CC BY
57
тяжелая и в 92,3% требует проведения гемотрансфу-зий. Тяжелая дыхательная недостаточность выявлена у 17% пациентов с ГУС.
Полученные данные подтверждают системный характер тромботической микроангиопатии при ГУС у детей.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Байко С.В., Сукало А.В., Абросимова Н.Н. Артериальная ги-пертензия у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром. Нефрология и диадиз, 2017; 19 (2): 271-279. (Ba-jko S.V., Sukalo A.V., Abrosimova N.N. Arterial hypertension in children who underwent hemolytic-uremic syndrome. Nephrology and dialysis, 2017; 19 (2): 271-279. (in Russ)).
2. Булатов В.П., Макарова Т.П., Самойлова Н.В., Эми-рова Х.М. Гемолитико-уремический синдром у детей. Казань: КГМУ, 2016: 144с [Bulatov V.P., Makarova T.P., Samojlova N.V., Ehirova H.M. Hemolytic-uremic syndrome in children. Kazan': KGMU, 2016: 144s. (in Russ)]
3. Байко С.В., Сукало А.В., Бегун А.Н. Гемолитико-уремиче-ский синдром у детей в Республике Беларусь: эпидемиология, особенности клинико-лабораторного течения, исходы. Нефрология и диализ, 201 3; 15 (4): 378-379. (Ba-jko S.V., Sukalo A.V., Begun A.N. Hemolytic-uremic syndrome in children in the Republic of Belarus: epidemiology, clinical and laboratory trends, outcomes. Nefrologiya i dializ, 201 3; 15 (4): 378-379. (in Russ))
4. Вялкова А.А., Селютин А.А., Зорин И.В., Лященко Л.Н., Реп-ман М.С. Улучшение качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью, как медико-социальная проблема. Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии, 2010: 366-367. (Vyalkova A.A., Selyutin A.A., Zorin I.V., Lyashchenko L.N., Repman M.S. Improving the quality of life of patients with chronic renal failure, as a medical and social problem. Actual problems of pediatric nephrology. Materials of the International School and the Scientific and Practical Conference on Pediatric Nephrology, 2010: 366-367. (in Russ)).
5. Байко С. В. Гемолитико-уремический синдром: эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение (Обзор литературы) Часть 1. Нефрология и диализ, 2007; 9 (4): 370-377. (Bajko S. V. Hemolytic-uremic syndrome: epidemiology, classification, clinic, diagnosis, treatment (Literature review) Part 1. Nefrologiya i dializ, 2007; 9 (4): 370-377. (in Russ)).
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению типичного гемолитико-уремического синдрома Разработчик: Научное общество нефрологов России, 2014: 34 с. (Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of a typical hemolytic-uremic syndrome Developed by: The Scientific Society of Nephrologists of Russia, 2014: 34 s. (in Russ)).
7. Ricardo Rahman, Carlo Cobenas, Ricardo Drut, Oscar Amoreo, Javier Ruscasso. Hemorrhagic colitis in postdiar-rheal hemolytic uremic syndrome: retrospective analysis of 54 children. Pediatric Nephrology, 2012; 27 (2): 229-233
8. Gastrointestinal Dysfunction Following Hemolytic Uremic Syndrome Cayley Bowles, МецапAncker , George Triadafi-lopoulas, 2011; 56: 2241-2243
9. Байко С.В., Сукало А.В. Факторы риска неблагоприятного исхода гемолитико-уремического синдрома у детей. Нефрология и диализ, 2016; 18 (4): 404-415. (Bajko S.V., Sukalo A.V. Risk factors for adverse outcome of hemolytic-uremic syndrome in children. Nefrologiya i dializ, 2016; 18 (4): 404-415. (in Russ)).
10. Вялкова А.А., Гунькова Е.В., Тырсин В.В., Дребнева С.А. Эпидемиологическая характеристика гемолитико-уре-
мического синдрома у детей Оренбургской области. Педиатр, 2016; 7 (2): 188-189. (Vyalkova A.A., Gun'kova E.V., Tyrsin V.V., Drebneva S.A. Epidemiological Characteristics of Hemolytic-Uremic Syndrome in Orenburg Region Children. Pediatr, 2016; 7 (2): 188-189. (in Russ)).
11. Шилов Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР —Медиа, 2007: 688с. (Shilov E.M. Nephrology: a textbook for postgraduate education. M.: GEHOTAR -Media, 2007: 688s. (in Russ)).
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕФРОПАТИЙ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Куценко Л.В.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Заболевания почек, связанные с эндокринной патологией (ожирением, сахарным диабетом (СД)) развиваются при взаимодействии комплекса факторов, включающих метаболические и гемодинамические нарушения, активирующих общие внутриклеточные сигналы, которые, в свою очередь, вызывают выработку цитокинов и факторов роста, формирующих поражение почек. Ранними признаками патологии почек при СД 1 типа у детей являются структурно-функциональные нарушения почек, экскреция альбумина и нарушение внутрипочечной гемодинамики. Доказано, что нарушения липидного обмена у детей с ожирением ассоциирует с нарушением внутрипо-чечной гемодинамики и парциальным снижением почечных функций [1, 2].
Актуальность. Известно, что модулирующими факторами патогенетического повреждения структур почек с развитием гломерулосклероза и тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ) ткани почек, являются иммунные и неиммунные факторы, включающие уродинамические нарушения, развивающиеся на фоне аномалий органов мочевой системы, рефлюкс-уропатий и почечных дисплазий; метаболические, гемодинамические факторы [3].
Заболевания почек, связанные с ожирением, СД развиваются при взаимодействии комплекса факторов, в том числе метаболических и гемодинамиче-ских нарушений, активирующих общие внутриклеточные сигналы, которые, в свою очередь, вызывают выработку цитокинов и факторов роста, формирующих почечную недостаточность [4-6].
Выявление ранней стадии ренального поражения у детей с эндокринопатиями по прежнему представляет трудности [5, 6].
Имеются данные, свидетельствующие о диагностической значимости микроальбуминурии (МАУ) [6].
Доказано, что появление МАУ соответствует III стадии диабетической нефропатии.
Такие факторы, как гипергликемия, нарушение почечного кровотока, повышение системного и вну-
трипочечного давления, гипергомоцистеинемия, усиление процессов перекисного окисления липидов приводят к нарушению функции эндотелия и выделению провоспалительных цитокинов и факторов роста, которые способствуют прогрессированию нефросклероза [4, 7, 8].
Цель исследования. Оценить структуру патологии почек, клинико-параклинические и функциональные показатели у детей с нефропатиями при эндокринных заболеваниях.
Материалы и методы. Проведено обследование 50 детей с сахарным диабетом 1 типа, 30 детей с ожирением II, III, IV степени и 30 детей контрольной группы в возрасте от 1 года до 17 лет. Выделены следующие группы пациентов: дети без признаков вторичного поражения почек (49 человек) и дети с признаками вторичного поражения почек (31 человек). Всем детям проведено комплексное обследование с оценкой эндокринологического и нефрологического статусов: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (креа-тинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, хлор, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, липидный спектр — общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триацилглицериды), общеклинический анализ мочи; оценка состояния функции почек (определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, формулам Schwartz, концентрационной способности почек по пробе Зимницкого, суточной протеинурии, микроальбуминурии (иммунохимиче-ский метод, система HemoCue, Альбумин Мочи.); ультразвуковое исследование почек в ß-режиме, в им-пульсно-волновом допплеровском режиме и режиме цветового допплеровского картирования на ультразвуковом сканере MindrayDC—8exp; глюкоза капиллярной крови, гликированный гемоглобин (HbAlc) (катион-обменная хроматография), офтальмоскопия, электро-нейромиография (аппарат Нейро-МВП-8, Нейрософт, Россия); суточное мониторирование артериального давления (аппарат «ДОН-МД-1», «Медиком», Россия) с использованием аускультативного метода Короткова с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса.
Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р<0,05. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах применен параметрический метод Rosher B.A., 1982 и непараметрический ранговый метод Siegel S., 1956. Коэффициент корреляции между основными параметрами рассчитан по Spearman с применением корреляционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (r). Степень тесноты связи оценены по величине ко-
эффициента корреляции по системе Кэндэл (1978): К0,1 — связь отсутствует; 0,1<К0,3 — слабая степень связи; 0,3<К0,7 — умеренная степень связи; 0,7<К1,0 — сильная степень связи.
Результаты исследования. Анализ комплексного обследования пациентов показал, что у детей с поражением почек при СД 1 типа в структуре патологии органов мочевой системы (ОМС) ведущее место занимают микробно-воспалительные заболевания ОМС (47,5%) и диабетическая нефропатия (ДН) (26,3%) в стадии микроальбуминурии. У 18,7% детей диагностирована дисметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой и/или уратной кристаллури-ей. У 7,5% пациентов с СД 1типа диагностированы врожденные аномалии ОМС (гидронефроз I степени, неполное удвоение почки, агенезия почки) (р<0,05).
При характеристике возрастной структуры выявлено, что поражение почек чаще развивается у детей в возрасте 13-15 лет (40%), в равной степени как у мальчиков, так и у девочек (р<0,05). На основании проведенного анализа установлена зависимость частоты развития поражения почек у детей от стажа сахарного диабета 1 типа. Длительность заболевания достоверно выше у детей с патологией почек (6,8±2,7 лет) по сравнению с детьми без патологии почек (3,9±2,2, р<0,05). Выявлено, что 46% детей (и=11) без патологии почек имели длительность заболевания до 5 лет, в то время как 96% (и=24) детей с патологией почек-более 5 лет (р<0,05).
Декомпенсация углеводного обмена при повышении концентрации гликированного гемоглобина (НЬА1с) более 8% у детей с СД1 типа с диабетической нефропатией (ДН) диагностирована в 92% случаев (и=10), в то время как у детей с СД 1 типа без поражения почек декомпенсация углеводного обмена выявлена в 20% случаев. Установлено, что при повышении концентрации НЬА1с более 8% частота встречаемости диабетической нефропатии значительно возрастает (г=0,916, R2=0,839).
При оценке показателей липидного спектра установлено, что у пациентов с СД 1 типа с ДН уровень общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) достоверно выше, чем у пациентов с СД1 типа без ДН (5,01 и 4,52 ммоль/л и 2,82 и 2,38 ммоль/л соответственно, р<0,05), а уровень липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП) достоверно ниже (1,57 и 1,61 ммоль/л соответственно, р<0,05). Обнаружена корреляционная связь между уровнем ЛПНП и величиной микроальбуминурии, которая свидетельствует о том, что повышение уровня ЛПНП сыворотки крови способствует повышению микроальбуминурии и развитию ДН (г=0,525).
Анализ частоты осложнений у пациентов с СД 1 типа показал, что достоверно чаще поздние осложнения встречаются у детей с патологией почек (89%) по сравнению с пациентами без поражения почек (61%, р<0,05). У детей с ДН достоверно чаще встречается диа-
бетическая полинейропатия (77%), диабетическая ретинопатия (77%), диабетическая катаракта (15%).
Артериальная гипертензия достоверно чаще встречается у пациентов с СД1 типа с ДН (33%), в то время как у детей с СД1 типа без поражения почек повышение артериального давления диагностировано в 8% случаев (р<0,05).
При оценке функции почек у детей с СД 1 типа с ДН в 100% случаев было выявлено нарушение скорости клубочковой фильтрации в виде гиперфильтрации, нарушения канальцевой реабсорбции, снижение концентрационной функции почек — 34% случаев, микроальбуминурия в 100% случаев.
Корреляционный анализ выявил положительную взаимосвязь между показателями гликированного гемоглобина и уровнем микроальбуминурии в группе больных с ДН (/=0,352).
При характеристике структурного состояния почек у детей с ДН при СД1 типа по эхографическим показателям выявлено изменение структурного состояния почек в виде повышения эхогенности паренхимы почек (94,3%), нарушения дифференцировки коркового и мозгового слоев (67,3%), утолщения стенок чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (23,1%).
Оценка почечной гемодинамики у детяй с СД 1 типа по данным допплерографического исследования почечных сосудов выявила достоверное снижение индекса резистентности ствола почечной артерии (0,60 [0,60-0,60] и 0,62 [0,60-0,64], р<0,05, уменьшение скорости кровотока в междолевых почечных сосудах (0,15 м/с [0,14-0,16] и 0,21 м/с [0,190,24] , р<0,001) у больных СД 1 типа с ДН по сравнению с пациентами без ДН.
При клинической характеристике поражения почек у детей с ожирением в возрастно-половой структуре установлено, что среди пациентов преобладали мальчики — 56% (n=17) по сравнению с девочками (44% (n=13), р<0,05). Количество детей раннего возраста составило 3% (n=1), дошкольного возраста (4-6 лет) — 3% (n=1), младшего школьного возраста (712 лет) — 64% (n=19), старшего школьного возраста (13-17 лет) — 30% (n=9). Анализ антропометрических данных показал, что II степень ожирения (SDS ИМТ 2,6-3,0) выявлена у 30% детей, III степень ожирения (SDS 3,1-3,9) — у 50%, морбидное ожирение IV степени (SDS ИМТ 4,0 и более) выявлено у 20% детей.
При анализе липидного профиля и углеводного обмена у детей обследуемых групп в зависимости от метаболических нарушений выявлены достоверные различия показателей у пациентов с нарушением функции почек на фоне висцерального ожирения по сравнению с пациентами с ожирением без нарушения функции почек. В группе пациентов с висцеральным ожирением с нарушением функции почек выявлено достоверное повышение триацилглицеридов (ТАГ) сыворотки крови, общего холестерина, ЛПНП, снижение уровня ЛПВП, а также нарушение толерантности к глюкозе
(3,02±1,22, 4,7±1,8, 1,5±0,35 ммоль/л соответственно) по сравнению с группой пациентов с ожирением без нарушения функции почек (1,44±0,4, 3,62±0,43, 2,42±0,48 ммоль/л соответственно, p<0,05).
При анализе данных суточного мониторирования артериального давления у детей с ожирением установлена тенденция к более высоким показателям систолического давления в группе детей с патологией почек на фоне ожирения III и IV степени (p>0,05).
При проведении ультразвукового исследования почек нарушений эхографических показателей структурно-функционального состоянии почек не выявлено как у пациентов с ожирением с нарушением функции почек, так и у пациентов без нарушения функции почек (p>0,05).
Оценка показателей ренальной гемодинамики с использованием допплерографического исследования сосудов почек у детей с ожирением показала достоверное снижение индекса резистентности ствола почечной артерии, уменьшение скорости кровотока в междолевых почечных артериях у пациентов с ожирением с нарушением функции почек в отличии от пациентов с ожирением без нарушения функции почек (0,44 [0,44-0,6] и 0,57 [0,57-0,61], p<0,05; 0,14 м/с [0,130,16] и 0,23 м/с [0,17-0,21], р<0,001 соответственно).
При оценке состояния функционального почечного резерва (ФПР) выявлено снижение показателей у 19% детей с ожирением с нарушением функции почек (15,31 [0,17-20,43]), тогда как в группе сравнения ФПР не отличался от нормы (40,1 [31,97-48,23], р<0,01). У пациентов с ожирением с нарушением функции почек установлена связь частоты артериальной гипертонии и микроальбуминурии с функциональным состоянием почек: при снижении ФПР достоверно чаще по сравнению с пациентами с сохраненным ФПР выявлялась артериальная гипер-тензия (57,8% и 34,8%, p<0,05) и микроальбуминурия (100% и 15%, p<0,05).
Нами установлены предикторы поражения почек у детей с ожирением: артериальная гипертензия -80% (n=24), дислипидемия-27% (8), микроальбумин-урия-33% (n=10). Доказано, что чем выше степень ожирения, тем выше риск формирования поражения почек у детей (p>0,05).
Выводы. Риск почечной патологии у детей с СД 1 типа увеличивается при длительности заболевания более 5 лет (p>0,05).
Клинико-лабораторные особенности ренальной патологии у детей при СД 1 типа характеризуются высокой частотой (89%) сочетания с другими осложнениями заболевания (полинейропатия-77%, рети-нопатия-77% и катаракта-15%), маломанифестным (латентным) течением с нарушением структурного состояния почек по эхографическим показателям, внутрипочечной гемодинамики, со скрытой артериальной гипертензией (33%) и тубулярной дисфункцией (100%).
Ранние признаки поражения почек при СД 1 типа у детей характеризуются нарушением структурно-функциональных показателей почек, нарушением внутрипочечной гемодинамики, экскрецией альбуминов. У детей с ДН величина микроальбуминурии прямо коррелирует с увеличением уровня гликированого гемоглобина, повышением уровня липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности.
Установлено, что у детей с ожирением с нарушением функции почек липидный спектр сыворотки крови характеризуется снижение холестерина ЛПВП, увеличением сывороточных ТАГ, холестерина ЛПНП в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе. Выявлено, что нарушение показателей липидного обмена у детей с нефропатиями на фоне ожирения ассоциирует с нарушением внутрипочечной гемодинамики и парциальным снижением почечных функций.
Для диагностики патологии почек у детей с ожирением информативным является комплекс показателей: микроальбуминурия, показатели углеводного и липидного спектра крови в сочетании с нарушением внутрипочечной гемодинамики и снижением функции почек.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Вялкова А.А, Савелье.ва Е.В., Кулагина Е.П., Белова М.А. Ранняя диагностика поражения почек у детей с сахарным диабетом 1 типа. Педиатр 2016; (2): 181-182 (Vyalkova A.A., Savel'eva E.V., Kulagina E.P., Belova M.A. Early diagnosis of kidney damage in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr 2016;(2): 181-182. (in Russ)).
2. Николаева С.Н., Вялкова А.А., Лебедева Е.Н. и др. Характеристика липидного профиля и гормонального спектра крови у детей с ожирением. Современные вопросы педиатрии 2008; (3): 14-15 (Nikolaeva SN, Vyalkova AA, Leb-edeva EN at all. Characteristics of lipid profile and hormonal spectrum of blood in obese children. Sovremennye voprosy pediatrii 2008; (3): 14-15. (in Russ)).
3. Кутырина И.М., Савельева С.А., Крячкова А.А. Вклад ожирения в поражение почек у больных сахарным диабетом 2-го типа. Терапевтический архив: Научно-практический журнал. — 2010; 82 (6): 15-21. (Kutyrina I.M., Savel'eva S.A., Kryachkova A.A. The contribution of obesity to kidney damage in patients with type 2 diabetes mellitus. Terapevticheskij arhiv: Nauchno-prakticheskij zhurnal. — 2010; 82 (6): 15-21. (in Russ)).
4. Вялкова А.А., Лебедева Е.Н., Красиков С.И. и др. Кли-нико-патогенетические аспекты повреждения почек при ожирении (обзор литературы). Нефрология, 2014; 18 (3): 24- 33. (Vyalkova A.A., Lebedeva E.N., Krasikov S.I. i dr. Clinical and pathogenetic aspects of kidney damage in obesity (literature review). Nefrologiya 2014; 18 (3): 24- 33. (in Russ)).
5. Вялкова А.А., Лебедева Е.Н., Афонина С.Н., Чеснокова С.А., Куценко Л.В., Лукерина Е.В. Заболевания почек и ожирение: молекулярные взаимосвязи и новые подходы к диагностике (Обзол литературы). Нефрология, 2017; 21 (3): 25-38. (Vyalkova A.A., Lebedeva E.N., Afonina S.N., CHes-nokova S.A., Kucenko L.V., Lukerina E.V. Kidney disease and obesity: molecular relationships and new approaches to diagnosis (literature review). Nefrologiya, 2017; 21 (3): 25-38. (in Russ)).
6. Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эдотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия, 2008; 14 (4): 315-319. (Shishkin A.N., Lyndina M.L. Edo-
thelial dysfunction and hypertension. Arterial hypertension, 2008; 14 (4): 315-319. (in Russ)).
7. Шестакова М.В. Современное понятие «хроническая болезнь почек»: методы диагностики, клиническое значение. Сахарный диабет. 2008; (2): 4-7. (Shestakova M.V. The modern concept of "chronic kidney disease": diagnostic methods, clinical significance. Saharnyj diabet. 2008; (2): 4-7. (in Russ)).
8. Бобкова И.Н., Чеботарева И.В., Рамеев В.В. и др. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронического гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции. Терапевтический архив,2005;77 (6): 92—96. (Bobkova I.N., Chebotareva N.V., Rameev V.V. et al. The role of endothelial dysfunction in progression of chronic glomerulonephritis, current tools of its correction. Terape-vticheskiy arkhiv. 2005; 77 (6): 92—96. (in Russ)).
ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
Чеснокова С.А., Плотникова С.В.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Хроническая болезнь почек (ХБП) — актуальная проблема современной педиатрии и нефрологии, что связано с ростом частоты хронических прогрессирующих заболеваний почек, развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и ранней инвалиди-зацией пациентов уже в детском возрасте [1-3]. Одним из перспективных направлений оптимизации ранней диагностики ХБП является информированность о региональных факторах риска, а также клинических особенностях хронической болезни почек. [3-7].
Установлены ведущие факторы формирования ХБП — комплекс патогенетических факторов: врожденные пороки развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), артериальная гипертензия, протеинурия, рецидивы ренальной инфекции, метаболические нарушения и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Клинико-параклинические особенности ХБП у детей Оренбургской области характеризуются высокой частотой ВПР ОМС с нарушением уродинамики в сочетании с НССТД (100%) и развитием ренальной инфекции, ранним (в возрасте до 3-х лет) дебютом ренальной инфекции (48,75%).
Актуальность. В связи с ростом числа пациентов с хронической болезнью почек при высокой стоимости жизнеобеспечивающей заместительной почечной терапии приоритетным является ранняя диагностика и профилактика прогрессирования хронических заболеваний почек [1,2]. Несмотря на современные достижения нефрологии, раннее выявление и замедление прогрессирования заболеваний почек разной этиологии, отдаление формирования необратимых структурных изменений почек и снижение риска осложнений, обусловленных почечной дисфункци-
