CC BY
23
'2 (11) май 2005 г.
Тема номера: Онкология
21
Пути управления рисками запущенности новообразований органов репродуктивной системы
ГАНЦЕВ Ш.Х., ХАСАНОВ Р.Ш., РАХМАТУЛЛИНА И.Р., МАЛЫШЕВА Е.В. Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Казанская государственная медицинская академия, г. Казань
Основной причиной смертности женского населения России от злокачественных новообразований за последнее десятилетие являлись опухоли органов репродуктивной системы: молочной железы и женских половых органов. Несмотря на возможности новых медицинских технологий, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике злокачественных новообразований, не отмечается.
Проблемы, связанные с заболеваемостью злокачественными новообразованиями и запущенностью, являются социально-экономическими проблемами для общества в целом. Результаты многочисленных социально-гигиенических исследований позволяют сделать вывод, что сочетанное или изолированное действие комплекса негативных социально-гигиенических, социально-экономических, психосоциальных и медико-социальных факторов способно привести к увеличению заболеваемости и смертности населения. Проблема влияния этих факторов на возникновение и прогрессирование злокачественных новообразований является, на наш взгляд, малоизученной в России и в силу своей актуальности требует проведения дальнейших научных исследований.
Целью исследования явилось выявление факторов риска запущенности и разработка путей управления ими при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин. С целью углубленного изучения и выявления факторов риска запущенности онкологических заболеваний было осуществлено выборочное исследование условий и образа жизни больных новообразованиями органов женской репродуктивной системы, проживающих в РБ. На данном этапе проводилось исследование «случай-контроль».
Наблюдением были охвачены 834 больных. Основную группу составили 418 женщин с запущенными формами злокачественных новообразований (ЗНО) органов репродуктивной системы (рака молочной железы, шейки матки и яичника). Контрольную группу составили 416 больных женщин с ранними стадиями ЗНО органов репродуктивной системы. Специально разработанные анкеты, состоящие из 125 показателей, заполнялись лицами основной и контрольной групп. При статистической обработке рассчитывались показатели отношения шансов для оценки относительного риска. После статистической обработки результатов исследования была произведена информационная фильтрация, т. е. отбор из исходного множества показателей с оценкой достоверности выше значимой величины (р<0,05). Анализ позволил выявить значимые 27 факторов риска запущенности, которые условно
были разделены на: социально-гигиенические, психо-социаль-ные, медико-социальные. Для каждого фактора были вычислены ОШ и доверительные интервалы для ОШ при р<0,05.
Для практического использования полученных результатов на этапе профилактики был разработан программный модуль определения риска запущенности, входящий в программный комплекс «Screening», предназначенный для профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний (свидетельство о регистрации продукта «Методика скринингового обследования с целью выявления групп риска в отношении опухолевой патологии» Всероссийским научно-техническим информационным центром ВНТИЦ 29 октября 2002 г. №73200200177).
На первом этапе была разработана анкета, вопросы которой предназначены для определения значений факторов риска у пациента. На втором этапе, в соответствии с оценочно-прогностической таблицей факторов риска, вопросам и ответам анкеты были присвоены веса. Суммарный коэффициент риска запущенности определялся по следующей формуле: K=!bi*oi , где bi — вес i-го вопроса, oi — вес ответа пациента на i-й вопрос. На третьем этапе были определены группы риска запущенности (низкий риск, средний риск, высокий риск запущенности) и диапазон изменения суммарного коэффициента риска запущенности для каждой из групп риска.
Таким образом, программный модуль выполняет тестирование пациента и по результатам тестирования присваивает одну из трех групп риска выявления заболевания в запущенной стадии. Программный модуль был разработан с использованием среды про-граммирования Delphi 6 и встроен в программный комплекс «Screening» предназначенный для профилактики и ранней диагностики онкологических заболеваний, однако возможно и независимое использование предложенного алгоритма определения группы риска запущенности. Это необходимо для формирования групп риска с целью последующего проспективного наблюдения пациентов, проведения профилактических и лечебных мероприятий с конечной целью повышения выживаемости онкологических больных. Разработанная программа внедрена в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, что позволило эффективно формировать группы повышенного онкологического риска, группы риска запущенности новообразований органов женской репродуктивной системы, своевременно оказывать лечебную помощь, сократив при этом количество углубленных врачебных и инструментально-лабораторных исследований.
Клинико-иммуноморфологические аспекты прогнозирования и лечения больных раком молочной железы
Е.М.ГАННОШЕНКО, И.Г.ГАТАУЛЛИН, С.В.ПЕТРОВ МСЧ (ЦМТ) МПС ОАО «АВТОВАЗ», г. Тольятти. Клинический онкологический диспансер МЗ РТ.
Результаты лечения больных раком молочной железы остаются неутешительными. У значительной части больных, несмотря на проводимое комбинированное и комплексное лечение возникают отдаленные метастазы, приводящие к гибели пациентов. Поэтому, исследование дополнительных прогностических факторов опухолевого роста, их анализ и, в соответствии с этим, коррекция проводимого противоопухолевого лечения являются актуальной проблемой.
Целью настоящего исследования было изучение рецепторного статуса злокачественных опухолей молочной железы, определе-
ние оптимального набора биологических маркеров клеток рака молочной железы, позволяющего предсказать ответ на системную химиотерапию и определить прогноз заболевания.
Материалы и методы исследования: Нами были проанализированы 297 историй болезни и амбулаторных карт больных раком молочной железы, объем проведенного лечения которых, помимо стандартного гистологического исследования удаленного препарата, основывался на результатах иммуногистохимического исследования гормонального статуса и тканевых маркеров. Опреде-
22
Тема номера: Онкология
'2 (11) июнь 2005 г.
ление гормонального статуса выполняли при помощи 2-х антител: моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам клона Ш5 (РАКО), моноклональных антител к прогестероновым рецепторам клона РдВ 636 (РАКО); иммуногистохимическое исследование проводили с помощью 5-ти антител: поликлональных антител к онкобелку с-егЬВ2\ пеи фирмы РАКО и моноклональных антител (МКАТ) клона СВ 11 (ЫоуоСаз^а) — оценку результатов проводили по протоколу Герцепт-теста (фирма РАКО СуШта^-оп); МКАТ к Ю-67 антигену фирмы РАКО (клон М1В-1) и МКАТ клона РС10 к РСЫА (NovoCastra). В качестве системы визуализации использовали наборы 1_БАВ2 (РАКО) и Novostain (NovoCas-tra); МКАТ к мутантному белку гена-супрессора р53, клон РО-7 (РАКО). Все образцы первичных опухолей фиксировали в формалине и заливали в парафин.
Распределение больных по стадиям заболевания в основной группе было следующее: больных с I стадией было — 58 человек, 11А стадией — 97, 11В стадией — 56, 111А — 41, 111В — 45. Преобладающим вмешательством у больных раком молочной железы была операция Пейти, которую выполнили в основной группе в 46,8%. Предоперационная лучевая терапия была проведена у 219 пациенток (73,7%), из них 139 (46,8%) — в режиме среднего фракционирования, 80 — (26,9%) — в режиме классического фракционирования; 78 пациенткам (26,3%) предоперационная лучевая терапия не проводилась. Основным морфологическим вариантом опухоли являлся инфильтративный рак, составивший 276 на-блюдений (92,9%).
Результаты собственных исследований. Анализ результатов проводился по протоколу, в который, наряду со стандартными характеристиками опухоли: размером первичной опухоли, наличием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, гистологического варианта опухоли, были включены иммуноги-стохимические характеристики опухоли: рецепторный статус по прогестерону и эстрогену, статус по онкогену НЕВ-2/пеи, мутантному генусупрессору р53, маркеру пролиферации Кн67. Анализ результатов лечения проводился по следующим показателям: длительность безрецидивного периода, среднее время от прогрессии до смерти. Медиана 3-летней выживаемости у больных I стадией составила 32,4 месяца, 11А стадией — 28,8 месяцев, 11В стадией — 26,5 месяцев, 111А стадией 24,1 месяцев, 111В стадией — 19,2 месяцев.За 3-летний период наблюдения в данной группе больных, у 81 пациентки (27,3%) произошла прогрессия заболевания в виде отдаленного метастазирования. Наиболее частой локализацией отдаленных метастазов были метастазы в кости — 39 случаев (48,1%). Наиболее ранними проявлениями метастатического процесса являлись метастазы в головной мозг (8,36 мес). Ведущей патологией, ставшей причиной смерти, стала раковая интоксикация, вызванная распространением метастатического процесса по лимфатическим узлам, костям и резистентным к лечению плеври-
том. Наиболее короткий период от момента верификации до прогрессии имели больные с низкодифференцированным вариантом опухоли — 11,5 месяцев; у этой же группы больных было самое короткое время от прогрессии до смерти — 4,0 месяца. В группе с внутрипротоковым вариантом опухоли, напротив, отмечается самый длительный безрецидивный период — 22,92 месяца, и в то же время короткий (5,03 месяца) период от прогрессии до смерти. При анализе полученных данных, было отмечено, что длительность безрецидивного периода и среднего времени от прогрессии до смерти уменьшалась с увеличением размеров первичной опухоли, при прогрессировании регионарного метастазирования, в группе больных с НЕВ-2/пеи позитивным статусом, в группе больных с негативным статусом по мутантному белку гена р53. Анализ полученных результатов позволяет сделать заключение о том, что размер первичной опухоли не влияет на ее гормональный статус, регионарное распространение опухоли в виде метастатического процесса также не изменяет гормональный статус первичной опухоли. Опухоль, независимо от изменения размеров и инвазивного потенциала, сохраняет свой основной биологический признак — наличие или отсутствие рецепторов эстрогена и прогестерона. По мере увеличения размеров опухоли и ее локорегионарного распространения число НЕВ-2/пеи положительных опухолей нарастает, в то время как количество наблюдений р53-позитивным статусом снижается. С увеличением размеров опухоли и ее инвазивного потенциала ^+) уровень пролиферации клеток снижается. Таким образом, при высокой экспрессии гена НЕВ-2/пеи в половине случаев наблюдалась достаточно низкая пролиферация, что является, с нашей точки зрения, парадоксальным явлением. Видимо, здесь существенную роль играет аутокринный механизм регуляции пролиферации. Возможно, устранение стимулирующего эффекта сверхэкспресии гена НЕВ-2/пеи на пролиферацию обусловлено также активацией Бус-тирозинкиназы, подавляющей клеточный рост в раке молочной железы.
Заключение. Полученные данные имеют большое практическое значение для определения показаний к проведению гормональной терапии вне зависимости от стадии заболевания. Определение экспрессии белка Кн67, являющегося маркером пролиферативного статуса клеток рака молочной железы, позволяет объективизировать показания к системной терапии и прогнозировать исход заболевания. Определение мутантного белка р53 в клетках рака молочной железы является дополнительным фактором прогноза течения заболевания и оценки агрессивности опухоли. Определение онкогена НЕВ-2/пеи играет особую роль в определении биологического потенциала клеток рака молочной железы и выборе адекватного режима системной терапии. Больные с НЕВ-2/пеи позитивным статусом требуют применения более агрессивной терапии антрацикли-нами, а также герцептином.
Организация раннего выявления ЗНО молочной железы и диспансеризация в молодом городе
МАГОМЕДОВ И.У, ВАЛИЕВ И.М, ХАМИДУЛЛИН БР. МИНГАЗОВА А.Р. Городской онкологический диспансер г. Набережные Челны.
В Набережных Челнах РМЖ устойчиво занимает первое место в структуре ЗНО и заболеваемость составила за 2004 год 27,6 на 100 000 населения. Учитывая высокую актуальность проблемы была составлена программа организации первичной и вторичной профилактики и раннего выявления РМЖ , по снижению заболеваемости и смертности от него. Для реализации программы было создано маммологическое отделение (МО) при городском онкологическом диспансере г. Набережные челны (ГОД). По структуре МО является мультидисциплинарным подразделением, имеющим в своем составе врачей: онколога, эндокринолога, акушера-гинеколога, цитолога, рентгенолога и врача УЗИ.
МО в своем составе имеет маммографический кабинет, кабинет УЗИ и операционную. МО является некоммерческой структурой, что позволяет охватить широкие слои населения с комплексным обследованием.
По своей структуре МО позволяет решить следующие задачи:
1) диагностика и дифференциальная диагностика доброкаче-
ственных новообразований, их лечение и формирование группы риска с дальнейшим наблюдением;
2) диагностика и лечение фоновой патологии нейроэндокринной системы и заболеваний половой сферы;
3) раннее выявление РМЖ;
4) адекватная диспансеризация больных с ЗНО молочной железы в соответствии с утвержденными в ГОД стандартами.
5) проведение санитарно-просветительской работы (в т.ч.об-учение методам самообследования)
С целью усовершенствования организации работы разработаны стандарты скринингового обследования и алгоритм взаимодействия диагностических служб в зависимости от исходного состояния и сопутствующей патологии (наличия узла, кальцинатов, дисменореи, патологии щитовидной железы, пролактинемии и т.д.) и стандарты обследования диспансерных больных с ЗНО молочных желез по стадиям заболевания, в которых четко определены сроки явки и виды исследований. Последние напечатаны в виде вкладышей и выдаются на руки
