CC BY
38
Оригинальная статья
А.А. Лягина1, Н.И. Косякова2
1 Детская городская поликлиника, Серпухов
2 Больница Научного центра РАН, Пущино
Клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей в йоддефицитных регионах
В РАБОТЕ ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО, АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО, ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 339 ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (БА), ПРОЖИВАЮЩИХ В ЙОДДЕФИЦИТНЫХ РЕГИОНАХ ЮЖНОГО ПОДМОСКОВЬЯ. В РЕЗУЛЬТАТЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ УСТАНОВЛЕНО ПРЕОБЛАДАНИЕ СРЕДНЕТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ БА (47,2%) И ВЫСОКАЯ ЧАСТОТА ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ (11,5%). БОЛЕЕ ТЯЖЁЛОЕ ТЕЧЕНИЕ НАБЛЮДАЛОСЬ В ГРУППЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ (ЧБД) И ДЕТЕЙ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ; ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РЕМИССИИ У НИХ СОСТАВИЛА 2,3±0,6 И 2,4±0,8 МЕС СООТВЕТСТВЕННО (Р<0,05). ПРИ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ВЫЯВЛЕНО ПРЕОБЛАДАНИЕ БЫТОВОЙ И ПЫЛЬЦЕВОЙ СЕНСИБИЛИЗАЦИИ. ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЫЯВИЛО ПРЕОБЛАДАНИЕ ТИ2-ИММУННОГО ОТВЕТА. ПРИ БОЛЕЕ ТЯЖЁЛОМ ТЕЧЕНИИ БА ОТМЕЧЕНЫ БОЛЕЕ ВЫСОКИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО ^Е ПО СРАВНЕНИЮ С ЛЁГКИМ И СРЕДНЕТЯЖЁЛЫМ ЕЁ ТЕЧЕНИЕМ (Р<0,05). В ГРУППЕ ЧБД И У ДЕТЕЙ С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОТМЕЧЕНЫ БОЛЕЕ ВЫСОКИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ОБЩЕГО ^Е И ДО4.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, АЛЛЕРГОДИАГНОСТИКА, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ЙОДДЕФИЦИТ.
В последние годы наметилась негативная тенденция более раннего развития бронхиальной астмы (БА) у детей и более тяжёлого её течения [5, 6]. Во многом она обусловлена изменившимися социально-экономическими и экологическими условиями, приводящими к существенному дисбалансу иммунной, нервной и эндокринной систем [8, 11]. Длительное отсутствие Государственной программы профилактики йоддефицитных состояний привело к увеличению частоты как температурных, так и органических изменений щитовидной железы [3, 4]. Проведенные ранее исследования Н.В. Семёновой и соавт. (1998) показали патогенетическую взаимосвязь особенностей клинического течения БА и аутоиммунного тиреоидита. При иммунологическом исследовании у больных было выявлено повышение концентрации специфических ^Е и ^4, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и концентрации тироксина (Т4) в сыворотке крови. Целью настоящего исследования стало изучение клинико-иммунологических особенностей течения БА у детей в йоддефицитных регионах.
Контактная информация:
Лягина Антонина Алексеевна,
кандидат медицинских наук,
врач аллерголог-иммунолог Центральной
районной больницы г. Серпухова,
главный внештатный аллерголог-иммунолог
г. Серпухова и Серпуховского района
Московской области
Адрес: 142207, г. Серпухов
Московской обл., ул. Ворошилова, д. 132,
тел. (0967) 35-51-65
A.A. Ljagina1, N.I. Kosiyakova2
1 Town Children's out-patient clinic, Serpukhov
2 Hospital of the Centre of science of the Russian Academy of Science, Pushchino
Asthma course in children from iodine deficient region -clinical and immunological characteristic features
THE ARTICLE PRESENTS THE RESULTS OF CLINICAL, ALLERGOLOGICAL AND IMMUNOLOGICAL EXAMINATION OF 399 CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA, WHO LIVE IN THE IODINE-DEFICIENT SOUTHERN PART OF MOSCOW REGION. THE RESULTS OF DYNAMIC FOLLOW-UP HAVE REVEALED A PREVALENCE OF MODERATE ASTHMA (47.2%) AND A HIGH FREQUENCY OF SEVERE ASTHMA (11.5%). RELATIVELY SEVERE ASTHMA WAS NOTED IN A GROUP OF CHILDREN WITH LONG-TERM AND RECURRENT RESPIRATORY INFECTIONS AND IN A GROUP OF CHILDREN WITH THYROID CHANGES, WHERE THE AVERAGE REMISSION PERIOD LASTED FOR 2.3±0.6 AND 2.4±0.8 MONTHS, RESPECTIVELY (P<0.05). THE ALLERGOLOGICAL EXAMINATION HAS DEMONSTRATED THE PREVALENCE OF HOUSEHOLD AND POLLEN SENSITIZATION. THE IMMUNOLOGICAL EXAMINATION HAS SHOWN PREVAILING ^-IMMUNE RESPONSE. HIGHER LEVELS OF TOTAL IgE HAVE BEEN OBSERVED IN CHILDREN WITH MORE SEVERE ASTHMA WHEN COMPARED TO MILD AND MODERATE (P<0.05). HIGHER LEVELS OF TOTAL IgE AND IgG4 HAVE BEEN REGISTERED IN THE GROUP OF CHILDREN WITH RECURRENT RESPIRATORY INFECTIONS AND IN CHILDREN WITH THYROID CHANGES.
KEY WORDS: BRONCHIAL ASTHMA, ALLEGRODIAGNOSTICS, IMMUNOLOGICAL FEATURES, IODINE DEFICIENCY.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ №2/ 2006
Оригинальная статья
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под динамическим наблюдением находились 339 детей (229 мальчиков и 110 девочек) с верифицированным диагнозом атопической БА. Средний возраст детей составил 10,5±1,5 года.
Для постановки кожных скарификационных и прик-тестов применяли стандартные бытовые, эпидермальные, грибковые и пищевые аллергены (Московский НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова), пыльцевые стандартные водно-солевые аллергены (Ставропольский НИИ вакцин и сывороток). Определение концентрации общего и специфических ^Е проводили с помощью иммуноферментного метода (тест-системы Института им. И.И. Мечникова); 1^, ^М, ^2, ^3, ^4 определяли методом Манчини
с использованием моноспецифических антисывороток (Нижегородское предприятие по производству биопрепаратов). Для определения количества CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+, CD45+, CD72+, CD45RA+ лимфоцитов применялся иммунофлюоресцентный метод с использованием моноклональных антител (ГНЦ-НИИ иммунологии), определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили оптическим методом. В качестве контрольных значений использовали показатели практически здоровых лиц, определяемых при каждой постановке. Концентрацию тиреоидных гормонов в сыворотке крови измеряли иммуноферментным методом в гормональной лаборатории ММА им. И.М. Сеченова и в Эндокринологическом НЦ РАМН. Концентрацию йода в разовых порциях мочи определяли на проточном спектрофотометре с микропроцессором Був^п цезий103-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов мочи ^ошвЫпс О., 1985, в модификации Мищенко Б.П.). Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Б1а18оА: Б1а1:181:юа.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Лёгкое течение БА было выявлено у 117 детей (34,5%), среднетяжёлое — у 160 (47,2%), тяжёлое — у 39 (11,5%). Отягощённый аллергологический анамнез присутствовал у 149 (44%) детей, отягощённый акушерский анамнез — у 151 (44,5%) ребёнка. Низкая масса тела при рождении выявлена у 79 (23,3%) детей, раннее искусственное вскармливание — у 173 (51%). В йоддефицитных регионах проживали с рождения 198 (76%) детей.
Группа часто болеющих детей (ЧБД) включала 156 (46%) детей. Изменения щитовидной железы выявлены в 13 (3,9%) случаях, среди ЧБД — в 14 (4,1%). У 183 (54%) детей был необходимым практически ежедневный приём брон-холитических препаратов короткого действия. В группе ЧБД этот показатель составил 67,3%, а у детей с изменениями щитовидной железы — 62%.
После клинико-аллергологического и иммунологического обследования базисная терапия была расценена как эффективная только у 134 (39,6%) детей, в группе ЧБД — у 52 (15,2%), у детей с йоддефицитными состояниями — у 4 (1,3%), у остальных пациентов была необходимой коррекция базисной терапии. В основном коррекция касалась увеличения доз и ГКС или переходе от промонов на ИГКС. Средняя продолжительность ремиссии у больных БА составила 6,6±1,2 мес, в группе ЧБД — 2,1±0,7 мес, в группе с изменениями щитовидной железы — 2,4±0,8 мес.
По результатам кожных скарификационных проб и прик-тестов преобладала повышенная чувствительность к аэроаллергенам жилых помещений: сенсибилизация к аллергенам клещей Dermatophagoids pteronissinus, йвг-
matophagoidies farinae выявлена у 52,6% детей, к аллергенам домашней пыли различных серий — у 3,7%, к аллергенам тараканов — у 27,6%. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам была установлена в 49,9% случаев (к пыльце берёзы и ольхи — в 60,9%, тимофеевки, овсяницы и других трав — в 41,6%, полыни — в 37,2%). Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам отмечена в 31,3% случаев.
Йоддефицитные состояния были выявлены у 45 (13,3%) больных БА, в том числе йоддефицит лёгкой степени был у 24 (7%) больных, средней степени — у 15 (4,4%), тяжёлой степени — у 6 (1,8%). Узловой зоб диагностировали у 4 детей с тяжёлой степенью йоддефицита. Диффузное увеличение щитовидной железы 1-11 степени было выявлено у 20 больных, преимущественно со средней степенью йоддефицита.
При исследовании показателей клеточного иммунитета (п=127) снижение субпопуляций CD3+, CD4+ лимфоцитов было выявлено у 51,9% детей с лёгким течением БА, у 67,7% со среднетяжёлым течением и у 86,8% с тяжёлым течением.
Индикатором степени нарушения соотношения ТИ1/ТИ2 иммунного ответа служит концентрация общего ^Е. Повышение концентрации общего ^Е было выявлено у 81,1% больных БА (рис. 1). При тяжёлом течении БА концентрация общего ^Е была выше, чем при лёгком и среднетяжёлом течении (р<0,05).
Рис. 1. Частота повышенной концентрации общего в зависимости от тяжести течения атопической бронхиальной астмы
Частота,%
120 100 80 60 40 20 О
При анализе взаимосвязи концентрации в сыворотке крови общего ^Е с таковой ^1 у больных с было установлено, что повышение концентрации общего ^Е соответствовало более низким значениям ^1 (табл. 1).
Особый интерес представляет анализ взаимосвязи тяжести течения атопической БА с концентрацией в1§Д и общего ^Е (табл. 2). Анализ полученных результатов показал, что чем тяжелее протекала БА, тем ниже была концентрация в1^ (р<0,05). Полученные данные согласуются с данными других авторов [10].
Таблица 1. Взаимосвязь концентрации общего и в сыворотке крови больных атопической бронхиальной астмой (р<0,05)
Концентрация общего 1^Б Концентрация 166^ г/л
Нормальная (до 100 МЕ/мл), п = 15 1,5±0,1
Повышенная в 2-4 раза (200-400 МЕ/мл), п = 27 1,1±0,1
Повышенная в 8-10 раз (800 МЕ/мл и выше), п = 30 0,91±0,09
100
78
75
Лёгкая Среднетяжёлая Тяжёлая
Таблица 2. Взаимосвязь тяжести течения атопической бронхиальной астмы с концентрацией slgA и общего IgE
Степень тяжести Концентрация s^, г/л Концентрация общего IgE, МЕ/мл
Лёгкая (n = 18) 0,93±0,1 297,1±28,4
Средняя (n = 30) 0,84±0,07 497,6±29,1
Тяжёлая (n = 9) 0,79±0,09 654,3±39,7
Результаты исследования специфических IgE позволили установить сенсибилизацию к плесневым и дрожжевым грибкам (Aspergillus, Alternaria, Candida) у 3,7% детей, особенно проживающих в г. Пущино (5,3%).
Концентрация IgG4 отражает степень активности Th2 лимфоцитов. В межприступный период концентрация IgG4 была незначительно выше, чем у здоровых детей, кроме группы ЧБД и детей с патологией щитовидной железы, что свидетельствует о повышенной готовности пациентов этих групп к IgE-опосредованному иммунному ответу. Таким образом, проведённые иммунологические исследования показали наличие нарушений в иммунном статусе у детей с атопической БА, проживающих в йоддефицит-ных регионах. Преобладал Th2 иммунный ответ, который был наиболее выражен в группах ЧБД и детей с изменениями со стороны щитовидной железы. Было выявлено снижение количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов, повышение количества активированных Т лимфоцитов (CD45+) и В лимфоцитов (CD22+ и CD72+), NK клеток (CD16+), дисбаланс в гуморальном звене иммунитета: снижение концентрации IgG, IgG4, IgA и slgA.
Установлено повышение количества зрелых и активированных В лимфоцитов, экспрессирующих маркёр CD22 (22,3±1,9%). У детей с атопической БА было отмечено снижение количества Т лимфоцитов, экспрессирующих маркёр CD3, тенденция к снижению CD4+ и повышению количества цитотоксических Т лимфоцитов (CD8+). Иммуноре-гуляторный индекс при этом оказался снижен у 56,8±3,2% больных.
При исследовании гуморального иммунитета у детей с атопической БА было установлено, что концентрация lgG и
^М превышала показатели здоровых детей в 1,4 раза, а в группе ЧБД — в 1,1 раза. Уровень ЦИК превышал норму у больных БА в 1,4 раза, а в группе детей с патологией щитовидной железы — в 1,8 раза. Средние значения концентрации общего ^Е составили 469,0 ЕД/мл (от 118 до 1210 ЕД/мл). Чем тяжелее протекала БА, тем выше была концентрация общего ^Е. В группе больных с заболеваниями щитовидной железы средняя концентрация ^Е была в 1,2 раза выше, чем у больных без изменений со стороны щитовидной железы.
При анализе фракций ^ было установлено, что концентрация ^2 и ^4 мало отличались от таковых у здоровых детей, а концентрации ^1 и в группе ЧБД и детей с патологией щитовидной железы были в 1,8 раз ниже, чем у здоровых. В группе детей с концентрацией в 2-4 раза выше нормы концентрации субпопуляций и оказались сниженными в 1,3 раза, а в группе детей с концентрацией ^Е в 8-10 раз выше нормы — в 1,6 раза ниже по сравнению с группой детей, у которых концентрация общего ^Е не превышала 100 МЕ/мл (р<0,05).
ВЫВОДЫ
1. В йоддефицитном регионе преобладает среднетяжёлое течение БА (у 47,2%), также выше частота (11,5%) тяжёлого течения.
2. Отмечено более тяжёлое течение БА у группы ЧБД и детей с изменениями щитовидной железы. Средняя длительность ремиссии в группе ЧБД составила 2,3±0,6 мес, в группе детей с изменениями щитовидной железы — 2,4±0,8 месяца (р<0,05).
3. Аллергологическое исследование выявило преобладание бытовой (63,7%) и пыльцевой (49,9%) сенсибилизации.
4. Иммунологические исследования показали существенные изменения в иммунном статусе у детей, проживающих в йоддефицитном регионе, которые характеризуются дисбалансом ТИ1/ТИ2 имунного ответа.
5. Наблюдалось преобладание ТИ2 иммунного ответа. При более тяжёлом течении БА отмечены более высокие концентрации общего ^Е по сравнению с лёгким и среднетяжёлым её течением (р<0,05).
6. В группах ЧБД и у детей с изменениями со стороны щитовидной железы отмечены более высокие концентрации общего ^Е и ^4.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Балаболкин И.И., Арсеньева Е.И. и др. Особенности функционального состояния щитовидной железы и коры надпочечников у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. — 1994. — С. 6-8.
2. Баранов А.А., Щеплягина А.А., Римарчук Г.В. и др. Медико-социальные аспекты проблемы йоддефицитных состояний. — Москва-Пермь, 1998. — 31 с.
3. Василов Р.Г. Молекулярные основы ^Е-зависимых аллергических реакций // Первая нац. конфер. РААКИ. Мат. докл. — М., 1997 г. — С. 70-73.
4. Черешнев В.А., Юшков Б.Г., Климин В.Г., Лебедева Е.В. Иммунофизиология. — Екатеринбург, 2002.
5. Балаболкин И.И. Аллергические болезни у детей. — М.: Медицина, 1998.
6. Балаболкин И.И. Современная концепция патогенеза и терапии бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. — 1999. — № 5. — С. 73-77.
7. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста. — М.: Медицина, 1996. — 382 с.
8. Аллергология. Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — 2004. — С. 23-44.
9. Аллергология и иммунология в педиатрии. Материалы 11-й Всероссийской конференции. — 2004. — № 2-3. — 176 с.
10. Баранов А.А., Щеплягина А.А., Римарчук Г.В. и др. Медикосоциальные последствия йоддефицитных состояний. Профилактика и лечение: Пособие для врачей. — М.: Пермское отделение, 1999. — 25 с.
11. Семенова Н.В. Клинико-патогенетические основы сочетания бронхиальной астмы с аутоиммунным тиреоидитом. — Дисс. ... канд. мед. наук. — 1998.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ №2/ 2006
