CC BY
26DOI 10.54500/2790-1203.S1.2022.243-251
МРНТИ 76.29.48 + 76.29.50
УДК 618.3:578.834.1-071(574.51)
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ ТЕЧЕНИЯ SARS-COV-2 У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ГОРОДА АЛМАТЫ Г.А. Журабекова1, А.М. Мереке 2 ,Ж. Оралхан3
1Казахский Национальный университет имени аль-Фараби, Казахстан 050040 Алматы, проспект Аль-Фараби 71
2ГКП на ПХВ «ГКИБ им.И.Жекенова», Казахстан, 050040 Алматы, ул. Байзакова 295 3Казахский Национальный университет имени аль-Фараби, Казахстан 050040 Алматы, проспект Аль-Фараби 71
1Журабекова Гульмира Атагулловна - кандидат медицинских наук , ассоциированный профессор, кафедра Фундаментальной медицины, факультет медицины и здравоохранения , Казахский Национальный университет имени аль-Фараби. gzhurabekova@gmail.com, тел.87021578318
2Мереке Акмарал Мерекекызы - Казахский Национальный университет имени аль-Фараби, магистрант 1 курса факультета медицины и здравоохранения заведующая Централизованной лабораторией, ГКП на ПХВ «ГКИБ им.И.Жекеновой» УЗО г.Алматы, Байзакова 295. akmaral.mereke@bk.ru^.87022921757 3Оралхан Ж1бек - Казахский Национальный университет имени аль-Фараби,преподователь. oj ebecca@gamil.com, тел.87476206110.
Цель: изучить особенности клинического и лабораторного проявления SARS-CoV-2 среди беременных женщин г.Алматы.
Материал и методы исследования: В исследование включено 278 женщин, из которых: 139 беременных женщин составили исследуемую группу, и 139 женщин не беременных составили контроль.
Результаты. В результате исследования основных показателей получено: Средний возраст женщин пришелся на 30-31 год, т.е. в группе не было женщин раннего и старшего репродуктивного возраста. Индекс массы тела оставался в пределах нормы в обеих группах, учитывался срок беременности. Выяснение вопроса своевременности госпитализации показало, что женщины были госпитализированы в клинику в основном через 5-7 дней от начала заболевания, т.е. отмечается своевременность обращения за медицинской помощью, обеспокоенность женщин за плод и понимание серьезности патологии.
Заключение. Проведенное исследование показало, что клиническая симптоматика среди инфицированных SARS-CoV-2 беременных женщин характеризовалась общими воспалительными проявлениями, но при этом частота развития осложнений в виде пневмонии была значительно ниже в сравнении с контролем. Клиническое течение вирусной инфекции осложнялось сопутствующими и характерными для беременности проявлениями в виде анемии различной степени и почечной дисфункцией. Ключевые слова: ковид, SARS-CoV-2, беременность, D-димер, фибриноген.
CLINICAL AND LABORATORY OBSERVATIONS OF THE COURSE OF SARS-COV-2 IN PREGNANT WOMEN IN ALMATY G. Zhurabekova1, A. Mereke2, J. Oralkhan3,
1Al-Farabi Kazakh National University, Kazakhstan 050040 Almaty city, Al-Farabi Avenue
71
2I.S.Zhekenov City Clinical Hospital for Infectious Diseases Municipal State Institution on the Right of Economic Management, Kazakhstan, 050040 Almaty city, Baizakov str. 295
3Al-Farabi Kazakh National University, Kazakhstan, Al-Farabi Avenue 71, 050040 Almaty
city
1Gulmira Zhurabekova - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Fundamental Medicine, Faculty of Medicine and Public Health, Al-Farabi Kazakh National University. gzhurabekova@gmail.com. Tel: 87021578318
2 Mereke Merekezy - Al-Farabi Kazakh National University, 1st year master's student of the Faculty of Medicine and Public Health Head of the Centralized Laboratory, I.S.Zhekenov City Clinical Hospital for Infectious Diseases Municipal State Institution on the Right of Economic Management of the Department of Health of Almaty city, Baizakov 295. akmaral.mereke@bk.ru, Tel: 87022921757
3Zhibek Oralkhan - Al-Farabi Kazakh National University, Lecturer. ojebecca@gamil.com, Tel: 87476206110.
Objective: to study the features of clinical and laboratory manifestation of SARS-CoV-2 among pregnant women in Almaty city.
Research Material and Methods: the study included 278 women, of whom: 139 pregnant women constituted the study group, and 139 nonpregnant women constituted the control group.
Results. The average age of the women was 30-31 years old, i.e., there were no women of early and older reproductive age in the group. Body mass index remained within normal limits in both groups; gestational age was taken into account. Finding out the timeliness of hospitalization showed that women were admitted to the clinic mostly in 5-7 days from the onset of the disease, i.e. there was timely application for medical care, women were concerned about the fetus and understood the severity of the pathology.
Conclusion. This study showed that clinical symptomatology among SARS-CoV-2-infected pregnant women was characterized by general inflammatory manifestations, but the incidence of pneumonia complications was significantly lower compared to control. The clinical course of viral infection was complicated by concomitant and characteristic manifestations of pregnancy in the form of anemia of varying degrees and renal dysfunction. Keywords: COVID, SARS-CoV-2, pregnancy, D-dimer, fibrinogen.
АЛМАТЫДАГЫ ЖYКТI ЭЙЕЛДЕРДЕГ1 SARS-COV-2 АГЫМЫНЫЦ КЛИНИКАЛЬЩ ЖЭНЕ ЗЕРТХАНАЛЫЩ БАЦЫЛАУЛАРЫ Г.А. Журабекова1, А.М. Мереке2 ,Ж. Оралхан3
1аль-Фараби атындагы Казак ¥лыттык Университет^ Казахстан 050040 Алматы, Аль-Фараби 71 дацгылы
2ГКП на ПХВ «ГКИБ им. И. Жекенова», Казахстан, 020000 Алматы, ул. Байзакова
295
3аль-Фараби атындагы Казак ¥лыттык Университет^ Казахстан 050040 Алматы, Аль-Фараби 71 дацгылы
1Журабекова Гульмира Атагулловна - медицина гылымдарыныц кандидаты, кауымдастырылган профессор, Фундаменталды медицина кафедрасы, медицина жэне денсаулык сактау факультет^ Эл-Фараби атындагы Казак улттык университета gzhurabekova@gmail.com, тел.87021578318
2Мереке Акмарал Мерекекызы - Эл-Фараби атындагы Казак улттык университет^ медицина жэне денсаулык сактау факультетшщ 1 курс магистранты, орталыктандырылган зертхана мецгерушга, Алматы каласы ДСБ ШЖК «И.Жекенова атындагы ККЖА» МКК, Байзакова 295. akmaral.mereke@bk.гц.тел. 87022921757
3Оралхан Ж1бек - Эл-Фараби атындагы Казак ^лттык университетi, окытушы. ojebecca@gamil.com, тел.87476206110.
Максаты: Алматы каласыныц жYктi эйелдерi арасында SARS-CoV-2 клиникалык жэне зертханалык кeрiнiстерiнiц ерекшелiктерiн зерттеу.
Зерттеу материалдары мен эдктерк зерттеуге 278 эйел шред^ оныц iшiнде 139 жукп эйел зерттелетiн топты жэне 139 жукп емес эйел бакылауды к¥рады.
Нэтижелерь Негiзгi кeрсеткiштердi зерттеу нэтижеанде алынды: эйелдердiц орташа жасы 30-31 жас аралыгында болды, ягни топта ерте жэне улкен репродуктивп жастагы эйелдер болган жок. Дене салмагынын индексi екi топта да калыпты шектерде калды, жYктiлiк кезещ ескерiлдi. Ауруханага жаткызудыц уактылыгы туралы мэселенi аныктау эйелдердiн клиникага непзшен аурудыц басталуынан 5-7 кYн еткен сон ауруханага жаткызылганын кeрсеттi, ягни медициналык кемекке жYгiнудiн уактылыгы, эйелдердщ ^рыкка деген алацдаушылыгы жэне патологияныц ауырлыгын тYсiну байкалады.
^орытынды. Зерттеу керсеткендей, SARS-CoV-2 ж^ктырган жYктi эйелдердщ клиникалык белгiлерi жалпы кабыну кeрiнiстерiмен сипатталды, бiрак сонымен бiрге пневмония тYрiндегi аскынулардыц даму жиiлiгi бакылаумен салыстырганда едэуiр темен болды. Вирустык инфекцияныц клиникалык агымы эртYрлi дэрежедеп анемия жэне бYЙрек функциясыныц б^зылуы тYрiнде жYктiлiкке тэн жэне шеспе кeрiнiстермен киындады.
ТYЙiндi сездер: ковид, SARS-CoV-2, жYктiлiк, D-димер, фибриноген/
Corresponding author: Zhurabekova Gulmira Atagullovna, candidate of medical sciences , associate professor . Department of fundamental Medicine, Faculty of Medicine and Health Care, Al-Farabi Kazakh National University, Almaty, Kazakhstan. Postal code: 050012 Address: Almaty. Phone: 87021578318 E-mail: gzhurabekova@gmail.com Received: 15.06.2022 Accepted: 28.06.2022
Bibliographic reference: Журабекова Г.А., Мереке А.М., Оралхан Ж. Клинико-лабораторные наблюдения течения SARS-CoV-2 у беременных женщин города Алматы//Астана медицинальщ журналы. -2022. - Специальный выпуск № 1. - С.243-251.
Введение
Известно, что тяжелый острый респираторный синдром SARS-CoV-2, возбудителем которого является вирус COVID-19, впервые появился в Ухане, Китай, в декабре 2019 года, а к марту 2020 года Всемирной организацией здравоохранения была объявлена пандемия. К сожалению, пандемия COVID-19 перегрузила системы здравоохранения в большинстве стран и привела к огромным экономическим потерям [1,2]. Передача SARS-CoV-2 обычно происходит воздушно-капельным путем. Средний инкубационный период составляет 6,4 дня, а проявляющиеся симптомы обычно включают лихорадку, кашель, одышку, миалгию или утомляемость. В то время как у большинства пациентов, как правило, заболевание протекает в легкой форме, у меньшинства пациентов развивается тяжелая гипоксия, требующая госпитализации и искусственной вентиляции легких [3,4].
К сожалению, коронавирусная инфекция оказалась крайне опасной для беременных и новорожденных, ситуация осложнялась тем, что были противопоказания для вакцинации беременных, поэтому женщины и новорожденные оставались не защищенными и наиболее уязвимыми перед неизученной вирусной инфекцией. По данным Министерства здравоохранения республики Казахстан на июль 2021 года, среди инфицированных было зарегистрировано 40 случаев материнской смертности от коронавирусной инфекции. Короновирусная инфекция, которая стала подвергаться многократной мутации, стала давать различные осложнения, не оставляя шансов на совершенствование протоколов лечения, отработки наилучшей тактики планирования и ведения родов.
Беременность - как состояние с изменением уровня гормонов, физиологическим уменьшением объема легких из-за растущей матки и легким иммунодефицитным состоянием предрасполагает к более быстрому ухудшению клинического течения и приводит к большему риску причинения вреда как матери, так и плоду. Поэтому исследование здоровья матери и плода в условиях инфицирования проводилось под различной призмой медицинской науки. Наше исследование является небольшим фрагментом биомедицинского аспекта исследования течения ковидной инфекции у беременных.
Цель
Изучить особенности клинического и лабораторного проявления SARS-CoV-2 среди беременных женщин г. Алматы.
Материал и методы исследования
В исследование включено 278 женщин, из которых: 139 беременных женщин составили исследуемую группу, и 139 женщин не беременных составили контроль. Все женщины являлись пациентками ГКП на ПХВ «ГКИБ им. И. Жекеновой» г. Алматы, госпитализированные в экстренном порядке с различными осложнениями ковидной инфекции в период с авгутса 2020 года по август 2021 года. Проведено ретроспективное исследование на основе изучения медицинских карт в системе Damumed, исследуемые показатели были классифицированы на следующие исследуемые направления: клинические проявления, акушерский анамнез, лабораторные показатели. Вторым этапом проведено проспективное исследование интервьюирование женщин. В опрос включено 140 женщин, которые добровольно ответили на заданные вопросы. Период интервьюирования декабрь 2021 -апрель 2022года. Заданы три вопроса основанных на исследованиях [5-7]:
1. Вид родоразрешение: самостоятельные роды или путем кесарева сечения?
2. На какой неделе было родоразрешение?
3. Состояние ребенка?
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы Microsoft Office Excel 2007 и пакета статистических программ IBM SPSS Statistics. Оценку статистической значимости различий производили с использованием параметрического t -критерия Стьюдента для независимых выборок (М±о). Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р <0,05. U - критерий Манна-Уитни, использовали для двух зависимых выборок непараметрического теста нулевой гипотезы. Chi-squared test представляет с сабой проверку статистической гипотезы, используемый для определения возможного вывода из двух разных и, вероятно, противоречащих друг другу гипотез.
Результаты
В результате исследования основных показателей получено: Средний возраст женщин пришелся на 30-31 год, т.е. в группе не было женщин раннего и старшего репродуктивного возраста. Индекс массы тела оставался в пределах нормы в обеих группах, учитывался срок беременности. Выяснение вопроса своевременности госпитализации показало, что женщины были госпитализированы в клинику в основном через 5-7 дней от начала заболевания, т.е. отмечается своевременность обращения за медицинской помощью, обеспокоенность женщин за плод и понимание серьезности патологии (таблица 1).
Таблица 1 - Общие данные женщин двух групп.
Исследуемая группа беременные (n = 139) Контроль (n = 139) P Value
Возраст 30.0± 5.0 30.8±3.5 0.12 ( t test)
ИМТ 25.7+4.5 24.0+4.8 0.004 ( t test)
Срок от начала появления 5.5+2.5 7.2+3.7 0.00 MannTest
симптоматики
Национальность
Казашки 106 ( 76.3%) 98 (70.5%) 0.28 (Chi)
Другие национальности Трудоустроенность 33 ( 23.7%) 41 (29.5%)
Работает 87 ( 62.6%) 67 ( 48.2%) 0.016 (Chi)
Домохозяйка 52 ( 37.4%) 72 ( 51.8%)
Наличие осложнения
Пневмония 106 ( 76%) 56 ( 40%) 0.00(Chi)
Без патологии 33 ( 24%) 83 ( 60%)
В исследовании преобладало казахское население, мы считаем, что это связано в первую очередь с их этническим превалированием в городе и никак не связано с повышенной чувствительностью соответственно национальной принадлежности. Так по данным государственных органов численность казахов на конец 2019 года составлял 60,42%. Интересным оказался результат, что по трудовой занятости беременные женщины были в 2 раза выше (63% имели работу), чем не беременные. Основным путем передачи инфекции считался контакт с инфицированным, и чаще всего это происходило в местах скопления людей или в рабочих коллективах. Но учитывая, что 51,8% домохозяек из контрольной группы также были госпитализированы в клинику
Изучая осложнения инфекции, мы в первую очередь учитывали наличие пневмонии, как самого грозного проявления заболевания. 76% беременных женщин поступили с пневмонией, тогда как в контроле было только у 40%.
_/Л
Ш \\ 1 1а
\/ м
Pregnant
not pregnant — pregnant
CT* CT* Ш I—* UJ 1Л
OO OO OO lO Ю Ю (£ H* Ы 1Л О Nf Ol
Temperature
Рисунок 1 - Данные температурных показателей женщин при поступлении.
Исследование показало, что в группе беременных женщин в сравнении с контролем выше 37°С отмечалась чаще и пик повышения составил 38°С. По этим данным можно судить о повышенной реактивности беременной женщины, возможно обусловленной функциональными изменениями в организме.
Рисунок 2 - Показатели сатурации в двух группах женщин при поступлении.
Как известно, сатурация отражает степень дыхательной недостаточности. Низкий показатель сатурации является одним из важных критериев для госпитализации больного с коронавирусом. В условиях пандемии было установлено, что при снижении сатурации до 93%, это является прямым показанием к экстренной госпитализации. В нашем случае незначительное количество беременных и небеременных женщин поступали с показателем сатурации в диапазоне 93-94%. В целом сатурация в обеих группах поддерживалась выше 96%. Несмотря на физиологические изменения функциональной способности легких, грудной клетки беременных - критических осложнений не наблюдалось. Этот факт мы расцениваем как своевременная госпитализация женщин с легким течением заболевания. Лабораторные исследования: в нашем исследовании у 76% беременных женщин выявлена анемия средней степени тяжести.
Рисунок 3 - Распределение уровня гемоглобина в двух группах женщин.
Рисунок 4- Распределение показателей лейкоцитов в двух группах женщин.
У 57% беременных женщин отмечен лейкоцитоз, в контроле этот показатель составил 43%. Распределение в трех категориях: низкое, в пределах нормы и высокое содержание лейкоцитов распределилось практически в одинаковом диапазоне в двух группах (рисунок 4). Одним из важных лабораторных показателей при ковидной инфекции является оценка уровня С реактивного белка и оценка состояния гемостаза, изучение коагулограммы крови (таблица 2).
Таблица 2 - Показатели системы гемостаза и С-реактивного белка в двух группах.
Фибриноген
Низкий
В пределах нормы Высокий
С реактивный белок
В пределах нормы Высокий D димер
Беременные (П = 139)
4.4±1.0
2(17%)
50(33%)
87(78%)
Mean 20.5±20.6 Median 15,1
22 (15%)
117 (85%)
Mean 626±443 Median 503
Контроль (П = 139)
3.2±1.3
10(83%)
104(67%)
25(22%)
Mean 13.3±30.8 Median 5,6
50 (36%)
89 (64%)
Mean 515±304 Median 466
P Value
0.05 0.00
0.001
0.00
0.03
В пределах нормы Высокий
98 (70%) 41(30%)
111(80%) 28(20%)
0.07
В группе беременных женщин отмечается повышение уровня фибриногена выше 4 и достигает уровня 4. Тогда как в группе контроля в основном диапазон между 2 и 4. У беременных. С реактивный белок был в пределах 20,5 мм\час, тогда как в контроле 13. Есть достоверная разница в показателях двух групп. Уровень Б димера как показано в таблице 2. Большей частью был в пределах нормы, но в группе беременных женщин повышенный показатель был выше чем в контроле. Тендендия распределения показателей представлена на рисунке 5.
Рисунок 5 - Уровень Б димера в двух группах.
Обсуждение
Физиологические изменения, происходящие во время беременности, делают мать более уязвимой для тяжелых инфекций [8]. Анатомические изменения, такие как увеличение поперечного диаметра грудной клетки и приподнятый уровень диафрагмы, снижают толерантность матери к гипоксии [9]. Изменения объема легких и вазодилатация создают благоприятные условия к развитию отека слизистой оболочки и увеличению секреции в верхних дыхательных путях. Кроме того, изменения клеточного иммунитета способствуют повышенной восприимчивости беременных женщин к заражению внутриклеточными организмами, такими как вирусы [10]. Что касается плода и новорожденного, то незрелость врожденной и адаптивной иммунной систем делает их очень восприимчивыми и уязвимыми к инфекциям [11]. Нарушение регуляции таких факторов, как цитокины и каскад комплемента, может иметь пагубные последствия для развития и функционирования мозга [12]. Поэтому особый интерес у исследователей был направлен на выяснение того, может ли инфекционный агент инфицировать плод или новорожденного путем вертикальной передачи. Беременные женщин и их новорожденные в Республике Казахстан всегда оценивались как потенциальная группа риска, а в условиях пандемии COVID-19 контроль был значительно усилен. В нашем исследовании выявлено, что беременные женщины обращались за медицинской помощью в среднем через 5-6 дней от начала появления первых признаков инфицирования. Течение ковидной инфекции характеризовалось течение от легкой до средней степени тяжести. За время нахождения в стационаре у беременных не наблюдались осложнения со стороны беременности, все были выписаны с выздоровлением и родоразрешение проводилось в специализированном роддоме. Проведенное интервьюирование женщин после родов выявило, что
существенного воздействия ковидной инфекции на плод не оказано. Важным показателем последствий ковидной инфекции явилось исследование завершения родов. Во многих исследованиях проведенных в течении последних двух лет за время пандемии, многими авторами указано, что родовспоможение решалось путем Кесарева сечения для избежания осложнений и сохранения жизни как плода, так и матери. В нашем случае беременность была без осложнений в двух группах и женщины смогли самостоятельно родить через естественные родовые пути (более 90%). Как известно вес ребенка является одним из главных показателей развития плода, его дальнейшей функциональной способности и определяет прогноз постнатального развития. Не вдаваясь в более тонкие детали неонатологии, был поставлен роженицам только один вопрос относительно состояния ребенка - вес ребенка при рождении. Более 90% респонденток обеих групп отметили нормальный вес ребенка при рождении, при этом все женщины родили в нормальные сроки. У 4% женщин, переболевших ковидной инфекцией отмечены преждевременные роды. Мы, к сожалению, не можем обсудить причину преждевременных родов у этой части женщин, так как не предлагали другие вопросы.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническая симптоматика среди инфицированных SARS-CoV-2 беременных женщин характеризовалась общими воспалительными проявлениями, но при этом частота развития осложнений в виде пневмонии была значительно ниже в сравнении с контролем. Клиническое течение вирусной инфекции осложнялось сопутствующими и характерными для беременности проявлениями в виде анемии различной степени и почечной дисфункцией. Интервьюирование показало, что женщины из исследуемой группы по срокам родоразрешения и весу ребенка не имели существенных отклонений. Основной срок родов пришелся на срок 39-40 недель, естественным путем. В исследуемой группе не отмечено материнской и детской смертности.
Список литературы:
1. COVID-19 pandemic: from origins to outcomes. A comprehensive review of viral pathogenesis, clinical manifestations, diagnostic evaluation, and management/Rohan Kumar Ochani, Ameema Asad, Farah Yasmin et al.// Infez Med. - 2021 Mar 1. - Vol. 29 (1). - P. 20-36.
2. Papanikolaou V., Chrysovergis A. From delta to Omicron: S1-RBD/S2 mutation/deletion equilibrium in SARS-CoV-2 defined variants.//Gene. - 2022 Mar 10. - Vol. 814. - P. 146134. doi: 10.1016/j.gene.2021.146134.
3. Huang C., Wang Y. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.//Lancet. - 2020. - Vol. 395. - P. 497-506 Published Online January 24, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
4. Chen N. , Zhou Min Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.//Lancet. - 2020 Feb 15. - Vol. 395 (10223). - P. 507-513.doi: 10.1016/S01406736(20)30211-7.
5. Melo G.C., Araujo K.C.G.M. COVID-19 infection in pregnant women, preterm delivery, birth weight, and vertical transmission: a systematic review andmeta-analysis.//CadSaude Publica. - 2020. - Vol. 36 (7). - e00087320. doi: 10.1590/0102-311x00087320. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32696830.
6. Giaxi P., Maniatelli E., Vivilaki V.G. Evaluation of mode of delivery in pregnant women infected with COVID-19.//Eur J Midwifery. - 2020 Jul 2. - Vol. 4. - P. 28. doi: 10.18332/ejm/123888. PMID: 33537629; PMCID: PMC7839092.
7. Association Between Mode of Delivery Among Pregnant Women With COVID-19 and Maternal and Neonatal Outcomes in Spain. /Martinez-Perez O., Vouga M., Cruz Melguizo S. et al. //JAMA. - 2020 Jul 21. - Vol. 324 (3). - P. 296-299. doi: 10.1001/jama.2020.10125. Erratum in: JAMA. - 2020 Jul. 21 - Vol. 324 (3). - P. 305. PMID: 32511673; PMCID: PMC7281380.
8. Goodnight W.H., Soper D.E. Pneumonia in pregnancy.// Crit Care Med. - 2005. - Vol. 33. - S390-S397.
9. O'Day M.P. Cardio-respiratory physiological adaptation of pregnancy.//Semin Perinatol. - 1997. - Vol. 21. - P. 268-275.
10. Nelson-Piercy C. Respiratory disease //Handbook of Obstetric Medicine. Boca Raton: CRC Press, 2015. -
371 p.
11. Human perinatal immunity in physiological conditions and during infection./van Well G.T.J., Daalderop L.A., Wolfs T., Kramer B. W.//Mol Cell Pediatr. - 2017. - Vol. 4. - P. 4.
12. Tsafaras G.P., Ntontsi P., Xanthou G. Advantages and limitations of the neonatal immune system.//Front Pediatr. - 2020. - Vol. 8. - P. 5.
