CC BY
26
■ H. Б. МЕРЗЛОВА И АР. ТОКСОКАРОЗ В СОЧЕТАНИИ С АРУГИМИ ПАРАЗИТОЗАМИ У АЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
9. Лысенко А. Я. Токсокароз / А. Я. Лысенко, Т. Н. Константинова, Т. И. Авдюхина. — Москва, 1996. — 37 с.
10. Мазманян М. В. Токсокароз — Качество жизни // Медицина. — 2005. — № 1 (8). — С. 28—33.
11. Мазманян В. М. Бронхиальная астма и токсокароз / В. М. Мазманян, Н. И. Тумольская, Т. А. Червинская // Совр. проблемы аллергологии и иммунологии: сб. трудов I Нац. конференции У^В. — Москва, 1997. — 690 с.
12. Алексеева М. И. Токсокароз. Клиника, диагностика и лечение // Мед. паразитология. — 1984. — № 6. — С. 66—72.
13. Токсокароз у детей в Пермском регионе / П. Б. Мерзлова, Э. А. Лангилава, Л. Я. Горбань, М. Г. Пчельников // Научн. сесс. ПГМА: тез. докл. — Пермь, 1998. — С. 276.
14. Кочергина Е. А. Особенности рецидивирующего течения токсокароза у детей и усовершенствование методов терапии: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Пермь, 2003. — 25 с.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА, ВЫЗВАННОГО ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ПАТОГЕНАМИ У ДЕТЕЙ
М. А. Романова, И. Г. Гришкин
ГОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия
В данном сообщении показано значение внутриклеточных патогенов, Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, а так же их ассоциаций с другими микроорганизмами в формировании рецидивирующего бронхита (РБ) у детей-дошкольников. Предложено лечение данного заболевания с использованием препарата «Элькар». Ключевые слова: рецидивирующий бронхит, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, дети, Элькар
CLINICAL/LABORATORY DISTINGUISHING FEATURES AND METHODS OF ETHIOPATHOGE-NETIC TREATMENT OF RECURRING BRONCHITIS CAUSED BY INTRACELLULAR PATHOGENS
M. A. Romanova, I. G. Grishkin
Izhevsk State Academy of Medicine
The present report demonstrates the importance of intracellular pathogens, Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae and associations thereof with other microorganisms for inducing recurring bronchitis in children of pre-school age. The investigators propose treating for this ailment with the use of the «Elkar» preparation.
Key terms: recurring bronchitis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, children, Elkar
Заболевания дыхательной системы являются наиболее распространенными у детей, оставаясь одной из самых актуальных проблем здравоохранения. Большую тревогу вызывает не только высокий удельный вес респираторной патологии, но и склонность заболеваний к рецидивирующему и хроническому течению. В настоящее время РБ рассматривается как одна из самых часто встречаемых форм патологии дыхательной системы у детей. По данным литературы [1, 2], этот диагноз правомочен у большей части детей младшего и дошкольного возраста, наблюдаемых в группе ЧБД [3, 4].
3начение персистирующих инфекционных агентов в формировании РБ обсуждается уже давно. В настоящее время все большее значение в развитии хронической и рецидивирующей патологии дыхательной системы у детей придается так называемым внутриклеточным, атипичным патогенам — Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, которые обладают особым циклом жизнедеятельности, специфически взаимодействуют с эпителиальными клетками респираторного тракта, нарушая мукоцилиарный клиренс, оказывают иммуносупрес-сивное действие. Огромное значение в распространении и длительном течении инфекции принадлежит инфицированию детей при наличии постоянной циркуляции хламидий и микоплазм в семье и детском коллективе [5]. Кроме того они устойчивы к ß-лактам-ным антибиотикам, наиболее часто применяемым в
педиатрической практике. Все эти свойства позволяют им не только длительно сохраняться в организме детей в виде моно-инфекции, но и способствуют формированию смешанной (бактериально-бактериальной, бактериально-вирусной) инфекции, поддерживающей постоянный воспалительный процесс на слизистой бронхов.
В лечении бронхита хламидийной и микоплазмен-ной этиологии у детей несомненный приоритет отдается этиотропной терапии с использованием антибиотиков макролидного ряда (азитромицин, кларитроми-цин, спирамицин и др.) [6]. С целью повышения активности клеточного иммунитета больным рекомендуются иммуномодулирующие препараты, в частности препараты рекомбинантного интерферона [7].
По данным отечественных исследователей [8], у детей с частыми простудными заболеваниям имеется снижение показателей энергообмена, и, как следствие, снижение функциональной активности иммуно-компетентных клеток, поэтому представляется целесообразным включение в комплексную терапию рецидивирующего бронхита, обусловленного хламидиями и микоплазмами, препаратов, нормализующих энергетические процессы в клетках. Одним из таких препаратов является «Элькар» (левокарнитин), модулирующий внутриклеточный гомеостаз кофермента А в мат-риксе митохондрий и усиливающий выработку АТф клетками, в том числе иммунокомпетентными. Немно-
гочисленные наблюдения показали, что включение в терапию препарата «Элькар» в 100% случаев приводило к восстановлению ферментативной активности лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов [9].
Целью нашей работы явился анализ распространенности хламидийной и микоплазменной инфекции среди детей с РБ, изучение клинических и лабораторных особенностей РБ атипичной этиологии, оценка эффективности комплексной терапии заболевания с применением препарата «Элькар».
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением в течение 2004— 2006 гг. находились 125 детей в возрасте от 2 до 6 лет, перенесших не менее 3 эпизодов бронхита за предшествовавший началу исследования год. Среди пациентов было 65 мальчиков (52,0%) и 60 девочек (48,0%). В исследование включались дети 2— 3 лет — 71 (56,8%), 3—5 лет — 36 (28,8%), 5 — 6 лет — 19 (15,2%).
При проведении исследования использовались следующие методы: клинические — оценка соматического и акушерского анамнеза матери, отягощенности наследственности по заболеваниям бронхолегочной системы и ЛОР-органов, раннего развития ребенка, гигиенических условий проживания ребенка (пассивное курение), эпи-данамнеза; лабораторные — общий анализ крови и мочи; инструментальные — рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.
При этиологической расшифровке обострения РБ применяли метод иммунофлюоресценции для определения антигенов респираторных вирусов (гриппа, парагриппа, аденовирусов и PC-вирусов) в клетках эпителия в мазках из носоглотки; бактериоскопический и бактериологический анализы фТС для выявления неспецифической микрофлоры и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам; метод ИфА для выявления специфических антител (IgM, IgG) к Chlamy-dophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, метод ПЦР для выявления ДНК указанных возбудителей.
* — различия достоверны, р < 0,05, ** — p < 0,001
Клеточный иммунитет оценивали по фенотипической характеристике циркулирующих лимфоцитов с применением моноклональных антител к дифференцировочным антигенам CD3, CD4, CD8, CD20, определению им-мунорегуляторного индекса CD4/CD8 (ИРИ).
Для оценки гуморального иммунитета определяли содержание в сыворотке крови основных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA) методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Функциональную активность нейтрофилов оценивали по величине фагоцитарного индекса (ФИ), фагоцитарного числа (ФЧ), бактерицидной активности в НСТ-тесте.
Для оценки местного иммунитета верхних дыхательных путей также определяли уровень sIgA в слюне, количество и функциональную активность нейтро-филов в мазках из ротоглотки.
Статистическая оценка полученных результатов проводилась с использованием программы «Биостат» (критерий Стьюдента, %2).
Результаты и их обсуждение
По результатам изучения этиологии рецидивов бронхита обследованные дети разделились на две группы. Первая группа включала 74 ребенка с моноинфекцией Ch. pneumoniae или М. pneumoniae (19 и 9 человек соответственно), а так же микстинфекцией с участием этих возбудителей (Ch. pneumoniae + респираторные вирусы — у 15, Ch. pneumoniae + пневмококк — у 5, М. pneumoniae + респираторные вирусы — у 8, М. pneumoniae + пневмококк — у 1 ребенка). Вторую группу составил 51 человек с банальной вирусной и/или бактериальной инфекцией, из них 23 пациента, у которых выявлен один из респираторных вирусов (аденовирус — у 11 человек, вирус парагриппа — у 6, гриппа — у 4 и PC-вирус — у 2), 19 детей с рецидивами бактериальной природы, из них у 18 в посевах ФТС был выделен пневмококк, у
1 — золотистый стафилококк в титре не менее 105 и 9 детей с рецидивами РБ, обусловленными смешанной инфекцией один из респираторных вирусов + пневмококк. Таким образом, удельный вес атипичной инфекции среди этиологических агентов обострений РБ значителен и в нашем исследовании составил 59,2%.
Среди наблюдаемых больных с РБ атипичной этиологии достоверно чаще, чем у детей второй группы (р < 0,05) отмечался неблагоприятный перинатальный анамнез. Так, матери 77,0% детей 1 группы и 56,9%
2 группы на момент беременности страдали воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, при этом у 17,6 и 3,9% матерей соответственно, диагностирован хламидиоз, а у 16,2 и 2% — микоплазмоз. Угроза прерывания беременности отмечена в 45,9 и 39,2%, кесарево сечение — в 18,9 и 3,9%, преждевременные роды — в 9,5 и 2,0% случаев. У 24,3% детей 1 группы в периоде новорожденности наблюдались признаки внутриутробной инфекции — конъюнктивит, ринит, в то время как во второй группе этот показатель составил 7,8%. Врожденная гипотрофия отмечена в анамнезе 10,8% пациентов с атипичной инфекцией и 2,0% детей с респираторной вирусной инфекцией. Отягощенная наследственность по заболе-
Таблица 1. Показатели иммунной защиты у детей с рецидивирующим бронхитом, обусловленным атипичной инфекцией
Показатели иммунного статуса Дети с РБ атипичной этиологии (М ± т) Здоровые (М ± m)
Лейкоциты X 109/л 8,44 ± 1,15 8,06 ± 0,26
Лимфоциты % 61,1 ± 2,02** 48,5 ± 1,07
СРЗ+ % 62,7 ± 4,41 ** 75,0 ± 5,1
СР4+ % 35,2 ± 3,0** 44,2 ± 5,1
СР8+ % 27,0 ± 2,37 26,7 ± 1,2
ИРИ 1,18 ± 0,08** 1,74 ± 0,01
ФИ% 27,33 ± 3,1** 89,4 ± 0,9
фч 2,19 ± 0,12** 7,6 ± 0,2
ИС 3,63 ± 0,65* 7,0 ± 1,4
ЦИК, усл. ед. 15,25 ± 2,34** 3,81 ± 1,3
СР20 % 16,0 ± 4,2** 25,9 ± 1,7
1дА мг/мл 0,88 ± 0,19* 2,8 ± 1,1
1дв мг/мл 11,6 ± 1,55 12,6 ± 4,8
1дМ мг/мл 1,18 ± 0,15 1,2 ± 0,6
ваниям дыхательной системы и ЛОР-органов (хронический бронхит, синусит, тонзиллит) выявлена в 23,0% случаях в 1 группе и 7,7% — во 2 группе. Велика распространенность пассивного курения — в анамнезе 85,1% больных 1-й и 68,6% 2-й групп. Грудное вскармливание продолжалось менее 6 месяцев у 70,3 и 49,0% детей соответственно. На первом году жизни 58,1 и 37,3% обследованных перенесли анемию, 14,9 и 2,1% — рахит, у 32,4 и 13,7% больных отмечались эпизоды пищевой аллергии.
Для выявления источника атипичной инфекции нами предпринято обследование семей 12 пациентов, страдающих РБ хламидийной и микоплазменной этиологии. У 9 детей инфицированными оказались сибсы, у 3 больных — матери.
При объективном обследовании детей с атипичной моно- и микстинфекцией достоверно чаще, чем в группе пациентов с банальной вирусной и бактериальной инфекцией (р < 0,05), отмечалась субфебрильная температура (63,5 и 41,2%), сухой, приступообразный, иногда до рвоты, кашель (58,1 и 29,4%), ринит (75,7 и 56,9%), увеличение шейных лимфоузлов (41,9 и 21,6%), гиперемия, зернистость задней стенки глотки, увеличение миндалин (81,1 и 58,8%). При этом симптомы интоксикации были выражены у большинства детей 1-й группы незначительно. Показатели периферической крови в группе детей, инфицированных хламидиями и микоплазмами, оставались, в основном, в пределах возрастной нормы. Лишь у детей с микоплазменно-бактериальной инфекцией (1,4%) отмечен лейкоцитоз, в 20,3% случаев наблюдалось ускорение СОЭ, в 16,2% — эозинофилия.
Из рентгенологических признаков при атипичной инфекции обращали на себя внимание диффузное усиление легочного рисунка, нечеткость, малоструктур-ность корней, прикорневая лимфаденопатия.
При исследовании иммунного статуса у детей с атипичной инфекцией выявлен рост удельного веса лимфоцитов, достоверное снижение процентного содержания С04 при неизменном проценте С08, изменение соотношения С04/С08 и, соответственно, снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ), что характерно для иммуносупрессии при внедрении в
организм внутриклеточных патогенов [10]. Снижение показателей функциональной активности лимфоцитов и показателей фагоцитоза отмечено у всех обследованных. При этом обнаружен дефект и гуморального иммунитета в виде достоверного снижения процентного содержания CD20 и уменьшения синтеза ими IgA. Супрессии подверглись не только системные факторы иммунной защиты, но и показатели местного иммунитета. Так уровень секреторного IgA в слюне составил 0,96 ± 0,13 мг/мл при норме 2,25 ± 0,75 мг/мл (р < 0,001). Повышение концентрации ЦИК свидетельствует об активном подавлении фагоцитарной функции нейтрофилов атипичными возбудителями и является неблагоприятным прогностическим фактором дальнейшего рецидивирования воспалительного процесса в бронхах (табл. 1). По данным литературы, M. pneumoniae обладает протеазами, способными расщеплять IgA человека [11]. Следовательно, подавление факторов иммунной защиты во входных воротах инфекции может быть расценено как одно из проявлений микоп-лазменной инфекции, способствующее суперинфекции другими возбудителями и формированию длительного вялотекущего воспаления в бронхах.
Таким образом, для рецидива бронхита, обусловленного атипичной моно- и микстинфекцией, характерно подострое начало, невыраженность симптомов интоксикации, субфебрильная лихорадка, навязчивый приступообразный кашель, лимфаденопатия, выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Изменения периферической крови при этом не характерны. В то же время показатели общего и местного иммунитета подвергаются значительной супрессии.
Всем детям с подтвержденной хламидийной и ми-коплазменной этиологией заболевания назначалось комплексное лечение, включавшее антибактериальную (ровамицин 10-дневным курсом в дозе 300 000 Ед/кг в 2 приема), иммуномодулирующую (кипферон по 1 суппозиторию 2 раза в день курсом 14 дней), симптоматическую терапию. Группа из 20 детей кроме указанных препаратов в качестве метаболитной терапии получала препарат «Элькар» в возрастной дозе в течение 1 месяца. 54 ребенка, получавшие стандарт-
Таблица 2. Клиническая и лабораторная эффективность лечения РБ с применением препарат «Элькар» в остром периоде, (М + т)
Группа Продолжительность основных симптомов, дни sIgA, мг/мл Серопозитивных детей, %
лихорадка интоксикация катаральный синдром длительность заболевания С. pneumoniae M. pneumoniae микст-инфекция
со стороны со стороны носоглотки бронхов
Элькар n = 20 2,9 ± 0,2* 3,1 ± 0,3* 4,9 ± 0,3* 5,9 ± 0,4* 11,8 ± 0,5 1,9 ± 0,5* 35,0* 10,0* 25,0*
Контроль n = 54 4,3 ± 0,51 4,69 ± 0,2 6,8 ± 0,4 8,0 ± 0,4 13,8 ± 0,2 1,2 ± 0,3 55,5 18,5 31,5
* — различия достоверны, р < 0,05
Таблица 3. Клиническая и лабораторная эффективность лечения РБ с применением препарата «Элькар» через 18 месяцев, (М + т)
Группа Число рецидивов РБ в год sIgA, мг/мл Серопозитивных детей, %
С. pneumoniae M. pneumoniae микстинфекция
Элькар n = 17 0,4 ± 0,03** 2,1 ± 0,53* 17,6* 5,9 17,6*
Контроль n = 49 0,6 ± 0,07 1,7 ± 0,68 26,5 6,1 22,5
* — различия достоверны, р < 0,05, ** — р < 0,001
ную терапию (ровамицин + кипферон), послужили группой контроля. Результаты лечения оценивали но клиническим и серологическим критериям (табл. 2). В остром и раннем периоде реконвалесценции отмечено достоверное уменьшение как длительности лихорадки, интоксикации, катарального синдрома со стороны верхних дыхательных путей, так и общей продолжительности обострения на фоне приема препарата «Элькар».
Отдаленные результаты проведенного лечения оценивались по числу рецидивов РБ и динамике серологических показателей и уровня sIgA через 3, 6, 12 и 18 месяцев после выздоровления. 3а этот период в группе детей, получавших «Элькар», по сравнению с группой контроля достоверно снизилось число рецидивов РБ, уменьшилось число серопозитивных детей, уровень секреторного IgA приблизился к возрастной норме (табл. 3).
Заключение
В этиологической структуре РБ у детей велика значимость Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, не только в виде моно-, но и микс-тинфекции.
Достоверно чаще инфицированию атипичными возбудителями подвергаются ослабленные дети с отягощенным перинатальным анамнезом, неблагополучным преморбидным фоном. Источником атипичной инфекции для детей с РБ нередко являются ближайшие родственники — родители и сибсы. У детей с РБ хла-мидийной и микоплазменной этиологии отмечается иммуносупрессия, проявляющаяся в угнетении клеточных и гуморальных общих и местных защитных механизмов. Включение в терапию РБ, обусловленного ати-
пичной инфекцией, препарата «Элькар» приводит к
улучшению результатов лечения, как в остром, так и в
отдаленном периоде.
Литература:
1. Белоусов Ю. Б. Бронхит. — М., 2003. — 48 с.
2. Коровина Н. А. Лечение бронхитов у детей: метод. рекомендации для практикующих врачей / Н. А. Коровина, И. Н. Захарова, Е. М. Овсянникова. — М., 2004. — 31 с.
3. Баранов А. А. Острые респираторные заболевания: лечение и профилактика: пособие для врачей. — М.: Медицина, 2002. — 70 с.
4. Практическая пульмонология детского возраста: справочник / Под ред. В. К. Таточенко. — 3-е издание. М., 2006. — 250 с.
5. Серологические варианты течения смешанной хламидийно-ми-коплазменной инфекции / М. С. Савенкова, А. А. Афанасьева, Т. А. Скирда, И. В. Капустин // Детские инфекции. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 15—19.
6. Страчунский Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л. С. Страчунский, Ю. Б. Белоусов, С. П. Козлов. Под ред. Л. С. Страчунского. — М., 2002. — 385 с.
7. Савенкова М. С. Хламидийная и микоплазменная инфекция в практике педиатра // Педиатрия — приложение к Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 25—39.
8. Брин И. Л. Элькар в педиатрической практике // Вопр. совр. педиатрии. — 2006. — № 3. — С. 51—55.
9. Ключников С. О. Комплексная терапия (элькар и панто-гам), состояние здоровья часто болеющих детей и активность ферментов лимфоцитов / С. О. Ключников, Т. Н. Накостенко, В. C. Сухоруков // XII Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство». — М., 2005. — С. 409—410.
10. Особенности острой инфекции респираторного тракта, вызванной Chlamydophila pneumoniae / О. Л. Тимченко и др. // Инф. болезни. — 2004. — Т. 2, № 3. — С. 14—19.
11. Раковская И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции // Клин. лаб. диагностика. — 2005. — № 2. — С. 25—32.
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКАЕОЗА У ДЕТЕЙ
В. В. Краснов, Е. В. Котаярова, А. П. Обрядина, Т. И. Уаанова, И. В. Астрахануева, Л. А. Кузенкова, Л. И. Щербакова
Нижегородская государственная медицинская академия,
НПО «Диагностические системы», ГУЗНО ДИБ № 8, Н. Новгород
Под наблюдением находилось 40 детей в возрасте от 10 мес. до 15 лет с диагнозом инфекционный мононуклеоз (ИМ, установленным на основании характерных клинических проявлений и типичных изменений в периферической крови больных. При обследовании методом ИфА показано, что в большинстве случаев имел место инфекционный мононуклеоз смешанной этиологии, вызываемый различными инфекционными агентами, преимущественно герпетическими вирусами. Ключевые слова: дети, инфекционный мононуклеоз
ETHIOPATHOGENETIC FIATURE OF INFECTIOUS MONONUCLEOSIS OF CHILDREN
V. V. Krasnov, E. V. Kotlyarova, A. P. Obryadina, T. I. Ulanova, I. V. Astrakhantseva, L. A. Kuzenkova, L. I. Sherbakova
State Academy of Medicine, «Diagnosis Systems» research/production association, Children's Infectious Diseases Hospital № 8, N. Novgorod
Under supervision there were 40 children in the age of from 10 months till 15 years with the diagnosis infectious mononucleosis (IM) established on the basis of characteristic clinical displays and typical changes in peri pheral blood of patients. At inspection by method ИфА it is shown, that infectious mononucleosis of mixed etiology, caused by various infectious agents, mainly herpetic viruses, took place in most cases. Key terms: children, Infectious mononucleosis
Инфекционный мононуклеоз (ИМ) представляет собой синдромокомплекс, характеризующийся недомоганием, головной болью, лихорадкой, фарин-
гитом, гиперплазией фарингеальных лимфатических узлов, полилимфаденопатией, атипичным лимфоцито-зом, транзиторным гепатитом [1].
