CC BY
37
Ранние признаки поражения почек при СД 1 типа у детей характеризуются нарушением структурно-функциональных показателей почек, нарушением внутрипочечной гемодинамики, экскрецией альбуминов. У детей с ДН величина микроальбуминурии прямо коррелирует с увеличением уровня гликированого гемоглобина, повышением уровня липопротеидов низкой плотности и коэффициента атерогенности.
Установлено, что у детей с ожирением с нарушением функции почек липидный спектр сыворотки крови характеризуется снижение холестерина ЛПВП, увеличением сывороточных ТАГ, холестерина ЛПНП в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе. Выявлено, что нарушение показателей липидного обмена у детей с нефропатиями на фоне ожирения ассоциирует с нарушением внутрипочечной гемодинамики и парциальным снижением почечных функций.
Для диагностики патологии почек у детей с ожирением информативным является комплекс показателей: микроальбуминурия, показатели углеводного и липидного спектра крови в сочетании с нарушением внутрипочечной гемодинамики и снижением функции почек.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Вялкова А.А, Савелье.ва Е.В., Кулагина Е.П., Белова М.А. Ранняя диагностика поражения почек у детей с сахарным диабетом 1 типа. Педиатр 2016; (2): 181-182 (Vyalko-va A.A., Savel'eva E.V., Kulagina E.P., Belova M.A. Early diagnosis of kidney damage in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr 2016;(2): 181-182. (in Russ)).
2. Николаева С.Н., Вялкова А.А., Лебедева Е.Н. и др. Характеристика липидного профиля и гормонального спектра крови у детей с ожирением. Современные вопросы педиатрии 2008; (3): 14-15 (Nikolaeva SN, Vyalkova AA, Leb-edeva EN at all. Characteristics of lipid profile and hormonal spectrum of blood in obese children. Sovremennye voprosy pediatrii 2008; (3): 14-15. (in Russ)).
3. Кутырина И.М., Савельева С.А., Крячкова А.А. Вклад ожирения в поражение почек у больных сахарным диабетом 2-го типа. Терапевтический архив: Научно-практический журнал. — 2010; 82 (6): 15-21. (Kutyrina I.M., Savel'eva S.A., Kryachkova A.A. The contribution of obesity to kidney damage in patients with type 2 diabetes mellitus. Terapevticheskij arhiv: Nauchno-prakticheskij zhurnal. — 2010; 82 (6): 15-21. (in Russ)).
4. Вялкова А.А., Лебедева Е.Н., Красиков С.И. и др. Кли-нико-патогенетические аспекты повреждения почек при ожирении (обзор литературы). Нефрология, 2014; 18 (3): 24- 33. (Vyalkova A.A., Lebedeva E.N., Krasikov S.I. i dr. Clinical and pathogenetic aspects of kidney damage in obesity (literature review). Nefrologiya 2014; 18 (3): 24- 33. (in Russ)).
5. Вялкова А.А., Лебедева Е.Н., Афонина С.Н., Чеснокова С.А., Куценко Л.В., Лукерина Е.В. Заболевания почек и ожирение: молекулярные взаимосвязи и новые подходы к диагностике (Обзол литературы). Нефрология, 2017; 21 (3): 25-38. (Vyalkova A.A., Lebedeva E.N., Afonina S.N., CHes-nokova S.A., Kucenko L.V., Lukerina E.V. Kidney disease and obesity: molecular relationships and new approaches to diagnosis (literature review). Nefrologiya, 2017; 21 (3): 25-38. (in Russ)).
6. Шишкин А.Н., Лындина М.Л. Эдотелиальная дисфункция и артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия, 2008; 14 (4): 315-319. (Shishkin A.N., Lyndina M.L. Edo-
thelial dysfunction and hypertension. Arterial hypertension, 2008; 14 (4): 315-319. (in Russ)).
7. Шестакова М.В. Современное понятие «хроническая болезнь почек»: методы диагностики, клиническое значение. Сахарный диабет. 2008; (2): 4-7. (Shestakova M.V. The modern concept of "chronic kidney disease": diagnostic methods, clinical significance. Saharnyj diabet. 2008; (2): 4-7. (in Russ)).
8. Бобкова И.Н., Чеботарева И.В., Рамеев В.В. и др. Роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании хронического гломерулонефрита, современные возможности ее коррекции. Терапевтический архив,2005;77 (6): 92-96. (Bobkova I.N., Chebotareva N.V., Rameev V.V. et al. The role of endothelial dysfunction in progression of chronic glomerulonephritis, current tools of its correction. Terape-vticheskiy arkhiv. 2005; 77 (6): 92-96. (in Russ)).
ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
Чеснокова С.А., Плотникова С.В.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Хроническая болезнь почек (ХБП) — актуальная проблема современной педиатрии и нефрологии, что связано с ростом частоты хронических прогрессирующих заболеваний почек, развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) и ранней инвалиди-зацией пациентов уже в детском возрасте [1-3]. Одним из перспективных направлений оптимизации ранней диагностики ХБП является информированность о региональных факторах риска, а также клинических особенностях хронической болезни почек. [3-7].
Установлены ведущие факторы формирования ХБП — комплекс патогенетических факторов: врожденные пороки развития органов мочевой системы (ВПР ОМС) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), артериальная гипертензия, протеинурия, рецидивы ренальной инфекции, метаболические нарушения и хроническая внутриутробная гипоксия плода. Клинико-параклинические особенности ХБП у детей Оренбургской области характеризуются высокой частотой ВПР ОМС с нарушением уродинамики в сочетании с НССТД (100%) и развитием ренальной инфекции, ранним (в возрасте до 3-х лет) дебютом ренальной инфекции (48,75%).
Актуальность. В связи с ростом числа пациентов с хронической болезнью почек при высокой стоимости жизнеобеспечивающей заместительной почечной терапии приоритетным является ранняя диагностика и профилактика прогрессирования хронических заболеваний почек [1,2]. Несмотря на современные достижения нефрологии, раннее выявление и замедление прогрессирования заболеваний почек разной этиологии, отдаление формирования необратимых структурных изменений почек и снижение риска осложнений, обусловленных почечной дисфункци-
Раздел 13. КОНКУРСМОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
ей, по-прежнему представляет трудности и остается нерешенной медико-социальной проблемой [2,8-11].
Пересмотрено представление об относительной редкости ХБП: ежегодный прирост числа этих больных составляет более 10,5%. Распространенность ХБП сопоставима с такими социально-значимыми заболеваниями как ожирение, метаболический синдром, гипертоническая болезнь, сахарный диабет [9-11].
Одним из перспективных направлений оптимизации ранней диагностики ХБП является информированность о региональных факторах риска, а также клинических особенностях хронической болезни почек. Изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения и факторах риска формирования и прогрессирования этой патологии позволяет максимально отсрочить ХПН, приостановив прогрессирование нефропатий [3-7].
Цель исследования: определить факторы формирования и клинические особенности хронической болезни почек у детей Оренбургской области.
Материалы и методы исследования: Проведено полное клинико-параклиническое обследования 130 детей с ХБП и их наблюдение в динамике; анализ госпитализированной заболеваемости и ретроспективный анализ 300 историй болезни пациентов с хроническими заболеваниями почек (ХЗП).
У всех детей изучен генеалогический, медико -биологический, инфекционный, аллергологический и социальный анамнезы. Всем детям проведено комплексное обследование с оценкой нефрологического статуса: общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, фосфор, хлор, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, липидный спектр - общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, липо-протеиды высокой плотности, триацилглицериды), общеклинический анализ мочи; оценка состояния функции почек (определение скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, формулам Schwartz, концентрационной способности почек по пробе Зимницкого, суточной протеинурии, микроальбуминурии (иммунохимический метод, система HemoCue, Альбумин Мочи.); ультразвуковое исследование почек в p-режиме, в импульсно-вол-новом допплеровском режиме и режиме цветового допплеровского картирования на ультразвуковом сканере MindrayDC-8exp; глюкоза капиллярной крови; суточное мониторирование артериального давления (аппарат «ДОН-МД-1», «Медиком», Россия) с использованием аускультативного метода Короткова с определением средних значений артериального давления, индекса времени гипертензии, суточного индекса.
Статистическая обработка материала произведена путем вычисления средней арифметической (М), ошибки средней (m) с помощью биометрических методов анализа, коэффициента Стьюдента (t) с после-
дующим нахождением уровня достоверности различий (р) по таблицам. Достоверным считали различие при р<0,05. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах применен параметрический метод Rosher B.A., 1982 и непараметрический ранговый метод Siegel S., 1956. Коэффициент корреляции между основными параметрами рассчитан по Spearman с применением корреляционного анализа и расчетом коэффициента корреляции (r). Степень тесноты связи оценены по величине коэффициента корреляции по системе Кэндэл (1978): r<0,1 — связь отсутствует; 0,1<r<0,3 — слабая степень связи; 0,3<r<0,7 — умеренная степень связи; 0,7<r<1,0 — сильная степень связи.
Результаты исследования: Анализ возрастного фактора показал, что ХБП у детей развивается в любом возрасте с преобладанием пациентов школьного возраста (76,5%), по сравнению с детьми4-6 лет (16,8%) и раннего возраста (6,7%) (р<0,05). Достоверных различий частоты ХБП у девочек и мальчиков не выявлено, p>0,05.
При анализе длительности хронического заболевания почек до дебюта ХБП установлено, что у 83,9% пациентов дебют болезни наблюдался через 3-5 лет от начала хронического заболевания почек, у 14,3% дебют ХБП развился через 5-7 лет, у 2 пациентов (1,8%) дебют ХБП развился более, чем через 8 лет от начала хронического заболевания почек. Преклинические стадии ХБП выявлены у 26,7% (I стадия) и 67,8% пациентов (II cnflbz), соответственно, III стадия- у 4,4% детей, IV и V стадии ХБП — 1,1% пациентов.
Установлены факторы риска формирования ХБП у детей: инициирующие (возраст, пол, этническая принадлежность); модулирующие факторы, влияющие на прогрессирование ХЗП (врожденные пороки развития (ВПР) ОМС, артериальная гипертензия, протеинурия, рецидивы ренальной инфекции, метаболические нарушения).
При анализе анамнестических данных пациентов установлено, что частота патологического течения перинатального периода в группе детей с ХБП по сравнению с пациентами без признаков ХБП достоверно более высокая. Выявлено, достоверное различие частоты влияния фактора хронической внутриутробной гипоксии у пациентов с ХБП (80%) по сравнению с пациентами с ХЗП без формирования ХБП (35 %), р<0,05.
В группе детей с ХБП с ранней гипертензией и более тяжелым течением приобретенных заболеваний почек достоверно чаще встречаются факторы риска перинатального периода: недоношенность, экстремально низкая масса тела, ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела.
Установлено, что ХБП формируется при воздействии комплекса взаимообусловленных факторов, участвующих в прогрессировании ренального поражения с формированием нефросклероза.
У пациентов с риском развития ХБП достоверно чаще отмечаются рецидивы хронического пиелонефрита по сравнению с детьми с хроническим поражением почек без признаков ХБП (88,7% против 2,2%, ^<0,001), преобладают осложненные формы реналь-ной инфекции, протекающие с высокой активностью: лихорадкой (56,7% детей), преимущественно фебрильного типа (54,9%); болевым синдромом (45,1%) с локализацией болей в животе (60,9 %) или в поясничной области (39,1%); дизурическим синдромом (энурезом, 33,3%).
У детей с ХБП на фоне тубуло-интерстициальных болезней почек (ТИБП), ассоциированной с ПМР в 100% отмечались частые рецидивы ренальной инфекции.
По мере прогрессирования ХБП (на стадии С^) выявлено достоверное снижение частоты рецидивов ренальной инфекции (83,3-67,8%) и нарастание частоты артериальной гипертензии [4-5].
Доказано, что частота артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования артериального давления достоверно чаще выявляется у пациентов на Ш-У стадиях ХБП (100%) и на II стадии ХБП (48,1%) по сравнению с пациентами I стадии ХБП (6,7%, ^<0,01). Частота встречаемости артериальной гипертонии ассоциирует со стажем заболевания: ги-пертензия выявлена у 28,8% через 1-2 года от дебюта основного заболевания, у 68,7% через 3-4 года, у 3,4% пациентов более чем через 5 лет [4-5].
У всех детей с ХБП выявлены признаки недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии (НССТД) и внешние аномалии развития: готическое небо (51,1%), эпикант (43,3%), деформация мочки ушей (23,3%) и другие; у 77,8% пациентов — врожденные аномалии органов мочевой системы, наследственные нефропатии (гипоплазия почек, поликистоз почек, 17,1%).
Выводы. В результате проведенного анализа установлены ведущие факторы формирования ХБП -комплекс патогенетических факторов: ВПР ОМС и ПМР, артериальная гипертензия, протеинурия, рецидивы ренальной инфекции, метаболические нарушения и хроническая внутриутробная гипоксия плода.
ХБП достоверно чаще развивалась у детей, имеющих повреждающие факторы риска (ПМР, аномалии ОМС с нарушением уродинамики, НДМП, осложненных ренальной инфекцией).
Клинико-параклинические особенности ХБП у детей Оренбургской области характеризуются высокой частотой ВПР ОМС с нарушением уродинамики в сочетании с НССТД (100%) с развитием ренальной инфекции, ранним (в возрасте до 3-х лет) дебютом ренальной инфекции (48,75%).
ХБП, ассоциированная с ПМР на стадии РН А-В характеризуется частыми (100%) рецидивами ре-нальной инфекции. По мере прогрессирования ХБП
(РН С-D) происходит достоверное снижение частоты обострений ренальной инфекции: РН С-83,3%, РН D-67,8%, ^<0,05[4,5].
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Вялкова A.A. Современные представления о тубулоин-терстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в практической нефрологии. Педиатрия, 2008; 3:129-131 (Vyalkova A.A. Modern ideas about tubu-lointerstitial nephropathies and the concept of chronic kidney disease in practical nephrology. Pediatriya.2008; 3: 129-131 (in Russ)).
2. Вялкова A.A. Хроническая болезнь почек в педиатрической нефрологии. Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», Оренбург, 2010: 63-75 (Vyalkova, A.A. Chronic kidney disease in pediatric nephrology. Materials of the International School and the Scientific and Practical Conference on Pediatric Nephrology "Actual Problems of Pediatric Nephrology", Orenburg, 2010: 63-75. (in Russ)).
3. Папаян А.В. Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. СПб.: СОТИС, 2005: 718 с. (Papay-an A.V., Savenkova N.D. Klinicheskaya nefrologiya detskogo vozrasta. SPb.: SOTIS, 2005: 718 s. (in Russ).)
4. Лучанинова В.Н. К дискуссии о хронической болезни почек и тубулоинтерстициальных нефропатиях в педиатрической практике. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Спе-ранского,2008; 87 (3): 131-134. (Luchaninova V.N. To a discussion about chronic kidney disease and tubulointerstitial nephropathies in pediatric practice. Pediatriya. ZHurnal im. G.N. Speranskogo,2008; 87 (3): 131-134. (in Russ).)
5. Маковецкая Г.А. К вопросу о хронических болезнях почек у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанско-го.,2008; 87 3): 134-137. (Makoveckaya G.A. To the problem of chronic kidney diseases in children. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo., 2008; 87 3): 134-137. (in Russ)).
6. Adrissino G., Dacco V., Testa S. et al. Epidemiology of chronic renal failure in children: Date from the ItalKid Project. Pediatrics, 2003; 111: 1382-1387.
7. Clinical Practice Guidelines for the Detection, Monitoring and Care of Patients with Chronic Kidney Disease. — UK Renal Association. 5th Edition, 2009-2011.
8. Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравова В.А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. СПб.: Левша, 2013: 51 с. (Smirnov A.V., SHilov E.M., Dobronravova V.A. and al. National recommendations. Chronic kidney disease: the basic principles of screening, diagnosis, prevention and treatment approaches. SPb.: Levsha, 2013: 51 s. (in Russ)).
9. Игнатова М.С. Детская нефрология. Руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011: 696 с. (Ignatova M.S. Detskaya nefrologiya. Rukovodstvo dlya vrachej. M.: OOO «Medicinskoe infor-macionnoe agentstvo», 2011: 696 s. (in Russ)).
10. Игнатова М.С. О хронических болезнях почек и тубу-лоинтерстициальных нефропатиях. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2008; 87(3): 128. (Ignatova M.S. About chronic kidney diseases and tubulointerstitial nephrop-athies. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo, 2008; 87(3): 128. (in Russ)).
11. Игнатова М.С., Лебеденкова М.В., Длин В.В. Хронические болезни почек в детском возрасте. Нефрология и диализ, 2009; 11 4): 315-319. (Ignatova M.S., Lebedenkova M.V., Dlin V.V. Chronic kidney disease in childhood. Nefrologiya i dializ, 2009; 11 4): 315-319. (in Russ)).
