CC BY
31УДК 616.314-007-07
Сеченовский вестник. 2013. № 3(13). С. 69—75
Ю.В. Шевелюк,
к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Yu.V. Shevelyuk,
PhD, assistant of the chair of therapeutic stomatology of the I.M. Sechenov First MSMU
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНОВИДНЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБОВ
THE CLINICAL AND LABORATORY STUDIES OF WEDGE-SHAPED DEFECTS OF TEETH
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
Юлия Владимировна Шевелюк, ассистент кафедры терапевтической стоматологии
Адрес: 119435, г. Москва, ул. Погодинская, д. 1
Телефон: 8 (499) 248-38-75
Е-mail: ulija_med@mail.ru
Статья поступила в редакцию: 15.11.2012
Статья принята к печати: 14.05.2013
Аннотация. Данная статья посвящена проблеме разработки системы раннего выявления признаков клиновидных дефектов зубов и их систематизации в зависимости от локализации и клинических проявлений.
Annotation. This article deals with the problem of development of early signs system of dental wedge-shaped defects and their classification according to the localization and clinical manifestations.
Ключевые слова. Стоматология, клиновидные дефекты зубов, клиническое исследование. Keywords. Stomatology, wedge-shaped defects of teeth, clinical research.
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространенность некариозных поражений зубов среди населения в 1960-1985 гг. составляла в среднем от 8 до 20% [1, 2] и за последние годы у населения, не связанного с профессиональными вредностями, достигла 70% [3]. Распространенность клиновидных дефектов (КД) возросла от 2% до 19% соответственно [3, 4].
В современной российской научной литературе КД как отдельной нозологической форме некариозного поражения зубов посвящены лишь отдельные работы [5, 6]. По мнению ряда зарубежных авторов, необходимо увеличить количество клинических наблюдений для создания стандартной тактики обследования пациентов с КД зубов [7, 8].
Предрасполагающие факторы к возникновению КД выявлены, однако этиопатогенез этой патологии окончательно не определен [9, 10]. Многие методы лабораторных исследования зубов имеют ограничения к их проведению, что затрудняет оценку полученных результатов [7, 8, 10].
Таким образом, исследования, направленные на создание системы раннего выявления и профилактики возникновения КД зубов, являются актуальными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности и качества профилактики возникновения и лечения КД зубов на основании разработки системы раннего выявления их начальных признаков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
На базе отделения терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было проведено исследование 179 пациентов в возрасте от 20-64 лет, из них 138 пациентов с КД зубов и 41 пациент контрольной группы, у которых отсутствовали некариозные пришеечные поражения (табл. 1).
Таблица 1.
Оценка возраста и пола у пациентов с КД и пациентов контрольной группы
Параметры Контрольная группа Пациенты с КД
Возраст, годы 37,44+/-12,21 39,05+/-11,22
Пол: мужчины женщины 16 (39,02%) 25 (60,98%) 42 (30,43%) 96 (68,57%)
Всего 41 138
Всего было обследовано 810 зубов с КД, из них 809 постоянных зубов и один временный зуб. У двух зубов КД располагался на апроксимальной поверхности, у 808-ми зубов — на вестибулярной поверхности. Всего было запломбировано 97 зубов с КД.
Было проанализировано 46 электронных микрофотографий поверхности зуба с начальной стадией КД при увеличении исследуемого объекта в 57, 150, 1 500, 3 000, 5 000 и 10 000 раз, из них:
— 15 электронных микрофотографий эмали, прилежащей к дефекту;
— 15 электронных микрофотографий цемента, прилежащего к дефекту;
— 13 электронных микрофотографий пограничной области с КД;
— три электронных микрофотографии непосредственно КД.
В соответствии с целью исследования, более детально была изучена зона приграничной области, где можно было зафиксировать начальные проявления КД.
Клиническое исследование состояло из двух частей: анкетирования пациентов и описания стоматологического статуса.
В анкету вошли вопросы о кратности посещения стоматолога, наличии гиперестезии, бруксизма, занятиях профессиональным спортом (силовые виды спорта), проведении индивидуальной гигиены полости рта пациентом, частоте употребления кисло-то-содержащих продуктов, частоте употребления пищи и наличии сопутствующих соматических заболеваний.
В протокол обследования заносили зубную формулу, размер КД (Tooth Wear Index, TWI, Smith and Knight, 1984) и рецессии десны (по методу Jahnke, 1993), стираемость зубов (Hugoson et al., 1988), данные о гиперестезии, давности возникновения дефекта и его локализации.
У пациентов проводили оценку прикуса. В центральной окклюзии проводили оценку супракон-тактов с помощью артикуляционной бумаги «Baush Articulating Paper», в боковых окклюзиях проводили регистрацию передней и боковой направляющих, наличие препятствия на рабочей и балансирующей стороне, равнобалансирующего и гипербалансирующего контактов.
Пародонтологический статус включал оценку индекса Silness-Loe (1962) и индекса кровоточивости Muhlleman (1971) в модификации Cowell (1975), состояния тканей пародонта. Оценивали уровень прикрепления и длину уздечки верхней и нижней губы, наличие тяжей преддверия полости рта и в области зубов с КД. Биотип пародонта определяли по критериям, предложенным Olsson M., Lindhe J. (1991), Safani F, Weisgold et al. (1998).
Пломбирование КД зубов проводили с помощью микрогибридного композитного материала, в каче-
стве лайнерной прокладки в пришеечной области использовали низкомодульный композитный материал. Перед пломбированием КД зубов проводили обязательное препарирование полости по V классу. Изоляцию рабочего поля проводили с помощью ретракционной нити и ватных валиков или с помощью коффердама. Оценку качества реставрации давали в день посещения и через год.
Лабораторное исследование проводилось в Центре наноструктурных материалов и нанотехноло-гий Белгородского государственного университета. Исследование делали в электронном микроскопе QUANTA 200 - 3D («FEI Company», США) в режиме среды в контролируемой атмосфере (давление паров воды до 10 Торр) при ускоряющемся напряжении от 10 до 20 кВ. Регистрация сигнала производилась с помощью широкопольного детектора вторичных электронов (Large Firld Detector, штатное устройство микроскопа QUANTA 200 — 3D). Зуб извлекли из искусственной слюны непосредственно перед экспериментом и специально не высушивали.
Для статистической обработки данных и определения статистических различий использовали критерий х2 с поправкой Йейтса, t-критерий Стьюден-та, вычисляли коэффициент корреляции r. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты анкетирования
Подавляющее число пациентов с КД — 121 человек (87,68%) — чистят зубы два раза в день. Только 17 человек (12,32%) чистят зубы три раза в день. 72 человека (52,17%) чистят зубы от 3 до 5 мин., 66 людей (47,83%) чистят зубы около 2 мин. Никто из пациентов с КД не чистит зубы более 5 мин. Горизонтальную технику чистки зубов используют 78 пациентов (56,52%), тогда как вертикальную — 60 пациентов (43,48%). Зубную щетку средней жесткости выбирают 114 человек (82,61%), жесткую зубную щетку используют 19 человек (13,77%), а мягкую зубную щетку — только пять человек (3,62%).
48 человек (34,75%) чистят зубы сразу после еды, а 90 человек (65,22%) чистят зубы через определенный промежуток времени после приема пищи. Ответы на вопрос о частоте употребления кислотосо-держащих продуктов распределились следующим образом: «ежедневно» выбрали 36 человек (26,09%); ответ «1 раз в несколько дней» выбрали 54 человека (39,13%), 13 человек (9,42%) употребляют один раз в неделю, а ответ «очень редко» выбрали 35 опрошенных (25,36%). 66 человек (47,83%) жалуются на повышенную чувствительность зубов с КД, тогда как 72 человека (52,17%) не имеют повышенной чувствительности зубов в пришеечной области. При ответе на вопрос о сопутствующих эндокринных
заболеваниях, положительно ответили 67 человек (48,55%), отрицательно — 49 человек (35,51%), ответ «не знаю» выбрали 22 человека (15,92%).
Возникновение КД связано с наличием эндокринной патологии (р<0,001), но не связано с увеличением возраста пациента (р>0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиновидные дефекты класса I
(локализация на эмали)
Было обследовано 24 пациента с КД зубов класса I в возрасте от 20-29 лет (средний возраст 26,3 года). Установлено, что для КД класса I характерно болезненное зондирование (г=1; р<0,001) (табл. 2), возникающее у пациентов молодого возраста (20-29 лет) (г=0,7; р<0,001) (табл. 3) на фоне эндокринных заболеваний (г=0,78; р<0,001) (табл. 4). У пациентов с клиновидными дефектами класса I в 25% случаев наблюдались эрозии зубов. У всех обследованных некариозные поражения зубов носили несимметричный характер.
Таблица 2.
Зондирование пришеечной области у пациентов с КД класса I и у пациентов контрольной группы
Параметры Бол. зондирование Безбол. зондирование Всего
Контрольная группа 0 41 41
Пациенты с КД класса I 24 0 24
Всего 24 41 65
Таблица 3.
Сравнение пациентов с КД зубов класса I и пациентов контрольной группы по возрасту
Параметры 20-29 лет старше 30 лет Всего
Контрольная группа 12 29 41
Пациенты с КД класса I 24 0 24
Всего 36 29 65
КД класса II..I (локализация на эмалево-цементном соединении и эмали)
Было обследовано 30 пациентов с клиновидными дефектами зубов класса 11.1 в возрасте от 30 до 63 лет (средний возраст 44,5 года), из них 12 мужчин и 18 женщин. У 17 пациентов было болезненное зондирование клиновидных дефектов, тогда как у 13 человек — безболезненное. Установлено, что для клиновидных дефектов класса 11.1 характерно болезненное зондирование (г=0,66; р<0,001) (табл. 5). У всех обследованных некариозные поражения зубов носили несимметричный характер. Только клиновидные дефекты зубов наблюдались у 14 пациентов, у 13 пациентов клиновидные дефекты и эрозии зубов, а у трех — клиновидные дефекты и абразия, что в процентном соотношении составило 46,67%, 43,33% и 10% соответственно.
Таблица 5.
Зондирование пришеечной области у пациентов с КД класса 11.1 и у пациентов контрольной группы
Параметры Болезненное зондирование Безболезненное зондирование Всего
Контрольная группа 0 41 41
Пациенты с КД класса III 17 13 30
Всего 17 54 71
КД класса II.II (локализация на эмалево-цементном соединении)
Обследовано 84 пациента с клиновидными дефектами зубов класса II.II в возрасте от 25-64 лет (средний возраст 41,1 год), из них 30 мужчин и 54 женщины. Для пациентов с клиновидными дефектами зубов класса II.II характерно безболезненное зондирование этих некариозных пришеечных поражений (р<0,001) (табл. 6). У 12 пациентов (14,29%) наблюдалось симметричное поражение клиновидных дефектов зубов. Только клиновидные дефекты зубов наблюдались у 60 пациентов, у пяти пациентов клиновидные дефекты и эрозии зубов, а у 19 — клиновидные дефекты, эрозия и абразия, что в процентном соотношении составило 71,43%, 5,95% и 22,62% соответственно.
Таблица 6.
Зондирование пришеечной области у пациентов с КД класса II.II и у пациентов контрольной группы
Таблица 4.
Наличие эндокринных заболеваний у пациентов с КД зубов класса I и у пациентов контрольной группы
Параметры Наличие эндокр. заболеваний Отсутствие эндокр. заболеваний Всего
Контрольная группа 0 41 41
Пациенты с КД класса I 17 7 24
Всего 17 48 65
Параметры Болезненное зондирование Безболезненное зондирование Всего
Контрольная группа 0 41 41
Пациенты с КД класса II.II 25 59 84
Всего 25 100 125
Исследование зубов с КД
В табл. 7 представлены результаты оценки рецессии, подвижности, глубины зондирования зубодес-невого соединения, ширины прикрепленной десны в области зубов с клиновидными дефектами. У 192 зубов с клиновидными дефектами (23,7%) наблюдалась ишемизация кератинизированной десны при механическом воздействии.
Таблица 7.
Оценка подвижности, рецессии, глубины зондирования и ширины прикрепленной десны у зубов с КД
Параметры Кол-во зубов %
Количество зубов с КД 810 100
Зубы Постоянные 809 99,88
Временные 1 0,12
Поверхность зуба Вестибулярная 808 99,75
Апроксимальная 2 0,25
Подвижность зубов по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar, 1980) Степень 0 789 97,41
Степень 1 21 2,59
Рецессия десны у зубов с КД Наличие рецессии 600 74,07
Отсутствие рецессии 210 25,93
Глубина зондирования десневой борозды у зубов с КД 1—3 мм 787 97,16
>3 мм 23 2,84
ШПД у зубов с клиновидными дефектами 1—3 мм 171 21,11
3,1—6 мм 426 52,59
>6,1 мм 243 26,3
Для зубов с клиновидными дефектами характерно отсутствие подвижности (р<0,01) и наличие рецессии десны (р<0,001) (табл. 8, 9).
Таблица 8.
Оценка подвижности у зубов с КД и зубов контрольной группы
Параметры Наличие подвижности Отсутствие подвижности Всего
Зубы с КД 21 789 810
Зубы контрольной группы (без КД) 32 515 547
Всего 53 1304 1357
Таблица 9.
Оценка рецессии десны у зубов с КД и зубов контрольной группы
Параметры Наличие рецессии Отсутствие рецессии Всего
Зубы с КД 600 210 810
Зубы контрольной группы (без КД) 39 508 547
Всего 639 718 1357
Пародонтологический статус у пациентов с клиновидными
дефектами зубов
Было установлено, что у 42 пациентов (30,43%) индекс гигиены составил менее 1; 1,1—2 — у 72 пациентов (52,17%) и 2,1—3 — у 24 пациентов (17,39%). Индекс кровоточивости десен составил менее 1 — у 60 пациентов (43,48%), 1,1—2 — у 48 пациентов (34,78%) и 2,1-3 — у 30 пациентов (21,74%).
При оценке состояния тканей пародонта у 40 пациентов (28,99%) наблюдался хронический генерализованный катаральный гингивит в стадии обострения, у 15 пациентов (10,87%) наблюдался хронический локализованный пародонтит средне-легкой степени тяжести, у двух пациентов (1,45%) — хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, у 17 человек (12,32%) — то же средней степени тяжести, а у девяти пациентов (6,52%) — тяжелой степени. Пародонтоз легкой степени наблюдалась у восьми обследованных (5,8%), средней степени тяжести — у трех пациентов (2,18%). У 44 обследованных ткани пародонта были интактные (31,88%).
Было установлено, что для пациентов с КД зубов характерно наличие толстого биотипа пародонта (р<0,05) (табл. 10).
Таблица 10.
Оценка биотипа пародонта у пациентов с КД и пациентов контрольной группы
Параметры Толстый биотип пародонта Тонкий биотип пародонта Всего
Пациенты с КД 113 25 138
Контрольная группа 27 14 41
Всего 140 39 179
АНАЛИЗ ОККЛЮЗИОННЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ
У 95 пациентов с КД зубов (68,84%) наблюдался физиологический прикус. Стираемость зубов степени «0» наблюдалась у 42 пациентов, что составило 30,43%. Стираемость «1» степени наблюдалась у
72 пациентов — 52,17%. У 18 людей (13,04%) была стираемость зубов степени «2». У шести пациентов (4,35%) была стираемость зубов степени «3».
При анализе передней направляющей функции резцовый путь быш отмечен у 112 пациентов. При регистрации боковой направляющей функции у 19 пациентов наблюдался клыковый путь, у 103 пациентов — групповая направляющая, у 16 человек — комбинация клыковой и групповой направляющей, что составило 13,77%, 74,64% и 11,59% соответственно. Рабочее препятствие при передней направляющей было отмечено у 41 пациента, при боковой направляющей — у 64 пациентов, что составило, соответственно, 29,71% и 46,38%. Равноба-лансирующий контакт был зарегистрирован у 28 пациентов (20,3%). Гипербалансирующий контакт был отмечен у 13 обследованных (9,42%). Регистрация супраконтактов проводилась в центральной окклюзии. Так, из 810 зубов с КД на 12 зубах наблюдались супраконтакты. Установлено, что для пациентов с КД характерно наличие стираемости зубов (р<0,05) (табл. 11).
Таблица 11.
Результаты оценки стираемости зубов у пациентов с КД и пациентов контрольной группы
Параметры Наличие стираемости зубов Отсутствие стираемости зубов Всего
Пациенты с КД 96 42 138
Контрольная группа 21 20 41
Всего 117 62 179
Результаты пломбирования клиновидных дефектов зубов
В результате исследования было запломбировано 97 клиновидных дефектов зубов, из них 62 КД на эмалево-цементном соединении и 35 клиновидных дефектов зубов на эмали. 53 зуба с клиновидными дефектами были запломбированы при использовании коффердама, 44 зуба — при использовании ватных валиков и ретракционной нити. К недостаткам композитной реставрации относилось наличие чувствительности, наличие щели, незондируемой окрашенной границы, краевая пигментация и краевое набухание композита.
При оценке результатов пломбирования КД зубов, локализованных на эмали (через год), не было выявлено достоверных различий в качестве реставрации при изоляции рабочего поля с помощью коффердама или ретракционной нити с ватными валиками (р>0,5). Однако, выбор метода изоляции рабочего поля оказывал влияние на отдаленные результаты при пломбировании КД, локализованных на эмалево-цементной границе (р<0,05) (табл. 12, 13).
Таблица 12.
Оценка качества пломбирования КД, локализованных на эмали, при различных методах изоляции рабочего поля через год
Параметры Наличие недостатков реставрации Отсутствие недостатков реставрации Всего
Изоляция с применением коффердама 5 9 14
Изоляция с применением ретракционной нити 8 13 21
Всего 13 22 35
Таблица 13.
Оценка качества пломбирования КД на эмалево-цементном соединении при различных методах изоляции рабочего поля через год
Параметры Наличие недостатков реставрации Отсутствие недостатков реставрации Всего
Изоляция с прим. коффердама 15 24 39
Изоляция с прим. ре-тракционной нити 17 6 23
Всего 32 30 62
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ
При анализе полученных 46 электронных микрофотографий было установлено, что на поверхности эмали в пришеечной области зуба четко прослеживается граница КД. В области него определяются очаги пигментации с четкими очертаниями, что может указывать на ранее местно протекавший процесс деминерализации (рис. 1). Эмаль, прилежащая к зоне КД, покрыта множеством хаотически расположенных линейных поверхностных дефектов, которые, скорее всего, появились в результате механической абразии (рис. 2). При увеличении в 1 200 раз определяется незначительный очаг деминерализации эмали, аналогичный таковому при проведении протравливания (рис. 3).
При увеличении в 9 338 раз получено изображение трещины эмали, проходящей четко по границе эмалевых призм (рис. 4).
При изучении особенностей структуры цемента установлено, что поверхность цемента покрыта крестообразно пересекающимися трещинами и бороздками (рис. 5).
ВЫВОДЫ
1. Особенностями стоматологического статуса пациентов с КД зубов являются: стираемость зубов (p<0,05), отсутствие подвижности зубов (p<0,005) и наличие рецессии десны у зубов с клиновидными дефектами (p<0,001), толстый биотип пародонта (p<0,05). Одиночные КД на первых премолярах в 73,91% случаев болезненны при зондировании.
2. В зависимости от особенностей локализации и клинических проявлений КД зубов следует выделять несколько классов:
— I — клиновидный дефект, локализующийся на эмали;
— II — клиновидный дефект, локализующийся на эмалево-цементном соединении:
— II.I — на эмалево-цементном соединении и эмали;
— II.II — на эмалево-цементном соединении;
— II.III — на эмалево-цементном соединении и цементе;
— III — КД на цементе.
3. На основании анкетирования пациентов с КД зубов было установлено, что 17 человек (12,32%) чистят зубы три раза в день, 78 человек (56,52%) используют горизонтальную технику чистки зубов, 36 человек (26,09%) ежедневно употребляют кислотосодержащие продукты, 48 человек (34,75%) чистят зубы сразу после еды.
4. На основании данных сканирующей электронной микроскопии было определено, что особенностями структурных изменений поверхности эмали зуба с начальной стадией КД являются трещины на границе эмалевых призм, очаги деминерализации и пигментации с четкими контурами, линейные дефекты; цемента корня — множественные «крестообразные» трещины.
5. Дефекты композитных реставраций КД зубов, локализованных на эмалево-цементном соединении, возникают в течение 12 мес. при изоляции рабочего поля с помощью ватных валиков и ретракционной нити (p<0,025).
6. Алгоритм стоматологического обследования пациентов с КД зубов включает сбор анамнеза, анализ и регистрацию окклюзионных взаимоотношений, определение пародонтологического статуса, измерение КД и рецессии десны.
Список литературы
1. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. — М.: Медицина, 2001. — 735 с.
Borovsky E.V. Therapeutic dentistry. — M.: Medicina, 2001. — 735 p.
2. Грошиков М.И. Некариозные поражения тканей зуба. — М.: Медицина, 1985. — 172 с.
Groshikov M.I. The non-carious tooth tissue damage. — M.: Medicina, 1985. — 172 p.
3. Федоров Ю.А. Клиника, диагностика и лечение некариозных поражений зубов // Новое в стоматологии. — 1997. — № 10. — С. 148.
Fedorov Yu.A. The clinics, diagnostics and treatment of non-carious lesions of teeth // Novoe v stomatologii. — 1997. — № 10. — P. 148.
4. Faye B. Prevalence and etiologic factors of non-carious cervical lesions. A study in a Senegalese population // Odontostomatol. Trop. — 2005. — № 28(112). -Р. 15-8.
5. Бурлуцкий А. С. Роль химического фактора в возникновении и развитии клиновидных дефектов зубов // Стоматология. — 1990. — № 6. — С. 81.
Burlutsky A.S. The role of chemical factors in the genesis and development of the wedge-shaped defects of teeth // Stomatologiya. — 1990. — № 6. — P. 81.
6. Махмудханов С.М. Клиновидные дефекты зубов. Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. — Киев, 1968. — 25 с. Makhmudkhanov S.M. Wedge-shaped defects of teeth. An abstract of dissertation of the candidate of medical sciences. — Kiev, 1968. — 25 p.
7. Litonjua L.A. Noncarious cervical lesions and abfrac-tions. A re-evaluation // Am. Dent. — 2004. — № 134. — Р. 845-849.
8. Nguen C.A. Qualitative assessment of non-carious cervical lesions in extracted human teeth // Aust. Dent. J. — 2008. — № 53. — Р. 46-51.
9. Bartlett D.W. A critical review of non-carious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion // J. Dent. Res. — 2006. — № 85(4). — P. 306-312.
10. Michael J.A. Abfracticn: separating fact from fiction // Aust. Dent. J. — 2009. — № 54. — Р. 2-8.
