CC BY
15
клинико-патогенетическое обоснование использования ввиг у женщин с невынашиванием беременности на фоне афс
© С.В. Чепанов, Д.И. Соколов, Т.Н. Шляхтенко, С.А. Сельков
ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Актуальность проблемы
Использование иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) является наиболее современным и эффективным методом терапии невынашивания беременности, связанного с развитием тромбофилических состояний, в частности антифосфолипидно-го синдрома (АФС). В то же время следует учитывать, что эти препараты имеют высокую стоимость и далеко не всегда могут оказывать требуемый терапевтический эффект. Антифосфолипидный синдром на сегодняшний день не включен в список показаний к применению иммуноглобулинов для внутривенного введения. Использование ВВИГ при АФС носит рекомендательный характер.
Цель исследования
Разработка метода прогнозирования эндо-телиопротективного эффекта иммуноглобулинов для внутривенного введения у женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне АФС.
Материалы и методы
Проведено клинико-лабораторное обследование 109 женщин репродуктивного возраста наблюдавшихся в ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта». Обследованные женщины были распределены на следующие группы: женщины с физиологически протекающей беременностью (n = 31). Беременные женщины с привычным невынашиванием беременности без АФС (n = 42). Беременные женщины с привычным невынашиванием беременности на фоне АФС (n = 36). У пациенток забирали кровь из локтевой вены. Кровь центрифугировали, сыворотки отбирали в стерильных условиях. В работе использовали эндотели-альные клетки линии EA. Hy926, воспроизводящие все основные морфологические, фенотипические и функциональные характеристики, присущие эндотелию. В исследовании использовали препарат иммуноглобулинов для внутривенного введения «Интратект» (Biotest, Германия).
Результаты исследования
Для оценки эндотелиопротективного эффекта ВВИГ использовалась экспериментальная модель, где часть культуры эндотелиаль-ных клеток предварительно обрабатывали иммуноглобулином для внутривенного введения, а часть оставляли не обработанной, затем клетки культивировали с сывороткой крови женщин и определяли методом проточной цитометрии процент нежизнеспособных эндотелиальных клеток, обработанных ВВИГ и не обработанных ВВИГ. В результате анализировалась способность ВВИГ оказывать защитный эффект в отношении эндо-телиальных клеток от эндотелиотоксических факторов, находящихся в сыворотке крови пациентки. В ходе экспериментов было отмечено снижение цитопатического влияния сывороток крови на эндотелиальные клетки, после их обработки ВВИГ в отличие от эндотелиальных клеток, не обработанных ВВИГ. У женщин с привычным невынашиванием беременности без АФС на 71,5 % ± 16,2, у женщин с привычным невынашиванием беременности и АФС на 70,1 % ± 24,3.
С целью формализации полученных данных был рассчитан цитопротективный коэффициент (ЦК), который показывает, насколько снизилась цитотоксичность сыворотки периферической крови в отношении эндоте-лиальных клеток после их обработки ВВИГ по сравнению с интактными клетками. Если цитопротективный коэффициент составлял более 55 %, то он оценивался как положительный — иммуноглобулины для внутривенного введения способны оказать защитное действие в отношении клеток эндотелия от цитопатических факторов, содержащихся в сыворотке крови. Если цитопротектив-ный коэффициент был менее 55 %, то ВВИГ в меньшей степени оказывают защитное действие в отношении клеток эндотелия. При сопоставлении данных расчета цитопротектив-ного коэффициента и исходах беременности у женщин с АФС и применением ВВИГ установлено, что ЦК позволяет прогнозировать
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА » ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461
клиническую эффективность применения ВВИГ. Так, у женщин с ЦК более 55 %, беременность заканчивалась срочными родами в 88 % случаях, преждевременными родами, в 22 % случаях. У женщин с ЦК менее 55 %, беременность заканчивалась срочными родами в 25 % случаях, преждевременными родами — в 75 % случаях.
Выводы
Иммуноглобулины для внутривенного введения оказывают эндотелиопротективный
эффект, характеризующийся снижением ци-топатического влияния сывороток периферической крови в отношении эндотелиальных клеток после обработки их препаратом ВВИГ. Разработанный метод лабораторной оценки эндотелиопротективного эффекта иммуноглобулинов для внутривенного введения позволяет прогнозировать клиническую эффективность использования данного препарата у женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне АФС.
внутриутробные трансфузии в лечении тяжелого анемического синдрома у плода
© Е.В. Шелаева, С.В. Нагорнева, В.С. Прохорова
ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург
Внутриматочные внутрисосудистые гемо-трансфузии являются единственным эффективным методом коррекции анемического синдрома у плода вне зависимости от его этиологии. Выживаемость плодов после перенесенных внутриутробных трансфузий зависит от опыта их проведения в конкретном центре, от тяжести анемии, особенностей течения трансфузии и составляет от 75 до 93 % (Tibiad E., 2011, Inge L. van Kamp, 2005).
В ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» СЗО РАМН в 2003-2016 гг. проведено 270 вну-триматочных внутрисосудистых трансфузий плодам 107 беременных (от 1 до 6 каждому плоду с 18-й по 34-ю нед.). У 104 плодов была иммунная анемия вследствие тяжелой ре-зус-аллоиммунизации. У трех плодов — ги-попластическая анемия, связанная с перенесенной матерью при беременности вирусной инфекцией: парвовирус В19 (в двух случаях) и вирус гриппа (в одном), сопровождающаяся развитием у плода отечного синдрома. У всех пациенток показанием для внутриутробной трансфузии явился гипердинамический тип мозгового кровообращения плода, выявленный при допплерометрии по методу G. Mari (1995), у 28 из них (26,1 %) развился отечный синдром у плода. У иммунизированных пациенток были выявлены антиэритроцитар-ные антитела в суммарном титре 1:16-1:65536 субклассов IgG3 и/или IgG1. Из них у 99 % (n = 103) были идентифицированы анти-
Б-антитела, 60 % были сенсибилизированы только к Б-антигену, остальные к нескольким антигенам системы Резус, в том числе 6,7 % (п = 7) к антигенам системы Келл. У 36 плодов (33,6 %) была обнаружена анемия средней степени, а у 71 (66,4 %) — анемия тяжелой степени.
Гемотрансфузии производили двухиголь-ным методом через интраоперационный адаптер под постоянным ультразвуковым контролем и мониторным наблюдением за сердечной деятельностью плода. Использовали метод со-четанного переливания отмытых и фильтрованных эритроцитов донора О(1) ЯЬ(-) и 20 % раствора альбумина на фоне обездвиживания плода бромистым пипекуронием в дозе 0,1 мг на 1 кг его предполагаемой массы. При проведении внутриутробных гемотрансфу-зий перинатальные потери составили 10,3 %. Осложненное течение имели 26,4 % гемо-трансфузий: брадикардия у плода — 19,6 %, гематома пуповины — 7 %, транзиторный спазм сосудов пуповины — 4,9 %. В 12 случаях (4,5 %) трансфузии закончились экстренным родоразрешением путем операции кесарева сечения в связи с развитием у плодов стойкой брадикардии, приведшей в двух случаях к гибели новорожденных.
Таким образом, общая выживаемость плодов при проведении хирургической коррекции анемического синдрома составила 89,7 %: выжили 97,3 % плодов, имевших
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА » ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017
ISSN 1684-0461 ■
