CC BY
154
4. Ероян, Л. X. Перинатальные исходы у пациенток после ЭКО и переноса / Л. Х. Ероян, М. А. Курцер, К. В. Краснопольская // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 60-61.
5. Здановский, В. М. Современные подходы к лечению бесплодного брака : Автореф. дис. ... докт. мед. наук в форме научного доклада. — М., 2000. — 76 с.
6. Корсак, В. С. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия : Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб., 1999. — 31 с.
7. Кузнецова, В. С. Состояние здоровья детей от матерей, лечившихся по поводу бесплодия : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Воронеж, 2005. — 24 с.
8. Локшин, В. Н. Клинико-статистическая характеристика здоровья детей, зачатых в результате экстракорпорального оплодотворения / В. Н. Локшин // Проблемы репродукции. — 2005. — № 2. — С. 54-55.
9. Паюк, И. И. Показатели здоровья детей, рожденных после применения метода экстракорпорального оплодотворения. I Международный конгресс по перинатальной медицине и VIЕжегодный конгресс специалистов перинатальной медицины // Материалы 2011: Постерный доклад: С. 43—44.
10. Регистр Российской ассоциации репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии в России: Отчет за 2006 г. // Проблемы репродукции. — 2008. — 6. — С. 35-42.
11. Савельева, Г. М. ЭКО в лечении бесплодия. Ведение беременности и родов / Г. М. Савельева, М. А. Курцер, К. В. Краснопольская [и др.] //Журнал акушерства
и женских болезней. — 2003. — № 11 (3). — С. 9-13.
12. Савельева, Г. М. Оценка состояния здоровья детей, рожденных доношенными, после ВРТ. I Международный конгресс по перинатальной медицине и VI Ежегодный конгресс специалистов перинатальной медицины / Г. М. Савельева, М. А. Курцер [и др.] // Материалы 2011: Тезисы: С. 144.
13. Тезисы XVIВсемирного конгресса по фертильно-сти и стерильности / пер. П. Гоголевского и Р. Нерсяна // Проблемы репродукции. — 1999. — 2. — С. 27-31.
14. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы) : Руководство для врачей / Под ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова. — М.: Мед. информ. агентство, 2004. — 782 с.
15. Anteby, I. et al. Ocular manifestations in children born after in vitro fertilization // Arch. Ophthalmol. — 2001. — 119 (10). — P. 1525-1529.
16. Brinton, L. A. et al. Chidhood tumor risk after treatment with ovulation-stimulationg drugs // Fertil. Steril. — 2004. — 81 (4). — P. 1083-1091.
17. Buitendijk, S. E. Children after in vitro fertilization. An overview of the literature //Int. J. Technol. Assess. Health. Care. — 1999. — 15 (1). — P. 52-65.
18. Koivurova, S. et al. Neonatal outcome and congenital malformations in children born after in-vitro fertilization // Hum. Reprod. — 2002. — 17 (5). — P. 1391-1398.
19. Pinborg, A., Loft A., Schmidt L. et al. Neurological sequelae in twins born after assisted conception: controlled national cohort study // BMJ. — 2004. — 329 (7461). — P. 311.
лекции, обзоры
УДК 616.61-002.2 А. А. ВЯЛКОВА
хроническая болезнь почек
Оренбургский государственный медицинский университет A. A. VYALKOVA
chronik kedney disease
Orenburg state medical university РЕЗЮМЕ.
В лекции представлены собственные научные данные по характеристике хронической болезни почек (ХБП) у детей, обзор литературы по классификации и критериям диагностики ХБП.
Изложены собственные научные данные о региональных особенностях ХБП у детей Оренбургской об-
Бялкова Альбина Александровна — з. вр. РФ, д. м. н., профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии; 89226258875; k_pediatry@ orgma.ru
ласти, полученные за период 2003-2015 гг. Научно обоснованы современные подходы к раннему выявлению ХБП у детей и разработан алгоритм диагностики ХБП в детском возрасте.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК, ДЕТИ, ОСОБЕННОСТИ.
SUMMARY.
The lecture presents its own scientific data on the characteristics of chronic kidney disease (CKD) in children, a literature review on the classification and criteria for diagnosis of CKD.
Presented their own scientific data on the regional characteristics of CKD in children Orenburg region, obtained for the period 2003-2015 modern Scientifically justified approaches to early detection of CKD in children and developed an algorithm for the diagnosis of CKD in children.
KEY WORDS: CHRONIC KIDNEY DISEASE, CHILDREN, ESPECIALLY.
Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из актуальных проблем современной педиатрии и нефрологии, что связано с неуклонным ростом частоты хронических прогрессирующих заболеваний почек, развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и ранней инвалидизацией больных уже в детском возрасте [1, 2, 3, 4].
Несмотря на современные достижения нефрологии, раннее выявление и замедление прогрессирова-ния заболеваний почек разной этиологии, отдаление формирования ХПН, снижение риска осложнений, обусловленных почечной дисфункцией, по-прежнему представляет трудности и остается нерешенной медико-социальной проблемой [5, 6, 7, 8].
Пересмотрено представление об относительной редкости ХБП: ежегодный прирост числа этих боль-
критерии хронической болезни почек [16, 17, 18, 19, 20]:
— наличие структурных нарушений почек, выявляемых по данным визуализирующего и/или морфологического исследований;
— функциональные нарушения почек, выявляемые при изменениях функциональных показателей почек в анализах мочи и/или крови.
Для определения стадии ХБП проводится оценка показателей функции канальцев и скорости клубочко-вой фильтрации (СКФ) с расчетом скорости клубочко-вой фильтрации по Schwartz.
ных составляет более 10,5%. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально-значимыми заболеваниями, как ожирение, метаболический синдром, гипертоническая болезнь, сахарный диабет [9, 10].
Одним из перспективных направлений оптимизации диагностики и лечения этой патологии является информированность о региональных особенностях хронической болезни почек. Изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения. Раннее выявление факторов риска формирования и прогрессирования этой патологии позволяет максимально отсрочить ХПН и приостановить про-грессирование нефропатий [11, 12, 13, 14, 15].
ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Хроническая болезнь почек определяется как над-нозологическое понятие, характеризующееся структурным повреждением почек и(или) снижением их функции в течение трёх и более месяцев, независимо от нозологического диагноза хронического почечного заболевания, которые объединяют универсальные механизмы формирования нефросклероза и общий исход в тХПН.
В структуре заболеваний, приводящих к ХБП у детей Оренбургской области, преобладают врожденные, наследственные нефропатии и тубулоинтерсти-циальные заболевания почек (91,1%): хронический пиелонефрит на фоне врожденных аномалий органов мочевой системы (77,8%) или уролитиаза (11,1%); наследственные нефропатии: гипоплазия почек, полики-стоз, нефронофтиз (6,7%); гемолитико-уремический синдром (4,4%). У 8,9% пациентов ХБП развилась на фоне гломерулонефрита, в том числе нефротической формы с фокально-сегментарным гломерулосклеро-зом и тубулоинтерстициальным фиброзом (рис. 1).
таблица 1 — Классификация хронической болезни почек
(NRF/ ^OQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)
стадии хбп Описание скф (мл/мин/1,73 м2)
-- Группа риска >90 при наличии факторов риска ХБП
1 Признаки нефропатии, нормальная или повышенная СКФ >90
2 Признаки нефропатии (легкое снижение СКФ) 60-89
3 Умеренное снижение СКФ (консервативная стадия) 30-59
4 Тяжелое снижение СКФ (преддиализная стадия) 15-29
5 Крайне тяжелое снижение (диализная стадия) — тХПН <15
таблица 2 — Международные рекомендации по наблюдению пациентов с хронической болезнью почек
стадия хбп Описание скФ (мл/мин/1,73) действие
0 Группа повышенного риска >90 с наличием факторов риска хронического заболевания почек Обследование, снижение риска хронического заболевания почек
1 Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ >90 Диагноз и лечение. Лечение сопутствующих заболеваний, замедление прогрессирования, снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний
2 Незначительное снижение СКФ 60-89 Оценка скорости прогрессирования
3 Умеренное снижение СКФ 30-59 Оценка и лечение осложнений
4 Значительное снижение СКФ 15-29 Подготовка к ЗПТ
5 Терминальная стадия ХПН <15 Замещение почечной функции при наличии уремии
Рисунок 1 — Структура хронической болезни почек у детей Оренбургской области
Установлена роль ведущих факторов риска в развитии ХБП у детей: аномальное течение перинатального периода (недоношенность, задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), гестационный пиелонефрит и/ или обострения хронического пиелонефрита у матери во время беременности.
У всех детей с ХБП выявлены признаки недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии (НССТД), у 77,8% пациентов — врожденные аномалии органов мочевой системы, наследственные нефропатии (гипоплазия почек, поликистоз почек, 17,1%) и внешние аномалии развития: готическое небо (51,1%), эпикант (43,3%), деформация мочки ушей (23,3%) и другие (рис. 2, рис. 3).
У пациентов с риском развития ХБП достоверно чаще отмечаются рецидивы хронического пиелонефрита по сравнению с детьми с тубулоинтерстициаль-
ным поражением почек (ТИПП) без признаков ХБП (88,7% против 2,2%, р<0,001), преобладают осложненные формы ренальной инфекции, протекающие с высокой активностью: лихорадкой (56,7% детей), преимущественно фебрильного типа (54,9%); болевым синдромом (45,1%) с локализацией болей в животе (60,9%) или в поясничной области (39,1%); дизуриче-ским синдромом (энурезом, 33,3%).
При анализе функционального состояния почек установлено, что для всех пациентов с начальной стадией ХБП характерны нарушения тубулярных функций почек: гипераминоацидурия (88,8%, р<0,05), снижение ацидогенеза (63,3%, р<0,05) и экскреции аммиака (42,9%, р<0,05), уровня канальцевой реабсорбции (57,2%, р<0,05), изменение концентрационной функции по показателю снижения относительной плотности мочи (57,9%, р<0,05).
Рисунок 2 — Структура врожденной и наследственной патологии органов мочевой системы у детей с хронической болезнью почек (%)
Рисунок 3 — Характеристика фе-нотипических признаков дисплазии соединительной ткани у детей с ХБП (%)
Таблица 3 — Характеристика анамнестических данных у детей с хронической патологией почек, (%)
Данные анамнеза ХБП (п=90) ТИПП без признаков ХБП (п=35)
Хронический пиелонефрит и другие заболевание почек у матери* 28,8±2,5 8,3±1,2
Недоношенность* 25,1±3,2 14,0±4,0
Хроническая внутриутробная гипоксия плода* 61,3±1,7 35,2±3,2
Гестационный пиелонефрит, обострения хронического пиелонефрита во время беременности* 20±4,2 9,4±1,9
Осложнённое течение беременности и родов, ОРВИ в первой половине беременности* 85,5±4,7 60,6±2,2
Частые ОРВИ у ребенка* 61,6±2,8 34,4±4,1
Задержка ВУРП* 32±5,1 7±2,8
Частые рецидивы ренальной инфекции у ребенка и дебют пиелонефрита в грудном возрасте* 88,7±3,9 2,2±1,9
Примечание — * — различия между больными (р<0,05).
СКФ принимает прогрессирующее течение через 4-5 лет от дебюта хронического заболевания почек (ХЗП) с темпами снижения СКФ до 5,9-6,2 мл/мин/год. В течение первых 3 лет темпы снижения СКФ остаются достоверно более низкими (СКФ 2,8-3,4 мл/мин/год, р<0,05). У больных с ХБП установлены прямые корреляции между показателями канальцевых дисфункций и основными параметрами прогрессирования заболевания — СКФ (г=0,252, р<0,05), суточной протеинури-ей (г=0,652, р<0,05), уровнем креатинина сыворотки (г=0,333, р<0,05).
По данным корреляционного анализа выявлена высокая обратная степень корреляции между креати-нином и общим белком (р<0,05), мочевиной и общим белком (р<0,05); а также креатинином, мочевиной и альбумином сыворотки крови (р<0,05).
Доказано, что частота артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД) достоверно чаще выявляется у больных на стадиях ХБП (100%) и на II стадии ХБП (48,1%) по сравнению с пациентами I стадии ХБП (6,7%, р<0,01). Частота встречаемости артериальной гипертонии ассоциирует со стажем заболевания: ги-пертензия выявлена у 28,8% через 1-2 года от дебюта основного заболевания, у 68,7% через 3-4 года, у 3,4% пациентов более чем через 5 лет (рис. 4).
*** — р<0,01 различия достоверны по сравнению с больными с I стадией ХБП;
** — р<0,001 различия достоверны по сравнению с больными с ТИПП без признаков ХБП;
• — р<0,05различия достоверны по сравнению с больными с II стадией ХБП
Рисунок 4 — Частота артериальной гипертензии у детей с ХБП (%)
Учитываются эхографические показатели структурного состояния почек у пациентов с риском и начальными стадиями ХБП: уменьшение размеров почек, снижение толщины паренхимы, повышение эхо-генности паренхимы, нечеткость корковой и мозговой
дифференциации, асимметрия показателей (р<0,05).
Изменение показателей ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме цветного допплеровского картирования ЩДК) у детей с ХБП характеризуются асимметрией гемодинамических показателей, диффузным обеднением интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, турбулентности кровотока, локации редких, истонченных и деформированных сосудов (р<0,001).
Доказано, что у пациентов с ХБП 2-й стадии по сравнению с ХБП 1-й стадии внутрипочечная гемодинамика характеризуется достоверно более выраженными нарушениями показателей цДК: турбулентности кровотока (52,5 и 33,3, соответственно), асимметрии гемодинамических показателей (52,5 и 33,3, соответственно), локации редких, истонченных и деформированных сосудов (34,4 и 12,5, соответственно), диффузного обеднения васкуляризации (52,5 и 33,3, соответственно).
У больных с ХБП выявлено достоверно чаще снижение скоростных показателей по результатам импульсной допплерографии (максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая скорость (р<0,05)) по сравнению с детьми без признаков ХБП.
Установлены достоверные различия показателей систолической скорости кровотока у пациентов с ХБП и без признаков ХБП (p<0,001). По мере прогрессирования ХБП отмечается снижение показателей систолической скорости кровотока (Vs) у пациентов с ХБП III-V стадии по сравнению с ХБП I-II стадии. Доказано, что по мере прогрессирования ХБП отмечается нарушение внутрипочечной гемодинамики, характеризующееся значительным снижением показателей диасто-лической скорости кровотока (Vd) у пациентов 1-2-й стадии ХБП по сравнению с пациентами с ТИПП без признаков ХБП (7,4±0,08,5,6±0,05 и 9,33±0,28, соответственно, р<0,05). По мере прогрессирования ХБП (34-й стадии) отмечается снижение показателей диасто-лической скорости кровотока (Vd) до 5,2±0,05, р<0,05.
Отсутствие значимых статистических различий показателя индекса резистентности (Ri) у пациентов без признаков ХБП и у пациентов на 1-2-й стадии ХБП доказывает низкую информативность данного показателя для ранней диагностики начальных стадий ХБП.
По мере прогрессирования ХБП отмечается увеличение систоло-диастолического соотношения (S/D), что позволяет использовать данный показатель для ранней диагностики, а также для прогнозирования прогрессирования ХБП у детей (патент № 2478210 от 27.10.2011 г. «Способ диагностики реф-люкс-нефропатии А у детей с пузырно-мочеточнико-вым рефлюксом»).
Доказано, что по мере прогрессирования ХБП у детей отмечается дальнейшее нарушение внитрипочеч-ной гемодинамики, характеризующееся снижением внутрипочечного кровотока, подтверждаемое снижением показателей систолической скорости кровотока (Vs), диастолической скорости кровотока (Vd), увеличением систоло-диастолического соотношения (S/D).
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Проводится предварительный отбор анамнестических и клинико-параклинических показателей в группе больных с ХБП и детей с патологией почек без признаков ХБП (табл. 4).
Таблица 4 — Информативность и диагностические коэффициенты признаков прогнозирования формирования ХБП
Признаки Информативность (I) ДК (в баллах)*
ДК «+» ДК «-»
Анамнестические характеристики
Частые рецидивы ренальной инфекции и начало пиелонефрита в грудном возрасте 1,91 4,5 -1,7
Ранний дебют ренального патологического процесса (до 3-х лет) 1,16 2,6 -2,1
Отягощенный перинатальный период 1,13 2,1 -1,3
Недоношенность 1,12 2,0 -1,2
Хроническая внутриутробная гипоксия плода и ЗВУР плода 1,11 2,3 -2,2
ИМС у матери (гестационный пиелонефрит и/или обострения хронического пиелонефрита у матери во время беременности) 1,11 2,3 -2,2
Отягощенный нефроурологический анамнез в семье 0,77 2,1 -1,7
Наличие патологии беременности и родов, ОРВИ в первой половине беременности 0,58 3,9 -1,3
Частые ОРВИ у ребенка 0,48 1,8 -1,1
Клинико-параклинические характеристики
Наличие признаков НССТД, в т. ч. врожденных пороков развития ОМС, ПМР, НДМП и их сочетаний 1,91 4,5 -1,7
Нарушение показателей внутрипочечной гемодинамики 1,78 2,4 -1,6
Нарушение функции канальцев по уровню ацидоаммониогенеза 1,50 2,3 -1,3
Нарушение концентрационной функции почек 1,13 2,2 -1,3
Снижение СКФ 1,12 2,1 -1,1
Артериальная гипертензия 1,11 2,3 -2,2
Протеинурия, микроальбуминурия 0,91 1,0 -1,3
Сочетание протеинурии и тубулярных нарушений 0,62 1,6 -1,2
НССТД — недифференцированный синдром соединительнотка органы мочевой системы; НДМП — нейрогенная дисфункция мочев
С помощью диагностической таблицы (табл. 4) вычисляется сумма баллов диагностических коэффициентов (ДК) по каждому из признаков (для вариантов их наличия или отсутствия) у обследуемых детей. Затем проводится сравнение суммы баллов с заданными по формуле А. Вальда уровнями дифференцирующих порогов А (+13 баллов) и В ( -13 баллов), позволяющих отнести ребенка к той или иной группе с вероятностью 95%.
При индексе +13 баллов и более отмечена высокая вероятность формирования ХБП у детей.
юй дисплазии; ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ОМС — о пузыря.
Интегративная оценка комплекса признаков, характеризующих состояние матери и ребенка, позволила разработать алгоритм диагностики ХБП у детей (схема 1).
Порядок отбора пациентов, имеющих высокий риск ХБП и (или) признаки развития хронической почечной недостаточности (ХБП Ш-У стадии), для направления на консультацию к нефрологу и на заместительную почечную терапию
1. Лечащий врач (врач-педиатр участковый) или врач общей практики (семейный врач) направляет к
врачу-нефрологу (при его отсутствии в региональный детский нефрологический центр и к главному внештатному педиатру-нефрологу министерства здравоохранения Оренбургской области) пациентов, имеющих признаки развития хронической болезни почек (ХБП I-II стадии) и хронической почечной недостаточности (ХБП III-V стадии) (или) следующие заболевания с высоким риском развития ХБП, хронической почечной недостаточности (далее ХБП I-V стадии и ХПН ХБП III-V стадии):
— реконвалесцент ГУС;
— врожденные и наследственные нефропатии, в т. ч.:
— наследственный нефрит;
— тубулопатии;
— поликистоз почек;
— гипоплазия почек;
— врожденные аномалии развития органов мочевой системы с нарушением уродинамики; осложненные пиелонефритом;
— перенесенная острая почечная недостаточность (1 год после выписки из стационара);
— острый гломерулонефрит атипичный (1-3 года после выписки из стационара);
— хронический гломерулонефрит прогрессирующее течение;
— хронический пиелонефрит и рефлюкс-нефропа-тия;
— реконвалесцент системного микротромбоваску-лита с поражением почек;
— мочекаменная болезнь, осложненная ренальной инфекцией;
— сахарный диабет (диабетическая нефропатия, ренальная инфекция);
— ожирение (дисметаболическая нефропатия);
— артериальная гипертония (ренального генеза);
— подагра (дисметаболическая нефропатия);
— диффузные болезни соединительной ткани (с поражением почек, нервной системы, суставов);
— сосудистая патология (стеноз почечной артерии);
— патология беременности (нефропатия, гестоз, пиелонефрит);
— случаи ХПН или наследственные заболевания почек в семейном анамнезе.
Контрольное обследование пациентов с указанными заболеваниями, направленное на раннее выявление нарушения почечной функции, проводится в учреждениях здравоохранения III уровня и по месту жительства не реже 3-4 раз в год и включает в себя УЗИ почек в режиме ЦДК и допплерографии (ДГ), общий анализ крови, анализ мочи (на выявление микрогематурии, протеинурии, а при ее отсутствии тест на микроальбуминурию), определение суточной протеинурии, показателей функции канальцев (у детей), исследование уровня креатинина и расчетной скорости клубочковой
фильтрации по формуле Schwartz (формула 1): детям 1-2 лет:
СКФ = 40 • длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л);
детям с 2 до 12 лет и девочкам старше 12 лет: СКФ = 49 • длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л);
мальчикам старше 12 лет:
СКФ = 62 • длина тела (см) / креатинин плазмы (мкмоль/л).
Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по Schwartz (Национальное руководство по педиатрии, 2009, формула 2):
СКФ = к • длина тела (см) • 80 / креатинин плазмы (мкмоль/л),
где к = 0,55 (у детей от 2 до 12 лет), к = 0,55 (для девушек от 13 до 18 лет), к = 0,77 (для юношей от 13 до 18 лет).
Формула расчета скорости клубочковой фильтрации по Barrat (Длин В. В., 2005, формула 3): детям раннего возраста:
СКФ = 0,55 • длина тела (см) / креатинин плазмы (мг%);
детям старшего возраста:
СКФ = 0,45 • длина тела (см) / креатинин плазмы (мг%).
2. Новорожденным, перенесшим острую почечную недостаточность (ОПН), искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), гнойно-септические заболевания и не-фропатии в неонатальном периоде, показан мониторинг нефрологического здоровья с оценкой результатов УЗИ почек, общий анализ мочи в динамике, по показаниям оценки функции почек.
3. Показанием для консультации нефролога являются: все случаи прогрессирующего течения хронических заболеваний почек (артериальная гипертония и (или) микропротеинурия, функциональные нарушения почек, и подозрение на развитие I стадии ХБП).
4. При отсутствии лабораторно-инструменталь-ных данных, подтверждающих наличие хронической болезни почек, больные, входящие в группу риска, регулярно наблюдаются лечащим врачом, который не реже 1 раза в год контролирует признаки начинающегося развития хронической болезни почек.
5. Деятельность врачей-нефрологов по работе с детским населением определяется нормативными правовыми актами, утвержденным федеральным уполномоченным органом1.
1 Приказ Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 N 17н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология»;
Приказ Минздравсоцразвития России от 16.04.2012 № 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;
Алгоритм диагностики хронической болезни почек у детей
(А. А. Вялкова, М. С. Егорочкина, 2013 г.)
мониторинг ХБП Диспансерное наблюдение
1 1 ^
УЗИ (ДГ, ЦДК) мониторинг почек Суточное мониторирование АД Тест на микроальбуминурию Нарушение функции почек
1 1 1 1
Отсутствуют изменения Нормальное АД Отрицательная проба Отсутствует
г
Имеются изменения Артериальная гипертензия Положительный тест Имеется
1 '
Индексация 1-11 Диспансерное стадии ХБП наблюдение
Педиатры-нефрологи нефрологических кабинетов в г. Оренбурге, Орске, Бузулуке осуществляют прием пациентов по направлению лечащих врачей или врачей-специалистов, в том числе медицинских организаций, не имеющих в своем составе нефрологического кабинета (по согласованию).
6. Для консультации нефролога больному необходимо иметь:
— направление из учреждения здравоохранения по месту жительства;
— паспорт, полис обязательного медицинского страхования, амбулаторную карту;
Приказ Минздрава РФ от 22.10.2001 № 380 «О совершенствовании урологической и нефрологической помощи детям»; Приказ Минздрава РСФСР от 26.08.1983 № 536 «О мерах по дальнейшему развитию нефрологической и урологической помощи детям в РСФСР».
— результаты общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, показатели мочевины и креатинина крови, с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца, флюорографию органов грудной клетки, УЗИ почек давностью не более 1 месяца.
7. Педиатр-нефролог нефрологического кабинета осуществляет динамическое наблюдение больных ХБП, 1-11 стадии ХПН (ХБП стадии), определяет объем консервативной терапии, периодичность диспансерных осмотров и направляет на комиссию по отбору пациентов для включения в регистр пациентов, имеющих высокий риск и (или) признаки развития хронической болезни почек 1-11 стадии и хронической почечной недостаточности (ХБП стадии) при региональном детском нефрологиче-ском центре (далее — Комиссия) выписку больного, содержащую диагноз, данные обследования, указан-
ные в пункте 6 настоящего порядка, рекомендации о показанных методах и сроках заместительной почечной терапии, а также заявление от больного в установленной форме (приложение к настоящему порядку).
Указанная выписка может выдаваться пациенту (по его желанию) для самостоятельного обращения в Комиссию.
8. Региональный детский нефрологический центр осуществляет свою деятельность в соответствии с правилами организации деятельности нефрологиче-ского центра медицинской организации, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения.
9. Медицинские организации, в штате которых отсутствуют врачи-нефрологи, обеспечивают консультативную нефрологическую помощь для прикрепленного населения, с привлечением врачей-нефрологов медицинских организаций регионального детского нефрологического центра.
10. Направление пациентов для оказания заместительной почечной терапии методом трансплантации осуществляется в соответствии с порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения и порядком организации и условиями оказания высокотехнологичной медицинской помощи, установленными нормативными правовыми актами Оренбургской области».
11. Госпитализация пациентов в отделения диализа осуществляется при наличии:
— показаний к проведению острого гемодиализа;
— показаний к проведению первичного (вводного) гемодиализа;
— показаний к проведению первичного (вводного) перитонеального диализа;
— показаний для госпитализации больного, получающего перитонеальный диализ, при отсутствии в медицинской организации по месту жительства персонала, обученного для проведения процедур перито-неального диализа;
— противопоказаний к транспортировке пациентов для проведения диализа;
— осложнений, связанных с проведением диализной терапии, в том числе:
кровотечения из мест пункции фистулы, воздушная и (или) тромбоэмболия, а также тромбоз фистулы.
12. В случаях, не установленных п. 13 настоящего порядка, госпитализация диализного больного осуществляется по медицинским показаниям в профильный стационар медицинской организации по месту жительства, а транспортировка пациента для проведения диализа осуществляется в отделение диализа и
обратно согласно схеме территориальной доступности диализной помощи в Оренбургской области, утвержденной министерством здравоохранения Оренбургской области.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Смирнов, А. В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению / А. В. Смирнов, Е. М. Шилов, В. А. Добронравова [и др.]. — СПб. : Левша, 2013. — 51 с.
2. Вялкова, A. A. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии / A. A. Вялкова // Педиатрия. — 2008. — № 3. — С. 129131.
3. Вялкова, A. A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии / A. A. Вялкова // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». — Оренбург, 2010. — С. 63-75.
4. Иванов, Д. Д. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность у детей // Нефрология. — 2006. — Т. 10, № 3. — С. 123-126.
5. Игнатова, М. С. Вопросы профилактики развития и прогрессирования хронических болезней почек у детей / М. С. Игнатова // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2009. — Т. 54, № 5. — С. 6-13.
6. Игнатова, М. С. Детская нефрология. Руководство для врачей / М. С. Игнатова. — М. : ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 696 с.
7. Игнатова, М. С. О хронических болезнях почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях / М. С. Игнатова // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 128.
8. Игнатова, М. С. Хронические болезни почек в детском возрасте / М. С. Игнатова, М. В. Лебеденко-ва, В. В. Длин // Нефрология и диализ. — 2009. — Т. 11, № 4. — С. 315-319.
9. Лучанинова, В. Н. К дискуссии о хронической болезни почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях в педиатрической практике / В. Н. Лучанинова // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 131-134.
10. Маковецкая, Г. А. К вопросу о хронических болезнях почек у детей / Г. А. Маковецкая // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2008. — Т. 87, № 3. — С. 134-137.
11. Папаян, А. В. Клиническая нефрология детского возраста / А. В. Папаян, Н. Д. Савенкова. — СПб. : СО-ТИС, 2005. — 718 с.
12. Adrissino, G., Dacco V., Testa S. et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: Date from the ItalKid Project // Pediatrics. 2003. — Vol. 111. — P. 1382-1387.
13. Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease. — UK Renal Association. 5th Edition, 2009-2011.
14. Eddy, A. A. Progression in chronic kidney disease // Adv Chronic Kidney Dis. — 2005. — Vol. 12. — P. 353-365.
15. Fogo, A. B. Mechanisms of progression of chronic kidney disease. Pediatr. Nephrol. — 2007. — 22 (12). — P. 2011-2022.
16. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation Classification Stratification // A J K D. — 2002. — № 39. (2 Suppl. 1). — P. 1-266.
17. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease Evaluation Classification
Stratification // Am J Kidney Dis. — 2002. — Vol. 39. — P. 1-266.
18. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 1416-1421.
19. Stevens, P., Donoghue D., Lusignan S. et al. Chronic kidney disease management in the Unated Kingdom: NEOERICA project results // Kidney Int. — 2007. — V. 72. — P. 92-99.
20. Wuhl, E., Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression // Pediatr Nephrol. — 2008. — Vol. 23. — P. 705-716.
УДК 616-08:330
Г. Г. КРИВОШЕЕВ
экономические аспекты врачебной деятельности (часть ii)
Федеральный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова G. G. KRIVOSHEEV
economic aspects of medical activity (part ii)
The scientific center of midwifery, gynecology and perinatologii of the name of the academ. V. I. Kulakova
IV. МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Возможно, впервые за всю историю советского и российского здравоохранения после 1993 года в профессиональную медицинскую среду начало приходить настоящее понимание того, что медицина и здравоохранение далеко не синонимы!
Они таковыми не являются и никогда не были и, вообще, не должны восприниматься в обществе как два названия одной и той же отрасли народного хозяйства страны.
Нет и не может быть частного здравоохранения, нет и не может быть медицины общественной или государственной.
Есть медицина и есть национальная или общенациональная система здравоохранения.
Медицина — это собственно ремесло, искусство, врачебная, научная или образовательная, но всегда профессиональная, экономическая деятельность людей.
Здравоохранение — это социально-экономический и правовой институт, особым образом выстроенная система отношений и взаимодействий в обществе, обусловленных:
а) потребностью и необходимостью в оказании медицинской помощи и профилактике;
б) осуществлением профессиональной медицин-
Кривошеев Геннадий Гаврилович — к. м. н., ст. научный сотрудник отдела медико-социального анализа; 89032081951; gennadiigavrilovitch@yandex.ru
ской деятельности;
в) развитием и функционированием рынка профессионального медицинского труда и медицинских услуг населению;
г) развитием и функционированием рынка медицинских технологий, лекарств, оборудования, предметов и изделий медицинского назначения;
д) созданием, обменом и продажей медицинской информации, в том числе научного, образовательного и рекламного характера.
Способы функционирования здравоохранения, как социального института, зависят от конкретных политических и экономических условий, экономической и технической доступности для применения тех или иных медицинских технологий.
Любой вид профессиональной медицинской деятельности в современных мировых обществах всегда осуществляется в рамках института здравоохранения. Функции и структура института определяются конкретными экономическими и политическими условиями страны его создавшей и определившей правовую основу его деятельности.
В стране, отрицающей частную собственность, и в стране, признающей и поддерживающей частную собственность, механизмы функционирования здравоохранения существенно различаются.
В то же время сама медицина как вид специализированной человеческой деятельности находится вне экономических интересов и политических противоречий.
