CC BY
26
© Л.ТДаминова, Д.Ш.Адылова, 2022
УДК:616.98-036-07-08:616.36-008.64 DOI:10.20969/VSKM.2022.15(5).22-26
ВЛИЯНИЕ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19
ДАМИНОВА ЛОЛА ТУРГУНПУЛАТОВНА, ORCID ID: 0000-0003-2344-3544, докт.мед.наук, профессор кафедры предметов терапевтического направления №2 «Ташкентский государственный стоматологический институт», Узбекистан, 100047, Ташкент, Яшнабадский район, улица Тараккиёт, 103, тел. +99-871-230-2073, e-mail: lola.daminova@yandex.ru
АДЫЛОВА ДУРДОНА ШУХРАТОВНА, ORCID ID: 0000-0002-5243-1473, самостоятельный соискатель ученой степени доктора философии (PhD) кафедры внутренних болезней, нефрологии и гемодиализа «Ташкентский Педиатрический Медицинский институт», Узбекистан, 100140, Ташкент, Юнусабадский район, улица Богишамол, 223,тел. +99-871-262-33-20, e-mail: adilovadurdona7@gmail.com
Реферат. Введение. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что MERS-CoV и SARS-CoV вызывают повреждение паренхиматозных органов, в том числе повреждение печени у больных с COVID-19. Одним из возможных факторов развития печеночной недостаточности рассматривается вирус-индуцированное влияние на гепатоциты и холангиоциты. Прямое вирусное повреждение печени можно обнаружить в инфекционном периоде, воспалительное и токсическое повреждение может развиваться как в остром периоде, так и в постинфекционной фазе на фоне реабилитационного периода. Целью исследования явилось изучение влияния различных гепато-протекторов на функциональное состояние печени у больных в раннем реабилитационном периоде COVID-19. Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 243 больных, перенесших COVID-19. В зависимости от терапии больные были разделены на 4 группы: группа 0 - группа (n=60) - терапия без включения гепатопротекторов; группа урсодезоксихолевая кислота (n=61) - в терапию включена урсодезоксихолевая кислота; группа глицирризиновая кислота и фосфолипиды (n=63) - в терапию включены глицирризиновая кислота и фосфолипиды в виде таблеток «Фосфоглив»; группа адеметеонин (n=59) - в терапию включен адеметео-нин. Контрольное обследование проводили через месяц. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц. Для оценки функционального состояния печени в крови больных определялись ферменты аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма глутамиламинотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфотаза, билирубин общий и прямой, альбумин. Заключение. У больных в раннем реабилитационном периоде COVID-19 отмечаются повышения уровня ферментов аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатде-гидрогеназы, щелочной фосфотазы, и билирубина в крови, что свидетельствует о функциональных нарушениях печени. Применение гепатопротекторов позволяет увеличить положительный эффект реабилитации, снизить выраженность цитолитического и холестатического синдромов. Наиболее значимое влияние на нормализацию уровня аланинаминотрансферазы, общего и прямого билирубина оказывает урсодезоксихолевая кислота. Ключевые слова: гепатопротекторы, COVID-19, урсодезоксихолевая кислота, глицирризиновая кислота, фосфолипиды.
Для ссылки: Даминова Л.Т., Адылова Д.Ш. Влияние гепатопротекторов на состояние печени у больных, перенесших COVID-19 // Вестник современной клинической медицины. - 2022. - Т. 15, вып.5. - С.22-26. DOI: 10.20969/ VSKM.2022.15(5).22-26.
THE EFFECT OF HEPATOPROTECTORS ON THE STATE OF THE LIVER IN POST COVID-19 PATIENTS
DAMINOVA LOLA T., ORCID ID: 0000-0003-2344-3544, Dr. Med. Sci, Professor of the Department of Internal Medicine Topics No.2, Tashkent State Dental Institute, Uzbekistan, 100047, Tashkent, Yashnabad district, 103 Taraqqyot Street, tel. +99-871-230-20-73, e-mail: lola.daminova@yandex.ru
ADILOVA DURDONA SH., ORCID ID: 0000-0002-5243-1473, Doctoral student of the Department of Internal Diseases, Nephrology and Hemodialysis, Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan, 100140, Tashkent, Yunusabad district, Bogishamol Street, 223, tel. +99-871-262-33-20, e-mail: adilovadurdona7@gmail.com
Abstract. Introduction. In previous studies, it was found that MERS-CoV and SARS-CoV cause damage to parenchymal organs, including liver damage in patients with COVID-19. Virus-induced influence on hepatocytes and cholangiocytes is considered one of the possible factors of liver failure. Direct viral damage to the liver can be detected in the infectious period, inflammatory and toxic damage can develop both in the acute period and in the post-infectious phase against the background of the rehabilitation period. Aim. The aim of the study was to study the effect of various hepatoprotectors on the functional state of the liver in patients in the early rehabilitation period of COVID-19. Material and methods. 243 post COVID-19 patients were under observation, depending on the therapy, the patients were divided into 4 groups: group 0 - group (n=60) - therapy without hepatoprotectors; ursodeoxycholic acid group (n=61) - ursodeoxycholic acid was included in therapy; glycyrrhizic acid and phospholipids group (n=63) - glycyrrhizic acid and phospholipids in the form of Phosphogliv tablets are included in therapy; group ademeteonin (n=59) - ademeteonin is included in therapy. The control examination was carried out a month later. The control group consisted of 20 healthy individuals. To assess the functional state of the liver in the blood of patients, the enzymes alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma-glutamylaminotransferase, lactate dehydrogenase, alkaline phosphatase, total and direct bilirubin, albumin was determined. Conclusion. In patients in the early rehabilitation period of COVID-19, there are increase in the levels of enzymes alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, lactate dehydrogenase, alkaline phosphatase and bilirubin in the blood, which indicates functional liver disorders. The use of hepatoprotectors makes it possible to increase the positive effect of rehabilitation on the severity of markers of cytolytic and cholestatic syndromes. Ursodeoxycholic acid has the most pronounced effect on normalization of alanine aminotransferase, total and direct bilirubin levels. Key words: hepatoprotectors, COVID-19, ursodeoxycholic acid, glycyrrhizic acid, phospholipids.
For reference: Daminova LT, Adilova DSh. The effect of hepatoprotectors on the state of the liver in post covid-19 patients. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2022.15(5):22-26. DOI: 10.20969/VSKM.2022.15(5).22-26.
Введение. В 2020 году Всемирная организация здравоохранения присвоила официальное название SARS-CoV-2-инфекции COVID-19 [1]. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что MERS-CoV и SARS-CoV вызывают повреждение паренхиматозных органов, в том числе повреждение печени у больных с COVID-19. Одним из возможных факторов развития печеночной недостаточности рассматривается вирус-индуцирован-ное влияние на гепатоциты и холангиоциты [2,3]. Прямое вирусное повреждение печени можно обнаружить в инфекционном периоде, воспалительное и токсическое повреждение может развиваться как в остром периоде, так и в постинфекционной фазе на фоне реабилитационного периода [4,5].
Цель исследования: изучить влияние различных гепатопротекторов на функциональное состояние печени у больных в раннем реабилитационном периоде СО^-19.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 243 больных, перенесших COVID-19 в возрасте 18-60 лет. Критериями включения в исследовании были: перенесенный не ранее 10 дней до включения в исследование ПЦР-верифици-рованный COVID-19; к моменту включения в исследование ПЦР-верифицированный COVID-19-нега-тивный статус, отрицательные маркеры репликации вирусов гепатитов и ПЦР были отрицательны и ремиссия не менее 6 месяцев аутоиммунных гепатитов. В качестве контрольной группы (КГ) обследованы 20 здоровых добровольцев, не переносивших COVID-19 и без признаков патологии органов дыхания и гепатобилиарной зоны.
Все больные были распределены на терапевтические 4 группы: группа 0 - группа активного наблюдения (п=60) - терапевтическая тактика соответственно компонентам постковидного синдрома, без применения гепатопротекторов; группа урсо-дезоксихолевая кислота (п=61) - в состав терапии дополнительно включена урсодезоксихолевая кислота в виде капсул в дозе 10мг/кг; группа глицирри-зиновая кислота и фосфолипиды (п=63) - в состав терапии дополнительно включены глицирризино-вая кислота и фосфолипиды в виде таблеток - 6 таблеток в сутки; группа адеметеонин (п=59) - в состав терапии дополнительно включен адеметеонин в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой - 2 таблетки в сутки. Контрольное обследование проводили через месяц.
Ферменты в сыворотке крови аланинамино-трансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма глутамиламинотрансфераза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфотаза, билирубин общий и прямой, альбумин определялись на автоматическом анализаторе BS-200. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом центра. От каждого участника было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Все данные, полученные в исследовании, заносились в сводные таблицы Ехсе11. После распределения данных по группам сравнения рассчитывались групповые средние и их стандартные ошибки. Динамическое сравнение проводилось с использованием парного критерия Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение. Для оценки функционального состояния печени определяли маркеры цитолитического синдрома: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа. Активность этих ферментов у больных была значительно повышена по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Наиболее выраженным была элевация аланин-аминотрансфераза - почти в 10 раз превышающая средние значения в контрольной группе. Холеста-тический синдром оценивался по концентрации билирубина в периферической крови, которая достоверно превышала показатель, регистрируемый в контрольной группе (р<0,001). Увеличение концентрации билирубина отмечалось преимущественно за счет прямой фракции (14,65±0,35ммоль/л против 1,80±0,22ммоль/л в контрольной группе, р<0,001), которая составила 34,78±0,62% от общего количества билирубина. Это свидетельствуют о выраженном холестатическом синдроме, объясняемом наличием рецепторов ангиотензинпревращающего фермента на мембране холенгиоцитов, что делает их мишенью для прямого вирусного поражения при коронавирусной инфекции. Наблюдаемая динамика свидетельствует об реверсии патологического синдрома [6,7,8,9]. Также маркерами холестатиче-ского синдрома, используемыми в настоящем исследовании были активность в периферической крови щелочной фосфотазы и гамма глутамилами-нотрансферазы, которые были достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001).
Концентрация альбумина в периферической крови у больных, перенесших COVID-19, была снижена (р<0,001 достоверность различия с контрольной группой), что, вероятно, связано с потреблением альбумина в экссудативной фазе воспаления, пропотеванием в межклеточное пространство в связи с увеличением сосудистой проницаемости, связанной с высокой концентрацией противовоспалительных медиаторов и эндотелиальной дисфункцией, а также, помимо «гиперальбуминемии потребления» снижение концентрации альбумина может быть патогенетически связано с нарушением белковосинтезирующей функцией печени, как компонента печено-клеточной недостаточности [6,10].
Сравнительный анализ динамики показателей в терапевтических группах (табл.2) показала, что при исходно сопоставимых величинах всех исследуемых биохимических маркеров, которые, как описано выше, достоверно отличались от показателей контрольной группы и демонстрировали наличие цитолитического, холестатического синдромов и гипоальбуминемии, динамика их была хоть одно-
направленной, но для некоторых показателей различалась между группами.
Относительная динамика лактатдегидрогеназы в группе адеметеонин была достоверно ниже, чем в группе 0, в остальных группах изменения были сопоставимыми. Однако, такие различия в динамике, не привели к различию в достигнутых показателях: к концу периода наблюдения активность лактатдегидроге-назы в сыворотке периферической крови у больных всех терапевтических групп была сопоставима.
Динамика аспартатаминотрансферазы во всех терапевтических группах была сопоставима, что привело к достижению сопоставимых результатов в конце периода наблюдения.
Относительная динамика аланинаминотранс-феразы у группе 0 была достоверно меньшей, чем в остальных терапевтических группах (достоверность различия с группой урсодезоксихолевая кислота - р<0,001, с группами адеметеонин и гли-цирризиновая кислота и фосфолипиды - р<0,01). Динамика в группе урсодезоксихолевая кислота достоверно превышала динамику не только в группе 0, но и в группе глицирризиновая кислота и фос-фолипиды (р<0,05). В результате к концу периода наблюдения в группе 0 была достигнута максимальная среди всех сравниваемых групп активность фермента (р<0,001 достоверность различия со всеми остальными группами). В группе урсодез-оксихолевая кислота был достигнут минимальный уровень показателя (достоверность различия с группой адеметеонин - р<0,05), с группой глицирри-зиновая кислота и фосфолипиды (р<0,001).
Таким образом, исследование показало меньшую выраженность цитолитического синдрома, достигнутую к концу периода наблюдения, на фоне применения урсодезоксихолевой кислоты, меньшую и сопоставимую - на фоне применения гли-цирризиновой кислоты и фосфолипидов и адеме-теонина. В группе больных, перенесших COVID-19, не принимающих гепатопротекторы, эффективность реабилитации в аспекте цитолитического синдрома была минимальной.
Динамика концентрации прямого билирубина была сопоставимой во всех терапевтических группах. Как и достигнутая к концу периода наблюдения концентрация (табл. 2). Однако концентрация общего билирубина показала различия: в группе урсодезок-сихолевая кислота относительная динамика показателя достоверно превышала динамику в остальных группах (р<0,001 достоверность различия с остальными группами). В результате достигнутая концентрация общего билирубина в группе урсодезоксихо-левая кислота оказалась достоверно меньшей, чем в остальных группах (р<0,01 достоверность различия с группой 0 и р<0,05 - с группами глицирризиновая кислота и фосфолипиды и адеметеонин).
Относительная динамика активности гамма глут-амиламинотрансферазы у больных, не принимавших гепатопротекторы (группа 0), была меньшей, чем в остальных группах (р<0,001 достоверность различия с остальными группами). В результате к концу периода наблюдения активность в перифери-
ческой крови в группах применения гепатопротекто-ров достигнуты сопоставимые значения активности гамма глутамиламинотрансферазы в периферической крови, которые были ниже, чем в группе 0 (p<0,001 достоверность различия группы 0 со всеми остальными группами). Относительная динамика активности щелочной фосфатазы в периферической крови была максимальной в группе адеметео-нин (p<0,001 достоверность различия с группами 0 и глицирризиновая кислота и фосфолипиды и p<0,05 достоверность различия с группой урсодез-оксихолевая кислота). В группе урсодезоксихолевая кислота относительная динамика достоверно превышала динамику в группах 0 и глицирризиновая кислота и фосфолипиды (p<0,001), а в группе глицирризиновая кислота и фосфолипиды - большей, чем в группе 0 (p<0,001). В результате, несмотря на статистически достоверные отличия относительной динамики активности щелочной фосфатазы в сыворотки периферической крови, к концу периода наблюдения было достигнуто достоверное различие между группами 0 и урсодезоксихолевая кислота с преимуществом у больных группы урсодезоксихо-левая кислота (p<0,001). Таким образом, анализ динамики маркеров холестатического синдрома показал преимущество применения изучаемых ге-патопротекторов над наблюдательной тактикой, а среди гепатопротекторов - преимущество урсодез-оксихолевая кислота над глицирризиновая кислота и фосфолипиды, и адеметеонин, а также преимущество адеметеонин над глицирризиновая кислота и фосфолипиды.
Таблица 1 Биохимические маркеры функционального состояния печени в раннем реабилитационном периоде COVID-19
Table 1
Biochemical markers of the functional state of the liver in the early rehabilitation period COVID-19
Примечание: * - достоверность различия с контрольной группой, один знак - p<0,05, два знака - p<0,01, три знака - p<0,001 Note: * - the significance of the difference with he control group, опе character - p<0.05, two characters - p<0.01, three characters - p<0.001
Показатель КГ (n=20) Основная группа (n=243)
Аланинаминотрансфераза, ед/л 26,00±1,82 254,67±7,99***
Аспартатаминотрансфераза, ед/л 24,85±1,09 83,07±2,04***
Гамма глутамиламино-трансфераза, ед/л 28,10±2,33 88,32±0,93***
Щелочная фосфотаза, ед/л 80,75±4,57 187,84±7,25***
Лактатдегидрогеназа, ед/л 115,70±12,57 472,33±36,46***
билирубин общий, ммоль/л 16,95±0,69 41,78±0,60***
билирубин прямой, ммоль/л 1,80±0,22 14,65±0,35***
Альбумин, г/л 50,20±1,77 33,70±0,48***
Таблица 2
Динамика маркеров функционального состояния печени в раннем реабилитационном периоде COVID-19
в различных терапевтических группах (в числителе - исходные данные, в знаменателе - данные в конце месяца наблюдения)
Table 2
Dynamics of liver functional status markers in the early rehabilitation period of COVID-19 in various therapeutic groups (in the numerator - initial data, in the denominator - data at the end of the month of observation)
Показатель Группа 0 (n=60) Группа урсодезоксихолевая кислота (n=61) Группа Глицирризиновая кислота и фосфолипиды (n=63) Группа Адеметеонин (n=59)
Лактатдегидроге-наза, ед/л 372,80±56,80### 319,57±56,82###$$$ 463,11±74,18### 409,37±73,36###$$$ 557,22±91,26### 500,65±91,25###$$$ 492,44±61,65### 437,87±61,96###$$$
Аланинамино-трансфераза, ед/л 255,58±15,21### 99,33±2,75###$$$ 235,56±10,33### 58,93±3,00***###$$$ 262,79±17,17### 75,22±2,39***ЛЛЛ###$$$ 264,85±19,91### 71,19±2,51***Л###$$$
Аспартатамино-трансфераза, ед/л 86,46±3,60### 47,48±2,09###$$$ 77,71±4,01### 40,89±1,99###$$$ 80,91±4,46### 43,33±1,99###$$$ 87,46±4,11### 45,36±1,87###$$$
Гамма глутамил-аминотрансфера-за, ед/л 88,31±1,71### 69,48±2,16###$$$ 87,22±1,90### 51,23±2,26***###$$$ 88,62±1,77### 49,61±1,81***###$$$ 89,15±2,09### 50,14±2,13***###$$$
Щелочная фосфо-таза, ед/л 195,53±15,40### 160,93±15,06###$$$ 165,82±9,16### 98,69±9,36**$$$ 194,27±15,88### 139,65±15,50###$$$ 195,93±16,37### 107,46±16,01$$$
Билирубин общий, ммоль/л 41,75±1,21### 25,71±1,37###$$$ 41,96±1,21### 18,81±1,13**$$$ 41,58±1,16### 24,30±1,28Л###$$$ 41,82±1,22### 23,15±1,13Л###$$$
Билирубин прямой, ммоль/л 14,45±0,65### 3,93±0,15###$$$ 14,21±0,73### 3,18±0,14**###$$$ 14,56±0,64### 3,78±0,17Л###$$$ 15,38±0,76### 3,63±0,15###$$$
Альбумин, г/л 34,53±1,02### 53,68±1,10$$$ 33,75±1,01### 53,16±1,03$$$ 33,60±0,88### 53,19±0,95$$$ 32,92±0,95### 52,34±0,97$$$
Примечание: * - достоверность различия с группой 0, Л - достоверность различия с группой урсодезоксихолевая кислота, @ - достоверность различия с группой глицирризиновая кислота и фосфолипиды, # - достоверность различия с контрольной группой, $ - достоверность различия с исходными данными. Один знак - p<0,05, два знака - p<0,01, три знака -p<0,001 Note: * - the reliability of the difference with group 0, л - the reliability of the difference with the ursodeoxycholic acid group, @ - the reliability of the difference with the glycyrrhizic acid and phospholipids group, # - the reliability of the difference with the control group $ - the reliability of the difference with the initial data. One character - p<0.05, two characters - p<0.01, three characters -p<0.001
Заключение. У больных в раннем реабилитационном периоде COVID-19 отмечаются повышение уровня ферментов аланинаминотрансферазы, ас-партатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфотазы и билирубина в крови, что свидетельствует о функциональных нарушениях печени. Применение гепатопротекторов позволяет увеличить положительный эффект реабилитации, снизить выраженность маркеров цитолитического и холестатического синдромов. Наиболее выраженное влияние на нормализацию уровня аланин-аминотрансферазы и общего и прямого билирубина оказывает урсодезоксихолевая кислота.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Литература/ References.
1. Ильченко Л.Ю., Никитин И.Г., Федоров И.Г. COVID-19 и поражение печени. Архивъ внутренней медицины [Ilchenko LYu, Nikitin IG, Fedorov IG. COVID-19 i porajenie pecheni [ COVID-19 and liver damage]. Arxiv vnutrenney mediciny [Archive of Internal Medicine]. 2020; 10(3): 188-197. (In Russ.)]. DOI: 10.20514/2226-67042020-10-3-188-197
2. Chen N, Zhou M, Dong X. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395(10224):507-13. DOI: 10.1016/ S0140-6736(20)30211-7
3. Xu L, Liu J, Lu M. et al. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020;40(5):998-1004. DOI: 10.1111/liv.14435
4. El Ouali S, Romero-Marrero C, Regueiro M. Hepatic manifestations of COVID-19. Cleve Clin J Med. 2020. DOI: 10.3949/ccjm.87a.ccc061
5. Feng G, Zheng KI, Yan QQ, Rios RS, Targher G, Byrne CD, Poucke SV, Liu WY, Zheng MH. COVID-19 and Liver Dysfunction: Current Insights and Emergent Therapeutic
Strategies. J ClinTranslHepatol. 2020; 8:18-24. DOI: 10.14218/JCTH.2020.00018
6. Li X, Xu S, Yu M, Wang K, Tao Y, Zhou Y, et al. Risk factors for severity and mortality in adult COVID-19 inpatients in Wuhan. J Allergy Clinlmmunol. 2020). 146: 110-8. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.04.006
7. Webb GJ, Marjot T, Cook JA, Aloman C, Armstrong MJ, Brenner EJ, Catana MA, Cargill T, Dhanasekaran R, García-Juárez I, Hagstrom H, Kennedy JM, Marshall A, Masson S, Mercer CJ, Perumalswami PV, Ruiz I, Thaker S, Ufere NN, Barnes E, Barritt AS 4th, Moon AM. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in liver transplant recipients: an international registry study. LancetGastroenterolHepatol. 2020; 5: 1008-1016. DOI: 10.1016/s2468-1253(20)30271-5
8. Galanopoulos M, Gkeros F, Doukatas A, Karianakis G, Pontas C, Tsoukalas N, Viazis N, Liatsos C, Mantzaris GJ. COVID-19 pandemic: Pathophysiology and manifestations from the gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 2020; 26: 4579-4588. DOI: 10.3748/wjg. v26.i31.4579
9. Zhao B, Ni C, Gao R, Wang Y, Yang L, Wei J, Lv T, Liang J, Zhang Q, Xu W, Xie Y, Wang X, Yuan Z, Zhang R, Lin X. Recapitulation of SARS-CoV-2 infection and cholangiocyte damage with human liver ductal organoids. Protein Cell. 2020; 11: 771-775. DOI: 10.1007/s13238-020-00718-6
10. Wang Y, Shi L, Wang Y, Yang H. An updated meta-analysis of AST and ALT levels and the mortality of COVID-19 patients. Am J Emerg Med. (2021); 40: 208-209. DOI: 10.1016/j.ajem.2020.05.063
