового ¡нсульту ( на 44%)
- ускладнень д1абетичноТ м1кроангюпати (на 37%)
- прогресування^ ретинопатп 2 стадп (на 34%)
- зниження гостроти зору на 3 лжи по таблиц! the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (на 47 %).
Одним з найважлив1ших висновш дослщження UKPDS заключаеться у тому, що у хворих на цукровий flia6eT 2 типу, що мають високий pi-вень артер1ального тиску, необхщно ретельно контролювати не лише pieeHb глюкози у плазм1 кров1, але i артер1альний тиск. Обидва препарати виявились безпечними, у тому числ1 i за впливом на обм1н глюкози та лтщ1в [10].
Позитивний ефект Tepanii' селективними та не-селективними бета-адреноблокаторами пщтве-рджений також результатами ретроспективних дослщжень, у яких nifl спостереженням знахо-дились xeopi на цукровий д1абет з груп високого ризику (First International Study of Infarct Survival (ISIS-1) [11], Metoprolol in Acute Myocardial Infarction (MIAMI) [12] и Goteborg Metoprolol Trial [13]).
Так, згщно результате одного з таких досл1-джень, проведених у 2723 хворих на цукровий д1абет 2 типу i ¡шем1чною хворобою серця, смер-тн1сть серед хворих, як1 отримували протягом 3-
х рок1в бета-адреноблокатори, не перевищувала 7,8% (пор1вняно з 44% у хворих, як1 приймали антиг1пертензивн1 л1ки ¡нших клас1в.
В1домо, що смертнють в1д ¡нфаркту м1окарда серед хворих на цукровий д1абет в1рог1дно вище, н1ж серед хворих ¡нших категорш. Разом з тим, результати анал1зу п1дгруп св1дчать про те, що ефективнють терап1Т бета-адреноблокаторами у оаб з цукровим д1абетом, що перенесли ¡нфаркт м1окарда, нав1ть дещо вище, шж у ос1б, як1 не мають цього захворювання
У останш роки на фармацевтичному ринку зя-вились високоселективн1 бета-адреноблокатори - бюопролол, бетаксослол, метопролол, неб1во-лол. Препаратом з високим ¡ндексом кардюсе-лективносп е бюопролол. Вш мае вдв1ч1 вищий р1вень селективност1 по вщношенню до р1-рецептор1в, н1ж нав1ть атенолол I метопролол.
Вплив бюопрололу на р1вень глюкози у хворих з супутшм д1абетом 2 типу вивчена , зокрема, Н.и. иапка I сп1вавт. [14]. П1сля двотижневоТ те-рап1Т б1сопрололом оц1нювали концентрацш глюкози через дв1 години шсля прийому препарату або плацебо, при цьому достов1рних в1д-мшностей у зм1н1 р1вня глюкози у груш бюопрололу I плацебо не одержано. Таким чином, на фон1 лкування бюопрололом у хворих на цукровий д1абет не спостер1гаеться г1пергл1кем1Т I не-мае необх1дност1 у корекц1Т дози антид1абетич-них засоб1в.
Загальнов1домо, що бета-адреноблокатори в1-д1грають важливу роль у лкуванш хрон1чноТ се-рцевоТ недостатносп, яка виникае як в1дпов1дь на дисфункцш л1вого шлуночка серця. Було показано, що бета-адреноблокатори протидшть негативним ефектам симпатичноТ стимуляц1Т м1-окарда, тобто його перевантаження, ппертрофп, ф1брозу, апоптозу. П1двищений р1вень фактора некроза пухлин альфа (ТЫР-а) корелюе з поганим прогнозом хроычноТ серцевоТ недостатност1. Катехолам1ни ¡нг1бують продукцш ТЫР-а, а бета-адреноблокатор бюопролол швелюе цей ефект [15, 16]. 1ншим механ1змом дй' б1сопрололу е зб1 -льшення п1д його впливом плазмового р1вня на-тршуретичних пептид1в, цей ефект в1дзначався як у зворих у стан1 спокою, так I при ф1зичному навантаженш, засв1дчуючи високу I значиму ко-реляц1ю з ступенем зниження денного д1астол1ч-ного АТ (г = 0,49, Р = 0,035) [17].
У досл1дженн1 С1В1Б-11 [18] 2647 пац1ент1в, як1 потребували терап1Т бета-адреноблокаторами у зв'язку з СН, були розпод1лен1 на три п1дгрупи у вщповщносп з найб1льш переносимою хворими дозозами б1сопрололу: низька доза (1,25, 2,5 або 3,75 мг/день, п = 434), средня доза (5 або 7,5 мг/день, п = 328) I велика доза (10 мг/день, п = 565). Дослщження було плацебо-контрольованим, вказан1 дози плацебо отримували 234, 278, I 808 хворих вщповщно. Група, толерантна лише до низьких доз, була старшою за в1ком, мала серцеву недостатн1сть б1льш високого функцюнального класу I б1льшу частоту
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
cynyTHix захворювань. Спроби припинення лку-вання асоцшвались з «синдромом вщмши», тобто з дуже р1зким збтьшенням смертносп у rpyni, яка до цього лкувалась бюопрололом (сп1ввщношення шанав (СШ) = 2,13, 95 % , р=0,0002). Пор1вняння ж загальноТ смертносп груп бюопрололу i плацебо засвщчило високу ефективнють першого при Bcix р1внях добовоТ дози (при низьких дозах: ОШ = 0,66, 95 % CI =
0.48-0,92), (при средых дозах ОШ = 0,33, 95 % CI = 0,21-0,51), (при високих дозах: ОШ = 0,59, 95 % CI = 0,40-0,89).
За даними P. de Groote i сп1вавт. [19], як1 за-стосовували бюопролол у добовш доз1 8,8 ± 2,4 мг/день, препарат виявився ефективним у хворих з ХСН. Причому автори вщзначали позитив-ну динамку таких показниш, як насичення кров1 киснем, фракц1я викиду кров1 л1вим шлуночком. Знизились сироватков1 концентрацй' норадрена-лшу та натршуретичного гормону, а також fliac-тол1чний i систол1чний об'еми л1вого шлуночка серця.
В.В. 1ваненко i сп1вавт [20] показали сприятли-вий вплив бюопрололу на пбернований мюкард у хворих з серцевою недостатнютю ¡шем1чноТ етюлогй' нав1ть без одночасного використання ¡Hri6iTopiB АПФ.
Важливим фактором, що визначае вплив на виб1р препарата е шлях його виведення. Вщмш-ностями бюопрололу в1д атенололу (водороз-чинний бета-блокатор) i метопрололу (жиророз-чинний бета-блокатор) е Тх збалансований кл1-ренс. Бюопролол виводиться з кров1 двома одинаково ефективними шляхами: 50% перетворю-еться у неактивш метабол1ти, а 50% виводиться нирками у незмшеному виглядк Таким чином, у хворих з легкими i середньоТ вираженосл пору-шеннями функцй' нирок або печшки змши дози препарату не вимагаеться. Це особливо актуально для хворих з ренальними АГ i цукровим д1-абетом, ускладненим нефропат1ею.
1ношою важливою особливютю бюопрололу на вщмшу в1д ¡нших бета-адреноблокатор1в е його пролонгована д1я. Бюопролол призначаеться 1 раз на добу, що полегшуе для лкаря i патента можпивють контролювати АТ, симптоми ХСН, порушення серцевого ритму i забезпечуе анти-анпнальну д1ю впродовж доби. Це мае особливе значения для хворих, змушених приймати вели-ку кшькють препарат1в протягом дня. За даними
1.C ЧазовоТ та В.Б. Мички монотерап1я 6iconpo-лолом приводила до BiporiflHoro зниження сере-днього максимального i м1н1мального АТ у ычний час, у тому числ1 у хворих з метабол1чним синдромом i цукровим д1абетом. Якщо до лкування 61льш1сть хворих в1дносились до категорп non-dipper, то пюля TepaniT б1сопрололом добовий ¡ндекс став вщповщати категор1Т dipper [21]. Таким чином бюопролол мае очевидш переваги у лкуванш пац1ент1в з асоц1йованими кард1олог1ч-ними станами.
Безпечнють б1сопрололу при цукровому flia6eTi
переконливо п1дтвердили I. Heinemann i сшвавт., не в1дзначивши пролонгування г1погл1кем1чних стажв пор1вняно з плацебо [22]
Також було показано, що б1сопролол вдало поеднуеться з препаратами ¡ншого мехаызму дй', у т.ч. з статинами, в план1 зменшення серцево-судинноТ захворюваност1 i смертност1. [23].
Особливе значения мае тератя бета-адреноблокаторами хворих, як1 перенесли ¡н-фаркт м1окарда, у тому числ1 з появою зубця Q i пщйомом ST на ЕКГ (STEMI). ББ входять у ос-HOBHi схеми ведения таких хворих. У гострому nepiofli захворювання препарат вводиться внут-р1шньовенно (болюсом). У б1льш п1знш nepiofl бета-адреноблокатори призначаються перора-льно, будучи частиною комплексноТ TepaniT. У ц1-еТ категор1Т хворих необхщш п1двищена увага до можливих протипоказань i/або небажаних ефек-TiB (брад1кард1я < 50-60 за хв., зниження систолн чного АТ < 90-100 мм рт. ст., прогресування СН, що вимагае в/в введения д1уретиш або д1гокси-ну, кард1огенний шок, бронхоспазм, вигаючий ¡н-галяц1Т бронхол1тиш або стероТд1в, 2-3 ступ1нь атрювентрикулярноТ блокади.Загалом, посилан-ня на багатоцентров1 досл1дження св1дчать про значну ефективнють включения у терапевтичш схеми ведения таких хворих бета-адреноблокатор1в р-блокаторов [24]. Аналог1чна ситуац1я з застосуванням бета-адреноблокатор1в у хворих з нестаб1льною сте-нокард1ею або з ¡нфарктом м1окарда без п1дйому (UA/NSTEMI) [25]. У цьому випадку американсьм кл1н1цисти К. Кеннон i Е. Браунвальд рекомен-дують включати бета-адреноблокатори у схему лкування , однак не радять розпочинати л1ку-вання у TieT частини хворих, у яких наявна деко-мпенсац1я СН, аж до стаб1л1зац1Т стану. У пода-льшому застосування бета-адреноблокатор1в з пролонгованою д1ею доц1льно, KpiM препарате з внутр1шньою симпатом1метичною активн1стю (наприклад, пшдолол).
Б1сопролол призначаеться при АГ i IXC - 5-10 мг 1 раз на добу; при хроычнш серцевш недо-статност1 рекомендуеться титрування дози в1д 1,25 мг до 10 мг протягом 12 тижыв. Необхщно мати на уваз1, що у повсякденнш практиц1 для досягнення ц1льовоТдози бета-блокатор1в у т.ч. i бюопрололу зустр1чаються проблеми. За даними голандських досл1дник1в [26], як1 провели л1ку-вання 87 пац1ент1в похилого в1ку з серцевою не-достатн1стю (середнш в1к - 70 рок1в, фракц1я викиду у середньому 28%) через 2 мюяц1 п1сля л1-кування ¿¡сопрололом лише 33% хворих одер-жували ц1льову дозу препарату (3,1 ± 2,6 мг) i 41 % - при випискк
Досл1дження CIBIS-III було спрямовано на те, щоби перев1рити дв1 стратеги початку TepaniT СН або кардюселективним бетаблокатором 6icon-рололом, або ¡нг1б1тором АПФ пролонгованоТ дй' еналаприлом [27]. Дослщження носило характер слтого, кшцевими точками були BCi випадки смерт1 хворих або госп1тал1зац1я з приводу про-
гресування СН. Автори пщкреслюють, що по анал1зу кшцевих точок жоден з лкувальних пщ-ход1в не поступався ¡ншому. Так, летальш випа-дки або вимушена повторна госштал1зац1я вщ-значеш у 33,1% i 32,4% вщповщно. Сучасш ре-комендаци продовжують розпочинти терашю СН з ¡Hri6iTopiB АПФ, з подальшим додаванням бе-та-адреноблокатор1в. (перевага вщдаеться се-лективним, у тому числ1 бюопрололу або комбн нованому р1-, р2- i а-блокатору карведтолу) [28].
Однак, необхщно пам'ятати, що нав1ть високо кардюселективш бета-блокатори не завжди е абсолютно безпечними. Канадсьм дослщники [29] проанал1зували ризик поб1чних ефект1в у рандом1зованих дослщженнях, у яких застосову-вались бета-блокатори або плацебо при лку-ванж серцевоТ недостатносп, по 6a3i даних MEDLINE за nepiofl 1966-2002 роки. Було про-демонстровано, що лкування пщвищувало аб-солютний ризик гшотони, голвокружшь, брадка-рди. Але головним у цьому дослщженш було те, що автори метаанал1зу вщзначали зниження ви-падш припинення лкування та вимушених гос-п1тал1зацш внаслщок прогресування СН, norip-шення загального стану хворих i, накшець, зага-льноТ смертност1 хворих. Ц1 дан1 повины умоти-вовувати л1кар1в щодо призначеншябета-блокатор1в. Цей елемент Tepanii для багатьох категорш хворих е життево необхщним. Показано, що бюопролол (2,5 мг/день у комбшаци з невеликою дозою гщрохлорт1азиду 6,25 мг) здшс-нюе гарний антиппертензивний ефект при сис-тол1чнш ппертензп у oci6 похилого BiKy i нерщко е альтернативою ¡ншим препаратам, у тому чис-л1 i ¡нг1б1торам АПФ [30]. У той же час е дан1 про допустимють застосування б1сопрололу як анти-г1пертензивного засобу у п1дл1тк1в i нав1ть д1тей [31].
Провелене на великому ключному матер1ал1 науково-практичне дослщження , у яке було залучено 3091 пащент, [32] засвщчило суттеве по-кращення прогнозу при використанш бетаадре-ноблокатор1в карвед1лолу, метопрололу i 6icon-рололу.
Наш власний досв1д з призначення бетааед-реноблокатору б1сопрололу (б1сопрол, Фармак, УкраТна) патентам з асоц1йованими кард1олог1ч-ними станами засвщчив доц1льн1сть його включения у сжеми л1кування пац1ент1в з поеднанням артер1ально1 rinepTeH3ii i ¡шем1чно!' хвороби серця та серцевоТ' недостатностк
При використанн1 бетаблокатор1в слщ дотри-муватись наступних правил - враховувати про-типоказання - бронх1альну астму, виражену брад1кард1ю, A-V блокаду 2 i 3 ступеня, apTepia-льну г1потон1ю. Розпочинати л1кування варто при кл1н1чн1й стаб1льност1 хоча б протягом 2 тижн1в, застосовуючи мш1мальн1 з можливих доз, з по-ступовим Тх зб1льшенням кожн1 2-4 тижш. Для переважноТ 61льшост1 хворих слщ вщдавати перевагу препаратам з пролонгованою д1ею i з ви-
раженою кард1оселективн1стю. Саме до таких препарат1в в1дносяться препарати бюопрололу.
Тому можна зробити висновок, що кардюлоги мають у своему арсенал! ефективний кард1осе-лектвний ß-адреноблокатор, необхщний для л1-кування хворих з асоцшованими кард1олог1чними станами. Використання цього засобу сприяе як покращенню кл1н1чноТ симтоматики, так i покра-щення якосп життя i подовження його тривалос-
Ti.
Л1тература
1. Рааб В. Адренергическо-холинергическая регуляция обмена веществ и функций сердца (Патофизилогические и клинические наблюдения) // Достижения кардиологии. -М. : Медгиз, 1959. - С. 67-140.
2. Prichard B.N.C., Gillam P.M.S. Use of propranolol (Inderal) in treatment of hypertension // Br. Med. J. - 1964. - V. II. -P. 725-727.
3. Глезер М.Г., Глезер Г.А. Справочник по фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. - М.: Авиценна, 1996.
- 564 c.
4. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Фармакотерапия гипертонической болезни // РМЖ. - 1998. - 6, 19. - C. 1228-1237.
5. Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н. Бета-адреноблокаторы // Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю.Н. Беленкова и Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медма, 2007. - C. 377-395.
6. Schafers R.F., Poller U., Ponicke L. et al. Influence of adrenoceptor and muscarinic receptor blockade on the cardiovascular effects of exogenous noradrenaline and of endogenous noradrenaline relised by infused tyramine. // Naunyn Schmidelbergs Arch Pharmacol. - 1997. - V. 335. -P. 239-229.
7. Schafers R.F., Nurenberger J. Adreoceptors mediating the cardiovascular and metabolic effects of alfa-methylnoradrenaline in humans // J. Pharmacol. Exp. Ther. -
1999. - V. 289. - P. 918-925.
8. Baker J.G. The selectivity of beta-adrenoceptor antagonists at the human beta1, beta2 and beta3 adrenoceptors // Br. J. Pharmacol. - 2005. - V.144, №3. - P. 317-322.
9. UK Prospective Diabets Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabets: UKPDS 38 // BMJ. - 1998. -V. 317. - P. 703-713.
10. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38,39 // Brit. Med. J. - 1998. - V. 317. - P. 703-713, 713719.
11. Flemmer M.C.; Vinik A.I. Evidence-based therapy for type 2 diabetes. The best and worst of times // Postgrad Med. -
2000. - V. 107, № 5. - P. 27-47.
12. The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI). A randomized placebo-controlled international trial // Eur Heart J. -1985. - V. 6. - P. 199-226.
13. Herlitz J., Hartford M., Pennert K.. Goteborg Metoprolol Trial: clinical observations // Am. J. Cardiol. - 1984. - V.53, №13.
- P. 37D-45D.
14. Janka H.U., Ziegler A.G., Disselhoff G., Mehnert H. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria, and haemoglobin A1 in noninsulin-dependent diabetics // J Cardiovasc Pharmacol. - 1986. - V. 8, Suppl 11. - P. S96-S99.
15. von Haehling S., Genth-Zotz S., Bolger A.P. et al. Effect of noradrenaline and isoproterenol on lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor-alpha production in whole blood from patients with chronic heart failure and the role of beta-adrenergic receptors // Am J Cardiol. - 2005. - V. 95, № 7. - P. 885-889.
16. Burniston J.G., Tan L.B., Goldspink D.F. Beta2-adrenergic receptor stimulation in vivo induces apoptosis in the rat heart
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
and soleus muscle // J. Appl. Physiol. - 2005. - V.98, №4. -P. 1379-1386.
17. Balati B., Phung H., Pousset F. et al. Relationships between the antihypertensive effects of bisoprolol and levels of plasma atrial natriuretic peptide in hypertensive patients // Fundam Clin Pharmacol. - 2002. - V.16, № 5: - P. 361-368.
18. Simon T., Mary-Krause M., Funck-Brentano C. et al. Bisoprolol doseresponse relationship in patients with congestive heart failure: a subgroup analysis in the cardiac insufficiency bisoprolol study(CIBlS II) // Eur. Heart J. -
2003. - V.24, №6. - P.552-559.
19. de Groote P., Delour P., Lamblin N. et al. Effects of bisoprolol in patients with stable congestive heart failure // Ann Cardiol Angeiol (Paris). - 2004. - V. 53, №4. - P. 167170.
20. Иваненко B.B., Рязанцева H.В., Тарасов Д.Л. и др. Эффект бета-блокатора бисопролола на функцию спящего миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Кардиология. -
2004. - V.44, №7. - P. 57-61.
21. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. -MEDIA MEDICA, 2004. - 400 c.
22. Heinemann I., Heise T., Ampudia J. et al. Four week administration of an ACE inhibitor and a cardioselective beta-blocker in healthy volunteers: no influence on insulin sensitivity // Europ. Heart J. - 1995. - V. 25: 595-600.
23. Schouten O., Poldermans D., Visser L. et al. Fluvastatin and bisoprolol for the reduction of perioperative cardiac mortality and morbidity in high-risk patients undergoing non-cardiac surgery: rationale and design of the DEcReaSe-IV study // Am Heart J. - 2004. - V.148, №6. - P. 1047-1052.
24. Antman E.M. ST-elevation myocardial infarction: management // Braunwald's Heart Disease, 8-th edition, 2008. - Ch. 51. - P. 1233-1299.
25. Cannon C.P, Braunwald E. Unstable angina and non-ST-elevation myiocardial infarction // Item, Ch. 53. - P.1319-1351.
26. Galatius S., Gustafsson F., Atar D., Hildebrandt P.R. Tolerability of betablocker initiation and titration with bisoprolol and carvedilol in congestive heart failure - a randomized comparison // Cardiology. - 2004. - V.102, №3. - P. 160-165.
27. Mann D.L. Management of heart failure patients with reduced ejection fraction // Braunwald's Heart Disease, 8-th edition, 2008. - Ch. 25. - P. 611-640.
28. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart failure in the Adults: A report of ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2005. -V.112. - P. e154.
29. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al. Adverse effects of beta-blocker therapy for patients with heart failure: a quantitative overview of randomized trials // Arch Intern Med.. - 2004. - V 164. - № 13. - P. 1389-1394.
30. Benetos A., Adamopoulos C., Argyriadis P. et al. Clinical results with bisoprolol 2.5 mg/hydrochlorothiazide 6.25 mg combination in systolic hypertension in the elderly // J Hypertens. - 2002. - V.20, Suppl 1. - P. S21-S25.
31. Sorof J.M., Cargo P., Graepel J. et al. Beta-blocker/thiazide combination for treatment of hypertensive children: a randomized double-blind, placebo-controlled trial // Pediatr Nephrol. - 2002. - V.17, № 5. - P. 345-350.
32. Maggioni A.P., Sinagra G., Opasich C. et al. - Beta blockers in patients with congestive heart failure: guided use in clinical practice Investigators. Treatment of chronic heart failure with beta adrenergic blockade beyond controlled clinical trials: the BRING-UP experience // Heart. - 2003. -V.89, №3. - P. 299-305.
Реферат
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БЕТА АДРЕНОБЛОКАТОРОВ У ПАЦИЕНТОВ С АССОЦИИРОВАНН1МИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИСОПРОЛОЛА Ждан В.Н., Свинцицкий А.С., Катеренчук И.П.
Ключевые слова: ассоциированные кардиологические состояния, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, бе-та-адреноблокаторы, бисопролол
Анализируется эффективность использования бета-адреноблокаторов у пациентов с ассоциированными кардиологическими состояниями. Приведены результаты многоцентровых исследований. Обосновывается целесообразность и преимущества использования бисопролола пациентами с различными ассоциациями кардиальной патологии.
Summary
APPLYING OF p-ADRENOCEPTOR ANTAGONISTS FOR PATIENTS WIRG ASSOCIATED CARDIOLOGICAL CONDITIONS:
EFFECTIVENESS OF BISOPROLOL.
Zhdan V.N., Svintsytsskiy A.S., Katerentchuk I.P.
Key words: associated cardiological conditions, arterial hypertension, ischemic heart disease, р-adrenoceptor antagonists, Bisoprolol.
The paper focuses on the effectiveness of р-adrenoceptor antagonists for the patients with associated cardiological conditions. The findings of multicenter studies are represented as well, due to which the appropriateness and advantages in applying of Bisoprolol for patients with various associations of cardiac pathology have been proved.
