CC BY
66
11. Miyauchi A., Hiramine C., Tanaka S., Hojo K. Differential effects of a single dose of cyclophosphamide on T cell subsets of the thymus and spleen in mice: flow cytofluorometry analysis // J. Tohoku. Exp. Med. 1990. №2. P. 147-167.
12. Strauss G., Osen W., Debatin K. Induction of apoptosis and modulation of activation and effector function in T cells by immunosuppressive drugs // Clin. Exp. Immunol. 2002. №2. P. 255-266.
МЕРКУЛОВА ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА родилась в 1940 г. Окончила Самарский медицинский институт. Заслуженный деятель науки ЧР, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой функциональной и лабораторной диагностики Чувашского госуниверситета. Имеет более 170 научных работ в области радиобиологии, гистологии, физиологии и терапии.
СТРУЧКО ГЛЕБ ЮРЬЕВИЧ родился в 1974 г. Окончил медицинский факультет Чувашского госуниверситета, факультет иностранных языков Чувашского государственного педагогического университета. Доктор медицинских наук, доцент кафедры функциональной и лабораторной диагностики Чувашского госуниверситета. Имеет 75 научных работ в области гистологии, иммунологии и физиологии.
МИХАЙЛОВА МАРИНА НИКОЛАЕВНА родилась в 1974 г. Окончила Чувашский государственный университет. Ассистент кафедры нормальной и топографической анатомии Чувашского университета. Имеет 6 работ в области гистологии.
УДК 616.24-002.17: 612.017.1
Г.Г. МУСАЛИМОВА, В.Н. САПЕРОВ, Л.М. КАРЗАКОВА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ИММУНОТЕРАПИЯ РОНКОЛЕЙКИНОМ МИКОПЛАЗМЕННОЙ И ХЛАМИДИЙНОЙ ПНЕВМОНИЙ
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость пневмонией составляет 10-15 случаев на 1000 населения в год [5,8,14]. Внебольничные пневмонии - самая большая группа пневмоний, с которой каждодневно приходится сталкиваться практическому врачу в амбулаторной практике и в каждом терапевтическом стационаре. Наиболее частой причиной внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae (30-50%) [5,8,14]. Однако все большее значение среди этиологических факторов внебольничной пневмонии в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания [6,7,9,12].
Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae являются внутриклеточными возбудителями и, по мнению ряда исследователей, могут дли-
тельно персистировать в клетках эпителия, лимфоглоточном кольце, способствовать развитию аллергии, обуславливать более тяжелое течение неспецифических заболеваний легких и являться причиной обострения хронической бронхолегочной патологии у взрослых [7,9,12]. Они не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, при стандартном бактериологическом посеве мокроты или крови [1,7,12]. Поэтому диагностика мико-плазменных и хламидийных пневмоний основывается, в первую очередь, на клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или полимеразно-цепной реакцией - ПЦР. ;
По данным литературы известно, что клиническая картина микоплаз-менных и хламидийных пневмоний отличается от характерных проявлений типичной бактериальной пневмонии. Обычно эти пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофаринги-том, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой тела, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются нетипичными лабораторными показателями - отсутствием лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в белой крови и рентгеноморфологическими изменениями - усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией, а также наличием в клинике внелегочных проявлений - кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других [6,7,9,12]. Диагноз микоплазменной и/или хлами-дийной пневмнии нередко вызывает затруднение и у 30-40 % заболевших устанавливается лишь в конце первой недели болезни, и чаще всего больные проходят под ошибочными клиническими диагнозами бронхита, трахеита и ОРЗ [7,9,12].
Наблюдаются значительные трудности и в лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний. Имеются единичные работы, свидетельствующие о том, что у лиц, переболевших пневмонией микоплазменной или хламидийной пневмониями, отмечались повторные инфекции дыхательных путей, протекающие с обструкцией, тенденцией к затяжному течению и рецидивирова-нию [15]. Это связано с тем, что их развитие, как правило, происходит на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма, обусловленной развитием иммунного дефицита. При этом микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно, что требует для их элиминации участия гуморальных и клеточных механизмов иммунитета [12]. Большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. В связи с этим при микоплазменной и хламидийной пневмониях необходимо использовать антимикробные препараты, способные проникать внутрь клетки. Но и в этой ситуации создаются условия для персистенции возбудителя, диссеминации его в организме, хронизации процесса, формирования осложнений. Однако применение и этих антимикробных средств без иммунокорригирующей терапии
у многих больных приводит лишь к временному подавлению возбудителей; на фоне такой терапии происходят сохранение и далее усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [11].
Поэтому большой интерес представляют изучение клинико-рентгенологической картины, внелегочных проявлений и иммунологических изменений у больных пневмониями микоплазменной и хламидийной этиологии и разработка комплексного подхода к терапии этих пневмоний, включающей помимо антимикробных средств, препараты, направленные на коррекцию иммунного ответа.
В связи с этим целью нашей работы явилось изучение клиникоиммунологических особенностей и эффективности иммунотерапии с использованием ронколейкина (рекомбинантного интерлейкина-2 человека) в комплексном лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний.
Материалы и методы исследования. В пульмонологическом отделении многопрофильной городской больницы (МУЗ «Городская больница №4») г. Чебоксары с подозрением на атипичную (микоплазменную или хламидийную) пневмонию первоначально было отобрано 90 больных с внебольничной пневмонией. Проведенное в дальнейшем исследование концентраций специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и Chla-mydophila pneumoniae в сыворотке крови обследуемых методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) позволило обнаружить у 44 больных (73,3±5,7 %) специфические антитела классов IgM и/или IgG к Mycoplasma pneumoniae, у 16 пациентов (26,7+5,7 %) - к Chlamydophila pneumoniae. Возраст больных варьировал от 15 до 63 лет (средний возраст - 30,85+1,6 лет). Среди больных было 24 мужчины и 36 женщин.
Диагноз микоплазменной или хламидийной пневмоний устанавливали в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества пульмонологов (2002) [8], Европейского респираторного общества (1998) [14] на основании учета анамнестических, клинических, рентгенологических данных и подтверждали обнаружением в сыворотке крови методом ЦФА (тест-системы Medak Diagnostica, Германия) 4-кратного нарастания титра специфических IgM-, IgG-антител к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [1,7,9].
В соответствии с целью исследования все больные были распределены на две группы, репрезентативные по возрасту, полу, тяжести болезни:
I группа (основная) - 30 человек, включала 21 больного с микоплазменной пневмонией и 9 больных с хламидийной пневмонией; II группа (контрольная) - 30 человек, включала 23 больных с микоплазменной пневмонией и 7 больных с хламидийной пневмонией. В контрольной группе проводили стандартное лечение: эритромицин по 600 мг внутривенно ка-пельно через каждые 8 часов в течение 3 дней с последующим переходом на прием внутрь по 500 мг через каждые 6 часов. Курс лечения составлял
14 дней. Наряду с этим назначали дезинтоксикационную и антиоксидантную терапию (солевые растворы до 800-1000 мл/сутки, гемодез 200-400 мл/сутки, 5% глюкоза 400-800 мл/сутки, аскорбиновая кислота 2 г/сутки), 2,4% эуфиллин по 5 мл внутривенно один раз в сутки, бромгексин 48 мг/сутки. В основной группе больные, наряду со стандартным лечением, получали иммуномодулирующую терапию ронколейкином. Ронколейкин (ООО «Биотех», г. Санкт-Петербург, Россия) вводили по 500 000 ME внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида двукратно с интервалом в 72 часа. :
Всем больным наряду с общеклиническим исследованием проводили оценку иммунного статуса до и после лечения (на 2-й и 10-12-й дни). Исследование иммунного статуса включало определение показателей клеточного иммунитета (CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD25+-, CD71+ - лимфоциты, CD4+/CD8+), гуморального иммунитета (CD20+ - лимфоциты, концентрация IgG, IgA, IgM, ЦИК) и фагоцитоза. Кроме того, определяли число CD 16+- и CD95+ - клеток. Объектом исследования служила периферическая кровь. Венозную кровь забирали утром натощак в объеме 12 мл в пробирки с гепарином (20 ЕД/мл). Одновременно производили забор 5 мл венозной крови в сухую пробирку для последующего определения концентрации сывороточных иммуноглобулинов и ЦИК.
Мононуклеарные клетки выделяли из периферической крови центрифугированием в градиенте плотности фиколла-верографина по методу А. Bouym (1968) [13]. Процентное содержание CD3+ -, CD4+-, CD8+-, CD16+-, CD20+, CD25+-, CD71+-, CD95+ - лимфоцитов оценивали методом иммунофлюоресценции с помощью соответствующих моноклональных антител ООО «Сорбент» (Москва) согласно стандартной методике (1995) [10].
Содержание сывороточных иммуноглобулинов основных классов G, А, М, отражающих функциональное состояние В-системы иммунитета, определяли методом иммунодиффузии в геле по Манчини (1965) [2], уровень ЦИК в сыворотке крови - по стандартной методике с использованием полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6 000 Д (1981) [2].
Фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали в стандартном латекс-методе (1995) с определением фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа [10].
Результаты исследований в основной группе сравнивали с данными, полученными при лечении больных контрольной группы. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, рентгенологической картины и иммунологических показателей. В течение 6 месяцев после выписки из стационара больные находились на диспансерном наблюдении, в процессе которого проводили общеклинические исследования и контроль титров специфических антител к Mycoplasma pneumoniae и/или Chlamydophila pneumoniae в сыворотке крови.
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием разработанных для этого класса вычислительных машин пакетов программ в среде Exel 7.0 и STATISTICA for Windows 6.0.
Результаты и обсуждение
Клиническая характеристика. В ходе проведенных нами исследований выявлено, что для больных микоплазменной и хламидийной пневмониями характерна поздняя госпитализация: лишь 11,7% заболевших госпитализировано в первые три дня от начала заболевания. При этом среди заболевших микоплазменной пневмонией преобладали лица молодого возраста (возраст больных варьировал от 15 до 39 лет, средний возраст составил 25,2± 1,1 лет), среди больных хламидийной пневмонией - лица зрелого возраста (возраст больных варьировал от 31 до 63 лет, средний возраст составил 46,4±2,3 лет, р< 0,001).
Анализ клинического течения показал, что у большинства обследованных как микоплазменной, так и хламидийной пневмонией заболевание начиналось постепенно с поражения верхних дыхательных путей - ринита, фарингита, ларингита, ухудшения общего состояния, познабливания, повышения температуры тела, максимальной подъем которой нередко приходился на 3-6-й день (табл.1). Длительность лихорадочного периода колебалась от 3 до 22 дней и зависела от сроков госпитализации и начала этиотропного лечения. При хламидийной пневмонии у больных температура тела повышалась до 37,85±0,09°С, при микоплазменной - до 38,65±0,08°С, р<0,001. Ринит чаще всего встречался у больных хламидийной пневмонией (75,0±10,8 %, р<0,001), который, как и кашель, чаще появлялся с 1-го дня болезни и выражался у большинства обследованных в заложенности носа, нарушении носового дыхания (табл. 1). У части больных наблюдались небольшие или умеренные слизисто-серозные или слизисто-гнойные выделения из носа. У пациентов же с микоплазменной пневмоний, наоборот, наблюдались явления фарингита, ларингита, проявляющиеся осиплостью голо-caf гиперемией ротоглотки (77,3+6,3 %, р< 0,05).
Одним из самых ранних, характерных и постоянных признаков при микоплазменной и хламидийной пневмониях был кашель, который возникал одновременно с лихорадкой и наблюдался у всех больных. Частота встречаемости сухого и влажного кашля у больных с микоплазменной и хламидийной пневмониями достоверно не отличалась (табл. 1). Однако у заболевших микоплазменной пневмонией чаще отмечался надсадный, мучительный, приступообразный кашель с последующим выделением скудной слизистой мокроты, у больных хламидийной пневмонией - продолжительный сухой или с труднотделяемой слизисто-гнойной мокротой. С применением эритромицина кашель быстро уменьшался и исчезал. На боль в грудной клетке жаловались 34 из 60 пациентов атипичной пневмо-
нией, причем у 1/2 из них боль была кратковременной, нерезкой и возникала на 5-9-й день пневмонии. При сильном мучительном кашле в результате напряжения иногда появлялись боли в подреберьях и мышцах живота.
Из внелегочных проявлений при микоплазменной пневмонии чаще отмечались миалгия, осиплость голоса, макуло-папулезная сыпь, явления желудочно-кишечного дискомфорта, при хламидийной пневмонии - арт-ралгия, ринит (табл. 1).
При физикальном обследовании у пациентов микоплазменной и хламидийной пневмониями изменения в легких, характерные для уплотнения легочной ткани, определялись не всегда (табл.1). В частности укорочение перкуторного звука наблюдалось соответственно у 68,2% и 68,8% больных микоплазменной и хламидийной пневмониями. Оно всегда выявлялось у больных с сегментарной, полисегментарной, долевой пневмонией и лишь у 1/3 пациентов с перибронхиальной инфильтрацией. Локализация перкуторных изменений была разнообразной, но чаще укорочение перкуторного звука определялось в задненижних отделах легких. У больных микоплазменной пневмонией над зоной поражения одинаково часто выслушивалось как жесткое, так и ослабленное дыхание, сухие и разнокалиберные, преимущественно средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. У больных хламидийной пневмонией чаще выслушивалось ослабленное дыхание и влажные хрипы, реже жесткое дыхание и сухие хрипы.
Большое значение в распознавании пневмоний имеет рентгенологическое исследование. У больных с микоплазменной и хламидийной пневмониями при рентгенографии органов грудной клетки выявлялись как типичные пневмонические инфильтрации, так и интерстициальные изменения. При микоплазменных пневмониях чаще наблюдались двустороннее поражение легких с усилением легочного рисунка и перибронхиальной инфильтрацией, при хламидийных пневмониях, наоборот, - чаще полисегментарная инфильтрация и реже интерстициальные изменения (табл. 2).
Изучение результатов общего анализа крови показало, что при микоплазменной и хламидийной пневмониях у большинства обследованных отмечалось нормальное количество лейкоцитов (7,4±0,2х109/л) и почти у всех - умеренное повышение СОЭ (38,6±1,6 мм/ч при микоплазменной и 45,4±2,3 мм/ч при хламидийной пневмониях р< 0,05).
Таким образом, по данным нашего исследования, микоплазменные пневмонии возникают у лиц молодого возраста (средний возраст больных 25,2± 1,1 лет), начинаются с ларингита, трахеобронхита и реже фарингита, протекают на фоне умеренного повышения температуры тела (38,6±0,1°С), клинически проявляются приступообразным, мучительным кашлем (93,2±3,8%) и такими внелегочными симптомами, как миалгия (63,6%), боли в (7,6±0,3х109/л), рентгенологически интерстициальными изменениями (68,2%). Хламидийные же пневмонии возникают у лиц старших возрастных групп (46,4±2,3 лет), развиваются постепенно на фоне невыраженной
Таблица 1
Сравнительная характеристика клинического проявления пневмоний микоплазменной и хламидийной этиологии
Признаки Микоплазменные Хламидийные Достоверность
пневмонии пневмонии различий р<
Р± тв%, п=44 Р± т0%, п=] 6
Начало болезни:
- острое 43,2±7,5 25±10,8 -
- постепенное 56,8±7,5 75±10,8 -
Температура тела:
- 37,1 -37,9° С 4,6±3,1 68,7± 11,6 0,001
- 38,0 -38,9 °С 47,7±7,5 31,3±11,6 -
- 39,0 - 39,9° С 47,7±7,5 0±20,0 0,001 ф
- > 40,0 0 С 0±8,3 0±20,0 -
Головная боль 63,6±7,3 50±12,5 -
Осиплость голоса 77,3±6,3 50±12,5 0,05Х2
Ринит 15,9±5,5 75±10,8 0,001
Кашель:
- сухой 65,9±7,2 43,7±12,4 -
- влажный 34,1±7,2 56,3±12,4 -
Приступообразный ка-
шель 93,2±3,8 62,5±12,9 0,05
Боли в грудной клетке 56,8±7,5 56,3± 12,4 -
Характер мокроты:
- слизистая 45,5±7,5 18,8±9,8 0,05
- слизисто-гнойная 11,4±4,8 37,5±12,1 0,05
- гнойная 0±8,3 0±20,0 -
Внелегочные симптомы:
-'отит 11,4±4,8 0±20,0
- макуло-папулезная
сыпь 22,7±6,3 0±20,0 0,05ф
-артралгия ' 2,3±2,2 25±10,8 0,05
- боли в животе 25±6,5 6,3±6,1 0,05
- тошнота ] 3,6±5,2 6,3±6,1 -
- рвота 6,8±3,8 0±20,0 -
- диарея 6,8±3,8 0±20,0 -
- миалгия 63,6±7,3 31,3±11,6 0,05*2
Перкуторный звук:
- легочной 31,8±7,0 31,2±11,6 -
- притупление 68,2±7,0 68,8±11,6 -
Окончание таблицы 1
Дыхание:
- везикулярное 2,3±2,2 6,2±6,1 -
-жесткое 40,9±7,4 25±10,8 -
-ослабленное везику-
лярное 56,8±7,5 68,8±11,6 -
Хрипы:
- отсутствие 9,1 ±4,3 12,5±8,3 -
- влажные и/или крепи-
тация 22,7±6,3 62,5±12,1 0,01 '
- сухие 20,5±6,1 6,3±6,1 -
- сухие и влажные 47,7±7,5 18,8±9,7 0,05
Таблица 2
Сравнительная характеристика рентгенологической картины легких у больных микоплазменной и хламидийной пневмонией
Микоплазмен- Хламидийные Достоверность
Признаки ные пневмонии пневмонии различий
Р± Шр%, п=44 Р± гп„%, п=16 Р<
Норма 4,5±3,1 6,3±6Д
Усиление легочного рисунка
- ограниченное 9,1±4,3 12,5±8,3 -
- распространенное 13,6±5,2 18,8±9,8 -
Усиление легочного рисунка
с перибронхиальной, 45,5±7,5 12,5±8,3 0,01
периваскулярной инфильтрацией
Пневмоническая инфильт-
рация:
- сегментарная 4,6±3,1 6,3±6,1 -
- полисегментарная 13,6±5,2 31,2±11,6 0,05
- долевая 9,1±4,3 12,5±8,3 -
Локализация пневмониче-
ской инфильтрации:
- правосторонняя 61,4±7,3 31,3±11,6 0,05
- левосторонняя 11,4±4,8 50+12,5 0,01
- двусторонняя 27,3±6,7 18,8±9,8 -
Выпот в плевральную
полость 0±8,3 6,3±6,1 -
Сухой плеврит 9,1 ±4,3 12,5±8,3 -
лихорадки (37,85±0,2°С), проявляются продолжительным кашлем, который может быть сухим (43,7%) или со слизистой, слизисто-гнойной мокротой (56,7%) и в большинстве случаев сопровождаются ринитом, назофарингитом,
реже ларингитом, а также такими внелегочными симптомами, как миалгия (50,0%), артралгия (25,5%), характеризуются инфильтративными (62,5%) и интерстициальными (37,5%) изменениями при рентгенологическом исследовании, а также большим увеличением СОЭ (до 42,5±2,5 мм/ч) в общем анализе крови.
Иммунный статус. Результаты определения показателей иммунного статуса больных микоплазменной и хламидийной пневмониями в сравнении с региональными нормами у здоровых лиц [4] представлены в табл. 3, из которой видно, что у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями имеются сдвиги во всех звеньях иммунитета. В частности, достоверно снижены показатели СВЗ+-лимфоцитов, С04+-лимфоцитов, абсолютное количество СБ8+-лимфоцитов и иммунорегуляторный индекс. Кроме того, у больных увеличено число клеток, экспрессирующих С095+. Абсолютное количество СБ71 +-лимфоцитов, напротив, уменьшено. Также снижено и абсолютное число СБ25-1--лимфоцитов, экспрессирующих рецепторы к интерлейкину-2 (ИЛ-2). Анализ показателей гуморального звена выявил достоверное повышение концентрации 1§М, уровня ЦИК на фоне увеличения относительного количества СБ20+ (В-лимфоцитов).
Таким образом, у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями выявлено изменение количественных параметров иммунного статуса. Наряду с этим обнаружены сдвиги и в показателях функционального состояния Т-лимфоцитов, проявляющиеся снижением пролиферативной активности (уменьшение абсолютного количества СБ71+-лимфоцитов), нарушением экспрессии рецепторов к ИЛ-2 (снижение числа С025+- лимфоцитов). Параллельно с изменениями в Т-клеточном звене установлены сдвиги и в гуморальном звене иммунитета, о чем свидетельствуют увеличение В-лимфоцитов (СБ20+) и повышение уровней 1§М и ЦИК.
При сравнении иммунологических показателей больных микоплазменной и хламидийной пневмонией между собой обращало на себя внимание то, что при той и другой пневмонии наблюдается снижение количественных и функциональных параметров иммунного статуса (табл.З). Однако у больных хламидийной пневмонией в большей степени уменьшалось абсолютное количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов в сравнении с аналогичными показателями у пациентов с микоплазменной пневмонией. Помимо этого у обследованных хламидийной пневмонией отмечалось менее выраженная активация гуморального звена иммунитета по сравнению с соответствующими показателями больных микоплазменной пневмонией (табл. 3). В частности, у больных хламидийной пневмонией в меньшей степени повышались абсолютное количество В-лимфоцитов и уровень ЦИК. Следовательно, данные нашего исследования свидетельствуют о том, что при хла- мидийной пневмонии происходит более выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета, при микоплазменной же пневмонии на фоне Т- клеточной иммунодепрессии происходит более
Таблица 3
Сравнительная оценка показателей иммунного статуса больных пневмонией микоплаЗ' менной, хламидийной этиологии и здоровых лиц
Показатели Здоровые М±ш, п=40 Микоплазменная пневмония М±ш, п=44 Хламидийная пневмония М±ш, п=16 Достоверность различий Р<
1 2 3 2-3 ,
Лейкоциты, 10% 5,4±0,2 7,5+0,3*** 6,9±0,2*** 0,05 (рк.8)
Лимфоциты % 36,45+0,98 37,0+0,9 34,2±2,0 -
109/л 1,98+0,09 1,75+0,07* 1,4±0,1*** 0,01
СОЗ+ (Т-лимфоциты^ % 62,6+0,7 49,7±1,1 *** 47,2±2,1 *** -
10% 1,33±0,096 0,86±0,04** 0,66±0,05*** 0,01
СЭ4+ (Т-хелперы) % 40,5+1,2 29,6±0,8*** 27,5±1,8*** -
10% 0,81 ±0,05 0,51 ±0,02 *** 0,38±0,04*** 0,01
СБ8+ (цитотоксиче- скиеТ- лимфоциты) % 24,54+0,87 23,9+0,8 21,2± 1,6 -
10% 0,51+0,04 0,41+0,02* 0,29±0,03 *** 0,01
С04+/СБ8+ 1,77+0,11 1,31 ±0,05** * 1,4±0,1 ** -
СЮ 16+ (НК) % 17,7+1,2 18,1 ±0,8 19,6±1,7 -
10% 0,35±0,03 0,31 ±0,02 0,27±0,03 -
СБ25+ (рецептор к 1Ь-2) % 5,0±0,5 3,7±0,4* 4,0±0,6* -
10% 0,096+0,01 0,062+0,005** 0,050±0,005*** “
СБ71 + (пролиферир. кл) % 6,23+0,38 5,1 ±0,5 6,5±1,5 -
10% 0,122+0,01 0,087±0,01* 0,077±0,013** -
СБ95+ (рецептор апоптоза) % 1,4±0,1 1,8+0,2 1,9±0,2 -
10% 0,030±0,006 0,031 ±0,003 0,027±0,003
С020+ (В- лимфоциты % 12,6+0,8 15,1 ±0,5 ** 14,2±1,4* -
10% 0,24+0,03 0,26±0,01 0,20±0,03 0,01
г/л 1,11+0,06 1,70±0,08*** 1,6±0,1*** -
1§0, г/л 13,5+0,6 13,1±0,6 14,4±1,2 -
1§А, г/л 2,7±0,1 2,5±0,2 3,2±0,5 -
Фагоцитарный индекс, 1 54,2±1,5 % 1 56,4±1,1 56,6±2,4 -
Фагоцитарное число 4,0±0,22 3,15±0,08*** 3,0±0,1*** -
ЦИК, у.е I 14,1 ±1,6 45,5±2,3*** 40,6±4,8*** э,01(р№.«)
Примечание: * - р < 0.05; ** - р < 0,001; *** - р < 0,001 - достоверность различий по сравнению со средними показателями в группе здоровых.
выраженная активация гуморального звена иммунитета с повышением относительного содержания В-лимфоцитов, гиперпродукцией 1§М и ЦИК.
На основании полученных результатов можно заключить, что микоплаз-менные и хламидийные пневмонии развиваются на фоне недостаточности Т-клеточного иммунитета, имеющего основное значение в иммунологических механизмах элиминации внутриклеточных микроорганизмов, к которым относятся хламидии и микоплазмы. На фоне угнетения Т-клеточного звена иммунитета у больных происходит компенсаторная активация гуморального звена иммунитета.
Основным медиатором клеточного иммунитета является ИЛ-2. Ему принадлежит решающая роль в активации иммунной системы и координированном функционировании её отдельных элементов. ИЛ-2 является ключевым звеном, определяющим развитие клеточного и гуморального иммунитета. ИЛ-2 продуцируется СЕ)4+ позитивными лимфоцитами (ТЬО и ТЫ) в ответ на антигенную стимуляцию или под влиянием активационного сигнала состороны ИЛ-1. ИЛ-2 является прежде всего Т-клеточным ростовым фактором. Данный цитокин активирует процессы пролиферации и дифферен-цировки Т-лимфоцитов и естественных киллеров, регулирует экспрессию на цитоплазматических клеточных мембранах рецептора ИЛ-2К и других молекул рецепторов клеточной адгезии, а также продукцию самого ИЛ-2, и других цитокинов [4,10]. Он проявляет разнообразные прямые и опосредованные эффекты в отношении функциональной активности различных клеток: Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, естественных киллеров, моноцитов, В-лимфоцитов, гранулоцитов. ИЛ-2 не только восстанавливает количество им-мунокомпетентных клеток, но и увеличивает их функциональную активность, в частности цитотоксичность специфических и естественных киллеров, а также активированных моноцитов. От этого медиатора зависит способность различных клеток к синтезу цитокинов и экспрессии молекул клеточной адгезии, способность активированных плазматических клеток секретировать иммуноглобулины всех изотопов, и, наконец, ИЛ-2 повышает устойчивость клеток к программированной клеточной гибели - апоптозу.
Выявленные у обследуемых больных изменения в клеточном иммунитете можно связать с подавлением активности ТЫ и нарушением продукции ИЛ-2, что приводит к изменению соотношения между клеточной и гуморальной составляющими иммунитета: клеточная супрессируется, а гуморальная активируется.
Данные иммунологического обследования послужили основанием для включения рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкина) в схему комплексного лечения больных микоплазменными и хламидийными пневмониями.
Клиническая эффективность. В основной группе, получавшей ронко-лейкин, ко 2-3-му дню у преобладающего большинства больных (80%) исчезали симптомы интоксикации. На фоне традиционной терапии на 3-й день эти признаки не определялись лишь у 6,7%, на 5-й - у 40% и на 7-й день - у 53,3%
пациентов. У больных основной группы уже после 1-й инъекции ронколей-кина уменьшались проявленйя дыхательной недостаточности, кашель становился мягче, количество мокроты уменьшалось, физикальные данные также имели положительную динамику. Кроме того, у пациентов, получавших рон-колейкин, нормализация температуры тела происходило в 2 раза быстрее (на 2,8±0,2 день, р<0,001), чем у больных на фоне традиционной терапии (на 5,7±0,4 день). Также быстрее регрессировали и острофазовые показатели крови. Положительная рентгенологическая динамика к 12-му дню лечения наблюдалась у 86,7% пациентов, получавших комплексное лечение с включением ронколейкина, и лишь у 26,7% больных - на фоне традиционной терапии. Кроме того, включение ронколейкина в комплексную терапию позволило сократить сроки лечения больных в условиях стационара с 17,93±0,91 (показатель койко/дней контрольной группы) до 14,93±0,48 дней (р<0,001).
Динамика показателей иммунного статуса. Клинический эффект сочетался с улучшением, а в ряде случаев восстановлением до нормы исходно измененных иммунологических показателей (табл. 4). На фоне комплексной терапии с включением ронколейкина у 96,7% больных повышалось количество зрелых Т-лимфоцитов. К концу курса лечения относительное и абсолютное число СОЗ+-лимфоцитов у больных основной группы было достоверно выше (р<0,001), чем у пациентов контрольной группы (табл. 4).
У всех пациентов основной группы относительное содержание Т-хелперов (С04+) возрастало, и к концу лечения его среднее значение приблизилось к показателю здоровых лиц. Абсолютное количество Т-хелперов увеличилось к концу лечения почти в два раза.
У больных, получавших ронколейкин, к концу лечения достоверно увеличивалось абсолютное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, а в контрольной группе, наоборот, уменьшался показатель как относительного, так и абсолютного значения этих клеток (табл. 4).
После проведенной иммунокоррекции ронколейкином у 93,3% пациентов наблюдалась нормализация иммунорегуляторного индекса. У этих больных к концу лечения он был достоверно выше, чем в группе больных, не получавших ронколейкин (табл.4).
На фоне терапии с применением ронколейкина у 96,7% больных повышалась плотность рецепторов к ИЛ-2. При стандартном лечении содержание СВ25+ оставалось без изменения.
В процессе лечения уровень С071+- лимфоцитов возрастал в обеих группах. Однако в группе пациентов, получавших ронколейкин, абсолютное значение клеток с этим фенотипом было достоверно выше, чем у больных, получавших обычное лечение (р<0,005). У больных основной группы также достоверно увеличивалось абсолютное количество натуральных киллеров.
Содержание рецепторов апоптоза (С095+) имело тенденцию к снижению в обеих группах. Однако на фоне ронколейкина этот показатель уменьшался в большей степени (табл. 4).
Таблица 4
Динамика иммунологических показателей у больных с пневмонией микоплазменной и хламидийной этиологии на фоне различных методов лечения
Лечение без ронко-лейкина М±ш, п=30 Досто- верность различий Р< Лечение с включением ронколейкин М±ш, п=30 Достоверность различий р<
до лечения после лечения до лечения после лечения
1 2 1-2 4 5 4-5 2-5
Лейкоциты, х109/л 7,5+0,3 6,2±0,3 0,01 7,2±0,3 5,7±0,2 0,001 -
Лимфоциты % 37,2+0,9 39,9+0,8 0,05 35,3+1,4 38,5+1,0 0,04 pw -
109/л 1,62±0,05 1,72±0,03 1,68±0,11 2,07±0,09 0,01 0,001
СБЗ+ СТ- лимфоциты) % 49,0±1,4 44,9±0,9 0,05 49,0+1,4 63,3+0,9 0,001 0,001
109/л 0,80±0,03 0,77±0,02 0,82+0,06 1,31±0,06 0,001 0,001
СЭ4+ (Т-хелперы) % 29,0+1,1 24,6±0,9 0,01 29,1±1,0 39,0+0,8 0,001 0,001
109/л 0,47+0,02 0,42+0,02 0,001рте 0,49±0,04 0,80+0,04 0,001 0,001
СБ8+ (цитотокси-ческие Т лимфоциты) % 23,2±1,0 20,3±0,7 0,05 23,1+1,2 25,0+0,8 - 0,001
109/л 0,37±0,02 0,35±0,01 0,01р№ 0,38±0,03 0,51 ±0,02 0,001 0,001
CD4/CD8 1,30± 0,06 1,25± 0,005 0,01р№ 1,34+ 0,07 1,6± 0,06 0,01 0,001 Pm-u
СБ16+- лимфоциты (ИК) % 18,5±1,1 18,7±0,6 - 18,5+1,0 19,1±1,3 - 0,04 Pm-u
10% 0,ЗОЮ,02 0,32±0,01 0,05 р* 0,31+0,03 0,39±0,03 0,05 0,03
С025+-лймфоциты (рецептор к ИЛ-2) % Ъ,1±0,А 4,2±0,5 - 3,9±0,4 8,2+1,3 0,01 0,01
10% 0,06±0,006 0,07±0,008 - 0,06±0,006 0,16±0,02 0,001 0,001
СБ71+- лимфоциты % 5,6±0,6 7,0±0,5 0,01р„ 5,3±0,9 8,2±0,7 0,01 -
(пролифе-ррф. кл.) 10% 0,09±0,01 0,12±0,01 0,01рж 0,08±0,01 0,17±0,02 0,001 0,01
СБ95+- лимфоциты рецептор апоптоза) % 1,9±0,2 1,5±0,1 1,8±0,2 1,1+0,1 0,01 0,01 Pm-u
10% 0,031 + 0,004 0,026± 0,002 - 0,03±0,003 0,02± 0,002 0,05 pw 0,01
020+ (В-лимфоциты) % 15,2+0,7 15,0+0,5 14,5+0,8 12,4±0,6 0,05 0,01
10% 0,25+0,01 0,26±0,01 0,24+0,02 0,26±0,02 _
Окончание таблицы 4
1« М, г/л 1,71 ±0,08 1,71 ±0,06 - 1,6+0,1 1,11 ±0,06 0,001 0,001
в, г/л 13,1±0,9 14,6+0,5 0,05ри, 13,7±0,6 10,6±0,3 0,001 0,001
1§ А, г/л 2,6±0,3 2,0±0,1 0,05 2,8±0,3 2,2±0,1 0,05 р„, -
Анализ полученных данных показывает, что комплексная терапия с включением ронколейкина приводила к восстановлению ранее сниженных показателей Т-системы иммунитета: число Т-лимфоцитов повысилось на 29,2% и достигло показателя здоровых лиц, уровень Т-хелперов и цитотоксиЧе-ских Т-лимфоцитов увеличились соответственно на 34% и 8,2% с параллельным увеличением иммунорегуляторного индекса на 19,4%. Особо демонстративно увеличение плотности рецепторов к ИЛ-2. Этот показатель возрос на 74,5%, превысив значение в группе здоровых.
В результате комплексной терапии с включением ронколейкина наблюдалась положительная динамика показателей не только клеточного, но и гуморального иммунитета. Достоверно снизились уровни ^М, 1§С, 1§А, ЦИК и В-лимфоцитов (табл. 4). У пациентов, не получавших ронколейкин, положительная динамика наблюдалась со стороны меньшего числа показателей (относительное число В-лимфоцитов, уровень ЦИК и ^А), при этом она была менее выраженной. Кроме того, у больных контрольной группы отмечено достоверное повышение уровня ^О. У больных основной группы фагоцитарнаяактивность нейтрофилов не изменялась, в то время как в контрольной группе наблюдалось достоверное повышение фагоцитарного индекса (табл. 4).
Таким образом, включение ронколейкина в комплексную терапию приводило к нормализации основных количественных и функциональных параметров Т-клеточного иммунитета и снижению напряжения гуморальной системы иммунитета. В отличие от этого у больных контрольной группы происходило усугубление Т-клеточной депрессии, повышались фагоцитарная активность нейтрофилов и уровень По-видимому, недостаточность антиинфекционной защиты против хламидии и микоплазмы, связанной с ослаблением Т-клеточного иммунитета, приводит к персистен-ции инфекции в организме пациентов, а в иммунной системе - к сохранению активности фагоцитоза а также гуморального иммунитета в форме усиленной продукции антител
Анализ отдаленных результатов лечения показал, что за время диспансерного наблюдения рецидивы заболевания имели место у 8 (26,7%) больных, не получавших ронколейкин, и лишь у одного (3,3%), получавшего ронколейкин. У 93,3% (28) обследуемых по истечении трех месяцев после лечения ронколейкином отсутствовали специфические антитела к Му-
coplasma pneumoniae и/или Chlamydophila pneumoniae в сыворотке крови, в то время как в контрольной группе у 40% (12) больных в сыворотке крови определялись антитела IgG к изучаемым микроорганизмам в диагностических титрах. Полученные данные можно объяснить тем, что цитокинотерапия ронколейкином, восстанавливая исходно угнетенное клеточное звено иммунитета, в комбинации с антимикробными препаратами приводит к элиминации возбудителя заболевания, уменьшению частоты возникновения рецидивов и случаев хронизации инфекционного процесса. Традиционная терапия без иммунокоррекции, напротив, усугубляет недостаточность Т-клеточного иммунитета, что способствует длительной персистенции и репродукции возбудителей, развитию повторных рецидивов и хронизации процесса. Лабораторным подтверждением персистенции инфекции у больных, не получавших иммунотерапию, является сохранение активности гуморального иммунитета (повышение уровня общего IgG, обнаружение специфических антител IgG) и фагоцитоза.
Таким образом, включение ронколейкина в комплексное лечение ми-коплазменных и хламидийных пневмоний демонстрирует четкий иммунологический эффект. Последний сочетается с выраженным клиническим эффектом, проявляющимся сокращением сроков достижения клиниколабораторной ремиссии в среднем на 3 койко/дня, уменьшением проявления дыхательной недостаточности, интоксикационных симптомов через 1 -3 суток после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в два раза, четкой положительной рентгенологической динамикой к 12-му дню лечения у 86,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития повторных рецидивов и хронизации процесса.
Выводы
1. Для микоплазменных пневмоний характерно возникновение у лиц в возрасте от 15 до 3 5 лет, наличие мучительного сухого кашля, нормальное количество лейкоцитов в периферической крови и преимущественно интерстициальные изменения при рентгенографическом исследовании, а также внелегочные симптомы - ларингит, миалгия, кожная сыпь, желудочнокишечные расстройства.
2. Хламидийные пневмонии развиваются у лиц в возрасте от 31 до 63 лет, характеризуются наличием продолжительного, чаще продуктивного кашля, внелегочных симптомов - ринита, назофарингита, миалгии, артрал-гии, отсутствием лейкоцитоза в периферической крови. При рентгенографическом исследовании выявляются как инфильтративные, так и интерстициальные изменения.
3. Микоплазменная и хламидийная пневмонии сопровождаются депрессией Т-клеточного звена иммунитета со снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, а также компенсаторной активацией гумораль-
ного звена иммунитета с увеличением ко;::, .ества В-лимфоцитов, уровней IgM и ЦИК. .
4. На фоне традиционной терапии происходит усугубление Т-клеточной депрессии, что создает условия для персистенции возбудителя и повышает вероятность развития рецидивов и хронизации процесса.
5. Включение препарата рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкина) в комплексное лечение больных микоплазменной и хлами-дийной пневмониями повышает исходно сниженные показатели клеточного иммунитета и функциональную активность Т-лимфоцитов, нормализует соотношение СВ4+/С08+-лимфоцитов, стабилизирует гуморальный иммунитет.'
6. Использование ронколейкина в комплексном лечении больных микоплазменной и хламидийной пневмониями значительно сокращает длительность клинических симптомов и сроки лечения, уменьшает вероятность развития рецидивов и хронизации процесса.
7. Полученный клинико-иммунологический эффект свидетельствует о целесообразности применения ронколейкина в комплексной терапии больных микоплазменной и хламидийной пневмониями.
Литература
1. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2000. №4. С. 65-72.
2. Гриневич Ю.А., Алферов А.Н. Определение иммунных компонентов в крови онкологических больных//Лабораторное дело. 1981. №8. С. 493-496.
3. Карзакова Л.М., Ванькина Н.Н., Борисова Л.В., Мучукова О.М., Андреева ИИ. Изучение иммунного статуса населения, проживающего в промышленно населенной зоне Чувашии // Иммунодефицитные состояния в клинике внутренних болезней: Тез. докл. к науч.-практ. конф. (Чебоксары). Чебоксары, 1999. С. 38.
4. Лобзин Ю.В., Козлов В.К., Журкин А.Т., Елькин А.В., Тимченко В.Н., Смирнов U.H. Ронколейкин: иммунотерапия инфекционных заболеваний // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2001. №1. С. 19-35.
5. Новиков Ю.К. Внебольничные пневмонии // CONSILIUM medicum. 2000. Т.2, №10. С. 396-400.
6. Новиков Ю.К Атипичные пневмонии // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10, №20.
С. 915-918. ’
7. Иоников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний//CONSILIUM medicum. 2001. Т.З, №12. С. 569-574.
8. Проект практических рекомендаций М3 РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. М., 2002. 51 с.
9. Синошпьников А.И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал. 2002. Т.10, №23. С. 1080-1085.
10. Хаитов P.M., Игнатьева Г. А., Сидорович ИГ. Иммунология. М.: Медицина, 2000. 432с.
11. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., ИстамовХ.И. Экологическая иммунология. М., 1995.
12. Хамитов Р.Ф., Палъмова Л.Ю. Mycoplazma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Казань, 2001. 64 с.
13. Boym A. Separation of leucocytes from blood und bone marrow // Scand J Clin. Lad. Jnvest. 1968. V. 21, Suppl.87. P. 77-82.
14. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. European Study in Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee // Eur Resp J. 1998. № 11. P. 986-991.
15. Kawamoto M., Oshita Y., Yoshida H. et al. Two cases hypoxemic acute broncholitis due to My-coplazmapneumoniae//Kansenshogaku Zasshi. 2000. V. 74, №3. P. 259-263.
МУС АЛИМОВ А ГУЛЬСИНА ГАБДУЛЛОВНА родилась в 1975 г. Окончила Чувашский государственный университет. Ассистент кафедры внутренних болезней Чувашского университета. Область научных интересов - пульмонология и иммунодефицитные состояния. Имеет 21 публикацию.
САПЕРОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ родился в 1931 г. Окончил Горьковский медицинский институт. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней Чувашского государственного университета. Область научных интересов - пульмонология, эндокринология, гематология, физиотерапия. Имеет 396 публикаций.
КАРЗАКОВА ЛУИЗА МИХАЙЛОВНА родилась в 1958 г. Окончила Чувашский государственный университет. Кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней Чувашского университета. Область научных интересов - иммунодефицитные состояния и экологическая иммунология. Имеет 39 публикаций.__________________________________________________
