CC BY
17
УДК: 616.351-006.6-089
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ УРГЕНТН0Г0 ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Кафедра хирургических болезней стоматологического факультета ДонГМУ, Донецк, Украина. Гринцов А.Г., Совпель О.В., Зияд Алтарава.
Целью работы являлось изучение возможности выполнения первично-восстановительных радикальных резекций по поводу рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью. В исследование включены 9 больных, которым в ургентном порядке на высоте кишечной непроходимости произведена брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением на промежность ободочной по Петрову-Холдину-Нисневичу в модификации академика АМН Украины, проф. Г.В. Бондаря. В 7 случаях выполнена радикальная операция, в 1 случае на фоне имеющегося у пациента неудалимого парааортального опухолевого инфильтрата выполнена паллиативная операция в объеме радикальной, у 1 больного выполнена паллиативная операция ввиду имевшихся метастазов в печень. В результате анализа интра- и послеоперационных осложнений установлено, что выполнение радикальной одномоментной первично восстановительной операции по поводу осложненного рака прямой кишки позволяет достичь удовлетворительного ближайшего и отдаленного результата, что подтверждает целесообразность ее выполнения.
Ключевые слова: рак, прямая кишка, кишечная непроходимость.
Введение
По данным онкологических учреждений Украины у 60% больных раком прямой кишки диагностируют IIМУ стадию заболевания. В результате каждый третий пациент, заболевший раком прямой кишки и каждый второй, заболевший раком ободочной, умирают в течение года после установления диагноза.
Хирургическое лечение является основным, как самостоятельным, так и компонентом комбинированного и комплексного лечения коло-ректального рака.
Если в хирургии осложненного рака ободочной кишки в этом отношении достигнут определенный прогресс и публикации последних лет свидетельствуют о повышении удельного веса первично-восстановительных радикальных вмешательств в ургентных клиниках, то выполнение подобных операций при раке прямой кишки, традиционно, считаются прерогативой крупных областных специализированных центров. Большинство пациентов с осложнениями рака прямой кишки госпитализируются в основном в стационары общехирургического профиля, где приоритетной задачей является ликвидация осложнений опухолевого процесса, а не радикальное его лечение и даже морфологическое подтверждение.
Первично-восстановительные операции при осложненном раке прямой кишки, в условиях ургентных хирургических клиник в литературе представлены небольшим числом наблюдений или же единичными случаями.
Нередко хирурги, выявив в ходе операции, выполняемой по поводу кишечной непроходимости, даже подвижную и операбельную опухоль прямой кишки ограничиваются пробной ла-паротомией или накладывают разгрузочную ко-лостому, отказываясь от радикального хирургического вмешательства. После выполнения подобных симптоматических операций средняя продолжительность жизни больных составляет 9 месяцев. Симптоматические операции приводят к инвалидности, затрудняют пребывание
этих больных в обществе, причиняя моральные и физические страдания.
Современная стратегия значительного расширения показаний к сфинктеросохраняющим операциям при раке прямой кишки направлена на улучшение функциональных и социально-реабилитационных факторов, не влияя при этом на принципы онкологического радикализма.
Цель работы
Изучить возможность выполнения первично-восстановительных радикальных резекций по поводу рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью в условиях ургентного общехирургического стационара.
Материал и методы исследования
Наш клинический материал основан на изучении 9 историй болезни пациентов, госпитализированных в ургентном порядке в хирургическое отделение ЦГКБ № 1 в 2005-2009гг. с диагнозом «рак прямой кишки, осложненный кишечной непроходимостью». Все больные были в возрастной категории 51-70 лет, женщин - 6, мужчин -3. У 6 больных опухоль локализовалась в сред-неампулярном отделе прямой кишки, у 3-х больных - в верхнеампулярном отделе. У 1 больного диагноз был выставлен и цитологически верифицирован за 3 месяца до госпитализации, однако больной воздерживался от проведения специального лечения. При поступлении у больных не отмечено выраженной декомпенсации сопутствующей патологии.
Всем больным в ургентном порядке на высоте кишечной непроходимости произведена брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением на промежность ободочной по Петрову-Холдину-Нисневичу в модификации академика АМН Украины, проф. Г.В. Бондаря. В 7 случаях выполнена радикальная операция, в 1 случае на фоне имеющегося у пациента неудалимого па-рааортального опухолевого инфильтрата выполнена паллиативная операция в объеме радикальной, у 1 больного выполнена паллиативная операция ввиду имевшихся метастазов в
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
печень. 4 больных оперированы в день поступления, 5 больных оперированы через 24 часа после госпитализации.
Обсуждение полученных результатов
В результате анализа интра- и послеоперационных осложнений установлено, что в исследуемой группе в 1 случае развилась интраопе-рационная перфорация опухоли при мобилизации прямой кишки. Повреждение произошло в центре изъязвившейся опухоли, где толщина стенки и ее прочность на границе со здоровой тканью наименьшая. Задняя и боковые стенки прямой кишки прочнее передней стенки за счет окружающей ее параректальной клетчатки и собственной фасции кишки. В случаях прорастания всех слоев стенки кишки малейшая трак-ция опухоли может привести к перфорации. Перфоративное опухолевое отверстие было ушито, под швы помещена марлевая салфетка, смоченная спиртом. Брюшная полость изолирована от таза пеленкой (полотенцем), смоченной растворами антисептиков (фурациллина, хлор-гексидина). Содержимое кишечника из полости малого таза эвакуировано аспиратором, малый таз многократно был отмыт растворами антисептиков (фурациллина, хлоргексидина). Ин-траоперационно проводилось внутривенное капельное введение антибиотиков цефалоспори-нового ряда, которое продолжалось в послеоперационном периоде и дополнялось эндолимфа-тическим введением антибиотика другой группы. Проводимые мероприятия привели к локализации процесса.
Профилактикой этих осложнений, на наш взгляд, является методическое и последовательное выполнение всех этапов операции с соблюдением принципа анатомической футляр-ности. Однако считаем необходимым подчеркнуть, что интраоперационная перфорация опухоли прямой кишки во время мобилизации не должна являться основанием для отказа от выполнения радикальной операции.
В послеоперационном периоде в исследуемой группе в 2 случаях развился некроз избытка низведенной кишки, однако уровень некроза низведенного трансплантата располагался ниже уровня перианальной кожи, и лечебная тактика в этом случае заключалась в динамическом наблюдении, назначении постельного режима, слабительных средств, бесшлаковой диеты, проведении антиоксидантной, дезагрегационной терапии, местно - повязки с гепариновой мазью.
В исследуемой группе течение послеоперационного периода у 1 больного осложнилось абсцессом малого таза, потребовавшего дополнительного промежностного вскрытия гнойника с последующей санацией малого таза растворами антисептиков и продленной антибиотикотера-пии.
На 14 сутки послеоперационного периода всем больным произведено отсечение избытка низведенной ободочной кишки, формирование колоанального анастомоза.
В послеоперационном периоде 5 больных после выписки из стационара были направлены в специализированное лечебное учреждение для проведения курсов адъювантной химиотерапии. Летальных исходов после операции в исследуемой группе не было. В настоящий момент все больные, живы, находятся на учете районного онколога.
Выводы
1. Наличие в арсенале хирургов надежных методов реконструкции непрерывности пищеварительного тракта существенно влияет на стратегию хирургического лечения при раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, позволяя более активно выбирать объем требуемого оперативного вмешательства.
2. Выполнение радикальной первично-восстановительной операции по поводу рака прямой кишки, осложненного кишечной непроходимостью, в условиях ургентного хирургического стационара позволяет достичь удовлетворительного ближайшего и отдаленного результата, что подтверждает целесообразность ее выполнения и необходимость, в дальнейшем, проведения масштабного рандомизированного исследования.
3. Паллиативная одномоментная первично-восстановительная операция, позволяет избавить больного от опухолевой интоксикации и осложнений, улучшив тем самым - качество жизни.
Л1тература
1. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э. и др. Брю-шно-анальная резекция с ремукозацией заднепроходного канала при лечении рака среднеампулярного отдела прямой кишки // Кл1н.х1рург1я. - 1996. - №4.- С.8-10.
2. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 384 с.
3. Бондарь Г.В., Башеев В.Х., Золотухин С.Э. и др. Применение брюшно-анальной резекции со леваторосфи-нктеропластикой при лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. // Кл1н.х1рург1я. - 1996. - №6. -С.22-24.
4. Жадкевич М.Е., Деревянский В.А., Жадкевич М.М. Сфинктеросохраняющие операции при расширенной резекции прямой кишки по поводу рака. // Хирургия. -1984. - №6. - С.76-79.
5. КнышВ.И., ЦарюкВ.Ф., Ананьев B.C. Рак прямой кишки и проблема сфинктерсохраняющих операций //1 съезд онкологов стран СНГ: Мат. съезда. - М., 1996. - Т. I. - С. 355.
6. Янушкевич В.Ю., Ратиани М.С. Брюшно-наданальная резекция при раке прямой кишки. // Новое в онкологии (Под ред. И.В.Поддубной, Н.А.Огнерубова). Вып.2. -Воронеж: Воронежский университет, 1997. - С. 119121.
7. Olagne E., Baulieux J., de la Roche E. et al. Functional results of delayed coloanal anastomosis after preoperative radiotherapy for lower third rectal cancer. // J Am Coll Surg. 2000 Dec;191(6):643-9.
Реферат.
Л1КУВАННЯ РАКУ ПРЯМОТ КИШКИ, В УМОВАХУРГЕНТНОГО Х1РУРГ1ЧН0Г0 СТАЦЮНАРУ
ГрЫцов О.Г., Совпель О.В., 31яд Аптарава.
Ключов1 слова: рак, пряма кишка, кишкова непрохщнють.
Метою роботи було вивчення можливосл виконання первинно- вщновлюючих радикальних резекцм з приводу рака прямо!' кишки, ускладненого кишковою непрохщнютю. У дослщження включен! 9 хворих, яким ургентно на висоп кишковоТ непрохщносл ви-конана брюшноанальна резещя прямоТ кишки с низведениям на промежину ободочноТ за Петровим-Холдиним-Нисневичем в модифкацп академка АМН УкраТни, проф. Г.В. Бондаря. В 7 випадках виконана радикальна операщя, в 1 випадку на фош не-видалимого парааортального пухлиного ¡нфтьтрату виконана пал1ативна операщя обсягом радикально! в 1 випадку на фош метастаз1в у печшку виконаа пал1ативна операщя. В результат! анатза ¡нтра- та пюляоперацмних ускпаднень встановлено, що виконання радикально! одномоментноТ первинно- вщновлювально!' операцп з приводу ускладненого раку прямоТ кишки дозво-ляе досягти задов1пьного близького та вщдаленного результату, що пщтверджус доцтьнють ТТ виконання.
УДК 57.086.83:616-001.4-002.44.2-089-084
ЭФФЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк (директор - чл.-кор. АМНУ, профессор Гринь В.К.) Гринь В.К., Михайличенко В.Ю.
Трансплантация культуры мезенхимальных стволовых клеток животным с моделью инфаркта миокарда качественно и количественно улучшает функцию сердца за счет активации и усиление процессов репарации. Показано положительное влияние клеточной терапии на регенераторную способность миокарда при моделировании инфаркта миокарда. При экспериментальном инфаркте миокарда наблюдается уменьшение площади миокарда в 4 раза. После введения мезенхимальных стволовых клеток, темпы уменьшения площади инфаркта миокарда снижаются ( ~ в 2 раза). Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток приводит к значительному улучшению васкуляризации в зоне инфаркта миокарда ( ~ в 6 раз), что приводит к уменьшению ишемии в пограничные с инфарктом зонах и к уменьшению площади инфаркта.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, мезенхимальные стволовые клетки, трансплантация.
Сердечно-сосудистые заболевания
это одна
из ведущих причин смертности в цивилизованных странах. Сердце взрослого человека имеет ограниченную способность к регенерации, поэтому мышца, погибшая при остром инфаркте миокарда (ИМ), обычно замещается не сокращающейся рубцовой тканью, вызывая прогрессирующую сердечную недостаточность. Трансплантация всего органа ограничена из-за недостаточного количества донорских сердец и необходимости в дальнейшей иммуносупрессии, не применяется повсеместно, поэтому в последние годы клеточная терапия вызывает огромный интерес как альтернативный способ восстановления сердца [2,6]. Стволовые клетки содержат большой потенциал для регенераторной медицины, особенно в замещении клеток в тканях которые едва ли имеют любую внутреннюю способность к регенерации, включая сердце. За последние несколько лет, описано несколько многообещающих результатов [1,5-7], но остается много препятствий для того, что бы стволовые клетки стали фактически использоваться для лечения пациентов м поврежденным сердцем.
Цель исследования - изучить роль мультипо-тентных мезенхимальных стволовых клеток изо-генных доноров в регенерации миокарда крыс после моделирования ИМ.
Материалы и методы исследования
Опыт проводили на 45 половозрелых самках крыс инбредной линии Вистар-Кайота, которые содержались в обычных условиях вивария Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины. Исследования проводились при соблюдении правил биоэтики. Всем животным моделировали инфаркт миокарда путем прошивания и лигирования левой межжелудочковой артерии после первого деления. Оперативные вмешательства проводили в условиях общего обезболивания, путем интрао-перитонеального введения калипсола и ксила-зина в дозах 60мг/кг и 7,5 мг/кг соответственно. Медикаментозный сон при правильном введении наступал через 2-3 минуты после введения и продолжался 110±5 минут. После достижения 3 ст. хирургического наркоза, выполняли тра-хеостому: линейным разрезом до 1 см по средней линии рассекали кожу животных и тупо зажимом раздвигали мышцы на передней поверхности шей. Трахею брали на зажим, поперечно в межкольцевом промежутке на 3 мм ниже перстневидного хряща рассекали трахею и в ее просвет вводили пластиковый катетер 14в (диаметр до 2 мм). После чего катетер подсоединяли с аппаратом искусственной вентиляции легких. Вентиляцию проводили с частотой 50-60 в минуту и объемом 1,5 мл на 100 г веса животно-
