CC BY
64
ОБРАЗ ЖИЗНИ, ЭКОЛОГИЯ
© САФЬЯНОВА Т.В., ОРЛОВ В.И., ЛУКЬЯНЕНКО Н.В., ИВАНОВА В.Д. — 2010
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ КРАСНУХИ У БЕРЕМЕННЫХ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Т.В. Сафьянова1, В.И. Орлов1, Н.В. Лукьяненко1, В.Д. Иванова2 ('Алтайский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н. проф. В.М. Брюханов, кафедра эпидемиологии, зав. — д.м.н. Н.В. Лукьяненко;
2ГУЗ «Краевая клиническая больница», гл. врач — В.А. Вольф, центр медицинской профилактики,
руководитель — д.м.н. Н.В. Лукьяненко)
Резюме. Цель исследования — изучить результаты клинико-эпидемиологического мониторинга за краснухой у беременных в Алтайском крае для определения их значимости при проведении эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в целом. Комплекс методов диагностики краснухи включал количественное определение специфических IgG и IgM к вирусу краснухи, определение индекса авидности специфических IgG, выявление РНК вируса краснухи.
Внедрение системы мониторинга краснушной инфекции у беременных в Алтайском крае позволило определить состояние диагностики, обследования беременных и проблемы профилактики краснухи и синдрома врожденной краснухи. Отмечено дальнейшее снижение заболеваемости краснухой в крае, все случаи острой формы краснухи подтверждены лабораторно. Обследование беременных показало разнообразный спектр состояния иммунитета против вируса краснухи.
Ключевые слова: краснуха, синдром врождённой краснухи, заболеваемость, лабораторная диагностика.
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL MONITORING OF RUBELLA IN PREGNANT WOMEN IN THE ALTAI TERRITORY
TV. Safyanova1, V.I. Orlov1, N.V. Lukyanenko1, V.D. Ivanova2 ('Altai State Medical university; 2Regional Clinical Hospital, Barnaul)
Summary: The aim — to examine the results of clinical and epidemiological monitoring of rubella in pregnant women in the Altai region to determine their importance in conducting epidemiological surveillance of rubella infection in general. Complex methods of diagnosis of rubella include quantification of specific IgG and IgM to rubella virus, the definition of avidity index of specific IgG and the identification of rubella virus RNA.
Establishment of monitoring system of rubella infection in pregnant women in the Altai Territory allowed to determine the state of diagnosis, prenatal problems and prevention of rubella and congenital rubella syndrome. Further reduce of incidence of rubella in the province, has been noted all cases of acute rubella laboratory were confirmed. A survey of pregnant women showed a diverse spectrum of immunity against rubella virus.
Key words: rubella, congenital rubella syndrome, morbidity, laboratory diagnostics.
До настоящего времени краснуха остается одной из актуальных инфекций. По данным ВОЗ [6, 7], из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на СНГ, 57% из них — на Россию.
Наиболее восприимчивы к краснухе дети в возрасте от 2 до 9 лет. Обследование студентов-первокурсников показало, что краснушные антитела имели 91% девушек и 89% юношей. Из женщин фертильного возраста в целом в мире лишь 80-95% имеют антитела к вирусу краснухи. Имеет значение не только наличие антител, но и их достаточно высокий титр. Однако после 35-40 лет только у 20% людей обнаруживают высокие титры антител к вирусу краснухи. В связи с этим прежнее мнение о весьма напряжённом пожизненном иммунитете после перенесенной краснухи было поколеблено фактами повторных заболеваний среди 2,5-6% переболевших [7].
В Российской Федерации в 2008 г. зарегистрировано 9 618 случаев краснухи против 30 846 случаев в 2007 г. Основную массу заболевших (71,4 %) составляли дети до 17 лет включительно. В 2008 г. по сравнению с 2007 г. заболеваемость детского населения снизилась в 3,6 раза и составила 25,69 против 91,24 на 100 тыс. детей. В 2008 г. в России зарегистрировано 5 случаев врожденной краснухи (в 2007 г. — 8 случаев, в том числе один — в Алтайском крае) [8].
Несмотря на положительную тенденцию последних лет, связанную с проводимой вакцинацией против данного заболевания, приходится констатировать, что в РФ краснухе до сих пор присущи все закономерности неуправляемой инфекции: цикличность периодических подъемов заболеваемости в 3-5 лет, особенно выраженных через 7-9 лет. Такое положение обусловлено низким уровнем коллективного иммунитета, прежде всего
у детского населения. Все это, естественно, сказывается на частоте проявления синдрома врождённой краснухи (СВК), так как известно, что вероятность заболевания краснухой беременных женщин зависит от интенсивности передачи инфекции в детстве. В бывшем СССР в условиях почти поголовного посещения детьми яслей и садов лишь 3-7% женщин детородного возраста были неиммунны и восприимчивы к краснухе. В последние годы ситуация резко изменилась. В работах авторов НИИ вирусных препаратов им. О. Г. Анджапаридзе РАМН [11] достоверно показано, что в среднем лишь 50% (40-70%) девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе в защитных титрах, что особенно остро ставит вопрос о профилактике СВК. В 2001 г. в России заболели 511 233, в 2002 г. — 341 354, в 2003 г. — 111 626 человек, при этом 20-25% случаев приходилось на лиц старше 15 лет. При такой заболеваемости, по мнению В. К. Таточенко [5], ожидаемое число случаев СВК должно превышать 500-700 случаев в год. К сожалению, точность учета СВК в России до сих пор низкая. Так, в 1998 г. зарегистрировано всего 7 случаев, в 2000 г. — 11 случаев СВК, в 2007 г. — 8 случаев [8].
Следует отметить, что главным элементом борьбы с СВК является вакцинация против краснухи женщин детородного возраста (15-40 лет), и эта стратегия в идеале должна сочетаться с вакцинацией детей [2].
В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для Российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за красну-
хой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК [1, 3, 9].
Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин с обязательным лабораторным обследованием и проведением (при необходимости) противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении родившегося ребенка является составной частью эпидемиологического надзора за краснухой в целом [9, 10].
Все вышесказанное требует целенаправленной систематической и достаточно объемной работы по контролю за острыми и врожденными формами краснуш-ной инфекции.
Цель работы: изучить результаты клинико-
эпидемиологического мониторинга за краснухой у беременных в Алтайском крае для определения их значимости при проведении эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в целом.
Материалы и методы
Для выполнения поставленной цели с января 2008 г. в Алтайском крае разработана и внедрена система мониторинга за краснухой у беременных. Рекомендована методика постановки клинического диагноза, эпидемиологического расследования случаев краснухи и предложена форма отчета по наблюдению и обследованию беременных. В отчетную форму контроля наблюдения и обследования беременных включены сведения о количестве беременных, взятых на учет, сколько из них было привито против краснухи, сколько обследовано с определением класса иммуноглобулинов (Ig) и их авидности. Особенно важно было наблюдение и обследование беременных женщин, перенесших краснуху и бывших в контакте с больными краснухой во время беременности. Наряду с определением состояния иммунитета, придавалось значение ультразвуковому обследованию для выявления пороков развития плода. Также предлагалась карта эпидемиологического обследования при выявлении синдрома врожденной краснухи, которая уточняла клинический диагноз, данные о дородовом наблюдении и сведения об окончательной классификации случая.
Всего под наблюдение было взято 38 787 беременных женщин, из них обследовано на краснуху — 20 019 с определением Ig классов М и G и у 19 642 женщин определена авидность антител.
Комплекс методов диагностики краснухи включал количественное определение специфических IgM и IgG к вирусу краснухи, определение индекса авидности специфических IgG, выявление РНК вируса краснухи.
Результаты лабораторной диагностики краснухи оценивались в соответствии с инструкциями по применению тест-систем иммуноферментных для выявления Ig класса М и G к вирусу краснухи; тест-системы имму-ноферментной для определения индекса авидности Ig класса G к вирусу краснухи.
Ig класса М обнаруживаются на 3-4 день после появления клинических признаков заболевания, их концентрация достигает максимального значения через 7-10 суток, и, при типичном течении инфекции, они исчезают через 4-5 недель. IgG появляются на 2-3 дня позже, их концентрация достигает максимума через 4-5 недель и остается на высоком уровне длительное время. РНК вируса обнаруживается в носоглоточных смывах, крови, моче через 3-4 дня после инфицирования и в типичных случаях детектируется еще в течение 7-10 дней после появления клинических признаков.
Известно, что после сенсибилизации иммунной системы антигеном вначале вырабатываются специфические IgG с низкой константой связывания с антигеном (авидностью), с течением времени константа связывания растет. Таким образом, контроль авидности IgG позволил оценить сроки инфицирования.
Для определения индекса авидности проводилось
параллельно определение IgG в сыворотке крови в стандартных (физиологических) условиях и в присутствии белок-диссоциирующего агента, разрушающего иммунные комплексы антигена с IgG с низкой константой связывания. Индекс авидности в процентах рассчитывался как отношение оптической плотности (ОП), полученной при исследовании IgG в сыворотке с белок-диссоциирующим агентом к ОП, полученной в физиологических условиях.
Для выявления пороков развития всем беременным проведено ультразвуковое обследование.
Также у всех женщин, взятых под наблюдение (38 787 человек) проведено определение альфа-фетопротеина (АФП) и хориоплацентарного гормона (ХГ).
Количественное определение АФП рассчитывалось с помощью набора «ИФА-АФП-1», где используется «сэндвич»-вариант твёрдофазного иммуноферментно-го анализа.
Количественный анализ для определения концентрации ХГ в сыворотке крови человека проводился с помощью набора реагентов «ГонадотропинИФА-ХГч-1». Количественное определение уровня ХГ считается наиболее надёжным индикатором при ранней диагностике беременности. В наборе «ГонадотропинИФА-ХГч-1» использован «сэндвич»-вариант твёрдофазного иммуно-ферментного анализа.
Для руководства распространено стандартное определение случая заболевания краснухой. Перенесли краснуху во время беременности 7 женщин и 24 женщины наблюдались как контактные в очагах краснухи.
К настоящему времени проанализированы данные, поступившие со всех районов края за 2008 г. Наблюдение и анализ будут продолжены.
Результаты и обсуждение
Всего под наблюдением было 38 787 беременных женщин. Среди беременных привитых против краснухи было 17 106 женщин, что составило 44,1%. Документально перенесенную краснуху в прошлом удалось подтвердить только у 32 женщин (0,08%).
В текущем году у 30 502 женщин (78,6%) беременность закончилась родами, у 3 244 пациенток (8,4%) были произведены аборты, в том числе у 147 из них (4,5%) — на поздних сроках беременности (позже 22 недели). Из числа родивших, преждевременные роды были у 853 женщин (2,8%), мертворожденных было 83 (0,3%) и в 73 случаях (0,2%) отмечена внутриутробная гибель плода. Явной связи с краснушной инфекцией в подобной ситуации проследить не удалось. IgM у этих женщин не были выявлены и низкоавидные IgG найдены только у 9 женщин (0,9%).
Обследовано лабораторно методом ИФА 20 019 беременных (51,6%), при этом IgM были выявлены у 12 женщин (0,06%): 7 женщин перенесли краснуху во время беременности, 2 женщины обследовались как контактные в очагах, в 3 случаях происхождение IgM связано с перенесенной субклинической или стертой формой болезни. У 10 из них были произведены аборты, в 2 случаях были нормальные роды. Низкоавидные антитела были выявлены у 297 женщин (1,5%), при этом у 162 из них (54,5%) были нормальные роды, в 8 случаях (2,7%) — преждевременные роды, 1 случай (0,3%) мерт-ворождения, 6 женщин (2,0%) прервали беременность на поздних сроках. Высокоавидные антитела к вирусу краснухи были выявлены в 19 642 случаях (98,1%), роды в текущем году наступили у 14 344 женщин (73,0%), преждевременные роды были 364 случаях (1,8%), в 42 случаях (0,21%) была внутриутробная гибель плода и в 47 случаях (0,23%) — мертворождение.
При ультразвуковом обследовании выявлены пороки развития плода в 138 случаях (0,36%). Связи с крас-нушной инфекцией не установлено. При обследовании на АФП и ХГ выявлено с отклонениями 1 588 женщин (4,09%). Они проконсультированы генетиком и 85 из
них (5,4%) направлены на прерывание беременности, при этом у 3-х из них (3,5%) также были выявлены низ-коавидные антитела к вирусу краснухи.
Острую форму краснухи во время беременности перенесли 7 женщин (0,02%), всем им было рекомендовано прерывание беременности. При обследовании 24 женщин, контактных в очагах краснухи, в 2 случаях (8,3%) были выявлены ]^М и беременность у них прервана. В то же время у 16 женщин (67,0%) были выявлены высокоавидные антитела класса О, причем 5 из них были привиты против краснухи и 1 перенесла краснуху ранее; у 10 женщин происхождение высокоавидных антител можно объяснить перенесенной в прошлом инфекцией, которая не была диагностирована; к настоящему времени у 13 женщин (81,0%) беременность закончилась нормальными родами без патологии плода.
Таким образом, в результате проведенного обследования различными методами прерывание беременности по медицинским показаниям было произведено в
94 случаях (0,47% от числа обследованных), в том числе из-за опасности развития синдрома врожденной краснухи у 15 беременных (0,07 %). В 2008 г. в крае не было зарегистрировано СВК.
Таким образом, большинство обследованных беременных женщин в группе наблюдения (98%) имели высокоавидные антитела в защитном титре, образовавшиеся в результате перенесенной инфекции или проведённой вакцинации. Не выявлено взаимосвязи патологии беременности у ряда женщин (преждевременные роды, мёртворождение, внутриутробная гибель плода) с развившейся во время беременности краснушной инфекцией. Не установлено связи с краснушной инфекцией развития патологии плода, выявленного при ультразвуковом исследовании и исследовании на АфП и ХГ. Обследование беременных показало разнообразный спектр состояния иммунитета против вируса краснухи. Осуществляемый мониторинг позволил на ранних сроках беременности обеспечить профилактику СВК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алешкин В.А. Научное и методическое обеспечение эпидемиологического надзора за управляемыми детскими капельными инфекциями (корью, краснухой, дифтерией). // Медицинский альманах. — 2009. — № 2. — С. 102-104.
2. Бектимиров Т.А. Мировой опыт иммунопрофилактики краснухи. // Вакцинация. — 2004. — № 6 (36). — С. 11-12.
3. Ежлова Е. Б. О состоянии заболеваемости краснухой и необходимости внедрения эпиднадзора за синдромом врожденной краснухи в России. // Главврач. — 2006. — № 9. — С. 70-74.
4. Зверев В.В., Десятскова Р.Г. Врождённая краснуха. // Вакцинопрофилактика. — 2004. — № 6 (36). — С. 7-8.
5. Зверев В. В., Юминова Н.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации. // Вопр. вирусологии. — 2004. — № 3. — С. 8-11.
6. Краснуха В.В. Семериков [и др.]. — М.: Медицина, 2002. — 175 с.
7. Краснушная инфекция в современных условиях / В. Е. Поляков [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2004. — № 1. — C. 59-б1.
8. Онищенко Г.Г. Государственный доклад «О санитарноэпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году». [Электронный ресурс]. — Электрон. книга. — 2008. — Режим доступа: // http: www.saphia.ru.
9. Самойлович Е.О. Современная стратегия эпидемиологического надзора за коревой и краснушной инфекциями. // Здравоохр. — 2005. — № 11. — C. 11-14.
10. Эпидемиологический надзор за врождённой краснухой: методические рекомендации. Му 3.1.2.235б-08 от 25.04.2008 [Электронный ресурс] // БД КонсультантПлюс: Медицина и фармацевтика.
11. Юминова Н.В. Диагностика краснухи в Российской Федерации. // Вакцинопрофилактика. — 2004. — № б (3б). — C. 5-б.
Информация об авторах: б5б024, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1 центр медицинской профилактики, кафедра эпидемиологии АГМУ Сафьянова Татьяна Викторовна — старший преподаватель, к.м.н.
Орлов Владимир Илларионович — доцент, к.м.н.
Лукьяненко Наталья Валентиновна — заведующая кафедрой, д.м.н. Иванова Валентина Дмитриевна — заведующая отделением.
Тел.: 8(3852)б89б70, б89807. E-mail: [email protected], [email protected]
© ГУДИНОВА Ж.В., АКИМОВА И.С. — 2010
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЯ ПОГОДНЫХ УСЛОВИЙ НА РАБОТОСПОСОБНОСТЬ ШКОЛЬНИКОВ (НА ПРИМЕРЕ Г. ОМСКА)
Ж.В. Гудинова, И.С. Акимова (Кафедра гигиены с курсом гигиены детей и подростков, зав. — д.м.н., доцент Ж.В. Гудинова)
Резюме. В статье идет речь о влиянии погодных условий и факторов школьной среды на работоспособность младших школьников. Исследование проводилось как эксперимент в натурных условиях обучения детей в общеобразовательном учреждении в течение всего 2008-2009 г.г. учебного года. Приводятся данные о чувствительности организма детей к погодным факторам: скорости ветра, температуры воздуха, атмосферного давления и другие. В наибольшей степени работоспособность детей зависит от скорости ветра и температуры воздуха в классе до начала уроков. Установлено, что зависимость работоспособности от погодных условий можно устранить классическими гигиеническими мерами профилактики.
Ключевые слова: погода, метеочувствительность, дети.
THE RESULTS OF INVESTIGATING THE INFLUENCE OF WEATHER CONDITIONS ON SCHOOLCHILDREN CAPACITY FOR WORK
Zh. V. Gudinova, I.S. Akimova (Omsk State Medical Academy)
Summary. The influence of weather conditions and some features of school environment on junior schoolchildren capacity
