CC BY
14КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ РОСТА РАКА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
САНГИНОВ ДЖУРАБОЙ РАХМАТОВИЧ
Профессор кафедры онкологии ТГМУим. Абуали ибни Сино в Государственном Учреждении "Республиканский онкологический научный центр" Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан
ВАСИХОВ ШОКИРДЖОН АНВАРОВИЧ
Заведующий отделением патологической морфологии в Государственном учреждении "Республиканский онкологический научный центр" Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан
ШАРИПОВА МЕХРАНГЕЗ ЛАТИФОВНА
Младший научный сотрудник в Государственном Учреждении "Республиканский онкологический научный центр" Министерства здравоохранения и социальной защиты
населения Республики Таджикистан
Аннотация: В данной статье впервые представлен анализ клинико-морфологических особенностей рака молочной железы в Республике Таджикистан, основанный на крупном ретроспективном анализе медицинских документаций пациенток, обратившихся в РОНЦ по поводу патологии молочной железы. Выявлены структурно заболевания молочной железы, служившие для пациенток мотивом для обращения в онкоучреждения. За три года анализа в поликлинику РОНЦ обратились 3920 женщин, среди них выявлены 2676(68,2%) с предраковыми заболеваниями(мастопатия, фиброаденома молочной железы) и 1244(31,7%) с раком молочной железы. Женщин молодого возраста (18-45 лет, ВОЗ,2018) с раком молочной железы выявлено 564( 45,3%) с тенденцией к увеличению в динамике. Отмечено расхождение между цитологической и гистологической диагностики- 30,1%. Значительная часть приходится на аденокарциному-1190(95,6%) и градации G2-990(79,7%).
Ключевые слова: молочная железа, рак, возраст, гистологический тип, степень дифференцировки.
Рак молочной железы занимает 1 место среди онкологических заболеваний у женщин [3]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения на конец 2020 г., в живых оставались 7,8 миллиона женщин, у которых за последние пять лет был диагностирован рак молочной железы, а это означает, что данный вид рака является самым распространенным онкологическим заболеванием в мире. Число утраченных лет здоровой жизни (DALYs) женщин с этим диагнозом в мире превышает аналогичный показатель в отношении любого другого вида рака у женщин. Рак молочной железы встречается во всех странах мира у женщин любого возраста после достижения половой зрелости, однако в более старшем возрасте уровень заболеваемости возрастает[5].
В странах СНГ среди других злокачественных новообразований доля рака молочной железы колеблется от 18-19% (Россия, Казахстан, Узбекистан, Беларусь) до 28-36% (Армения, Грузия)[2].
В Республике Таджикистан в 2020 г с раком молочной железы было зарегистрировано 3138 пациенток, из которых 470 (15%) первично выявленные. К концу года исключены с учета 276 (8,8%) пациенток, смертность составило 260 (8,2%). Количество пациенток с 5-и летним рубежом выживаемости к концу 2020г составило 738 (23,5%). По итогу осталось 2862 пациенток. В 2021 г было зарегистрировано 477 (14,2%) пациенток с раком молочной железы, и тем самым общее количество пациенток составило 3339 пациенток. Из которых в конце года
исключены с учета 483 (14,4%)пациенток, скончалось 340 (10%). В конце года количество пациенток, преодолевших 5-и летний рубеж выживаемости составило 702 (21%).(рис.1,2.)
5-яя выживаемость (23,5%); 738
Первично выявленные (15%); 470
Исключены с учета (8,8%); 276 J
Рис.1: Динамика регистрации больных РМЖ за 2020 год .
Рис.2: Динамика регистрации больных РМЖ за 2021 год.
Рак молочной железы не является трансмиссивным или инфекционным заболеванием. В отличие от некоторых онкологических заболеваний, которые возникающие по причинам, связанным с инфекцией (например, рак шейки матки связан инфекцией, вызываемой вирусом папилломы человека (ВПЧ)), развитие рака молочной железы не является следствием каких-либо известных вирусных или бактериальных инфекций.
Примерно в половине случаев рак молочной железы поражает женщин, у которых нет какого-либо поддающегося определению фактора риска развития рака, за исключением половой принадлежности (женщины) и возраста (старше 40 лет). Некоторые факторы увеличивают риск развития рака молочной железы, например: увеличение возраста, ожирение, злоупотребление алкоголя, семейная история рака молочной железы, отмечавшееся в
прошлом воздействие радиации, репродуктивная история (возраст начала менструаций и возраст первой беременности), курение и гормональная терапия в период постменопаузы.
К сожалению, даже если бы все потенциально поддающиеся изменению факторы риска можно было контролировать, это уменьшило бы риск развития рака молочной железы не более чем на 30%[7].
Половая принадлежность (женский пол) является самым серьезным фактором риска развития рака груди. На лиц мужского пола приходится примерно 0,5-1% всех случаев рака груди. Лечение рака грудной железы у мужчин проводится в соответствии с теми же принципами ведения заболевания, что и в случае рака молочной железы у женщин.
Семейная история рака молочной железы увеличивает риск развития этого заболевания, однако у большинства женщин с диагностированным раком молочной железы нет сведений о фактах заболевания этим видом рака близких родственников. Отсутствие подтвержденной семейной истории рака молочной железы необязательно означает, что женщина подвергается меньшему риску.
Определенные унаследованные высоко пенетрантные мутации в генах значительно увеличивает риск развития рака молочной железы, причем самыми доминантными являются мутации в генах BRCA1, BRCA2 и РАЬВ-2. Если у женщины обнаружены мутации в этих главных генах ей следует задуматься о стратегиях снижения риска, например о хирургической операции по удалению обеих молочных желез.[8]. Само рассмотрение возможности проведения такой крайне инвазивной процедуры касается лишь очень ограниченного числа женщин, причем необходимо провести тщательную оценку такого подхода, принимая во внимание все возможные альтернативные методы и избегая поспешности в принятии решения.
Рак молочной железы может проявляться самыми разными признаками, и именно поэтому важно пройти полное медицинское обследование. Те женщины, у которых отмечаются стойкие патологические изменения (обычно продолжающиеся более одного месяца), должны пройти некоторые тесты, в том числе исследование молочной железы с помощью методов визуализации, а в некоторых случаях - с забором образца клеток из молочной железы (метод биопсии), чтобы определить, является ли новообразование злокачественным (раковым) или доброкачественным. Диагностика рака молочной железы (РМЖ) вклинически выраженных стадиях не представляеттрудностей, однако у ряда больных (1,8-33%) только после диагностической секторальной резекции удается поставить правильный диагноз[1,4].
Гистологический вариант рака молочной железы необходимо отмечать при гистологическом исследовании, так как он является одним из значимых факторов прогноза. Для определения гистологической формы опухоли следует использовать классификацию ВОЗ 2012 года в составе серии «WHOBluebooks», 4-еиздание [6]. Также важно учитывать градацию опухолевых клеток. Некоторые часто которые встречающиеся формы опухоли представлены на рис.3, рис.4 и рис.5.
Рис.3. Аденокарцинома молочной железы G-2. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение
10x0,25.
Рис.4. Медулярная карцинома молочной железы. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение
10x0,25.
МИДИЦИНСКИЕ НАУКИ
Рис.5. Нейроэндокринный вариант карциномы молочной железы. Окраска гематоксилин-
эозин. Увеличение 40*0,165.
Лечение рака молочной железы может быть очень эффективным и повысить вероятность выживания до 90% и выше, особенно в том случае, если заболевание выявлено на ранней стадии[7]. Лечение, как правило, включает хирургическое вмешательство и лучевую терапию для контроля заболевания в молочной железе, лимфатических узлах и прилегающих к ним участках (локорегионарный контроль), а также системную терапию (противораковые лекарственные препараты, назначаемые для перорального приема или внутривенных вливаний) в целях лечения заболевания и/или снижения риска распространения рака (метастазирования). Противораковая терапия включает эндокринную терапию (гормонотерапию), химиотерапию и, в некоторых случаях, таргетную биологическую терапию (с использованием антител).
Лекарственная терапия при раке молочной железы может осуществляться до хирургического вмешательства (неоадьювантная терапия) или после него (адьювантная терапия). Решение зависит от биологического подтипа рака. Раковые опухоли, которые экспрессируют рецепторы эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR), вероятнее всего, будут реагировать на эндокринную (гормональную) терапию с использованием таких препаратов, как тамоксифен или ингибиторы ароматазы. Эти препараты назначаются для перорального приема в течение 5-10 лет и снижают почти наполовину вероятность рецидива восприимчивых к лечению гормонами (гормон-позитивных) видов рака.
Раковые опухоли, которые не экспрессируют ER или PR, не восприимчивы к гормонотерапии из-за отсутствия у опухолевых клеток рецепторов к гормонам (гормон-рецептор-негативные опухоли), и их следует лечить с помощью химиотерапии, если только размер опухоли не очень мал. Применяемые в настоящее время схемы химиотерапии весьма эффективны в плане снижения вероятности распространения или рецидива рака и, как правило, используются в рамках амбулаторного лечения.
В раковой опухоли молочной железы может происходить гиперэкспрессия онкогена HER-2/neu. HER2-позитивный рак молочной железы поддается лечению с помощью таргетных биологических агентов. Таргетная терапия проводится в сочетании с химиотерапией, что повышает их эффективность в плане уничтожения раковых клеток.
Лучевая терапия также играет очень важную роль в лечении рака молочной железы. На ранней стадии рака молочной железы благодаря радиотерапии может отпасть необходимость мастэктомии. При более поздних стадиях рака лучевая терапия может снизить риск рецидива, даже если была проведена мастэктомия. На поздней стадии заболевания, в некоторых случаях, лучевая терапия может уменьшить вероятность смерти от рака молочной железы.
Цель исследования: изучить тенденцию заболеваемости рака молочной железы в общей структуре заболеваемости и ее морфологические особенности и оценить ее возрастную структуру.
Материалы и методы: исследование проводилось на базе отделения морфологии, поликлиники ГУ РОНЦ МЗСЗН г.Душанбе. Всего было проанализировано данные за 2020, 2021 и 2022 гг, обратившихся пациентов у которых в ходе клинического обследования возникло подозрение на опухоль молочной железы. Материалом для изучения явились данные амбулаторных карт пациентов и результаты патоморфологических исследований.
Результаты исследования: за 2020г были изучены 1050 амбулаторных карт, первично обращенных в поликлинику центра. Мы разделили их по возрастным группам.В первую группу 20-30 лет вошли 310 пациенток (29,5%), вторая группа 30-40 лет составило 311(29,6%), третья группа40-50 лет 230 (21,9%) и четвертая группа 50 лет и старше 199 (18,9%). Средний возраст пациенток составил 40 лет. В результате клинического и морфологического обследования всех групп были поставлены следующие клинические диагнозы: мастит (лактационные и не лактационные) у 25,7%, мастопатия (все виды мастопатии) составила 37,1%, другие доброкачественные новообразования (фиброаденома, атерома) 6,6% и злокачественные новообразования составили 30,5% (320). Обследуемых мы разделили также и по регионам для более информативного исследования. Таким образом среди пациенток, обратившихся к нам из ГБАО, составило 6,6%, из Согдийской области 18%, из Хатлонской области 31,4% и из РПП 43,8%.
Далее наше исследование сосредоточилось на злокачественных новообразованиях, ключевым моментом послужила морфология. Мы верифицировали 320 (30,5%) пациенток, с доказанным диагнозом рак молочной железы по степени дифференцировки и вариантам новообразования. Среди исследуемых по данным гистологии диагноз: «Аденокарцинома молочной железы G1» -составило 3,7%, G2 -87,5%, G3-8,75%. (рис. 6.)
Рис. 6. Градация рака молочной железы за 2020-2022г.
G1 - 3,7%
2020 • G2 - 87,5%
• G3 - 8,75%
2021 G1 - 19,6% • G2 - 2,70% • G3 - 10,2%
г 1 2022 G1 - 11,5% • G2 - 83,5% • G3 - 5,9%
Также мы верифицировали по вариантам опухоли: Неспецифический вариант составил 97,1%, специфические варианты- 2,8%. По результатам гистологического исследования 42% пациентам было рекомендовано ИГХ исследование, с целью точной верификацией диагноза.
Количество пациенток за 2021г составило 1350. Разделение по возрастным группам было таким же, как и в 2020г. В первую группу попали 435(32,2%) пациенток, вторая группа-480(35,5%), третья группа - 310 (22,9%), и в четвертую группу -235 (17,4%). Средний возраст пациенток составил 40-45лет. В результате клинического и морфологического обследования всех групп были поставлены следующие клинические диагнозы: мастит (лактационные и не лактационные) у 25,1%, мастопатия (все виды мастопатии) составил31,8 %, другие доброкачественные новообразования (фиброаденома, атерома) 9,1% и злокачественные новообразования составили 33,8% (457). Мы также распределили их и по регионам, таким образом: ГБАО составило 14%, Согдийская область 17,6%, Хатлонская область 29% и РПП 39,2%. Также верифицировали по степени и типу опухоли: «Аденокарцинома молочной железы G-1» составило 19,6%, G-2-70%, G-3-10,2%. (рис.6.).
Из них специфический вариант составил 3,7%, а неспецифический вариант 96,2%. Необходимость для ИГХ исследования возникло у 23% пациенток.
За 2022 год было зарегистрировано 1520 первично обращенных пациенток. Мы также распределили их по возрастным группам, в первую группу вошли 510 (33,5%), во вторую 396 (26%), в третью 334 (21,9%) и в четвертую 280 (18,4%) пациенток. Средний возраст пациенток составил 30-40 лет. В результате клинического и морфологического обследования всех групп были поставлены следующие клинические диагнозы: мастит (лактационные и не лактационные) у 22,8%, мастопатия (все виды мастопатии) составил 32,8 %, другие доброкачественные новообразования (фиброаденома, атерома) 20,1% и злокачественные новообразования составили 30,7% (467).Далее также распределили их и по регионам, таким образом: ГБАО составило 13,8%, Согдийская область 19%, Хатлонская область 28,2% и РПП 38,8%. Следующим этапом было верифицирование пациенток по степени и варианту опухоли, таким образом:«Аденокарцинома молочной железы G-1» составило 11,5%, G-2-83,5%, G-3-5,9%. (рис. 6.). Из них специфический вариант составил 6%, а неспецифический вариант 94%. Необходимость для ИГХ исследования было у 32% пациенток.
Возрастную структуру рака молочной железы мы раздели на три группы. В первую группу за 2020г вошли пациентки молодого возраста 20-40 лет - 144 пациенток (45%), вторую группу среднего возраста 40-50 лет - 97 (30%) и в третью группу пожилого возраста вошли 50 и старше -79 (24,6%) пациенток. В 2021 в первую группу вошли 191 (42%), во вторую 153 (33,4%) и в третью 113 (24,7%) пациенток. В 2022г. в первую группу молодого возраста вошли 229 пациенток (49%), во вторую 137 (29,3%) пациенток и в третью группу 101 (21,6%). Из этого следует сделать вывод, что количество больных раком молочной железы не только растет, но и поражает все больше более молодое поколение женщин.
Во время исследования мы также столкнулись с проблемой клинико-диагностических данных и обнаружили расхождение цитологического исследования с гистологическим. Это доказали по результатам трепанобиопсии: в 2020г трепанобиопсию провели 128 пациенткам, из которых после гистологического анализа 96 пациенток с подтвержденным диагнозом «Аденокарцинома молочной железы», в то времякак у этих же пациенток после цитологического исследования диагноз подтвердился лишь у 63 пациенток. За 2021 эти данные составили: из 140 пациенток, которым была проведена трепанобиопсия молочной железы, гистология подтвердила «Аденокарциному молочной железы» у 114 пациенток, в то время как цитология 72 из них. В 2022 году трепанобиопсию прошли 310 пациенток, из которых подтвержденный диагноз «Аденокарцинома молочной железы» была поставлена после гистологии 270 пациенткам, в то время как цитология подтвердила 210 из них. Расхождение диагноза вывели у 33(34,4%) пациенток в 2020 г, у 42(36,8%) в 2021 г и у
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
60(22,2%) в 2022г. Безусловно есть расхождения в диагнозах, что создает проблему в постановлении диагноза. В ходе исследования нами выяснены некоторые моменты, которые могли вызвать подобную проблему, такие как: неправильно взятый или нанесенный на стекло мазок, для цитологии, также транспортировка биоптата, а также срок доставки биоптата непосредственно в лабораторию. Выводы:
Рак молочной железы имеет стабильную тенденцию к росту и занимает лидирующее положение в структуре онкозаболеваний в Республике Таджикистан. Значительное количество впервые регистрированных больных по обращаемости, чаще обращаются пациентки молодого возраста (18-40 лет-61,8%), а среди пациенток с РМЖ среди пациенток молодого возраста наблюдается динамика роста. Если в 2020г. (18-40 лет 45%), то в 2022г. данные той же возрастной структуры увеличились до 49%. Гистологический тип опухоли представлен в основном аденокарциномой с подавляющим преимуществом G2 (80,1%). Расхождение цитологического и гистологического диагноза остается достаточно высокой, составляя 31%.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Агамова Е.К. К вопросу о причинах ошибок цитологической диагностики и возможных путях их предупреждения/Е.К. Агамова //Новости клин.цитол.России.-1997.-№1.-С.5-9.
2. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность //Маммология. 2006. №1. С. 9-13.
3. Каприн, А.Д., Старинский, В.В., Петрова, Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году. -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2018. — 250 с.
4. Результаты цитологической диагностики опухолей молочных желез/В.И.Новик, В.Ф. Семиглазов, Л.А.Красильникова и др. //Вопросы онкологии. - 1998. - №1. - С.108-112.
5. DeSantis CE, Bray F, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Anderson BO, Jemal A. International Variation in Female Breast Cancer Incidence and Mortality Rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2015; 24(10): 1495-506 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26359465
6. Lakhani, S. R., I. O. Ellis, S. J. Schnitt, P. H. Tan and M. J. van de Vijver, eds. WHO Classification of Tumours of the Breast. IARC/World health organization classification of tumours 2012, WHO Press: Lyon, France.
7. Mutebi M, Anderson BO, Duggan C, Adebamowo C, Agarwal G, Ali Z, et al. Breast cancer treatment: A phased approach to implementation. Cancer. 2020; 126 Suppl 10: 2365-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32348571
8. Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editors (2020). World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: http://publications.iarc.fr/586
