CC BY
31
УДК: 616.24-002.153-079.3-084.35:579.887
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОИ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕИ раннего возраста
М.Б.АЛИБЕКОВА, Х.Т.МУХАМЕДОВА, З.С.КАМАЛОВ, Ф.З. МАНСУРОВА, Г.Х.ИСМАГИЛОВА
Clinical and immunologic peculiarities of the clinical course of the mycoplasmal pneumonia in early-aged children
M.B.ALIBEKOVA, KH.T.MUKHAMEDOVA, Z.S.KAMALOV, F.Z.MANSUROVA, G.KH.ISMAGILOVA
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр иммунологии
Обследованы 83 ребенка с внебольничными пневмониями. Антитела к Mycoplasma pneumoniae выявлены иммунофер-ментным методом у 41 ребенка. 20 детей 1-й группы получали базисную терапию, 21 2-й группы — ровамииин и в качестве иммуномодулятора - ииклоферон по схеме. У больных 2-й группы в более короткие сроки удалось добиться улучшения общего состояния, уменьшения кашля, купирования физикальных изменений и нормализаиии рентгенологических показателей. В более короткие сроки стабилизировались показатели периферической крови, количество лейко-иитов, уровень гемоглобина, СОЭ, сократилось время пребывания больных в стаиионаре.
83 children with community-acquired pneumonia were examined. Antibodies to the mycoplasmal pneumonia were discovered by immune-enzyme analysis in 41 children. 20 children from the 1st group got the basic therapy, 21 ones from the 2nd group took rovamisin and as immuno-grid they also took syclopheron by the scheme. Patients from the 2nd group had the improvement of the common status for the short period of time, they also had the decreasing of cough and normalization of physical and x-ray data; they had also the stable peripheral blood indexes, leucocytes quantity, the haemoglobin level. The in-patient time was also shortened.
Ключевые слова: пневмония, микоплазма, иммунитет, лети, иммуномолулятор, ииклоферон
Внебольничные пневмонии - самая большая группа пневмоний. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антимикробных препаратов, в развитых странах вне-больничная пневмония по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней. В последние годы на в развитии бронхолёгоч-ных заболеваний у детей возрастает роль «атипичных» пнев-мотропных возбудителей, таких как Mycoplasma pneumonia (МП) [1-4].
Постоянная смена микробного пейзажа, рост частоты выделения при внебольничной пневмонии, наряду с другими бактериями, микоплазм, динамические изменения реактивности и иммунного ответа у детей диктуют необходимость изучения микробных этиологических факторов и иммунологических аспектов патогенеза внебольничной пневмонии с целью оптимизации диагностики, профилактики и лечения данного заболевания. Вместе с тем внебольничная пневмония может развиваться на фоне предшествующего снижения иммунитета либо может способствовать формированию иммунодефицитного состояния, что требует применения адекватной патогенетически ориентированной иммуностимулирующей терапии [5,9].
Долгое время ввиду сложности культивирования диагностика микоплазменной инфекции была возможна только в условиях специализированных лабораторий. Разработка и использование принципиально новых современных и высокочувствительных методов детекции, таких как полимераз-ная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) способствовали прогрессу в изучении этой проблемы [6-8].
Несмотря на то, что в настоящее время роль МП в генезе внебольничной пневмонии не ясна, все-таки нельзя не учи-
тывать факт высокой инфицированное™ организма детей этим возбудителем.
Цель исследования: оптимизация терапии микоплазмен-ной пневмонии у детей раннего возраста на основе анализа клинико-иммунологических особенностей течения болезни.
Материал и методы
Исследования проводились с сентября 2008 г. по июль 2009 г. Под наблюдением находились 83 ребенка с диагнозом пневмония, среди них у 41 ребенка методом ИФА были выявлены антитела к Mycoplasma pneumoniae. Девочек было 21, мальчиков - 20 в возрасте от 5-ти месяцев до 3-х лет. Титр антител был увеличен более чем в 4 раза. Из анамнеза все дети до поступления в стационар первично обратились к участковому врачу, лечились ампициллином, ампиоксом без эффекта. Дети поступали в стационар в различные сроки заболевания: 30% больных госпитализированы в первые дни заболевания, 70% - на 5-7-й дни от начала болезни. Состояние было среднетяжелым у 31%, тяжелым - у 69% детей. Наиболее тяжело заболевание протекало у больных с микст-инфекцией. Чаше всего микоплазменная пневмония ассоциировалась с вирусами (65%).
Наряду с обшеклиническим обследованием проводились рентгенологические, иммунологические (клеточные, гуморальные и цитокины) исследования, иммуноферментный анализ на наличие антител к Mycoplasma pneumoniae и индикация ДНК M.pneumoniae в мокроте методом ПЦР.
Иммунофенотипирование лимфоцитов выполняли с по-мошью моноклональных антител производства ООО Сорбент (Москва). Субпопуляционный состав лимфоцитов оценивали по экспрессии антигенов CD - дифференцировоч-ных и активационных. Определены следуюшие маркеры им-
Клинико-иммунологические особенности течения микоплазменнои пневмонии у детей раннего возраста
мунокомпетентных клеток: С03+ - Т-лимфоииты, С04+ - Т-хелперы индукторы, С08+ - Т-супрессоры иитотоксические лимфоииты, С019+ - В-лимфоииты, С016+ - естественные киллеры, а также С025+ - лимфоииты, несущие реиепторы к ИЛ-2, С095+ - лимфоииты, ответственные за апоптоз. Кроме того, определяли фагоиитарную активность нейтрофилов (ФАН) с помощью частичек латекса и спонтанную миграиию лейкоиитов периферической крови (СМЛ ПК)
Кониентраиию иммуноглобулинов определяли стандартным методом радиальной иммунодиффузии по МапсЫт (1969) с применением моноспеиифических сывороток против иммуноглобулинов А, М и в производства Московского института микробиологии и эпидемиологии им.Гамалеи.
Цитокины (ИЛ-1, ИЛ-4) определяли в тест-системе, разработанной ГосНИИ ОЧБ С.-Петербург и основанной на «сэндвич» - методе трехфазного иммуноферментного анализа.
С иелью изучения эффективности терапии больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 20 детей, получавших базисную терапию, 2-я группа - 21 ребенок, получавший только ровамииин и в качестве иммуномодулятора - ииклофе-рон по схеме.
Длительность терапии составила: в 1-й группе 8,1+0,6 дня, во 2-й - 6,9+0,3 дня.
Результаты и обсуждение
Микоплазменные пневмонии у детей раннего возраста сопровождались более выраженными симптомами интокси-каиии и гипертермией (в течение 5-6 дней). У 7,8 % больных отмечались сухость слизистых оболочек верхних дыхательных путей, сухой мучительный кашель и явления конъюнктивита. В 56% случаев был более выражен бронхообструктив-ный синдром. Клинически пневмонии этой группы отличались яркой выраженностью симптомов и резкостью локального очага поражения. Воспалительный проиесс имел правостороннюю локализаиию у 50%, двустороннюю - у 41%, левостороннюю - у 9% паииентов. У всех детей в периферической крови отмечался лейкоиитоз и ускорение СОЭ. Рентгенологически у 56% больных имела место инфильтраиия легочной ткани, у 44% определялась деформаиия и нечеткость легочного рисунка, усиление сосудистого компонента и интерстиииальные изменения.
В гемограмме у больных обеих групп изменения периферического звена эритрона не выявлены, отмечался умеренный лейкоиитоз, но при этом имелись признаки эозинофи-лии (9,0+3,2%), моноиитоза (от 6 до 15%), достоверное повышение СОЭ (22,6+11,4 мм/ч).
При исследовании иммунного звена у детей с внеболь-ничной пневмонией на фоне микоплазменной инфекиии выявлена сохранность функиии гуморального иммунитета. При этом уровень сывороточных иммуноглобулинов всех
классов был повышен.
При исследовании количественных показателей иммунного статуса у пациентов обеих групп обнаружено более выраженное повышение количества лейкоцитов (на 61%), снижение относительного и абсолютного числа общих и Т-лимфоцитов (соответственно на 31 и 49%). Содержание им-мунорегуляторных субпопуляции CD4+ и CD8+ клеток составило 76 и 74,5% соответственно. При этом отмечалось повышение относительного и абсолютного количества В-лим-фоцитов (CD20+клеток) соответственно 76 и 22%. Фагоцитарная активность неИтрофилов, как показатель естественных факторов защиты, была снижена в два раза. Наблюдалось значительное возрастание миграционной активности леИкоцитов (34,6%). Итак, при низкоИ функциональной активности неИтрофилов в остроИ фазе воспаления возрастала их миграционная активность.
В сыворотке крови в 1-е сутки при поступлении в стационар имело место резко выраженное повышение уровня про-воспалительных цитокинов TNFCI и IL-1ß и снижение противовоспалительного IL-4.
Таким образом, при внебольничноИ микоплазменноИ пневмонии у детеИ раннего возраста в результате появления в сосудистом русле антигенов, вызывающих активацию составляющих иммунитет макрофагов, моноцитов, воспалительная реакция характеризуется выделением большого количества провоспалительных и подавлением противовоспалительных цитокинов.
Больные 1-И группы получали традиционное лечение, через день после определения в крови антитела к Mycoplasma pneumoniae к лечению добавляли ровомицин. На фоне про-водимоИ терапии у них наблюдалось постепенное улучшение состояния: исчезали явления интоксикации, уменьшался кашель.
Дети 2-И группы получали ровамицин (препарат выпускается в виде таблеток и во флаконах для инъекциИ по 1,5 млн ME и 3 млн ME. Ровамицин назначают из расчета 1, 5 млн ME на 10 кг массы в день в 2-3 приема) и иммуномодулятор цик-лоферон. В отличие от 1-И группы, у этих больных в более короткие сроки удалось добиться улучшения общего состояния, уменьшения кашля, купирования физикальных изменениИ и нормализации рентгенологических показателеИ. Кроме того, у них в более короткие сроки стабилизировались показатели периферическоИ крови, количество леИкоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ. Кроме того, сократилось среднее время пребывания больных в стационаре.
У всех детеИ 2-И группы, получавших ровамицин и цикло-ферон, содержание СД3, СД4, ФАН, IgA, IgM, IgG в сыворотке крови достоверно увеличилось, а средняя концентрация IgM в крови уменьшилась до нормального уровня (Р<0,05). У детеИ 1-И группы показатели СД3, СД4, ИРИ, СД16, концент-
Таблица 1. Иммунологические показатели крови у летеи
Иммунологический показатель До лечения После лечения на 5-й день Р
1-я группа 2-я группа
ЛеИкоциты 11,4+0,4 8,4+0,2 6,1+0,7 <0,001
Лимфоциты 52,5+1,0 37+0,61 32,5+0,5 <0,001
Т-лимфоциты, в % 46,8+0,8 54,2+0,4 61,2+0,5 <0,001
Т-хелперы (СД4) 27,9+0,9 36,2+0,5 38,4+0,6 <0,001
Т-цитотоксические лимфоциты (СД8) 18,5+0,8 19,9+0,8 21,5+0,4 <0,01
ИРИ (СД4/СД8) 1,50+0,3 1,81+0,1 1,78+0,5 <0,001
Естественные киллеры СД16 9+0,87 17+0,61 19+0,7 <0,001
В-лимфоциты, в % 21+1,8 28+1,9 33+1,5 <0,001
IgA, мг% 122+21,6 107+24,1 119+29,0 1,61
IgM, мг% 241+5,6 161+4,1 147+6,1 <0,001
IgG, мг% 960+21,4 1353+21,7 1 393+23,1 <0,001
Вестник экстренной медицины, 4, 2009
WWW.STA.UZ
19
М.Б.Алибекова, Х.Т.Мухамедова, З.С.Камалов, Ф.З.Мансурова, Г.Х.Исмагилова
рад IgG повышались, уровень СД8 повысился незначительно (Р>0,05), а уровень IgA и IgM снизился по сравнению с исходными данными. Анализ цитокинов показал, что у детей 1-й группы концентрация IL-4 была повышена с одновременным снижением IL-1b (табл. 1,2).
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности циклоферона в лечении детей с микоплазменными пневмониями со сниженной иммунологической реактивностью Препарат способствует более быстрому восстановлению субпопуляций Т-клеточного и гуморального иммунитета, ФАН, уменьшению активности NK, повышает эффективность антибактериальной терапии, сокращает число койко-дней, уменьшает риск перехода в затяжные и рецидивирующие формы пневмонии.
Корреляционный анализ выявил наличие тесных сильных и средних взаимосвязей между изученными показателями у больных 1-й и 2-й группы. Эти данные согласуются с результатами, полученными при клиническом, рентгенологическом и лабораторно-иммунологическом исследованиях.
Выводы:
1. Микоплазменная инфекции обнаружена у 49% больных детей с внебольничными пневмониями, обследованных на наличие Mycoplasma pneumoniae.
2. Микоплазменная пневмония у детей раннего возраста характеризовалась постепенным началом заболевания (68%), выраженной интоксикацией, длительным сухим кашлем, скудными физикальными проявлениями (42-79%), вне-легочными симптомами (1/3 пациентов). На рентгенограмме у 65% больных отмечались инфильтрация легочной ткани, диффузные изменения и усиление сосудистого компонента.
3. У детей с микоплазменной пневмонией имело место более выраженное повышение количества лейкоцитов, снижение относительного и абсолютного количества общих и Т-лимфоцитов, содержание иммунорегуляторных субпопуляций CD4+ и CD8+ клеток составило 76 и 74,5%. При этом повышалось относительное и абсолютное количество В-лим-фоцитов (CD20+клеток). Фагоцитарная активность нейтро-филов, показателя естественных факторов защиты, была снижена в 2 раза.
4. У детей с микоплазменой пневмонией уровень спонтанных цитокинов TNFa, IL-1b и IL-4 и их соотношений IL-1b/ IL-4 и TNFa/IL-4 являются информативными показателями при выборе дальнейшей тактики лечения.
5. Включение ровамицина в терапию микоплазменной пневмонии у детей раннего возраста способствует более быстрому улучшению состояния, купированию клинических признаков заболевания, сокращению сроков госпитализации.
литература
1. Астанова А.А., Меньшова З.А., Збарская А.А. Микоплаз-менные инфекции. Мед новости 2000; 7: 26-38.
2. Аевачева О.В., Шумская И.Ю. Значение микоплазмен-ной инфекции и патологии дыхательных путей (обзор) Пробл туб 2001; 3: 65-67.
3. Новиков Ю.К. Атипичные пневмонии. Рус мед журн 2002; 10(20): 915-918.
4. Синопальников А.И. Атипичная пневмония. Рус мед журн 2002; 10(23): 1080-1085.
5. Симбириев А.С. Цитокины - новая система регуляции зашитных реакций организма. Цитокины и воспаление 2002; 1(1): 9-16.
6. Шарапова М.Х. Особенности течения, лечения и профи-
лактика пневмоний у детей, обусловленных внутри- и
внебольничной инфекцией. Автореф. дис.... д-ра мед.
наук. Ташкент 2006.
7. Шарапова М.Х. Эффективность Рокситромицина при лечении внебольничной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumonia у детей. Проблемы охраны здоровья детей школьного возраста: Сб.науч.тр.Респ.науч.-практ.конф. Ташкент 2005; 110-113.
8. Kanda T., Akugawa M., Masuda H. Kansenshogaky-Zasshi 1994; 68(10): 1218-1222.
9. Jero J., Alakarppa H., Virolainen A. Pediat Infect Dis 1999; 18(10): 939-940.
Эрта ёшдаги болаларда микоплазмали зотилжамнинг клиник-иммунологик кечиши хусусиятлари
Х.Т.Мухамедова, М.Б.Алибекова, З.С.Камалов, Ф.З.Мансурова, Г.Х.Исмагилова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш института, Республика иммунология илмий маркази
Шифохонадан ташкдри зотилжами булган 83 гудак бола текширилаган. Иммунофермент усулида Mycoplasma pneumoniaera антижисмлар 41 гудакда аникланган. Шулардан 1-гурудни ташкил килган 20 бола асосий давони, 2-гуруддаги 21 гудак эса кушимча равишда ровамицин дамда иммуномодулятор сифатида циклоферонни схема буйича кабул килган. 2-гуруд беморларида умумий адволнинг яхшиланишига, йуталнинг камайишига, физикал дамда рентгенологик узгаришларнинг йуколишига эртарок эришилди. Периферик кон курсаткичлари, лейкоцитлар сони, гемоглобин даражаси, эритроцитлар чукиш вакти барвактрок стабиллашди. Шунингдек беморларнинг стационарда даволаниш даври дам сезиларли кискарди.
