CC BY
26
УДК: 616.345-036.12-008.84:612.017.1-053.2
ОЦЕНКА ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ПРОТЕКАЮЩЕЙ С КОЛОСТАЗОМ
Х.А. АКИЛОВ, Ф.Х. САИДОВ, М.В. ЗАЛЯЛИЕВА
EVALUATION OF THE IMMUNOLOGICAL STATUS OF CHILDREN WITH A VARIOUS PATHOLOGY OF THE COLON WITH COLOSTASIS
KH.A. AKILOV, F.H. SAIDOV, M.V. ZALYALIEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Республиканский научный центр иммунологии
У детей с хроническим колостазом на фоне проводимой консервативной терапии с включением препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами (дюфалак, линекс, детоксиканты, витамины), наблюдалось существенное увеличение параметров Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+лимфоциты) с нормализацией иммунорегуляторного индекса, снижением экспрессии маркеров апоптоза и естественных клеток киллеров. Ранний послеоперационный период характеризовался моноцитопенией, лимфопенией, нейтрофилезом, некоторым снижением концентрации иммуноглобулинов, ростом экспрессии маркеров апоптоза, но также сопровождался улучшением показателей Т-клеточного иммунитета за счет роста CD4+ и CD8+лимфоцитов. Ключевые слова: дети, хронический колостаз, иммунология, лечение.
In children with chronic colostasis, with the inclusion of drugs that have immunomodulatory properties (dyufalac, linex, detoxicants, vitamins), a significant increase in the parameters of the T-cell immunity (CD3 +, CD4 +, CD8 + lymphocytes) with normalization of the immunoregulatory index, a decrease in expression Markers of apoptosis and natural killer cells. The early postoperative period was characterized by monocytopenia, lymphopenia, neutrophilia, some decrease in the concentration of immunoglobulins, an increase in the expression of apoptosis markers, but also was accompanied by an improvement in T-cell immunity due to the growth of CD4 + and CD8 + lymphocytes. Key words: chronic colostasis, immunology, treatment, children.
В различных странах запором страдают от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей. В нашей республике среди детей запоры наблюдаются у 16-25%, причем все авторы сходятся во мнении, что этот показатель с каждым годом увеличивается [1].
Несвоевременная коррекция запоров приводит к различным осложнениям, которые влекут за собой грубые изменения микробного пейзажа (дисбактериоз), в результате чего нарушается работа кишечника как органа пищеварения и как иммунного органа [6,9].
Нормальная микробная флора с ее специфическими функциями определяет биоценоз кишечника и экологическое равновесие, а нарушение этих функций ведет к различным метаболическим расстройствам, возникновению дефицита витаминов и микроэлементов, снижению иммунологического статуса, в результате чего в различных органах и системах развиваются необратимые процессы [4].
Доказано, что изменение или резкое снижение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры влияет на морфологию и функцию пищеварительного тракта: моторику, количество лимфоцитов и лимфатических сосудов, уровень иммуноглобулина G и иммунный ответ; возрастает риск развития аутоиммунных и воспалительных заболеваний [8].
В случае ослабления иммунитета увеличивается вероятность заселения кишечника патогенной флорой, характерной для дисбиотических нарушений [6].
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе рассматриваются вопросы влияния хронического колостаза (ХК) на состояние иммунной системы у детей [6,9].
Как показывает анализ литературы, дополнительным фактором, значительно отягощающим течение заболевания, является развитие иммунодефицитных состояний, которые развиваются на фоне хронической каловой интоксикации, колита и дисбактериоза кишечника. Одновременно они способствуют прогрессирова-нию запоров за счет синергизма в действии желудочно-кишечного тракта и иммунной системы, замыкая «порочный круг» патогенеза [2,5].
Доказана важнейшая функция ЖКТ - его участие в формировании реакции локального и общего иммунного ответа. Это проявляется тесным взаимодействием иммунокомпетентных образований, ассоциированных с кишечником, с населяющими его бактериями, вирусами и другими микроорганизмами, а также с присутствующими в химусе чужеродными молекулами с антигенными свойствами. Перечисленные взаимосвязи и взаимоотношения обеспечивают
состояние динамического равновесия между физиологическим статусом организма ребенка, его иммунной системой и микробными ассоциациями, заселяющими внешнюю поверхность тела и органы, сообщающиеся с окружающей средой. Дисфункция ЖКХ является одним из важнейших механизмов развития вторичного НДС [2,7,10].
Цель. Анализ иммунологического статуса детей с различной патологией толстой кишки, протекающей с колостазом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Иммунологический статус изучен у 30 детей, поступивших в отделение детской хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2012-2015 гг. При госпитализации у всех детей наблюдалась клиника острого живота: острого аппендицита - у 19 (63,3%), острой кишечной непроходимости - у 11 (36,7%). В ходе динамического наблюдения острая хирургическая патология органов брюшной полости исключалась. При обследовании было выявлено, что у всех этих детей имелась различная патология толстой кишки, протекающая с хроническим колостазом: у 23 (76,7%) детей диагностирована долихосигма, у 4 (13,3) - мега-долихоколон, у 3 (10%) - долихоколон.
Состояние клеточного иммунитета оценивали по экспрессии поверхностных антигенов лимфоцитов в реакции иммунофлюоресценции согласно приложению к инструкции с использованием моноклональных антител серии LT к дифференцировочным антигенам лейкоцитов человека: CD3 (маркер Т-лимфоцитов), CD4 (маркер хел-перов/индукторов), CD8 (маркер супрессорных/цито-токсических Т-лимфоцитов, CD16 (маркер естественных киллеров), CD25 (а-цепь рецептора интерлейкина -2), CD45 RA (маркер наивных Т- и В-лимфоцитов), CD95 (FAS/APO-1 антиген, опосредующий апоптоз). По соотношению CD4+ и CD8+клеток высчитывали иммунорегу-ляторный индекс. Показатели гуморального иммунитета определяли методом радиальной иммунодиффузии с анализом уровня в периферической крови иммуноглобулинов G, A, M с использованием моноспецифических сывороток к различным классам иммуноглобулинов [3].
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью табличного процессора Microsoft Office Excel 2012, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы вариационной параметрической статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), стандартной ошибки среднего (m), статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (p). За статистически значимые изменения приняты четыре основных уровня значимости: высокий - p<0,001, средний - p<0,010, низкий (предельный) - p<0,050, незначимый (недостоверный) - p>0,050.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ клеточного и гуморального звеньев иммунитета, системы фагоцитов в образцах венозной крови проведен у 12 детей 1-5 лет (1-я гр.) и у 18 больных 6-10
лет (2-я гр.). Контрольной группой служили 8 детей также 1-5 лет и 12 детей 6-10 лет. Такое разделение провели в соответствии с различиями в становлении иммунной системы в этих возрастных группах.
Показатели клеточного иммунитета у обследованных представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели клеточного иммунитета у детей с колостазом (числитель) и у пациентов контрольной группы (знаменатель), М±т
Показатель Дети от 1-го года до 5 лет Дети от 6 до 10 лет
Лейкоциты 6440±707 5725±319 5500±435 6048±383
Лимф., % 40,1±2,4 45,8±2,5 42,3±3,7 35,8±2,7
Лимф. a6c. 2582±338 2356±175
2619±230 2155±203
CD3+,% 34,4±3,1** 37,7±2,9***
47,9±2,3 52,0±1,6
CD3+, a6c. 888±39*** 883±83
1254±73 Ш7±105
CD4+, % 23,4±1,1** 21,8±1,2***
32,1±2,1 29,7±1,3
CD4+, a6c. 604±27** 513±31
840±65 636±58
CD8+ ,% 16,9±0,7*** 19,0±1,3**
22,1±1,0 23,3±0,8
CD8+, a6c. 436±23* 447±37
578±57 506±56
CD4/CD8 1,42±0,08 1,57±0,2 1,33±0,2 1,30±0,08
Примечание. * - ■ p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 по срав-
нению с контролем.
У детей обеих возрастных групп с колостазом выявлен дефицит Т-клеточного звена иммунитета на уровне иммунорегуляторных субпопуляций СР4-Т-хелперов/ индукторов и супрессорных/цитотоксических СР8 -Т-лимфоцитов.
Данные о состоянии гуморального звена иммунитета представлены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели гуморального иммунитета у детей с колостазом (числитель) и у пациентов контрольной группы (знаменатель), М±т
Показатель Дети от 1-го года до 5 лет Дети от 6 до 10 лет
CD19+, % 35,7±2,5** 35,3±3,8*
26,7±1,4 25,6±1,6
CD19,+abc 844±49* 831±78**
699±33 556±38
IgA, мг% 99,7±8,9 91,6±4,9 117,4±14,7 136±7,6
IgM, мг% 70,0±5,8 80,9±5,2 79,1±6,6** 104±5,7
IgG, мг% 973±121 963±32 877±87 1065±45
Примечание. * - p<0,05, ** - p<0,01 по сравнению с контролем.
Таблица 3. Показатели иммунитета у детей до 5 лет после лечения
Показатель До лечения После консервативного лечения После операции Контрольная группа
Лейкоц., абс. 6440±900 6700±120* 6570±130 5725±409
Лимфоциты, % 40,1±2,4 42,8±2,1 38,0±4,0 45,85±2,1
Лимф., абс. 2582±380 2867±140 2496±262 2619±120
СБ3+, % 34 4±2 4*** 44 7±2 5ЛЛ** 36,3±1,8*** 54,0±2,2
СБ3+, абс. 888±54*** 1281±71ЛЛЛ 906±45*** 1414±57
СБ4+, % 23,4±1,0*** 30,4±1,4ЛЛЛ 26,3±1,9 32,1±2,3
СБ4+, абс. 604±26*** 872±40ЛЛЛ 656±47* 840±60
СБ8+, % 16,9±1,0** 18,3±1,3 21,0±0,9 22,1±1,8
СБ8+, абс. 436±22** 524±37Л 524±22 579±47
СБ4/СБ8 1,38±0,06 1,66±0,05ЛЛЛ* 1,25±0,04** 1,48±0,06
СБ20, % 32,7±2,57* 34,9±1,8*** 29,3±1,6 26,7±1,3
СБ20+, абс. 844±66 1001±51*** 731±39 699±34
^Л, мг% 99,7±13,97 108,7±12,3 105±25,8 91,6±5,8
^М, мг% 70±4,47 76±5,1 74,3±2,2 80,9±6,4
мг% 973±141 1041±112 900±90 963±35
СБ25+, % 22,4±1,68 24,6±1,5 21,7±1,2 24,5±1,2
СБ25+, абс. 586±44 705±42 541±30* 642±31
СБ95+, % 22,5±2,2 20,9±1,9 25,3± 0,8 25,6±1,5
СБ95+, абс. 581±56 599±54 631±20 670±38
СБ45/ СБ95 1,0±0,02 1,17±0,03ЛЛЛ** 0,86±0,015 0,95±0,06
Моноциты,% 5,2±0,4 5,57±0,3 4,6±0,4 5,1±1,2
Моноциты, абс. 335±25 319±17 302±26 282±73
Нейтрофилы,% 61,4±2,3 51,5±3,4Л 70,2±2,5** 50,0±5,4
Нейтроф., абс. 3954±148** 2948±192ЛЛЛ 4612±164*** 2862±309
СБ16+, % 23,9±2,4 21,4±1,8 22,0±1,6 21,7±1,9
СБ16+, абс. 617±66 613±51 549±39 568±49
Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001) по сравнению с контролем; Л - р<0,05, лл - р<0,01, ллл - р<0,001 по сравнению с данными до лечения.
Концентрация !§М и !§Д в сыворотке крови больных детей не отличалась от контрольных значений у больных 1-й группы, то же самое отмечено для У больных 2-й группы в возрасте 6-10 лет концентрация иммуноглобулинов была ниже контроля: значимо для !§М (р<0,01), незначимо для ^ (р>0,05) и !§Д (р>0,05).
Показатели клеточного и гуморального иммунитета после лечения у детей до 5 лет представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, количество лейкоцитов и лимфоцитов после лечения несколько увеличивалось (р>0,05). По сравнению с исходными показателями статистически значимо возросло относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов (СР3+) (р<0,01), не достигнув, однако, уровня контроля (р>0,05). Количе-
ство субпопуляций Т-клеток (хелперные/индукторные и супрессорно-цитотоксические клетки) значительно возросло, причем уровень СР4+лимфоциты значимо отличался от исходных показателей (р<0,001), но незначимо отличался от контроля (р>0,05).
Иммунорегуляторный индекс достоверно увеличился по сравнению не только с исходным (р<0,01), но и с контрольным показателем. Повышение экспрессии СР4+рецепторов может частично свидетельствовать об активации тимического созревания Т-лимфоцитов, усилении межклеточного взаимодействия, в результате чего наблюдается тенденция к росту количества В-лимфоцитов и иммуноглобулинов А и G (р>0,05). Выявлено возрастание экспрессии активационного марке-
ра CD25+ и снижение CD95+, за счет чего наблюдалось увеличение отношения маркера позитивной активации к негативному относительно не только исходных данных (р<0,001), но и данных контроля (р<0,01).
Снижение уровня экспрессии CD95+рецепторов свидетельствует об уменьшении готовности лимфоцитов к запрограммированной гибели - апоптозу и является благоприятным признаком проводимого лечения. На фоне лечения зарегистрировано уменьшение количества нейтрофилов до уровня контроля и достоверное снижение относительно исходных значений (р<0,05).
Об улучшении моноцитарно-макрофагального звена свидетельствует рост количества моноцитов (р>0,05). Со стороны естественных клеток киллеров достоверных изменений в процессе лечения не выявлено, но отмечена тенденция к незначительному снижению их количества в сторону контрольных значений.
Клинический пример. Больной Э.Б., 3 года. И/б №883/243. Поступил с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, вздутие живота, задержку стула и газы.
Из анамнеза: боли в животе схваткообразного характера начались 05.01.14 г. Так как ребенок находится на диспансерном учете по поводу хронического запора, мать 05.01.14 и 06.01.14 г. сделала очистительную клизму, после чего был стул, боли несколько уменьшились, ночь провел относительно спокойно. 07.01.14 г. боли повторно возобновились, к утру отмечались тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, вздутие живота. Ребенок стал капризным, слабым, усились боли в животе, по поводу которых обратились в РНЦЭМП.
Ребенка с 2012 г. беспокоят хронические запоры. Неоднократно получали консервативное лечение у педиатров-гастроэнтерологов с кратковременным эффектом. 08.11.13-14.11.13 г. находился на лечении в отделении детской хирургии 2-й детской городской больницы, где был выставлен диагноз долихомегаколона. Субкомпен-сированная форма. Хронический запор. Хронический колит. Геморрой. Предложено оперативное лечение, от которого временно отказались. Продолжительность запоров до 8-10 суток.
Установлен диагноз: аномалия развития толстой кишки. Долихомегаколон. Колостаз в стадии субкомпенсации. Геморрой. Дисбактериоз кишечника.
Лабораторно, на момент поступления: Hb - 92 г/л, цв. пок. - 0,86, эр. - 3,2 г/л, л. - 5,4 г/л, с. - 61, эоз. - 1, лимф. - 35, мон. - 3, СОЭ - 4 мм/ч.
Иммунограмма: лимф. - 35%, CD3-Тлф. - 22%, CD^-Влф - 32%, CD4 хелперы/индукторы - 18%, CD8-супрессорные/цитотоксические лф - 12%, CD25 - 29%, CD95 - 22%, CD16 - 14%, CD45 - 26%, IgG - 627 мг%, IgA - 63 мг%, IgM - 45 мг%.
Выраженный Т-клеточный иммунодефицит в комбинации с дефицитом гуморального звена иммунитета.
Больному начата ежедневная чистка толстого кишечника методом сифонных клизм 1% раствором хлорида натрия. Назначены дюфалак, диетотерапия, мезим, ношпа, линекс и витаминный комплекс В через день внутримышечно.
На 10-е сутки получен самостоятельный стул.
Лабораторно, перед выпиской: НЬ - 106 г/л, цв. пок. - 0,88, эр. - 3,6 г/л, л. - 8,0 г/л, с. - 48, лимф. - 44, мон. -6, СОЭ - 4.
Иммунограмма: лимф. - 42%, СР3 - 39%, СР4 - 24%, СР8 - 17%, СР20 -Влф - 30%, СР25 - 23%, СР95 - 21%, СР16 - 14%, ^ - 820 мг%, 1§А - 68 мг%, 1§М - 70 мг%.
В результате проведенной терапии с включением лактулозы (дюфалак), дезонтоксикационной терапии, витаминотерапии и линекса состояние и клинико-имму-нологический статус ребенка на 10-е сутки значительно улучшились.
Данный пример свидетельствует о купировании клинических проявлений долихомегаколона и вторичного иммунодефицитного состояния.
Таким образом, консервативная терапия у детей с хроническим колостазом способствовала улучшению Т-клеточного звена иммунитета с восстановлением СР4+хелперных/индукторных клеток, с тенденцией к позитивным сдвигам гуморального и моноцитарно-ма-крофагального звеньев иммунитета в ближайшие сроки после начала лечения.
Анализ иммунного статуса, проведенный после операции, выявил иммуносупрессию, что объясняется хирургическим послеоперационным стрессом, применением антибиотиков. Как известно, антибиотики угнетают иммунную систему.
В послеоперационном периоде наблюдалось снижение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, моноцитов (р>0,05) на фоне достоверного повышения нейтрофилов (р>0,05). Однако при этом выявлялось некоторое увеличение количества СР3+Т-лимфоцитов за счет роста СР4+хелперов/индукторов и достоверного роста СР8+супрессорных/цитотоксических клеток (р<0,05). Возрастала экспрессия СР95+рецепторов, наблюдался сдвиг в соотношении позитивных/негативных маркеров активации в сторону снижения относительно исходных данных (р<0,05) и контроля (р<0,01).
Происходящие после операции изменения в популяциях иммунокомпетентных клеток отразились и на синтезе иммуноглобулина в, уровень которого снизился в 1,1 раза. Вероятно, это обусловлено способностью Т-супрессоров блокировать в послеоперационном периоде продукцию иммуноглобулинов.
Проведенные исследования показали, что операции у детей с хроническим колостазом в ближайшем послеоперационном периоде сопровождаются определенными иммунными нарушениями. Сложность патогенеза у детей с хроническим колостазом, а также глубина и длительность иммунных нарушений на фоне незрелости иммунной системы у детей до 5 лет указывают на невозможность быстрого восстановления функций иммунитета. Это диктует необходимость разработки различных схем иммунокорригирующей терапии, включая пробио-тики, способствующей нормализации кишечной микрофлоры, восстановлению местных и системных реакций.
Таким образом, у детей с хроническим колостазом младшего возраста (1-5 лет) хроническая интоксикация на фоне незрелости иммунной системы сопровождается
выраженным Т-клеточным иммунодефицитом (снижение CD3+, CD4+, CDe+лимфоцитов) без значимых изменений функциональной активности В-звена иммунитета, нейтрофилезом, активацией естественных клеток киллеров (ЕКК).
ВЫВОДЫ
Консервативная терапия колостаза детей младшего возраста с включением препаратов, обладающих им-муномодулирующими свойствами (дюфалак, линекс, детоксиканты, витамины) свособствовала существенному увеличению параметров Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CDe+лимфоциты) с нормализацией иммунорегуляторного индекса, снижением экспрессии маркеров апоптоза и ЕКК.
Ранний послеоперационный период у детей младшего возраста характеризовался моноцитопенией, лимфо-пенией, нейтрофилезом, некоторым снижением концентрации иммуноглобулинов, ростом экспрессии маркеров апоптоза, но также сопровождался улучшением показателей Т-клеточного иммунитета за счет роста CD4+ и CDe+лимфоцитов. Эти данные отражают тенденцию к восстановлению нарушенных параметров иммунитета у детей младшего возраста после перенесенной операции.
У детей с хроническим колостазом иммунная система отличается выраженным клеточным и гуморальным дефицитом на фоне незрелости иммунной системы, характерной для этих больных, что требует включения в комплекс лечения иммуномодулирующей терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаев Ю.К. Запоры у детей. Мед новости 2007; 14: 30-37.
2. Бондаренко С Б. Комплексная программа лечения
долихосигмы у детей. Дис. ... канд. мед. наук. Ростов н/Д 2008: 18-29.
3. Залялиева М.В. Методы оценки субпопуляций лимфоцитов периферической крови у человека. Метод. рекомендация. Ташкент 2004: 16.
4. Копанев Ю.Л. Особенности применения Хилака форте при функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, нарушениях биоценоза и других патологических состояниях. Фарматека 2008; 14: 72-76.
5. Копейкин В.Н. Патогенез и лечение неспецифических воспалительных заболеваний толстой кишки - современные аспекты. Детская гастроэнтерология. Настоящее и будущее. Материалы 7-го Конгресса педиатров России. М 2002: 140.
6. Момотов А.А. Иммунологические показатели у детей с хроническими колостазами. Хiрургiя дитячо-говжу 2013; 4: 43-47.
7. Римаргун А.Р., Урусова Н.И., Васечкина Л.И. и др. Значение условно-патогенных грибов в микробио-те толстой кишки при патологии желудочно-кишечного тракта у детей. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2001; 11, 5: 58.
8. Хавкин А. И. Комарова О. Н. Запоры у детей первого года жизни в структуре функциональных нарушений ЖКТ. Основные подходы к лечению. Рус мед журн 2015; 3: 152-157.
9. Цимбалова Е.Г., Потапова А.С., Баранов К.Н. Хронические запоры у детей. Вопр соврем педиатр 2002; 1 (6): 56.
10. Park H.J., Kamm M.A., Abbasi A. M., Talbot С. Immunohistochemical study of the colonic muscle and innervation in idiopathic chronic constipation. Dis Colon Rectum 1995; 38: 509-13.
БОЛАЛАРДА КОЛОСТАЗ БИЛАН КЕЧУВЧИ ТУРЛИ ЙУГОН ИЧАК КАСАЛЛИКЛАРИДА ИММУНОЛОГИК Х.ОЛАТНИ БАХ.ОЛАШ Х.А. Акилов, Ф.Х. Саидов, М.В. Залялиева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Узбекистан Республикаси Фанлар академияси Иммунология институти
Сурункали колостаз болаларда утказилган консерватив даво, яъни уз ичига олган иммуномодулятор хусусиятга эга булган (дюфалак, линекс, декоксикация, ва витаминлар) асосида Т-хужайравий иммунтизимида (СО3+, С04+, 008+ лимфоцитлар) юкори курсаткичдаги узгаришлар кузатилди, *амда иммунорегулятор индексининг нормалла-шиши, апоптозмаркерларини экспрессиясини ва табиий хужайравий киллерларни пасайиши кузатилди. Эрта опера-циядан кейинги даврда моноцитопения, лимфопения, нейтрофилез, иммуноглобулин концентрацияси, апоптозмар-керларининг экспрессини усиши кузатилди, ва шу билан биргаликда Т-хужайравий иммунитет курсаткичлари С04+ и С08+- лимфоцитларни усиши ^исобидан яхшиланди.
Калит сузлар: сурункали колостаз, иммунология, даво, болалар.
Контакт: Саидов Фарход Хамидович е-mail: medsaidov@mail.ru Тел (моб): (99897) 157-04-57.
