CC BY
29
УДК 618.36:616-053.31]616.2:611.36-06
СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ВНУТРИУТРОБНЫМ
ПАРАГРИППОМ 1 И 3 ТИПОВ
А.А.Григоренко1, Т.В.Заболотских1, И.Н.Гориков2, Г.В.Григоренко1
1Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95 2Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22
РЕЗЮМЕ
Изучалось функциональное и морфологическое состояние гепатобилиарной системы у 26 новорожденных на 38-40 неделях гестации и морфология печени у 25 погибших новорожденных с внутриутробным парагриппом 1 и 3 типов (основная группа). Контрольную группу составили 30 здоровых доношенных новорожденных и 25 погибших новорожденных детей. У всех обследованных в сыворотке крови из вены пуповины определялось содержание общего белка, альбумина, общего, непрямого и прямого билирубина, холестерина, ли-попротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, а также активности аланинаминотрансферазы, аспартатамино-трансферазы, у-глутамилтранспептидазы, лакта-тдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. У детей основной группы по сравнению с контролем не диагностировалось достоверного изменения активности энзимов. Однако наблюдалось повышение концентрации общего билирубина до 31,3±1,36 мкмоль/л (в контроле 25,4±1,67 мкмоль/л, р<0,01), непрямого билирубина до 29,1±1,39 мкмоль/л (в контрольной группе 23,3±1,66 мкмоль/л, р<0,05), а также липо-протеидов низкой плотности до 0,66±0,04 ммоль/л (в контроле 0,53±0,03 ммоль/л, р<0,05). Это может быть обусловлено токсическим влиянием гипоксе-мии и эндотоксемии на гепатоциты. При патоморфологическом исследовании в печени обнаруживались подкапсульные кровоизлияния, выраженные дистрофические изменения гепатоцитов, умеренное развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и единичные скопления лимфоцитов в портальных трактах.
Ключевые слова: новорожденный, гепатобилиар-ная система, внутриутробный парагрипп 1 и 3 типов.
SUMMARY
THE STATE OF HEPATOBILIARY SYSTEM IN NEWBORNS WITH INTRAUTERINE PARAINFLUENZA OF 1 AND 3 TYPES
A.A.Grigorenko1, T.V.Zabolotskikh1,
I.N.Gorikov2, G.V.Grigorenko1
1Amur State Medical Academy, 95 Gorkogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation
2Far Eastern Scientific Center of Physiology and Pathology of Respiration of Siberian Branch RAMS,
22 Kalinina Str., Blagoveshchensk,
675000, Russian Federation
Functional and morphological state of hepatobiliary system in 26 babies born at the 38-40th weeks of gestation and liver morphology in 25 dead newborns with intrauterine parainfluenza of 1 and 3 types (the main group) were studied. The control group consisted of 30 healthy newborns and 25 dead children of perinatal age. The contents of the whole protein, albumin, total, direct and indirect bilirubin, cholesterol, high density lipoproteins, triglycerides as well as the activity of alanine aminotransferase, aspartate transaminase, glu-tamyltranspeptidase, lactic dehydrogenase, alkaline phosphatase were detected in the blood serum of all examined ones. The children of the main group in comparison with the control one did not have the change of enzymes activity. But they had the increase of the concentration of total bilirubin till 31.3±1.36 mkmole/l (in the control it was 25.4±1.67 mkmole/l, р<0.01), indirect bilirubin till 29.1±1.39 mkmole/l (in the control group it was 23.3±1.66 mkmole/l, р<0.05), as well as of high density lipoproteins till 0.66±0.04 mmole/l (in the control it was 0.53±0.03 mmole/l, р<0.05). This can be explained by the influence of hypoxemia and endotoxemia on hepatocytes. At pathomorphologic study of the liver, subcapsular haemorrhage, intensive dystrophic changes of hepatocytes, moderate development of loose conjunctive tissue and singular clump of lymphocytes in portal tracts were found.
Key words: newborn, hepatobiliary system, intrauterine parainfluenza of 1 and 3 types.
Гепатобилиарная система участвует в регуляции основных гомеостатических функций организма [1, 7, 8], а также в инактивации вирусов и их токсинов при внутриутробном инфицировании новорожденных [2, 3, 4, 5]. Несмотря на известную роль печени в нарушении обменно-метаболических процессов, до настоящего времени остаётся неизученным её состояние у детей перинатального возраста при антенатальной парагрип-позной инфекции. Цель работы - изучить состояние ге-патобилиарной системы у новорожденных с внутриутробным парагриппом 1 и 3 типов.
Материалы и методы исследования
С помощью биохимических методов исследования изучалось состояние гепатобилиарной системы у 26 новорожденных и морфологическое строение печени у 25 погибших детей на 38-40 неделях гестации при внутриутробном парагриппе 1 и 3 типов.
У всех новорожденных в сыворотке крови из вены пуповины определялось содержание общего белка (г/л), альбуминов (г/л), общего, непрямого и прямого
билирубина (мкмоль/л), общего холестерина (ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, ммоль/л), триглицеридов (ммоль/л), активности алани-наминотрансферазы (АлАТ, МЕ/л), аспартатамино-трансферазы (АсАТ, МЕ/л), у-глутамилтранспептидазы (ГГТП, МЕ/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, МЕ/л) и щелочной фосфатазы (ЩФ, МЕ/л). О нарушении белковосинтетической функции печени судили по изменению содержания в сыворотке крови общего белка и альбуминов, а пигментного обмена - по росту концентрации общего, непрямого и прямого билирубина. На синдром цитолиза указывало обнаружение высокой активности ферментов, локализованных в гепатоцитах (АлАТ, АсАТ), а на синдром холестаза - рост концентрации холестерина, ЛПНП, а также активности ГГТ и ЩФ. Биохимические исследования проводились с помощью стандартных наборов реагентов на анализаторе фирмы «Beckman Coulter, Inc» (США).
Внутриутробная парагриппозная инфекция диагностировалась с помощью реакции торможения гемаг-глютинации при обнаружении четырехкратного роста титра антител к вирусу в сыворотке пуповинной крови у новорожденных по сравнению с таковым у их матерей (тест-системы ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов НИИ гриппа, г. Санкт-Петербург»). Для исключения других респираторных вирусных инфекций в сыворотках крови, полученных в парах «мать-дитя» с помощью реакции торможения гемагглютинации и связывания комплемента, исследовали уровень антител к вирусам гриппа А(НШ1), А(Н3Ш), парагриппа 1 и 3 типов, РС-вирусу и аденовирусу. Для определения специфических антител IgG и IgM к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса 1 типа, хламидиям (Chlamydia trachomatis), а также к вирусу гепатита А и В в сыворотках крови у матерей в период родов и у их новорожденных использовались реагенты ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).
Антиген возбудителя в мазках-отпечатках слизистой носа у детей при рождении выявляли с помощью иммунофлюоресцентного исследования, а РНК/ДНК возбудителя - посредством полимеразной цепной реакции.
При обследовании новорожденных во всех случаях получалось согласие их матерей и соблюдались требования Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2008 г.) и нормативных документов «Правила клинической практики в Российской Федерации», утвержденных Приказом МЗ РФ №266 от 19.06.03.
У 25 погибших детей 38-40 недели гестации диагноз антенатальной вирусной инфекции подтверждали посредством обнаружения четырехкратного роста титра антител в их пуповинной крови по сравнению с титром антител к вирусу парагриппа 1 и 3 типов в крови у их матерей, у 16 - с помощью иммунофлюо-ресцентной визуализации вирусного антигена в слизистой носа, а у 7 - посредством полимеразной цепной реакции. Причиной смерти у детей являлась внутри-
утробная вирусная инфекция (ателектатическая пневмопатия, внутриутробная пневмония и гепатит), которая диагностировалась при обнаружении очагов воспаления в плаценте и внеплацентарных оболочках (хориоамнионит у 10, децидуит у 7 и внеплацентарный хориоамнионит у 8 погибших). Во всех наблюдениях отмечались признаки антенатальной гипоксии, обусловленной развитием компенсированной (у 20), суб-компенсированной (у 4) и декомпенсированной (у 1) хронической плацентарной недостаточности.
Контролем явились биохимические показатели у 30 здоровых доношенных детей, а также морфологическое строение печени у 25 погибших новорожденных 38-40 недельного возраста, матери которых не имели респираторной вирусной инфекции и обострения хронической соматической патологии в период беременности. Основной причиной их смерти являлась родовая травма.
У погибших новорожденных фиксация кусочков печени осуществлялась в 10% нейтральном формалине. Общий план строения органа изучали после окрашивания гистологических срезов гематоксилином Бемера-эозином, а выявление коллагеновых волокон -при окрашивании по ван Г изону.
При оценке достоверности различий значений сравниваемых параметров между разными выборками использовались непарный критерий Стьюдента и точный критерий Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение
У новорожденных с антенатальной парагриппозной инфекцией оценка по Апгар на 1 минуте составила 6,8±0,29 балла (в контроле 8,3±0,17 балла, р<0,001), а на 5 минуте - 7,9±0,27 балла (в контроле 8,4±0,16 балла, р<0,001). У 4 (15,4%) пациентов отмечалась асфиксия средней степени тяжести, у 1 (3,8%) - анемия легкой степени, у 2 (7,7%) - гипербилирубинемия, у 2 (7,7%) - везикулёз, у 1 (3,8%) - респираторный дистресс-синдром легкой степени, у 6 (23,1%) - церебральная ишемия легкой степени, а у 3 (11,5%) -церебральная ишемия средней степени тяжести.
У детей в основной группе по сравнению с контролем в сыворотке пуповинной крови не отмечалось достоверного изменения содержания общего белка и альбумина. В то же время у антенатально инфицированных новорожденных повышалась концентрация общего и непрямого билирубина, что можно объяснить влиянием гипоксии и эндотоксемии на их гепатобили-арную систему (табл. 1).
При антенатальном парагриппе 1 и 3 типов у новорожденных, по сравнению со здоровыми детьми, в сыворотке крови из вены пуповины не определялись существенные различия активности АлАТ, АсАТ, ГГТ, ЛДГ и ЩФ, что указывало на слабо выраженное гепа-тотропное влияние данного возбудителя (табл. 2).
Оценка липидного спектра у детей перинатального возраста с отягощенным инфекционным анамнезом по сравнению с контролем не показала достоверных различий концентрации холестерина, ЛПВП и триглицеридов (табл. 3). Однако у больных детей наблюдалось
статистически достоверное (р<0,05) увеличение содержания ЛПНП.
Следует отметить, что обнаруженное нами повышение содержания общего и непрямого билирубина в пуповинной крови у новорожденных с внутриутробной вирусной инфекцией может быть связано: 1) с гиперпродукцией билирубина; 2) с нарушением
Таблица 1
Состояние белково-синтетической и пигментной функций печени у новорожденных с внутриутробным
парагриппом 1 и 3 типов (М±т)
конъюгации билирубина; 3) с увеличением реабсорбции билирубина в кишечнике [1]. При этом нельзя исключать значение внутриутробной инфекции в повышении концентрации билирубина в результате усиления гемолиза под влиянием антенатальной гипоксии и эндотоксемии [2, 3].
Показатели Основная группа Контрольная группа р
Общий белок, г/л 57,2±1,53 60,3±1,24 >0,05
Альбумины, г/л 34,8±1,16 37,1±1,05 >0,05
Общий билирубин, мкмоль/л 31,3±1,36 25,4±1,67 <0,01
Непрямой билирубин, мкмоль/л 29,1±1,39 23,3±1,66 <0,05
Прямой билирубин, мкмоль/л 2,2±0,11 1,97±0,11 >0,05
Таблица 2
Активность ферментных систем печени (МЕ/л) у новорожденных с внутриутробным парагриппом 1 и 3 типов (М±т)
Таблица 3
Содержание липидов в сыворотке крови (ммоль/л) у новорожденных с внутриутробным парагриппом 1 и 3 типов (М±т)
Показатели Основная группа Контрольная группа р
АлАТ 14,8±1,41 16,7±2,10 >0,05
АсАТ 28,7±1,29 24,6±2,18 >0,05
ГГТП 130,0±15,98 126,4±8,50 >0,05
лдг 241,2±7,63 226,5±10,03 >0,05
ЩФ 140,8±11,25 141,6±6,39 >0,05
Показатели Основная группа Контрольная группа р
Холестерин 1,91±0,10 1,99±0,10 >0,05
ЛПВП 1,02±0,10 1,22±0,07 >0,05
ЛПНП 0,66±0,04 0,53±0,03 <0,05
Триглицериды 0,40±0,03 0,42±0,04 >0,05
Установлено, что при воздействии в период внутриутробного развития в родах стрессовой реакции наблюдалось напряжение липидного обмена, которое сопровождалось липолизом у новорожденных [6]. В проведенных нами исследованиях сочетанное влияние антенатальной инфекции и родового стресса могут приводить к активации перекисного окисления липидов, нарушению функционального состояния гепато-цитов и к повышению уровня липопротеидов низкой плотности у детей при рождении.
При патоморфологическом анализе у 9 (36%) погибших детей основной группы под капсулой печени выявлялись мелкие подкапсульные кровоизлияния, а у 6 (24%) - резко выраженное полнокровие на поперечном срезе органа. В контрольной группе такие изменения установлены, соответственно, у 1 (4,2%) ребенка (р<0,05), и у 3 (12,5%) детей (р>0,05). Вирусная инфекция в 7 (28%) случаях сопровождалась выраженным отеком и утолщением капсулы печени за счет разволок-нения, повышения извитости значительного количества коллагеновых волокон (в контрольной группе - у 3 (12,5%) детей, р>0,05).
Внутриутробный парагрипп 1 и 3 типов у 12 (48%) новорожденных приводил к выраженным нарушениям общего плана строения долек, в результате альтератив-ных изменений клеток печени, стенки кровеносных сосудов, желчных протоков и рыхлой волокнистой
соединительной ткани портальных трактов. В гепато-цитах наблюдались вакуолизация цитоплазмы, гипер-хромия ядра, кариорексис и кариолизис. Аналогичные морфологические изменения в печени у детей с неосложнённым вирусной инфекцией антенатальным онтогенезом обнаруживались только в 2 (8,3%) случаях (р<0,05). В основной группе у 9 (36%) погибших в печени отмечалось увеличение просвета центральной вены (в контроле - у 1 (4,2%) детей, р<0,05), наблюдалось расширение и полнокровие синусоидов. Частой морфологической находкой в просвете центральных вен являлись десквамированные эндотелиоциты и редко - тромботические массы. У 15 (60%) погибших резко выраженные дистрофические изменения выявлялись в центрально расположенных гепатоцитах (в контрольной группе - у 3 (12,5%) детей, р<0,05). В портальных трактах часто отмечались резко выраженный отек рыхлой волокнистой соединительной ткани, умеренное полнокровие артерий и альтеративные процессы в эпителии желчных протоков. Только в 4 (16%) случаях наблюдалась избыточная коллагенизация, а также скопления лимфоцитов в рыхлой волокнистой соединительной ткани, которые не обнаруживались в печени у детей контрольной группы, и являлись гистологическими маркерами воспалительного процесса [6]. Таким образом, нарушение патоморфологического строения неонатальной печени при внутриутробном
парагриппе 1 и 3 типов может изменять её пигментную и липидсинтезирующую функции.
Выводы
1. В пуповинной крови у новорожденных с внутриутробным парагриппом 1 и 3 типов по сравнению со здоровыми детьми наблюдается рост концентрации общего и непрямого билирубина на фоне отсутствия достоверных изменений содержания общего белка, альбуминов и активности энзимов, определяющих функционирование их гепатобилиарной системы.
2. При антенатальном парагриппе 1 и 3 типов в крови из вены пуповины возрастает концентрация ли-попротеидов низкой плотности, что может быть обусловлено влиянием респираторных вирусов на механизмы регуляции липидсинтезирующей функции печени.
3. Морфологически при внутриутробном парагриппе 1 и 3 типов у новорожденных наиболее часто выявляются подкапсульные геморрагии, альтератив-ные изменения гепатоцитов, умеренное развитие рыхлой волокнистой соединительной ткани и единичные скопления лимфоцитов в портальных трактах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н. Основные причины желтух у новорожденных детей и принципы дифференциальной диагностики // Рос. вестник перинатол. и педиатр. 2004. Т.49, №»5. С.18-23.
2. Гориков И.Н., Резник В.И. Состояние здоровья новорожденных и морфология плаценты при внутриутробной микст-вирусной респираторной инфекции // Дальневост. журн. инфекц. патол. 2008. .№12. С.51-55.
3. Гориков И.Н., Резник В.И. Морфологическое строение плаценты и состояние здоровья новорожденных с внутриутробным гриппом В // Дальневост. журн. инфекц. патол. 2008. №13. С.36-40.
4. Гориков И.Н., Костромина Н.О., Резник В.И. Клиническая характеристика церебральной ишемии у новорожденных от матерей, перенесших различные острые респираторные вирусные инфекции в период беременности// Дальневост. журн. инфекц. патол. 2010. №16. С.73-76.
5. Влияние обострения хронического необструктив-ного и обструктивного бронхита вирусной этиологии
у женщин во II триместре беременности на состояние церебрального кровотока у их новорожденных / И.Н.Гориков [и др.] // Бюл. физиол. и патол. дыхания. 2012. Вып.46. С.48-51.
6. Долгая Н.Г., Григоренко А.А., Савинова Т. А. Морфологические и морфометрические изменения печени у больных с хроническим вирусным гепатитом В и С// Дальневост. мед. журн. 2008. №4. С.30-31.
7. Состояние функции печени у новорожденных с различными синдромами, развивающимися в раннем постнатальном периоде / А.С.Попова [и др.] // Вопросы гинекол., акуш. и перинатол. 2009. Т.8, №4. С.28-30.
8. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. СПб.: Элби СПб., 2002. 352 с.
REFERENCES
1. Volodin N.N., Degtyareva A.V., Degtyarev D.N.
Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii 2004; 49(5):18-23.
2. Gorikov I.N., Reznik VI. Dal’nevostochnyy zhurnal infektsionnoypatologii 2008; 12:51-55.
3. Gorikov I.N., Reznik VI. Dal’nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii 2008; 13:36-40.
4. Gorikov I.N., Kostromina N.O., Reznik V.I. Dal’nevostochnyy zhurnal infektsionnoy patologii 2010; 16:73-76.
5. Gorikov I.N., Nakhamchen L.G., Kostromina NO., Sudakov A.G. Bûlleten’ fiziologii i patologii dyhaniyâ 2012; 46:48-51.
6. Dolgaya N.G., Grigorenko A.A., Savinova T.A. Dal’nevostochnyy meditsinskiy zhurnal 2008; 4:30-31.
7. Popova A.S., Krupitskaya L.I., Dubrovskaya V.P.. Gornostaeva A.B. Voprosy ginekologii, akusherstva iperi-natologii 2009; 8(4):28-30.
8. Tsinzerling VA., Mel'nikova V.F. Perinatal'nye in-fektsii. Voprosy patogeneza, morfologicheskoy diagnostiki i kliniko-morfologicheskikh sopostavleniy: prakticheskoe rukovodstvo [Perinatal infections. The questions of pathogenesis, morphological diagnostics and clinical-morphological comparisons: practical manual]. St. Petersburg: Elbi SPb; 2002.
Поступила 08.07.2014
Контактная информация Алексей Александрович Григоренко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии,
Амурская государственная медицинская академия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
E-mail: amurgma@list.ru Correspondence should be addressed to Aleksey A. Grigorenko, MD, PhD, Professor, Head of Department of Pathological Anatomy,
Amur State Medical Academy, 95 Gor’kogo Str., Blagoveshchensk, 675000, Russian Federation.
E-mail: amurgma@list.ru
