CC BY
48
УДК 303.447.22:616.517.8
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ПРИ ПСОРИАЗЕ
А.В. Бабкин, О.И. Ефимов, С.К. Евдокимов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия
CLINICOIMMUNOLOGICAL AND MICROBIOLOGICAL CORRELATIONS IN PSORIASIS
A.V. Babkin, О.1. Efimov, S.K. Yevdokimov Military medical academy S.M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia
© А.В. Бабкин, О.И. Ефимов, С.К. Евдокимов, 2011
Проведены иммунологическое и гастроэнтерологическое обследования 65 пациентов с псориазом в прогрессирующий период и в период регресса кожных высыпаний. Установлена связь тяжести течения псориаза с состоянием просветной микрофлоры кишечника и иммунологическими нарушениями. У 100% больных в прогрессирующий период псориаза выявлены нарушения желудочно-кишечного тракта и патологические изменения просветной микрофлоры кишечника в виде снижение количества бифидо- и лактобактерий, повышения патогенных и условнопатогенных микроорганизмов (гемолизирующие эшерихии, стафилококки, грибы рода Candida). В прогрессирующий период псориаза у всех пациентов обнаружено достоверное повышение Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8), интерлейкина 1 р, фактора некроза опухоли а, а также снижение Т-киллеров (CD8+), интерлейкинов - 4, 10.
Ключевые слова: псориаз, иммунитет, желудочно-кишечный тракт, микрофлора кишечника.
In the article is described the results of the immunological and gastroenterological examination of 65 patients with psoriasis in the progressive period and during the regression of skin lesions. Therefore the interrelation between the severity of psoriasis with the state of luminal intestinal microflora and immune disorders was revealed. In 100% of patients with psoriasis in the progressive period revealed violations of the gastrointestinal tract and pathological changes in the luminal intestinal microflora in the form of reducing the number of bifidobacteria and lactobacilli, increase of pathogenic and opportinistic microorganisms (hemolyzing Escherichia, Staphylococcus, fungi Candida). In the progressive period of psoriasis in all patients revealed a significant increase in T-lymphocytes (SD3 +) T helper cells (CD4 +), immunoregulatory index (CD4/CD8), interleukin-1p, tumor necrosis factor a, as well as reduction of T-killer cells (CD8 +), interleukin - 4, 10.
Key words: psoriasis, immunity, gastrointestinal tract, intestinal microflora.
Введение
Псориаз - эритематозно-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы, который характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительными изменениями в дерме и сопутствующими изменениями в других органах и системах. Псориаз - распространенное заболевание кожи, его частота в большинстве европейских стран составляет от 0,6 до 4,8% населения, страдают этим заболеванием в одинаковой степени мужчины и женщины [1-3].
До настоящего времени патогенез псориаза остается во многом неизученным, однако современные данные указывают на то, что псориаз является прежде всего иммунозависимым заболеванием, при котором активация Т-клеток
является ключевым событием в каскаде взаимодействий между клетками воспалительного инфильтрата, кровеносными сосудами и кератино-цитами, приводящим к развитию клинических проявлений заболевания [3, 4].
Помимо первичных иммунологических изменений, при псориазе выявлено несколько групп факторов, провоцирующих развитие дерматоза или усугубляющих его течение, среди которых особое значение имеют патология желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и дисбиотические нарушения кишечника [5-15].
Целью нашей работы явилось изучение состояние иммунитета и ЖКТ у пациентов, страдающих распространенной формой псориаза в различные периоды течения дерматоза.
Материалы и методы исследования
Обследовано 65 больных псориазом (39 мужчин, 26 женщины) в возрасте от 18 до 68 лет. Обследование проводилось дважды: в период прогрессирования заболевания и в период регрессирования кожных высыпаний. Индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index) в прогрессирующий период cоставил 16,2±1,4 ЕД, в период регрессии - 7,8±4,1 ЕД. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 20 лет.
Всем пациентам проводилось иммунологическое исследование крови (исследование субпопуляций лимфоцитов, параметры цитокинового звена иммунитета, уровень иммуноглобулинов A, M, G). Иммунофенотипирование клеток периферической крови осуществляли в многоцветном анализе методом проточной цитометрии («Cytomics FC500», «Beckman-Coulter», CША) c использованием моноклональных антител и соответствующих изотипических кон-тролей («Beckman-Coulter», CША) по безотмы-вочной технологии с применением для лизиса эритроцитов OptiLyse C («Beckman-Coulter», CША). В лимфоцитарном гейте анализировали 3000 событий. Абсолютное количество лимфоцитов различных субпопуляций определяли двухплатформенным способом. Методом твердофазного иммуноферментного анализа определяли спонтанную, индуцированную продукцию и содержание в сыворотке крови следующих ци-токинов: интерлейкин (ИЛ) 1, 4, 6 и фактор некроза опухоли а (ФНО-а) («Протеиновый кон-
тур», Россия), ИЛ-10 и интерферон у (ИНФ у) («Цитокин», Россия). Уровень иммуноглобулинов (^) классов А, М, G в сыворотке крови измеряли методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини.
Всем пациентам проводилась фиброгастро-дуоденоскопия (ФГДС) с помощью фиброгастроскопа «Ю1утри8 GIF-XQ40», ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости было проведено на ультразвуковом аппарате «Н^асЫ FR-17».
Двукратно всем пациентам проводилось микробиологическое исследование просветной (содержимое толстой кишки) кишечной микрофлоры. Изучение просветной микрофлоры проводили в соответствии с Методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов кишечника в лечебнодиагностических учреждениях армии и флота.
Результаты и их обсуждение
При исследовании субпопуляций лимфоцитов в периферической крови больных псориазом в прогрессирующий период было обнаружено достоверное повышение Т-лимфоцитов (СБ3+), Т-хелперов (СБ4+), иммунорегуля-торного индекса (ИРИ - СБ4/СБ8), а также снижение Т-киллеров (СБ8+). В период регрессирования псориаза отмечена тенденция к снижению Т-лимфоцитов (СБ3+), Т-хелперов (СБ4+), нормализации ИРИ, повышению количества Т-киллеров (СБ8+). Изменения субпопуляций лимфоцитов представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика субпопуляций лимфоцитов в периферической крови в различные периоды псориаза, М±m
Показатель, % Прогрессирующий период, n = 65 Период регресса, n = 65 Норма
CD3+, Т-лимфоциты 76±5,0 73±3,0* 52-76
CD3+CD4+, Т-хелперы 54±2,2 45,1±2,5* 31-46
CD3+CD8+, Т-киллеры 21±2,4 25±2,4* 23-40
ИРИ 2,6±0,8 1,8±0,3* 1-1,7
CD3-CD(16+56)+, NK-клетки 12±1,1 10±1,5 9-19
CD19+, В-лимфоциты 9±1,4 9,2±2,0 6-18
CD25+, рецептор ИЛ-2 10±1,7 10,6±0,5 2-11
HLA DR+ 15±1,9 12±1,4 6-22
Примечание: * - различия между прогрессирующим периодом и периодом ремиссии, р < 0,05.
В прогрессирующий период псориаза выявлено достоверное повышение провоспалитель-ных цитокинов - ИЛ-1р и ФНО-а, при относительном снижении ИЛ-4 и ИЛ-10. В период регрессии псориаза отмечалась противоположная картина: достоверно повышался уровень противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10 при снижении уровня провоспалитель-ных цитокинов - ИЛ-1р, ФНО-а (табл. 2).
Изменения уровня иммуноглобулинов в периферической крови у больных псориазом характеризовались только повышением ^ А свыше нормы у 9% пациентов в период прогрессирования дерматоза, в период регресса уровень иммуноглобулинов был в норме.
При опросе 12% пациентов в период прогрессирования псориаза предъявили жалобы со стороны ЖКТ (боли в эпигастрии, изжога, тяжесть в правом подреберье, запоры). В регрессирующем периоде псориаза жалоб со стороны ЖКТ не было.
При фиброгастродуоденоскопии в период прогрессирования псориаза у 100% пациентов обнаружены патологические изменения, при этом распространенный поверхностный гастрит и дуоденит у 39 (60%) человек, острый эрозивный антральный гастрит у 26 (40%) пациентов, недостаточность кардии у 7 (10%) пациентов, катаральный рефлюкс-эзофагит у 18 (27%) пациентов.
При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости патологические изменения были обнаружены также у всех пациентов, при этом у 60% больных определялось увеличение печени по типу жировой дистрофии, диффузные изменения поджелудочной железы были выявлены у 51% пациентов, деформация желчного пузыря диагностирована у 60% обследуемых.
При микробиологическом исследовании просветной микрофлоры кишечника у 100% пациентов с псориазом в прогрессирующий период имелись дисбиотические нарушения той или иной степени выраженности. В частности I степень дисбактериоза кишечника встречалась в 40% случаев, II степень - в 50% случаев, III степень - в 10% случаев.
При изучении просветной микрофлоры кишечника обнаружено, что у больных псориазом отмечаются статистически значимо более низкие по сравнению с группой контроля концентрации представителей облигатной микрофлоры: бифидобактерии (р<0,05), лактобактерии (р<0,05), E. coli с нормальной ферментативной активностью (р<0,01) и статистически значимо более высокие концентрации патогенных/ условно-патогенных микроорганизмов: гемо-лизирующие эшерихии (р<0,05), стафилококки (р<0,01), грибы рода Candida (р<0,01). В период ремиссии псориаза концентрации микроорганизмов содержимого толстой кишки достоверно не отличались от группы контроля.
Результаты микробиологического исследования содержимого толстой кишки (просветная микрофлора) у больных псориазом представлены в таблице 3.
Корреляционный анализ показал, что существует как прямая, так и обратная связь между концентрацией различных микроорганизмов в содержимом толстой кишки и степенью тяжести псориаза (индекс PASI). Выявлена достоверная прямая корреляционная связь между тяжестью течения псориаза и содержанием стафилококков (r = 0,79; p < 0,01), гемолизиру-ющих эшерихий (r = 0,72; p < 0,05), дрожжеподобных грибов (r = 0,66; p < 0,05). Кроме того, установлена сильная обратная корреляционная связь между тяжестью течения псориаза и
Таблица 2
Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови в различные периоды псориаза, М±m
Показатель, пг/мл Прогрессирующий период, n = 65 Период регресса, n = 65 Hорма
ИЛ-1Ь 170±14,4 36,8±2,9* 0-50
ИЛ-4 8±1,2 39,1±4,1* 0-50
ИЛ-6 2±0,7 2,7±0,9 0-50
ИЛ-10 2±0,6 18,2±3,8* 0-50
ФHO-а 57±2,5 44,1±1,8* 0-50
ИHФ-Y 30±1,3 29±2,5 0-50
Примечание: * - различия между прогрессирующим периодом и периодом ремиссии, р < 0,01.
содержанием бифидобактерий в толстой кишке (г = -0,81; р < 0,05). Обнаружена достоверная прямая корреляционная связь между тяжестью течения псориаза и содержанием в периферической крови Т-лимфоцитов (СБ3+) (г = 0,34; р < 0,05), Т-хелперов (СБ3+СБ4+) (г = 0,42;
р < 0,05), ИЛ-1Ь (г = 0,78; р < 0,05), ИЛ-10 (г = 0,71; р < 0,05), ФНО (г = 0,89; р < 0,01). При этом выявлена обратная корреляционная связь между тяжестью течения псориаза и содержанием в крови Т-киллеров (СБ3+СБ8+) (г = -0,68; р < 0,05) и ИЛ-4 (г = -0,74; р < 0,05).
Таблица 3
Микробиологический пейзаж (средняя концентрация микроорганизмов, ^ КОЕ/г) содержимого толстой кишки у больных псориазом, М±m
Группы микроорганизмов Больные псориазом в прогрессирующий период, n = 65 Больные псориазом в период регресса, n = 65 Группа контроля, n = 30
Bifidobacterium spp. 6,3±1,4* 7,0±0,5 7,3±0,7
Lactobacillus spp. 6,1±0,7* 6,5±0,9 6,9±0,5
Bacteroides spp. 8,3±1,2 8,2±0,3 8,6±0,6
Escherichia coli (lac +) 4,5±2,1* 7,0±0,2 7,3±0,5
Escherichia coli (lac -) 0,5±0,4 0,7±0,1 0,7±0,3
Escherichia coli (гемолизирующие) 2,5±1,1* 0,25±0,4 0,3±0,1
Staphylococcus 4,4±0,7* 1,0±0,8 1,1±0,5
Clostridium spp. 0 0 0,9±0,6
Enterococcus spp. 5,0±1,4 6,0±0,9 6,6±0,7
Candida spp. 3,1±0,8* 0,15±0,5 0,2±0,2
Proteus spp. 2,5±0,7 0,7±0,6 0,8±0,6
Enterococcus spp. 3,2±0,9 3,6±0,7 3,8±0,7
S. epidermidis 7,5±2,7 6,8±3,3 6,90±3,3
Примечание: * - различия между группой больных псориазом (прогрессирующий период) и группой контроля (р < 0,05).
Выводы
Установлена связь клинической картины псориаза с состоянием просветной микрофлоры кишечника и иммунологическими нарушениями. В прогрессирующий период течения дерматоза обнаружены выраженные изменения микрофлоры кишечника, увеличение количества провоспалительных цитокинов в периферической крови, активация Т-хелперного звена иммунитета. Выявлена достоверная корреляционная связь между тяжестью течения псориаза (индекс РА81) и состоянием просветной микрофлоры кишечника, а также с субпопуля-ционным составом лимфоцитов и цитокиновым звеном иммунитета.
Литература
1. Kimball, A.B. National Psoriasis Foundation. National Psoriasis Fondation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening / A.B. Kimball [et al.] // J. am. acad. dermatol. - 2008. - Vol. 58. - P. 1031-1042.
2. Gelfand, J.M. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: A population-based study / J.M. Gelfand [et al.] //Arch. dermatol. - 2005. - Vol. 141. - P. 1537-1541.
3. Кубанова, А.А. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии / А.А. Кубанова [и др.] // Вестн. дерматол. вене-рол. - 2010. - № 1. - C. 35-47.
4. Christophers, E. The immunopathology of psoriasis and biologic immunotherapy / E. Christophers [et al.] // J. am. acad. dermatol. -2003. - № 49. - P. 44-50.
5. Scarpa, R. Microscopic inflammatory changes in colon of patients with both active psoriasis and psoriatic arthritis without bowel symptoms / R. Scarpa // J. rheumatol. - 2000. - Vol. 27, № 5. -P. 124-126.
6. Matsumoto, T. Nonalcogolic steatohepatitis associated with psoriasis vulgaris / T. Matsumoto [et al.] // J gastroenterol. - 2004. - Vol. 39. -P. 1102-1105.
7. Ali, M. Clearance of chronic psoriasis after eradication therapy for Helicobacter pylori infection / M. Ali, M. Whitehead // J. eur. acad. dermatol. venerol. - 2008. - Vol. 22. - P. 753-754.
8. Короткий, Н.Г. Псориаз как следствие включения p-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) / Н.Г. Короткий // Вестн. дерматол. венерол. - 2005. - № 1. -C. 9-18.
9. Gisondi, P. Psoriasis, the liver, and the gastrointestinal tract / P. Gisondi // Dermatologic Therapy. - 2010. - Vol. 23, № 2. - P. 155-159.
10. Гараева, З.Ш. Дисбиоз кишечника как причина системной эндотоксинемии у больных псориазом / З.Ш. Гараева // Вестн. дерматол. и венерол. - 2007. - № 1. - С. 23-27.
11. Бабкин, А.В. Роль патологии желудочнокишечного тракта в этиопатогенезе псориаза / А.В. Бабкин // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -2011. - № 1 (33). - С. 241-247.
12. Курников, Г.Ю. Состояние микрофлоры толстой кишки у больных хроническими дерматозами / Г.Ю. Курников // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2002. - № 3. - С. 38-39.
13. Шагова, Ю.В. Клинико-прогностическое значение функциональных и структурных изменений кишечника при псориазе : автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Ю.В. Шагова. - Саратов., 2009. - 23 с.
14. Гумаюнова, Н.Г. Выявление синдрома избыточного роста бактерий в тонкой кишке при псориатической болезни / Н.Г. Гумаюнова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. -№ 3 (4). - С. 162-164.
15. Нестеров, А.С. Особенности патогенеза и терапии хронических дерматозов при бласто-цистной инвазии : автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / А.С. Нестеров. - СПб., 2009.
А.В. Бабкин
тел.: 8-950-025-80-80
e-mail: [email protected]
