CC BY
15
и явления репарации гепатоцитов (наличие дву-ядерных и увеличение их ядра).
Выводы и перспективы дальнейших разработок
Следовательно, в результате эксперимента было установлено, что комбинированная энте-ральная терапия с использованием лактулозы (нормазе) и «Нормакола» уменьшает развитие воспалительных и дистрофических процессов в толстой и тонкой кишке, что препятствует развитию транслокации микроорганизмов и уменьшает всасывание токсических веществ через кишечную стенку.
Полученные данные позволили обосновать целесообразность использования энтеральной терапии с применением «Нормакола» и лакту-
Реферат
ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЕНТЕРАЛЬНОТТЕРАПИ ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИН У ЩУР1В Бобров O.G., Мендель М.А., 1гнатов I.M.
Ключов1 слова: гострий панкреатит, транслокац1я, ентеральна тератя, лактулоза, «Нормакол».
На 20 пацюках самцях моделювали гострий панкреатит. Пацюки були роздтеы на 4 групи по 5 тварин: 1 група - контрольна, 2 група - застосована лактулоза (нормазе) перорально, 3 група - к^зми «Нормакол», i, 4 група - лактулоза (нормазе) i кп1зми «Нормакол»
В результат! експерименту було встановлено, що комбЫована ентеральна тератя з використанням лактулози (нормазе) i «Но-рмаколу» зменшуе розвиток запальних i дистроф1чних процеав у товстш i тонкш кишщ, що перешкоджае розвитку транслокацп MiKpoopraHi3MiB i зменшуе всмоктування токсичних речовин через кишкову стшку.
Отримаш даы дозволили обфунтувати доцтьнють використання ентеральноТ терапп з застосуванням «Нормаколу» i лактулози (нормазе) в комплексному лшувант гострого панкреатиту в людей.
лозы (нормазе) в комплексном лечении острого панкреатита у людей.
Литература
1. Криворучко И.А., Гусак И.В., Смачило P.M. Роль кишечника в патогенезе острого панкреатита: экстракция кислорода и транслокация бактерий у крыс //Клин. хирургия. - 1999. - №12. - С. 40 - 42.
2. Berg R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract // Adv. Exp. Med. Biol. - 1999. - Vol. 473. - P. 11 - 30.
3. Chen X., Valente J.F., Alexander J.W. The effect of sennosides on bacterial translocation and survival in a model of acute hemorrhagic pancreatitis //Pancreas. - 1999. - Vol. 18, N.1. - P. 39 - 46.
4. Deitch E.A. The role of intestinal barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure // Arc. Surg. - 1990. - Vol. 125, N.3. -P. 403 - 494.
УДК 616 - 006 - 089 : 616 - 091
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ В ОБОСНОВАНИИ СРОКОВ ВТОРОГО ЗТАПА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Бондарь Г.В., Шлопов В.Г., Гринцов А.Г., Совпель О.В., Шаповалова Ю.А.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького Центральная городская клиническая больница №1, г. Донецк
У 114 больных раком прямой кишки после сфинктерсохраняющих операций на 1, 3, 7, 10, 14, 19, 21 сутки послеоперационного периода произведена биопсия низведенной на промежность ободочной кишки. Всем больным через 1 год после оперативного вмешательства выполнялись сфинкте-рометрия прибором «Сфинктерометр», тестирование с помощью индекса GLQI - индекс определения качества жизни больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Оптимальным сроком выполнения второго этапа брюшноанальной резекции прямой кишки при раке следует считать 10-14 сутки послеоперационного периода. Своевременное формирование искусственного заднего прохода способствует сохранению функции анального держания.
Ключевыеслова: рак прямой кишки, двухэтапные операции.
Основным методом лечения рака прямой кишки, по-прежнему, является хирургический. Современная стратегия направлена на выполнение сфинктерсохраняющих операций для улучшения качества жизни больных и их социальной реабилитации, не нарушая принципов онкологического радикализма [2, 4, 6].
Данные хирургические вмешательства носят двухэтапный характер. На первом этапе брюш-нопромежностным доступом выполняется резекция прямой кишки с низведением на промежность ободочной, на втором - отсечение избытка низведенной ободочной кишки, формирование колоанального (-ректального) анастомоза
[1,5].
Выполнение сфинктерсохраняющей резекции с низведением ободочной кишки на промежность, особенно брюшноанальной резекции, неизбежно сопровождается травмой и удалением части замыкательного аппарата прямой кишки, происходит нарушение трофики и иннервации сохраняемой порции, что, в конечном счете, ведет к нарушению сократительной функции.
Учитывая несомненную важность своевременно выполненного реконструктивного этапа сфинктерсохраняющей операции и влияние сроков его выполнения на функциональные послеоперационные результаты, авторы подходят к
решению этой проблемы эмпирически, основываясь на собственном клиническом опыте. При этом рекомендуемый оптимальный срок отсечения избытка низведенной кишки и формирования колоанального анастомоза варьирует от 5 до 30 и более суток [3, 9, 10].
Цель работы: Изучить в клинике и эксперименте особенности заживления промежностной раны при формировании искусственного ануса для улучшения функциональных результатов после резекции прямой кишки по поводу рака.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 356 больных раком прямой кишки после сфинктер-сохраняющих резекций, которым проводилось лечение на базе проктологического отделения, в т.ч. 39 больных после проксимальной резекции прямой кишки типа Дюамеля, 284 больных после брюшноанальной резекции, 33 больных после брюшноанальной резекции прямой кишки.
Морфологически исследованы кусочки тканей слизистой стенки низведенной кишки, полученные путем биопсии избытка в 42 наблюдениях у больных после брюшноанальной резекции прямой кишки по поводу рака. Ввиду невозможности изучения у послеоперационных больных динамики изменений зоны колоанального анастомоза, анального сфинктера, мышц диафрагмы таза выполнена экспериментальная часть исследования на 15 беспородных собаках обоего пола массой от 10 до 15 кг. Всем собакам под эндотрахеальным наркозом выполнена проктэк-томия промежностным доступом с низведением вышележащих отделов толстой кишки на промежность.
На 7-е, 14-е, 21-е, 30-е сутки послеоперационного периода под эндотрахеальным наркозом выполнялась экзиционная биопсия зоны колоанального анастомоза анального сфинктера, мышц тазового дна, с последующим морфологическим изучением процессов репаративной регенерации (клеточной реакции, реваскуляри-зации, процессов фибрилогенеза).
Обсуждение результатов
Полученные результаты экспериментального морфологического и морфометрического исследований стенки низведенной кишки, колоанального анастомоза и мышц диафрагмы таза свидетельствуют о том, что признаки острого воспалительного процесса в стенке толстой кишки наиболее выражены в сроки от одних до семи суток, прошедших после оперативного вмешательства. Визуально к этому моменту отмечается выраженный отек избытка, стенка его становится толще в 2-3 раза в сравнении с нормальными размерами. Интересно отметить, что отек кишки не препятствует фиксации к ней участка кожи перианальной области, слизистая оболочка покрыта густым слоем слизи, полнокровная, резко гиперемирована, местами видны кровоиз-
лияния, визуализируются очаги некроза.
7-10 дней после операции. Сохраняются признаки активного воспаления в стенке низведенного на промежность трансплантата, низведенная кишка отечна, слизистая оболочка кишки гиперемирована, складчатость слизистой отсутствует, стенка кишки покрыта фибрином, к этому моменту происходит отторжение некротизиро-вавшихся участков низведенного трансплантата.
Промежностная рана визуально заживает к 12-14 суткам после операции. Образуется нежный эластичный рубец в области стыка кожи и серозной оболочки низведенной кишки.
При изучении динамики изменений морфо-функционального состояния стенки избытка низведенной кишки биопсийного материала экспериментальных животных установлено, что 7-е сутки послеоперационного периода характеризуются наиболее острым воспалительным ответом, что подтверждается высокой плотностью клеточной инфильтрации, представленной ПМЯЛ, кроме того, состав инфильтрата дополняется лимфоцитами различной степени диф-ференцировки, эозинофилами, макрофагами. Сосуды гемомикроциркуляторного русла на границе подслизистого и мышечного слоев зоны колоанального анастомоза напоминают эктази-рованные синусоиды, заполненные плазмой. В стенках сосудов отмечаются признаки мукоид-ного и фибриноидного набухания. В просвете некоторых сосудов выявляются пристеночные тромбы. Кишечные крипты сохраняют свою высокую функциональную активность, отмечается очаговая пролиферация энтероцитов, очаговая десквамация покровного эпителия. При изучении зоны диафрагмы таза на отдельных участках отмечены очаги фибриноидного некроза мышечных волокон с резорбцией его макрофагами.
На 14-е сутки послеоперационного периода степень выраженности острых нарушений кровообращения значительно снижается. Уменьшены гиперемия, отек в слизистом и подслизи-стом слоях зоны колоанального анастомоза. Необходимо обратить внимание на появление в этот период, как между кишечными криптами, так и в собственной пластинке слизистой новообразованных тонких пучков коллагеновых волокон. В слизистом слое имеются морфологические признаки нормализации функции кишечных крипт. Значительная их часть сохраняет высокую функциональную активность. В составе клеточных инфильтратов кроме эозинофилов имеется большое количество плазматических клеток и лимфоцитов. Определяется тенденция к эпителизации зоны колоанального анастомоза. Покровный эпителий представлен 1-3 рядами многослойного плоского эпителия. Эпителиза-ция происходит как со стороны эпидермиса перианальной кожи, так и со стороны эпителия низведенного трансплантата.
На 21-е сутки послеоперационного периода в
зоне колоанального анастомоза доминируют признаки хронического воспалительного процесса и склонность к фиброзированию. В стенках сосудов увеличивается количество грубово-локнистой соединительной ткани, определяются явления гиалиноза и сужения просвета сосуда, местами просвет сосуда зияет. В слизистой зоны колоанального анастомоза происходит нарастание атрофии кишечных крипт и разрастание соединительной ткани между криптами с умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и продолжающимися явлениями эпителизации.
Оптимальным сроком для проведения реконструктивного этапа операций следует считать 10-14 сутки послеоперационного периода, поскольку в этот период воспалительная реакция, степень выраженности острых нарушений кровообращения в стенке толстой кишки значительно снижаются. В слизистом слое имеются морфологические признаки нормализации функции кишечных крипт. Значительная их часть сохраняет высокую функциональную активность. При изучении зоны колоанального анастомоза определяется его эпителизация, происходящая как со стороны эпидермиса пе-рианальной кожи, так и со стороны эпителия низведенного трансплантата. Основные структурные параметры, такие как удельный объем кишечных крипт, удельный объем стромы и коэффициент васкуляризации приближаются к норме.
Начиная с 14-х суток, это соотношение нарушается. Во всех слоях кишки и в зоне колоанального анастомоза доминируют признаки хронического воспалительного процесса и склонность к фиброзированию. В стенках сосудов увеличивается количество грубоволокнистой соединительной ткани, определяются явления гиалиноза и сужения просвета сосуда, местами просвет сосуда зияет. В слизистой зоны колоанального анастомоза происходит нарастание атрофии кишечных крипт и разрастание соединительной ткани между криптами с умеренно выраженной лимфогистиоцитарной инфильтрацией и продолжающимися явлениями эпителизации.
После получения данных кпинико-морфологического исследования изучаемые больные после брюшноанальной резекции были разделены на 3 группы.
I группу составили 63 больных, у которых отсечение избытка производилось ранее 10 суток послеоперационного периода.
II группу составили 155 больных, у которых, второй этап оперативного вмешательства выполнялся в срок от 10 до 14 суток.
III группу составили 66 больных, у которых формирование колоанального анастомоза выполнялось позднее 14 суток послеоперационного периода.
Функциональные результаты изучались у
больных до операции, через 3, 6 и 12 мес. Изучению подверглись 183 (64,4%) больных после брюшноанальной резекции. В т.ч. 46 (73,0%) больных I группы, 82 (52,9%) больных II группы, 45 (68,1%) больных III группы. Для объективной оценки работы и сохранности сфинктерного аппарата использовалась сфинктерометрия, оценивался тонус и сократительная активность сфинктерного аппарата. Субъективная оценка проводилась с помощью индекса определения качества жизни больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (GLQI), разработанным в 1993 году немецкими и канадскими авторами [7,8]. Основу индекса GLQI составляют 36 вопросов, которые расцениваются по 5-балльной шкале (от 0 до 4), что были специально разработанные и достаточно полно характеризуют состояние пациентов после операции на органах желудочно-кишечного тракта.
При изучении результатов сфинктерометрии установлено, что основное восстановление мышечного тонуса наружного сфинктера в исследуемых группах наступает через 3 месяца после операции, а к 12 месяцам цифры тонуса в группе больных, у которых второй этап выполнен в период между 10-ми и 14-ми сутками послеоперационного периода, у мужчин выше на 17,4%, а у женщин выше на 13,2% чем у больных, которым формирование колоанального анастомоза выполнено ранее 10 суток и выше на 37,6% у мужчин и на 34,3% у женщин, которым второй этап операции выполнен позднее 14 суток. Мышечная сила волевого сокращения наружного сфинктера в группе больных, которым формирование колоанального анастомоза выполнено ранее 10 суток у мужчин к 12 месяцам после операции меньше на 8,8%, у женщин к 12 месяцам меньше на 18,5% чем у больных, которым отсечение избытка произведено на 10 - 14 сутки. Мышечная сила волевого сокращения наружного сфинктера в группе больных, которым формирование колоанального анастомоза выполнено позднее 14 суток у мужчин к 12 месяцам после операции меньше на 15,6%, у женщин к 12 месяцам меньше на 22,6% чем у больных, которым отсечение избытка произведено на 10 - 14 сутки.
Анализируя показатели, полученные при обследовании больных с помощью системы тестов GLOI, можно прийти к следующим выводам. Через 1 год после операции в группе больных с выполненным реконструктивным этапом в сроки от 10 до 14 суток показатель гатроинтестиналь-ного индекса уровня жизни составляет 107 баллов, приближаясь к значениям индекса здоровых людей. В группе больных, которым отсечение избытка выполнено ранее указанного срока через 1 год после оперативного вмешательства значение гатроинтестинального индекса уровня жизни составляет 95 баллов, что на 11,2% ниже, чем в группе больных с установленным сроком выполнения второго этапа оперативного лече-
ния. В группе больных, которым отсечение избытка выполнено позднее 14 суток значение гатроинтестинального индекса уровня жизни со-сталяет 88 баллов, наблюдается снижение показателей индекса на 17,7% в сравнении с группой больных, которым второй этап оперативного вмешательства выполнялся в период между 10 и 14 сутками послеоперационного периода.
Выводы
Клиническими критериями оптимального срока выполнения второго этапа сфинктерсохраняю-щих резекций прямой кишки являются уменьшение воспалительного отека, гиперемии, сохранение тургора избытка, отсутствие воспалительного экссудата, появление нежного рубца в зоне стыка серозной оболочки низведенного трансплантата и перианальной кожи, что соответствует 10-14 суткам послеоперационного периода.
На основании экспериментально-клинического исследования установлены морфометрические критерии оценки морфофункционального состояния избытка низведенной ободочной кишки, промежностной раны, зоны колоанального анастомоза - удельный объем кишечных крипт, удельный объем стромы, сосудов гемомикро-циркуляторного русла, плотность воспалительных инфильтратов и коэффициент васкуляриза-ции, значения которых стремятся к норме к 1014 суткам послеоперационного периода.
При изучении функциональных результатов -сфинктерометрии и обследования больных с помощью системы тестов ¿ЮН после оперативного вмешательства установлены максимальные значения показателей в группе боль-
ных у которых второй этап операции выполнялся на 10-14 сутки послеоперационного периода.
Своевременное формирование искусственного заднего прохода способствует сохранению функции анального держания.
Литература
1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э. и др. Применение брюшно-анальной резекции с леваторосфинкте-ропластикой при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки //Клш1ча xipypra. - 1996. - №6. - с. 2224.
2. Жадкевич М.Е., Деревянский В.А., Жадкевич М.М. Сфин-ктеросохраняющие операции при расширенной резекции прямой кишки по поводу рака //Хирургия. - 1984. №6. -с. 76-9.
3. Кныш В.И., Царюк В.Ф., Ананьев B.C. Рак прямой кишки и проблема сфинктерсохраняющих операций //1 съезд онкологов стран СНГ: Материалы съезда. - M., 1996. - Т. I. - С. 355.
4. Практическая колопроктология/ В.М.Масляк, М.П.Павловский, Ю.С.Лозинский, И.М.Варивода. - Львов: CBiT, 1990. - 184с.
5. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - Москва: Медицина, 1984. - 384с.
6. Янушкевич В.Ю., Ратиани M.C. Брюшно-наданальная резекция при раке прямой кишки // Новое в онкологии / Под ред. И.В.Поддубной, Н.А.Огнерубова. - Вып. 2. -Воронеж, 1997. - С.119-121.
7. Eypash E., Sharon Wood-Dauphinel, Williams J.J. Des Gastrointestinal Lebensqualitatsindex (GLQI) // Chirurg. - 1993. - Vol.64, № 7. - S.264-274.
8. Feinstein A.R. An additional basis for clinical medicine: IV. The development of clinimentrics // Ann. Intern. Med. -1983. - №99. - P.843-848.
9. Z'graggen K. Maurer C.A. Birrer S. et al. A new surgical concept for rectal replacement after low anterior resection: the transverse coloplasty pouch // Ann Surg. - 2001. - V.234, №6. - P. 780-785.
10. Olagne E., Baulieux J., de la Roche E. et al. Functional results of delayed coloanal anastomosis after preoperative radiotherapy for lower third rectal cancer // J Am Coll Surg. -2000. - V.191, №6. - P. 643-649.
Реферат
КЛ1Н1КО-МОРФОЛОГ1ЧН1 КР1ТЕР11 ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРМ1Н1В ДРУГОГО ЕТАПА ПРИ Х1РУРГ1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 РАКУ ПРЯМОТ кишки
Бондар Г.В., Шлопов В.Г., Гршцов О.Г., Совпель О.В., Шаповалова Ю.О. Ключов1 слова: рак прямоТ кишки, двоетапш операцп.
У 114 хворих на рак прямоТ кишки пюля сфЫктерозбер1гаючих операцш на 1, 3, 7, 10, 14, 19, 21 добу тсляоперацшного перюду виконана бюпая зведеноТ ободовоТ кишки. Уам хворим через 1 рк пюля оперативного втручання виконувались сфшктерометр1я приладом "СфЫктерометр", тестування за допомогою ¡ндексу ¿Ю! - ¡ндекс визначення якост1 життя хворих ¡з захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Встановлено, що найоптимальышим строком виконання другого етапу черевно-анальноТ резекцп прямоТ кишки треба вважати 10-14 добу тсляоперацмного перюду. Своечасне формування штучного ануса сприяс збереженню функцп анального тримання.
