CC BY
11
© Л.Т. Даминова, Д.Ш. Адылова, С.У Муминова, 2022
УДК 616.36-036.8-07:578.834.1 DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(6).29-33
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ В РАННЕМ РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ COVID-19
ДАМИНОВА ЛОЛА ТУРГУНПУЛАТОВНА, ORCID ID: 0000-0003-2344-3544; докт. мед. наук, профессор кафедры предметов терапевтического направления № 2 Ташкентского государственного стоматологического института, Узбекистан, 100047, Ташкент, Яшнабадскийрайон, ул. Тараккиёт, 103, тел. +99-871-230-20-73, e-mail: lola.daminova@yandex.ru
АДЫЛОВА ДУРДОНА ШУХРАТОВНА, ORCID ID: 0000-0002-5243-1473; соискатель ученой степени доктора философии (PhD) кафедры внутренних болезней, нефрологии и гемодиализа Ташкентского педиатрического медицинского института, Узбекистан, 100140, Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223,тел. +99-871-262-33-20, e-mail: adilovadurdona7@gmail.com
МУМИНОВА СИТОРАХОН УЛУГБЕКОВНА, ORCID ID: 0000-0003-0119-9288; канд. мед. наук, ассистент кафедры эндокринологии с детской эндокринологией Ташкентского педиатрического медицинского института, Узбекистан, 100140, Ташкент, Юнусабадский район, ул. Богишамол, 223,тел. +99-871-262-33-20, e-mail: lolita_yunusova@mail.ru
Реферат. Введение. Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. У больных COVID-19 отмечаются и экстрапульмональные симптомы, в том числе клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта гепатобилиарной системы, которые диагностируются у 26-53% больных. Цель исследования - оценка клинических и лабораторных показателей поражения печени у больных в раннем реабилитационном периоде COVID-19. Материал и методы. Под наблюдением находились 243 больных, перенесших COVID-19, в возрасте 18-60 лет. Критерием включения в исследовании был перенесенный не ранее 10 дней до включения в исследование COVID-19; на момент включения в исследование ПЦР на COVID-19 был отрицательным. Определялись показатели общего анализа крови, в сыворотке крови - С-реактивный белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамиламинотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, альбумин. Результаты и их обсуждение. Оценивалось клиническое состояние больных. Распространенность респираторного синдрома составила 81,48%, диспептического - 67,90%, гемо-реологического - 54,73%, астенического - 42,39%, энцефалопатии - 36,21%. В общем анализе крови уровень гемоглобина, количество эритроцитов и тромбоцитов было достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001, р<0,05 и р<0,001 сответственно). Активность ферментов крови у больных, перенесших COVID-19, включенных в исследование, была значительно повышена по сравнению с контрольной группой: аланинаминотрансфера-за превышала средние значения в контрольной группе почти в 10 раз, аспартатаминотрансфераза - почти в 3 раза, лактатдегидрогеназа - в 3 раза, гамма-глутамиламинотрансфераза и щелочная фосфатаза - почти в полтора раза. Уровень билирубина достоверно превышал показатель, регистрируемый в контрольной группе (р<0,001). Концентрация альбумина в периферической крови у больных была снижена (р<0,001 - достоверность различия с контрольной группой). Выводы. У больных с поражением печени, перенесших COVID-19, в раннем реабилитационном периоде наиболее частыми клиническими синдромами были респираторный (81,48%) и диспептический (67,90%). Также выявлены лабораторные изменения, характерные для гипохромной анемии, тромбоцитопении потребления, активности мезенхимально-воспалительного нарушения, нарушения функционального состояния печени (наличие цитолитического, холестатического синдромов и снижение белоксинте-зирующей функции печени).
Ключевые слова: гепатопротекторы, COVID-19, урсодезоксихолевая кислота, глицирризиновая кислота, фос-фолипиды.
Для ссылки: Клинико-лабораторная характеристика больных с поражением печени в раннем реабилитационном периоде COVID-19 /Л.Т. Даминова, Д.Ш. Адылова, С.У. Муминова // Вестник современной клинической медицины. - 2022. - Т. 15, вып. 6. - С.29-33. DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(6).29-33.
CLINICAL AND LABORATORY CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH LIVER DAMAGE IN THE COVID-19 EARLY REHABILITATION PERIOD
DAMINOVA LOLA T., ORCID ID: 0000-0003-2344-3544; D. Med. Sci., professor of the Department of therapeutic subjects № 2 of Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan, 100047, Tashkent, Yashnabad district, Tarakkiyot str., 103, tel. +99-871-230-20-73, e-mail: lola.daminova@yandex.ru
ADYLOVA DURDONA S., ORCID ID: 0000-0002-5243-1473; candidate of a degree of the Department of internal diseases, nephrology and hemodialysisy of Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan, 100140, Tashkent, Yunusabad district, Bogishamolstr., 223, tel. +99-871-262-33-20, e-mail: adilovadurdona7@gmail.com
MUMINOVA SITORA U., ORCID ID: 0000-0003-0119-9288; C. Med. Sci., assistant professor of the Department of endocrinology with pediatric endocrinology of Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan, 100140, Tashkent, Yunusabad district, Bogishamol str., 223, tel. +99-871-262-33-20, e-mail: adilovadurdona7@gmail.com
Abstract. Introduction. The emergence of COVID-19 has set health professionals tasks related to the rapid diagnosis and provision of medical care to patients. Patients with COVID-19 also have extrapulmonary symptoms; including clinical signs of damage to the gastrointestinal tract (GI tract) and the hepatobiliary system which are diagnosed in 26-53% of patients. Aim. The aim of the study was to evaluate clinical and laboratory indicators of liver damage in patients in the
early rehabilitation period of COVID-19. Material and methods. There were 243 patients with COVID-19 aged 18-60 years under observation. The criteria for inclusion in the study were: transferred no earlier than 10 days before inclusion in the study COVID-19; at the time of inclusion in the study PCR-negative COVID-19. The indicators of the general blood test, in the blood serum - C-reactive protein, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma glutamyl aminotransferase, lactate dehydrogenase, alkaline phosphatase, total and direct bilirubin, albumin. Results and discussion. The assessment of the clinical condition of patients showed that the prevalence of respiratory syndrome was 81,48%, dyspeptic - 67,90%, hemorheological - 54,73%, asthenic - 42,39%, encephalopathy - 36,21%. In the general blood test, the hemoglobin level, the number of erythrocytes and platelets were significantly lower than in the control group (p<0,001, p<0,05 and p<0,001). The activity of blood enzymes in post COVID-19 patients included in the study was significantly increased compared to the control group: alanine aminotransferase exceeded the average values in the control group by almost 10 times, aspartate aminotransferase - almost 3 times, lactate dehydrogenase - 3 times, gamma glutamyl aminotransferase and alkaline phosphatase - almost one and a half times. The level of bilirubin b significantly exceeded the indicator recorded in the control group (p<0,001). The concentration of albumin in the peripheral blood of patients was reduced (p<0,001 the significance of the difference with the control group). Conclusion. In patients with liver damage in post COVID-19 patients the early rehabilitation period, the most frequent clinical syndromes were respiratory (81,48%) and dyspeptic (67,90%). Laboratory changes characteristic of hypochromic anemia, consumption thrombocytopenia, mesenchymal-inflammatory activity, liver functional disorders (the presence of cytolytic cholestatic syndromes and a decrease in protein synthesizing liver function) were also revealed. Key words: hepatoprotectors, COVID-19, ursodeoxycholic acid, glycyrrhizic acid, phospholipids. For reference: Daminova LT, Adylova DS, Muminova SU. Clinical and laboratory characteristics of patients with liver damage in the COVID-19 early rehabilitation period. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2022; 15(6): 29-33. DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(6).29-33.
Введение. Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным [1]. Наиболее частым проявлением COVID-19 является поражение дыхательной системы. У больных COVID-19 отмечаются и экстрапульмональные симптомы, в том числе клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, которые диагностируются у 26-53% больных [2]. На гепатобилиарную систему COVID-19 оказывает как прямое, так и непрямое действие. Биопсия позволила обнаружить в паренхиме вирусную РНК, что подтверждает прямое вирусное поражение печени. Также прямое вирусное повреждение подтверждается обнаружением апоптоза гепатоцитов, баллонной дистрофии клеток, ацидофильных тел и лобулярного воспаления паренхимы [3]. Повреждение печени при COVID-19 может характеризоваться умеренной клинической картиной, однако важность этого осложнения требует максимально точной и ранней диагностики.
Цель исследования - оценка клинических и лабораторных показателей поражения печени у больных в раннем реабилитационном периоде COVID-19.
Материал и методы. Под наблюдением находились 243 больных, перенесших COVID-19, в возрасте 18-60 лет. Критериями включения в исследовании были: перенесенный не ранее 10 дней до включения в исследование ПЦР-верифицированный COVID-19; ПЦР-верифицированный COVID-19-негативный статус на момент включения в исследование, отрицательные ПЦР и маркеры репликации вирусов гепатитов и ПЦР. В качестве контрольной группы для получения референтых значений лабораторно-инструментальных показателей обследованы 20 здоровых добровольцев, не перенесших COVID-19, без признаков патологии органов дыхания и гепато-билиарной зоны. Определялись показатели общего анализа крови; С-реактивный белок, ферменты в сыворотке крови: (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилами-
нотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, альбумин) определялись на автоматическом анализаторе BS-200.
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом центра. От каждого участника было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Все данные, полученные в исследовании, заносились в сводные таблицы Excell. После распределения данных по группам рассчитывались групповые средние и их стандартные ошибки, сравнение проводилось с использованием парного критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. Сбор субъективных данных показал, что к моменту включения в исследование в аспекте гастроэнтерологической патологии основными симптомами были боли в эпигастрии (75 чел. - 30,86%), боли в животе (102 чел. - 41,98%), диарея (29 чел. - 11,93%), метеоризм (188 чел. - 77,37%), тошнота (43 чел. -17,70%), рвота (13 чел. - 5,35%), изжога (46 чел. -19,93%), отрыжка (28 чел. - 11,52%). Оценка частоты встречаемости различных клинических компонентов постковидного синдрома показала, что распространенность респираторного синдрома составила 81,48%, диспептического - 67,90, гемо-реологического - 54,73%, астенического - 42,39%, энцефалопатии - 36,21%.
Лабораторные исследования (табл. 1) обнаружили, что у больных, перенесших COVID-19, уровень гемоглобина периферической крови достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,001). Количество эритроцитов в литре крови также было ниже, чем у здоровых лиц, но с меньшей степенью достоверности (р<0,05). Эти находки свидетельствуют о гипохромной анемии, которая на фоне COVID-19, вероятно, связана с перераспределительным механизмом и использованием запаса железа для функционирования эффекторов воспаления [4]. Подтверждением этого положения может служить анализ концентрации ферритина в периферической
крови. Исходно концентрация ферритина в среднем по группе была сопоставима у больных, включенных в исследование, и в контрольной группе, однако детальное исследование позволило обнаружить, что у больных, перенесших COVID-19, очень большой разброс величин (1 - 684 мкг/л), и распределение в группе не соответствует нормальному (медиана показателя составляет 13 мкг/л, а средняя арифметическая - 56,27 пмкг/мл). Принимая за условную норму референсные значения, определенные в лаборатории как 8-143 мкг/л, у 36 больных показатель превышает нормальные значения, а у 114 больных он был ниже нормальных значений. Такое распределение свидетельствует о наличии дефицита железа у значительной части больных и подтверждает железодефицитный вариант эритропоэза. Другой конец ряда свидетельствует о сохранении активного системного воспаления, одним из маркеров которого является ферритин, связывающий железо и обеспечивающий этим кофактором воспалительные эффекторы [5].
Количество лейкоцитов в периферической крови было ниже, чем в контрольной группе (р<0,001), хотя и оставалось в пределах нормальных значений. Это, вероятно, связано с чрезмерным расходом клеток лейкоцитарного ряда в очагах воспаления. Количество тромбоцитов также было снижено (р<0,001 - достоверность различия с контрольной группой), что является отражением тромбоцитопении потребления. Для COVID-19 характерно поражение эндотелия с нарушением его функциональной активности в сторону экспрессии эндотелинов, активирующих агрегационную активность тромбоцитов. Кроме того, гипоксия и цитокины воспаления также изменяют свойства тромбоцитарной мембраны, приводя к активации тромбоцитов, образованию агрегатов, что приводит к микрососудистому тромбообразованию. Одним из отражений этого феномена является тромбо-тическая тромбоцитопения [6].
Показатель скорости оседания эритроцитов и концентрация С-реактивного белка - неспецифические маркеры воспаления - исходно на момент включения больных в исследование были достоверно повышены по сравнению с контрольной группой (р<0,001 - достоверность различия с контрольной
группой обоих показателей). К концу месяца реабилитации оба маркера достоверно снизились (р<0,001 - достоверность различия с исходными данными для обоих показателей). При этом скорость оседания эритроцитов достигла значений, регистрируемых в контрольной группе, а концентрация С-реактивного белка оставалась выше значений контрольной группы, хотя и вошла в границы референтной нормы (р<0,001 - достоверность различия с контрольной группой). Повреждение печени на фоне COVID-19 вовлекает системный воспалительный ответ, вирусную репликацию и лекарственное повреждение. Клинические исследования демонстрируют прямую ассоциацию между системным воспалением с вовлечением ферритина, ИЛ-2 и С-реактивного белка, повреждением печени и гепатотоксичностью [7, 8].
Для оценки функционального состояния печени в настоящем исследовании проводился биохимический анализ крови (табл. 2). Определялась активность внутриклеточных ферментов в сыворотке периферической крови - маркеры цитолитического синдрома: аланинаминотрансфераза, аспартатами-нотрансфераза, лактатдегидрогеназа. Активность всех указанных ферментов у больных, включенных в исследование, была значительно повышена по сравнению с представителями контрольной группы (р<0,001 - достоверность различия с контрольной группой), что объясняется критериями отбора больных в исследование. Наиболее выраженным была элевация аланинаминотрансферазы, почти в 5 раз превышающая верхнюю границу нормы [(254,67±7,99) Ед/л при референтной норме - до 42 Ед/л] и почти в 10 раз превышающая средние значения в контрольной группе [(26,00±1,82) Ед/л]. Увеличение активности аспартатаминотрансфе-разы превышало референтную норму (норма - до 32 Ед/л) почти в 3 раза.
По данным литературы, повышение аминотранс-фераз - наиболее частая экспрапульмонарная находка у больных COVID-19 [9]. Хотя рецепторы к ангиотензинпревращающему ферменту II типа (АПФ) преимущественно расположены на мембране холангиоцитов, наиболее частым биохимическим синдромом, свидетельствующим о поражении печени, является цитолитический, проявляющийся
Т а б л и ц а 1
Показатели общего анализа крови и маркеры воспаления у больных, перенесших COVID-19
T a b l e 1
Indicators of the general blood test and markers of inflammation in post-COVID-19 patients
Показатель Контрольная группа (n=20) Основная группа (n=243)
Гемоглобин, г/л 141,40±3,23 109,57±1,01***
Эритроциты, *1012/л 4,26±0,18 3,76±0,05*
Лейкоциты, *109/л 6,65±0,27 4,60±0,11***
Тромбоциты, *109/л 246,05±9,87 198,40±3,70***
СОЭ, мм/ч 9,00±0,78 22,00±0,46***
СРБ, мг/л 2,60±0,24 12,78±0,38***
Ферритин, мкг/л 41,45±3,83 56,27±7,03
Примечание: достоверность различия с контрольной группой: *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001. Note: the reliability of the difference with group: *p<0,05, **p<0,01, ***p<0,001.
Т а б л и ц а 2
Биохимические маркеры функционального состояния печени у больных, перенесших COVID-19
T a b l e 2
Biochemical markers of the functional state of the liver in post-COVID-19 patients
Показатель Контрольная группа (n=20) Основная группа (n=243)
Аланинаминотрансфераза, Ед/л 26,00±1,82 254,67±7,99***
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л 24,85±1,09 83,07±2,04***
Гамма-глутамиламинотрансфераза, Ед/л 28,10±2,33 88,32±0,93***
Щелочная фосфатаза, Ед/л 80,75±4,57 187,84±7,25***
Лактатдегидрогеназа, Ед/л 115,70±12,57 472,33±36,46***
Билирубин общий, ммоль/л 16,95±0,69 41,78±0,60***
Билирубин прямой, ммоль/л 1,80±0,22 14,65±0,35***
Доля прямого билирубина, % 11,09±1,53 34,78±0,62***
Альбумин, г/л 50,20±1,77 33,70±0,48***
Примечание: достоверность различия с контрольной группой: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001. Note: the reliability of the difference with control group: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001.
повышением активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в периферической крови, что может свидетельствовать об апоптозе клеток в ответ на активацию антивирусного ответа [10, 11].
Холестатический синдром оценивался по концентрации билирубина в периферической крови, которая почти в 2 раза в превышала референтную норму и достоверно превышала показатель, регистрируемый в контрольной группе (р<0,001). Увеличение концентрации билирубина отмечалось преимущественно за счет прямой фракции [(14,65±0,35) ммоль/л против (1,80±0,22) ммоль/л в контрольной группе; р<0,001], которая составила (34,78±0,62)% от общего количества билирубина. Также маркерами холестатического синдрома, используемыми в настоящем исследовании, были активность в периферической крови щелочной фосфатазы и гамма-глутамиламинотрансферазы, которые превышали референтную норму более чем в полтора раза (115 Ед/л и 50 Ед/л соответственно), и были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001). Эти закономерности свидетельствуют о выраженном холестатическом синдроме, объясняемом наличием рецепторов ангиотензинпревра-щающего фермента на мембране холенгиоцитов, что делает их мишенью для прямого вирусного поражения при коронавирусной инфекции. Присутствие в холангиоцитах рецепторов к ангиотензин-превращающему ферменту II типа, выполняющих роль ключевого рецептора SARS-CoV-2-частиц, подтверждает ретроградную модель повреждения печеночной паренхимы после инвазии билиарного дерева [12,13]. SARS-CoV-2-инфекция нарушает барьерную и транспортную функцию (транспорт желчных кислот) холангиоцитов, что приводит к токсическому повреждению холангиоцитов желчными кислотами [14].
Концентрация альбумина в периферической крови у больных, перенесших COVID-19, была снижена (р<0,001 - достоверность различия с контрольной группой) и была ниже референтной нормы (40-60 г/л), что, вероятно, связано с потреблением альбумина в экссудативной фазе воспаления, про-
потеванием в межклеточное пространство в связи с увеличением сосудистой проницаемости, связанной с высокой концентрацией противовоспалительных медиаторов и эндотелиальной дисфункцией, также помимо «гиперальбуминемии потребления» снижение концентрации альбумина может быть патогенетически связано с нарушением белково-синтезирующей функции печени как компонента печеночно-клеточной недостаточности [15-17].
Выводы. У больных с поражением печени, перенесших COVID-19, в раннем реабилитационном периоде наиболее частыми клиническими синдромами были респираторный (81,48%) и дис-пептический (67,90%). Также выявлены лабораторные изменения, характерные для гипохромной анемии, тромбоцитопении потребления, активности мезенхимально-воспалительного нарушения, нарушения функционального состояния печени (наличие цитолитического, холестатического синдромов и снижение белковосинтезирующей функции печени).
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES
1. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, et al. Presymptomatic Transmission of SARS-CoV-2. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69(14): 411-415. DOI: 10.15585/mmwr.mm6914e1.
2. Hundt MA, Deng Y, Ciarleglio MM, et al. Abnormal Liver Tests in COVID-19: A Retrospective Observational Cohort Study of 1,827 Patients in a Major U.S. Hospital Network. Hepatology. 2020; 72: 1169-1176. DOI: 10.1002/ hep.31487.
3. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal Manifestations and Potential Fecal-Oral Transmission. Gastroenterology. 2020; 7: 1518-1519. DOI: 10.1053/j. gastro.2020.02.054.
4. Brugliera L, Spina A, Castellazzi P, et al. Rehabilitation of COVID-19 patients. J Rehabil Med. 2020; 52(4): 11891197. DOI: 10.2340/16501977-2678.
5. Colafrancesco S, Alessandri C, Conti F. COVID-19 gone bad: A new character in the spectrum of hyperferritinemic syndrome?. Autoimun Rev. 2020; 19(7): 1025-1073. DOI: 10.1016/j.autrev.2020.102573.
6. Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020; 506: 145-148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022.
7. Effenberger M, Grander C, Grabherr F, et al. Systemic inflammation as fuel for liver injury in COVID-19. Dig Liver Dis. 2021; 158-165. DOI: 10.1016/j.dld.2020.08.004.
8. Li L, Li S, Xu M, et al. The level of plasma C-reactive protein is closely related to the liver injury in patients with COVID-19. Available from: medRxiv 2020. DOI: 10.1101/2020.02.28.20028514.
9. Papadopoulos N, Vasileiadi S, Deutsch M. COVID-19 and liver injury: where do we stand? Ann Gastroenterol. 2020; 33: 459-464. DOI: 10.20524/aog.2020.0522.
10. Cao J, Cai X, Chen M. Liver Injury in COVID-19: Caution and Management. Liver Cancer. 2020; 9: 625-626. DOI: 10.1159/000508696.
11. Webb GJ, Marjot T, Cook JA, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in liver transplant recipients: an international registry study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5: 1008-1016. DOI: 10.1016/s2468-1253(20)30271-5.
12. Chai X, Hu L, Zhang Y, et al. Specific ACE2 expression in cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infection. Available from: biorxiv 2020. DOI: 10.1101/2020.02.03.931766.
13. Galanopoulos M, Gkeros F, Doukatas A, et al. COVID-19 pandemic: Pathophysiology and manifestations from the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2020; 26: 4579-4588. DOI: 10.3748/wjg.v26.i31.4579.
14. Zhao B, Ni C, Gao R, et al. Recapitulation of SARS-CoV-2 infection and cholangiocyte damage with human liver ductal organoids. Protein Cell. 2020; 11: 771-775. DOI: 10.1007/s13238-020-00718-6.
15. Rismanbaf A, Zarei S. Liver and kidney injuries in COVID-19 and their effects on drug therapy, a letter to editor. Arch Acad Emerg Med. 2020; 8: 17. PMID: 32185369; PMCID: PMC7075271.
