CC BY
46
МЗ РФ «Метод лечения эпилепсий с продолженной спайк-волновой активностью во сне с использованием пульсовой гормональной терапии». Сумма на 1 пациента на 1 год составила 95425 руб., что на 36% меньше, чем в результате применения антиэпилептических препаратов.
Конечной целью лечения синдромов с продолженной спайк-волновой активностью во сне является прекращение регресса и восстановление ранее утраченных функций. По результатам неврологического осмотра и опроса родителей было отмечено улучшение в нижеприведенных сферах (расчет проводился из числа пациентов, ранее имевших регресс в той или иной сфере):
• улучшение поведения (исчезновение синдрома гиперактивности, агрессии) — 9/17 (53%);
• улучшение памяти и внимания — 15/30 (50%);
• уменьшение выраженности атаксии — 8/14 (57%);
• нормализация контроля тазовых органов — 5/9 (56%);
• появление навыков самообслуживания (питание, одевание) - 6/19 (32%);
• улучшение речи (расширение словарного запаса, регресс дизартрии) — 8/19 (42%);
• регресс апраксии — 4/6 (67%);
• восстановление способности самостоятельно ходить — 2/5 (40%);
• прекращение слюнотечения — 3/5 (60%);
• нормализация сна — 11/11 (100%).
В итоге, использование гормональной терапии позволило добиться частичного восстановления утраченных навыков и повысить качество жизни у 34 из 43 (79%) пациентов.
Результаты данного исследования продемонстрировали более чем двукратное превосходство в частоте клинической ремиссии при использовании нового метода лечения эпилепсий с продолженной спайк-волновой активностью во сне с использованием метилпреднизолона по сравнению со стандартной антиэпилептической терапии- 46% против 18% соответственно. Также удалось снизить уровень резистентности к терапии с 48% до 12%. Не было выявлено статистически достоверной разницы в частоте развития побочных эффектов при использовании метилпреднизолона по сравнению с АЭП-препара-тами, кроме того все побочные эффекты не являлись жизнеугрожающими и не были поводом к досрочному прекращению терапии. Высокая клиническая эффективность предложенного способа гормональной терапии позволила уменьшить объем финансовых затрат на 1 пациента в год на 37%. Как итог, гормональная терапия обеспечила снижение уровня инва-лидизации у 79% пациентов.
Выводы. Таким образом, метод лечения эпилеп-сий с продолженной спайк-волновой активностью во сне с использованием дифференцированной гормональной терапии метилпреднизолоном является
более результативным, эффективным, экономическим более выгодным и достаточно безопасным по сравнению с использующейся в настоящий момент стандартной антиэпилептической терапией.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Городецкий В.В., Тополянский А. В., Лаптев А. О. Глю-кокортикоидная терапия сегодня: эффективность и безопасность. Лечащий врач 03.2002 г. http://www.lvrach. ru/2002/03/4529238/.
2. Шагрова Е.В., Орехова Н.В., Леонова М.В., Власов П.Н. (2012). Структура затрат на антиэпилептическую терапию по данным центра для детей, больных эпилепсией. Русский журнал детской неврологии, том VII, выпуск 3, 2012г.
3. Шидловская О.А., Белоусова Е.Д.Патент RU 2580654 от 16.03.2016.: « Способ лечения эпилепсий с продолженной спайк-волновой активностью во сне».
4. Caraballo R.H. Veggiotti P., Kaltenmeier M.C.et all (2013). Encephalopathy with status epilepticus during sleep or continuous spikes and waves during slow sleep syndrome: A multicenter, long-term follow-up study of 117 patients. Epilepsy Research, 105: 164-173.
5. Fernandez, I.S., Kevin E. Chapman, Jurriaan M. Peters, Chel-lamani Harini, Alexander Rotenberg, and Tobias Loddenkemper. Continuous Spikes and Waves during Sleep: Elec-troclinical Presentation and Suggestions for Management. Hindawi Publishing Corporation. Epilepsy Research and Treatment. 2013. Article ID 583531: 12.
6. Loddenkemper T., Fernández, I.S., Peters J.M. (2011). Continuous spike and waves during sleep and electrical status epilep-ticus in sleep. J. of Clinical Neurophysiology, 28, 154-164.
7. Van den Munckhof B, van Dee V., Sagi L, Caraballo R.H.et all (2015). Treatment of electrical status epilepticus in sleep: A pooled analysis of 575 cases. Epilepsia , 56(11):1738-46.
ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА УДЕТЕЙ
Гунькова Е.В.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Тромботическая микроангиопатия, развивающаяся при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС), носит системный характер c поражением сосудов почек и экстраренальными поражениями желудочно-кишечного тракта, головного мозга, сердца, легких, что приводит к полиорганной недостаточности с нарушением витальных функций. Проведенный анализ выявил высокую частоту (95,4%) поражения ЖКТ, проявляющегося синдромом диареи, гемоколитом, синдромом рвоты и поражением печени. Поражение ЦНС выявлено у 37% детей с ГУС, проявляющееся нарушением сознания, судорожным синдромом. У 1/3 пациентов развилось поражение сердечно-сосудистой системы, у 30,8% детей течение ГУС осложнилось ДВС-синдромом. Достоверно реже (17%) у детей с ГУС отмечалось поражение легких с развитием тяжелой дыхательной недостаточности.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2018; 63:(4) ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGY IPEDIATRII, 2018; 63:(4)
DOI: 10.21508/1027-4065-congress-2018
Актуальность. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий микроангиопатическую неиммунную гемолитическую анемию (МАГА), тромбоцитопению и острое повреждение почек (ОПП) [1].
ГУС относится к первичной ТМА в патогенезе которой основную роль занимает повреждение эндотелия гломерулярных капилляров и развитием микроан-гиопатической гемолитической анемии с активацией и потреблением тромбоцитов и последующей коагуляцией (микроваскулярный тромбоз концевых артериол и капилляров) в первую очередь в сосудах почек [2]. ГУС является наиболее частой причиной ОПП у детей грудного и раннего возраста [3]. В настоящее время ГУС приобретает все большую медико-социальную значимость в связи поражением почек как основного органа-мишени и других жизненно важных органов и систем: гастроэнтестинальной, нервной, кардиоре-спираторной, системы гемостаза [4].
Повреждение гастроэнтестинальной системы у детей с ГУС характеризуется поражением кишечника, печени, поджелудочной железы с развитием выраженных микроциркуляторных расстройств, чаще проявляющихся энтероколитом [5,6]. Морфологические изменения характеризуются поражением восходящей и поперечной частей ободочной кишки, нередко с формированием некроза стенки кишечника [7,8,9,10].
Вследствие сочетания гипергидратации, артериальной гипертензии, тяжелой анемии и уремии развивается токсический миокардит и застойная сердечная недостаточность. Артериальная гипертензия на поздних стадиях болезни вызывает гипертрофию миокарда [11]. Вместе с тем, клинические проявления экстраренальных проявлений ГУС у детей остается недостаточно изученными [9].
Цель исследования: оценить структурные и кли-нико-параклинические показатели экстраренальных проявлений ГУС у детей.
Материалы и методы исследования: Клинико-параклиническое обследование детей проводилось на базе регионального детского нефрологического центра (научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ А.А. Вялкова). Проведен анализ госпитализированной заболеваемости и ретроспективный анализ 65 историй болезни детей с ГУС, находящихся в отделении реанимации ГБУЗ ОДКБ г. Оренбурга за период с 2002 г по 2017 г. Проведено клинико-параклини-ческое обследование и наблюдение в динамике за 65 детьми с ГУС в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Выделены две группы пациентов с ГУС: реконвалес-центы ГУС не имеющие ХБП и дети, перенесшие ГУС с развитием ХБП. Группы детей сопоставимы по полу и возрасту.
Всем детям проведено комплексное обследование, включающее оценку нефрологического, га-
строэнтерологического статуса с оценкой клинического анализа крови с определением шизоцитов в мазке крови, биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, общийбелок, альбумин, калий, натрий, лактатдегидрогеназа, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, общий билирубин и его фракции), клинического и микробиологического анализа мочи, иммунологического исследования крови (С3 и С4 фракции комплемента; прямая реакция Кумбса). Состояние функции почек оценивалось по комплексу параметров: определения величины скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина и цистатина С в сыворотке крови, по формулам Schwartz, уровню мочевины и креатинина, калия, натрия в сыворотке крови, а также показателей функции канальцев почек на основании исследования уровня цистатина С в моче, скрининг методу на наличие микроальбуминурии, исследования канальцевой реабсорбции, титруемых кислот, аммиака мочи, гипераминоацидурии, концентрационной способности почек (по пробе Зимницкого), оценка суточной экскреции белка и микроальбуминурии в моче.
Всем детям проведено ультразвуковое исследование почек в В-режиме на ультразвуковом сканере Mindray DC—8ex. Для оценки внутрипочечной гемодинамики проведено допплерографическое исследование и цветное допплеровское картирование с определением спектральных характеристик артериального потока крови в интраренальных и магистральных сосудах и определением скоростных и резистивных параметров кровотока (индекса резистентности).
Статистическая обработка результатов исследования проведена общепринятыми методами и стандартными алгоритмами биометрии с использованием прикладного комплекта программ Microsoft Office 2007 с использованием электронных таблиц Excel и статистической программы «Statistica 6,0» в операционной среде Windows ХР. Достоверность полученных результатов будет оцениваться парным методом по t-критерию Стьюдента.
Для анализа данных, полученных при обработке протоколов исследования, применены методы суммарных статистик, графического, корреляционного анализа, в необходимых случаях использован непараметрический критерий согласия %2. Различия считались достоверными при р<0,05. Сравнительный анализ проведен с помощью процентных соотношений. При определении информативности признаков и диагностического коэффициента использована формула Кульбака А.А. Генкин, 1973, Е.В. Гублер, 1979).
Результаты исследования: по данным госпитализированной заболеваемости в Оренбургской области за период с 2002г по 2017г зарегистрировано 65 случаев ГУС у детей. Отмечается рост заболеваемости ГУС
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2018; 63:(4) ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGE IPEDIATRII, 2018; 63:(4)
DOI: 10.21508/1027-4065-congress-2018
у детей: так, в 2002 г зарегистрирован 1 случай ГУС у ребенка, в 2014 г — 12 случаев ГУС у детей.
Среди заболевших преобладали дети грудного 13,8% (п=9) и раннего возраста 67,8% (п=44). Средний возраст детей с ГУС составил 2,54 года. Как у мальчиков, так и у девочек ГУС встречается с одинаковой частотой (50,8%, п=33; 49,2; п=32 соответственно, р<0,005).
В клинической структуре ГУС у детей диарей-ас-социированый ГУС составил 95,4% (п=62); атипичный ГУС- 4,6% (п=3).
У всех детей наблюдалась классическая клини-ко-параклиничкская картина ГУС: гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острое почечное повреждение (ОПП). Анемия в 92,3% (п=60) имела тяжелое течение, что потребовало переливания эри-троцитарной массы. ОПП в 73,9% (п=48) случаев требовало проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). В 26,1% (п=17) ОПП купировалось при консервативном лечении, без заместительной почечной терапии.
В структуре экстраренальных повреждений при ГУС в дебюте заболевания в 95,4% выявлены поражения желудочно-кишечного тракта, в 37% -нервной, в 17% — дыхательной, в 32,3% — сердечнососудистой систем. В начале заболевания подъем температуры тела отмечался в 70,8% (п=46) случаев как у детей грудного (10,9%, п=5) и раннего (71,7%, п=33) возраста, так и дошкольного (13%, п=6) и школьного (4,3%, п=2) возраста.
Поражение желудочно-кишечного тракта характеризовалось развитием гемоколита, гастроэн-тероколита, вовлечением печени и поджелудочной железы. В 95,4% (п=62) случаев развитию ГУС у детей предшествовал диарейный синдром. Гемо-колит развился у 51,6% (п=32) детей, из них чаще (81,25%, п=26) у детей раннего возраста по сравнению с детьми грудного (6,25%, п=2, р<0,05) и дошкольного (12,5%, п=4, р<0,05) возраста. У детей старшего возраста гемоколит отсутствовал. Синдром гемоколита встречается достоверно чаще среди детей нуждающихся в заместительной почечной терапия (60%) по сравнению с детьми, которым не проводилась ЗПТ 12% (р<0,001).
Синдром рвоты развился в 72,3% (п=47) случаев ГУС — чаще (74,5%, п=35) у детей в раннем и грудном (10,6%, п=5) возрасте по сравнению с детьми дошкольного (6,4%, п=3, р<0,005) и школьного (8,5%, п=4, р<0,005) возраста. При этом выявлено, что синдром рвоты достоверно чаще (80%) встречается среди детей, которым не показана заместительная почечная терапия по сравнению с детьми, которым проводилась ЗПТ (р<0,05).
Поражение печени в виде гепатомегалии встречалось в 50,8% (п=33), повышения аланинаминотранс-феразы и аспартатаминотрансферазы в 64,6% (п=42) случаев.
В 3% (п=2), случаев выявлено поражение поджелудочной железы с развитием гипергликемии, требующей назначения инсулинотерапии. Оба случая имели крайне тяжелое течение с летальным исходом.
Клинические проявления со стороны нервной системы предшествовали развитию ОПП и характеризовались симптомами изменения поведения ребенка: выраженной вялости или гипервозбудимости, нарушения сознания с развитием судорожного синдрома и комы. Осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) развились в 37% (п=24) случаев: нарушения сознания в 29,2% (п=19), судорожный синдром в 23% (п=15), острое нарушение мозгового кровообращения в 3% (п=2). Поражение ЦНС более характерно для детей раннего возраста 70,8% (п=17), реже до 1 года — 20,8% (п=5), дошкольного возраста — 4,2% (п=1) и детей школьного возраста- 4,2% (п=1). При этом нарушения сознания чаще наблюдались у детей раннего возраста (68,4%, п=13) по сравнению с пациентами грудного (15,8%, п=3, р<0,005), дошкольного (10,5%, п=2, р<0,001) и школьного (5,3%, п=1, р<0,001) возраста. Судорожный синдром встречался только у детей раннего (п=12) и грудного (п=3) возраста. Установлено, что среди детей, которые не нуждались в проведении ЗПТ осложнений со стороны ЦНС не развивались, тогда как среди пациентов которым показана ЗПТ в 60% развивались нарушения сознания и судорожный синдром.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы с развитием артериальной гипертензии выявлены в 32,3% (п=21): у 57% (п=12) детей раннего возраста и 14,4% (п=3) детей грудного возраста, в 19% (п=4) случаев в возрасте 7-15 лет и в 9,6% (п=2) случаев в возрасте 3-7 лет.
Осложнения со стороны дыхательной системы в виде нарастания дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции легких выявлено в 17% (п=11) случаев, при этом все дети нуждались в проведении заместительной почечной терапии.
Осложнения со стороны системы гемостаза характеризовались развитием диссеминированного вну-трисосудистого свертывания (ДВС) в 30,8% (п=20) случаев ГУС у детей.
Выводы: Экстраренальные проявления при ГУС у детей характеризуются поражением ЖКТ с синдромом диареи (95,4%), гемоколита (51,6%), рвоты (72,3%), поражения печени (4,6%). Клинические проявления поражения ЖКТ предшествуют развитию острого почечного повреждения при ГУС у детей. У 37% детей развилось поражение ЦНС с нарушением сознания (29,2%), судорожным синдромом (23%). У 1/3 пациентов (32,3%) выявлены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У 30,8% пациентов течение ГУС осложнилось ДВС-синдро-мом. Анемия, развивающаяся при ГУС у детей, чаще
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2018; 63:(4) ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGIII PEDIATRII, 2018; 63:(4)
т1:10.21508/1027-4065-ао^^-2018
тяжелая и в 92,3% требует проведения гемотрансфу-зий. Тяжелая дыхательная недостаточность выявлена у 17% пациентов с ГУС.
Полученные данные подтверждают системный характер тромботической микроангиопатии при ГУС у детей.
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Байко С.В., Сукало А.В., Абросимова Н.Н. Артериальная ги-пертензия у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром. Нефрология и диадиз, 2017; 19 (2): 271-279. (Ba-jko S.V., Sukalo A.V., Abrosimova N.N. Arterial hypertension in children who underwent hemolytic-uremic syndrome. Nephrology and dialysis, 2017; 19 (2): 271-279. (in Russ)).
2. Булатов В.П., Макарова Т.П., Самойлова Н.В., Эми-рова Х.М. Гемолитико-уремический синдром у детей. Казань: КГМУ, 2016: 144с [Bulatov V.P., Makarova T.P., Samojlova N.V., Ehirova H.M. Hemolytic-uremic syndrome in children. Kazan': KGMU, 2016: 144s. (in Russ)]
3. Байко С.В., Сукало А.В., Бегун А.Н. Гемолитико-уремиче-ский синдром у детей в Республике Беларусь: эпидемиология, особенности клинико-лабораторного течения, исходы. Нефрология и диализ, 201 3; 15 (4): 378-379. (Ba-jko S.V., Sukalo A.V., Begun A.N. Hemolytic-uremic syndrome in children in the Republic of Belarus: epidemiology, clinical and laboratory trends, outcomes. Nefrologiya i dializ, 201 3; 15 (4): 378-379. (in Russ))
4. Вялкова А.А., Селютин А.А., Зорин И.В., Лященко Л.Н., Реп-ман М.С. Улучшение качества жизни больных с хронической почечной недостаточностью, как медико-социальная проблема. Актуальные проблемы детской нефрологии. Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии, 2010: 366-367. (Vyalkova A.A., Selyutin A.A., Zorin I.V., Lyashchenko L.N., Repman M.S. Improving the quality of life of patients with chronic renal failure, as a medical and social problem. Actual problems of pediatric nephrology. Materials of the International School and the Scientific and Practical Conference on Pediatric Nephrology, 2010: 366-367. (in Russ)).
5. Байко С. В. Гемолитико-уремический синдром: эпидемиология, классификация, клиника, диагностика, лечение (Обзор литературы) Часть 1. Нефрология и диализ, 2007; 9 (4): 370-377. (Bajko S. V. Hemolytic-uremic syndrome: epidemiology, classification, clinic, diagnosis, treatment (Literature review) Part 1. Nefrologiya i dializ, 2007; 9 (4): 370-377. (in Russ)).
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению типичного гемолитико-уремического синдрома Разработчик: Научное общество нефрологов России, 2014: 34 с. (Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of a typical hemolytic-uremic syndrome Developed by: The Scientific Society of Nephrologists of Russia, 2014: 34 s. (in Russ)).
7. Ricardo Rahman, Carlo Cobenas, Ricardo Drut, Oscar Amoreo, Javier Ruscasso. Hemorrhagic colitis in postdiar-rheal hemolytic uremic syndrome: retrospective analysis of 54 children. Pediatric Nephrology, 2012; 27 (2): 229-233
8. Gastrointestinal Dysfunction Following Hemolytic Uremic Syndrome Cayley Bowles, МецапAncker , George Triadafi-lopoulas, 2011; 56: 2241-2243
9. Байко С.В., Сукало А.В. Факторы риска неблагоприятного исхода гемолитико-уремического синдрома у детей. Нефрология и диализ, 2016; 18 (4): 404-415. (Bajko S.V., Sukalo A.V. Risk factors for adverse outcome of hemolytic-uremic syndrome in children. Nefrologiya i dializ, 2016; 18 (4): 404-415. (in Russ)).
10. Вялкова А.А., Гунькова Е.В., Тырсин В.В., Дребнева С.А. Эпидемиологическая характеристика гемолитико-уре-
мического синдрома у детей Оренбургской области. Педиатр, 2016; 7 (2): 188-189. (Vyalkova A.A., Gun'kova E.V., Tyrsin V.V., Drebneva S.A. Epidemiological Characteristics of Hemolytic-Uremic Syndrome in Orenburg Region Children. Pediatr, 2016; 7 (2): 188-189. (in Russ)).
11. Шилов Е.М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР —Медиа, 2007: 688с. (Shilov E.M. Nephrology: a textbook for postgraduate education. M.: GEHOTAR -Media, 2007: 688s. (in Russ)).
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НЕФРОПАТИЙ ПРИ ЭНДОКРИННОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
Куценко Л.В.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Заболевания почек, связанные с эндокринной патологией (ожирением, сахарным диабетом (СД)) развиваются при взаимодействии комплекса факторов, включающих метаболические и гемодинамические нарушения, активирующих общие внутриклеточные сигналы, которые, в свою очередь, вызывают выработку цитокинов и факторов роста, формирующих поражение почек. Ранними признаками патологии почек при СД 1 типа у детей являются структурно-функциональные нарушения почек, экскреция альбумина и нарушение внутрипочечной гемодинамики. Доказано, что нарушения липидного обмена у детей с ожирением ассоциирует с нарушением внутрипо-чечной гемодинамики и парциальным снижением почечных функций [1, 2].
Актуальность. Известно, что модулирующими факторами патогенетического повреждения структур почек с развитием гломерулосклероза и тубуло-интерстициального фиброза (ТИФ) ткани почек, являются иммунные и неиммунные факторы, включающие уродинамические нарушения, развивающиеся на фоне аномалий органов мочевой системы, рефлюкс-уропатий и почечных дисплазий; метаболические, гемодинамические факторы [3].
Заболевания почек, связанные с ожирением, СД развиваются при взаимодействии комплекса факторов, в том числе метаболических и гемодинамиче-ских нарушений, активирующих общие внутриклеточные сигналы, которые, в свою очередь, вызывают выработку цитокинов и факторов роста, формирующих почечную недостаточность [4-6].
Выявление ранней стадии ренального поражения у детей с эндокринопатиями по прежнему представляет трудности [5, 6].
Имеются данные, свидетельствующие о диагностической значимости микроальбуминурии (МАУ) [6].
Доказано, что появление МАУ соответствует III стадии диабетической нефропатии.
Такие факторы, как гипергликемия, нарушение почечного кровотока, повышение системного и вну-
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 2018; 63:(4) ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGY IPEDIATRII, 2018; 63:(4)
DOI: 10.21508/1027-4065-congress-2018
