CC BY
52
УДК 618.3:616.916.1/.4-036.22(253.37)
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЗА КРАСНУХОЙ У БЕРЕМЕННЫХ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Т.В. Сафьянова, В.И. Орлов, Н.В. Лукьяненко, В.Д. Иванова,
ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул
Сафьянова Татьяна Викторовна - e-mail: [email protected]
Цель исследования - изучить результаты клинико-эпидемиологического мониторинга за краснухой у беременных в Алтайском крае для определения их значимости при проведении эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в целом. Разработана и внедрена система иммунологического мониторинга за краснухой у беременных как один из разделов наблюдения беременных в дородовом периоде для предупреждения врожденной патологии. Комплекс методов диагностики краснухи, наряду с клиническими, включал количественное определение специфических IgG и IgM к вирусу краснухи, определение индекса авидности специфических IgG, выявление РНК вируса краснухи.
На фоне широкого охвата прививками против краснухи населения и снижения заболеваемости особую актуальность приобретает внедрение системы мониторинга краснушной инфекции у беременных, что позволило определить в Алтайском крае состояние диагностики, обследования беременных и проблемы профилактики краснухи и синдрома врожденной краснухи. Отмечено дальнейшее снижение заболеваемости краснухой в крае, все случаи острой формы краснухи подтверждены лабораторно. Обследование беременных показало разнообразный спектр состояния иммунитета против вируса краснухи. Изучен возрастной состав и социальный статус беременных обследованных на состояние иммунитета против краснухи с целью выявления наиболее уязвимых контингентов.
Ключевые слова: краснуха, синдром врождённой краснухи, заболеваемость,
лабораторная диагностика.
Objective - To examine the results of clinical and epidemiological monitoring of rubella in pregnant women in the Altai region to determine their importance in conducting epidemiological surveillance of rubella infection in general. Designed and implemented a system of immunological monitoring of rubella in pregnant women, as one of the sections surveillance of pregnant women in prenatal care, to prevent congenital anomalies. The complex diagnostic rubella, along with clinical, included quantification of specific IgG and IgM to rubella virus, the definition of avidity index of specific IgG, the identification of rubella virus RNA. Against the background of a wide coverage against rubella population and reduce the incidence of particular relevance introduction of a monitoring system rubella infection in pregnant women that resulted in the identification in the Altai Territory status of diagnosis, prenatal and problems of prevention of rubella and congenital rubella syndrome. It was noted a further decline of rubella in the province, all cases of acute form of rubella laboratory confirmed. Pregnant women showed a diverse range of state of immunity against rubella virus. Studied the age structure and social status of pregnant women surveyed in the state of immunity against rubella in order to identify the most vulnerable populations.
Key words: rubella, congenital rubella syndrome, morbidity, laboratory diagnostics.
ИД
Введение
До настоящего времени краснуха остается одной из актуальных инфекций. По данным ВОЗ [1, 2] из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на СНГ, 57% из них - на Россию.
Наиболее восприимчивы к краснухе дети в возрасте от 2 до 9 лет. Обследование студентов-первокурсников показало, что краснушные антитела имели 91% девушек и 89% юношей. Из женщин фертильного возраста в целом в мире лишь 80-95% имеют антитела к вирусу краснухи. Имеет значение не только наличие антител, но и их достаточно высокий титр. Однако после 35-40 лет только у 20% людей обнаруживают высокие титры антител к вирусу краснухи. В связи с этим прежнее мнение о весьма напряжённом пожизненном иммунитете после перенесенной краснухи было поколеблено фактами повторных заболеваний среди 2,5-6% переболевших [1].
В Российской Федерации в 2009 г. зарегистрировано 1615 случаев краснухи против 9680 случаев в 2008 г. Основную массу заболевших (71,4%) составляли дети до 17 лет включительно. В 2009 г. по сравнению с 2008 г. заболеваемость детского населения снизилась в 3,6 раза и составила 25,69 против 91,24 на 100 тыс. детей. В 2009 г. в России не зарегистрировано случаев врожденной краснухи (в 2008 г. -5 случаев) [3].
Несмотря на положительную тенденцию последних лет,
связанную с проводимой вакцинацией против данного заболевания, приходится констатировать, что в РФ краснухе до сих пор присущи все закономерности неуправляемой инфекции: цикличность периодических подъемов заболеваемости в 3-5 лет, особенно выраженных через 7-9 лет. Такое положение обусловлено низким уровнем коллективного иммунитета, прежде всего у детского населения. Все это, естественно, сказывается на частоте проявления синдрома врождённой краснухи (СВК), так как известно, что вероятность заболевания краснухой беременных женщин зависит от интенсивности передачи инфекции в детстве. В бывшем СССР в условиях почти поголовного посещения детьми яслей и садов лишь 3-7% женщин детородного возраста были неиммунны и восприимчивы к краснухе. В последние годы ситуация резко изменилась. В работах авторов НИИ вирусных препаратов им. О. Г. Анджапаридзе РАМН [4] достоверно показано, что в среднем лишь 50% (40-70%) девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе в защитных титрах, что особенно остро ставит вопрос о профилактике СВК. В 2001 г. в России заболели 511 233, в 2002 г. - 341 354, в 2003 г. - 111 626 человек, при этом 20-25% случаев приходилось на лиц старше 15 лет. При такой заболеваемости, по мнению В.К. Таточенко [5], ожидаемое число случаев СВК должно превышать 500-700 случаев в год. К сожалению, точность учета СВК в России до сих пор низкая. Так, в 1998 г. зарегистрировано всего 7 случаев, в 2000 г. - 11 случаев СВК, в 2008 г. - 5 случаев [3].
Следует отметить, что главным элементом борьбы с СВК является вакцинация против краснухи женщин детородного
возраста (15-40 лет), и эта стратегия в идеале должна сочетаться с вакцинацией детей [6].
В условиях относительно высокой заболеваемости краснухой основной задачей ближайшего будущего для российского здравоохранения является не только продолжающееся увеличение охвата прививками детского населения и женщин детородного возраста, не болевших краснухой и не привитых против этой инфекции, но и усиление эпидемиологического надзора за краснухой, направленного на предупреждение случаев заболевания краснухой беременных женщин и профилактику СВК [7, 8, 9].
Эпидемиологический надзор за краснухой у беременных женщин с обязательным лабораторным обследованием и проведением (при необходимости) противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении родившегося ребенка является составной частью эпидемиологического надзора за краснухой в целом [9, 10].
Все вышесказанное требует целенаправленной систематической и достаточно объемной работы по контролю за острыми и врожденными формами краснушной инфекции.
Цель исследования: изучить результаты клиникоэпидемиологического мониторинга за краснухой у беременных в Алтайском крае для определения их значимости при проведении эпидемиологического надзора за краснушной инфекцией в целом.
Материал и методы
Для выполнения поставленной цели была разработана и внедрена система мониторинга за краснухой у беременных. Рекомендована методика постановки клинического диагноза, эпидемиологического расследования случаев краснухи и предложена форма отчета по наблюдению и обследованию беременных. В отчетную форму контроля наблюдения и обследования беременных включены сведения о количестве беременных, взятых на учет, наличие прививки против краснухи, результатов обследования с определением класса иммуноглобулинов (1д) и их авидности. Особенно важно было наблюдение и обследование беременных женщин, перенесших краснуху и бывших в контакте с больными краснухой во время беременности. Наряду с определением состояния иммунитета, придавалось значение ультразвуковому обследованию для выявления пороков развития плода. Также предлагалась карта эпидемиологического обследования при выявлении синдрома врожденной краснухи, которая уточняла клинический диагноз, данные о дородовом наблюдении и сведения об окончательной классификации случая.
Комплекс методов диагностики краснухи включал количественное определение специфических 1дМ и !дС к вирусу краснухи, определение индекса авидности специфических !дС, выявление РНК вируса краснухи.
Результаты лабораторной диагностики краснухи оценивались в соответствии с инструкциями по применению
тест-систем иммуноферментных для выявления !д класса М и С к вирусу краснухи; тест-системы иммунофермент-ной для определения индекса авидности !д класса С к вирусу краснухи.
Известно, что после сенсибилизации иммунной системы антигеном вначале вырабатываются специфические !дС с низкой константой связывания с антигеном (авидностью), с течением времени константа связывания растет. Таким образом, контроль авидности !дС позволил оценить сроки инфицирования.
Для определения индекса авидности проводилось параллельно определение !дС в сыворотке крови в стандартных (физиологических) условиях и в присутствии белок-диссоциирующего агента, разрушающего иммунные комплексы антигена с !дС с низкой константой связывания. Индекс авидности в процентах рассчитывался как отношение оптической плотности (ОП), полученной при исследовании !дС в сыворотке с белок-диссоциирующим агентом к ОП, полученной в физиологических условиях.
Для выявления пороков развития всем беременным проведено ультразвуковое обследование.
Также у всех женщин, взятых под наблюдение, проведено определение альфа-фетопротеина (АФП) и хориоплацен-тарного гормона (ХГ). Количественное определение АФП рассчитывалось с помощью набора «ИФА-АФП-1», где используется «сэндвич»-вариант твёрдофазного иммуно-ферментного анализа.
Количественный анализ для определения концентрации ХГ в сыворотке крови человека проводился с помощью набора реагентов «ГонадотропинИФА-ХГч-1». Количественное определение уровня ХГ считается наиболее надёжным индикатором при ранней диагностике беременности. В наборе «ГонадотропинИФА-ХГч-1» использован «сэндвич»-вариант твёрдофазного иммунофермент-ного анализа.
Результаты и их обсуждение
Всего под наблюдением в 2008-2009 гг. было 71 370 беременных женщин. Беременных, привитых против краснухи, было 37 212 женщин, что составило 52,25%. Число привитых в 2008 г. составляло 39% и увеличилось к 2009 г. до 65,5%, однако все еще остается низким, что связано с дефицитом вакцины против краснухи в крае.
У 61 246 женщин (85,5%) беременность закончилась родами. Из числа родивших преждевременные роды были у 2578 женщин (4,2%), мертворожденных было 0,47% и в 366 случаях (0,4%) отмечена внутриутробная гибель плода. Явной связи с краснушной инфекцией в подобной ситуации проследить не удалось. !дМ и низкоавидные !дС у этих женщин выявлены не были.
Обследовано лабораторно методом ИФА на наличие антител к вирусу краснухи 45 697 беременных (64%), в 2008 г. было обследовано 57% женщин, а в 2009 г. - 71%. При обследовании !дМ были выявлены у 24 женщин
(0,05%): 18 женщин перенесли краснуху во время беременности, 3 женщины обследовались как контактные в очаге, в 3 случаях происхождение !дМ связано с перенесенной субклинической или стертой формой болезни. У 17 переболевших были произведены аборты, в 1 случае беременность закончилась нормальными родами. Низкоавидные антитела были выявлены у 297 женщин (0,64%), при этом у 242 из них были нормальные роды, 12 женщин прервали беременность на поздних сроках. Высокоавидные антитела к вирусу краснухи были выявлены в 44 594 случаях (97,5%), роды в текущем году наступили у 36 946 женщин (90,5%), преждевременные роды были 736 случаях (2,9%), в 75 случаях (0,3%) отмечена внутриутробная гибель плода.
Поскольку в Национальном календаре прививок рекомендована вакцинация девушек от 18 до 25 лет, поведено изучение иммунитета у беременных в зависимости от возраста и социального статуса. !дМ и низкоавидные !дС в высоком проценте выявлены у женщин от 20 до 40 лет, при чем у женщин старше 25 лет - в 60%. При изучении социального статуса женщин с целью выявления наиболее угрожаемой по месту заражения группы установлено, что наибольшему риску подвергаются работники сферы обслуживания старше 25 (71,0%), в то же время среди учащихся, студентов и работников образования число заразившихся значительно меньше (29%).
При УЗИ-обследовании определены пороки развития плода в 429 случаях (0,8%). Связи с краснушной инфекцией не установлено. При обследовании на АФП и ХГ выявлены с отклонениями 2801 женщина (3,65%). Они проконсультированы генетиком и 186 из них (0,3%) направлены на прерывание беременности, при этом у 15 из них также были выявлены низкоавидные антитела к вирусу краснухи.
Острую форму краснухи во время беременности перенесли 18 женщин (0,03%), прерывание беременности произведено в 17 случаях и у 1 женщины были нормальные роды. При обследовании 25 женщин, контактных с больными в очагах краснухи, у 3 из них были выявлены !дМ и беременность была прервана.
Таким образом, в результате проведенного обследования различными методами прерывание беременности по медицинским показаниям было произведено в 206 случаях (0,3% от числа наблюдаемых), в том числе из-за опасности развития синдрома врожденной краснухи - у 20 беременных (0,03%). В 2008 и в 2009 гг. в крае не было зарегистрировано СВК.
Выводы
1. Разработка и внедрение системы мониторинга за краснушной инфекцией у беременных является необходимой и достаточно эффективной мерой борьбы с данной инфекцией, позволяет изучить состояние противокраснушного иммунитета у беременных с целью дальнейшего снижения заболеваемости и предупреждения развития СВК.
2. В результате внедрения системы мониторинга за крас-нушной инфекцией в Алтайском крае повысился охват обследованных на краснуху беременных женщин до 77% с определением типа иммуноглобулинов и их авидности - до 97,5%.
3. Большинство обследованных беременных женщин в группе наблюдения (97,5%) имели высокоавидные антитела в защитном титре, образовавшиеся в результате перенесенной инфекции или проведённой вакцинации.
4. Не выявлено взаимосвязи патологии беременности у ряда женщин с развившейся во время беременности крас-нушной инфекцией.
5. Не установлено связи краснушной инфекции и развития патологии плода, выявленного при ультразвуковом исследовании и исследовании на АФП и ХГ.
6. Обследование беременных показало разнообразный спектр состояния иммунитета против вируса краснухи.
7. Осуществляемый мониторинг позволил на ранних сроках беременности обеспечить профилактику СВК. [23
ЛИТЕРАТУРА
1. Поляков В.Е. и др. Краснушная инфекция в современных условиях. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 1. С. 59-61.
2.Семериков В.В. и др. Краснуха. М.: Медицина, 2002. С. ї75.
3.Онищенко Г.Г. Государственный доклад «О санитарноэпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году». [Электронный ресурс]: // http: www.saphia.ru.
4. Юминова Н.В. Диагностика краснухи в Российской Федерации. Вакцинопрофилактика. 2004. № 6 (36). С. 5-6.
5. Зверев В.В., Юминова Н.В. Проблемы кори, краснухи и эпидемического паротита в Российской Федерации. Вопр. вирусологии. 2004. № 3. С. 8-11.
6.Бектимиров Т.А. Мировой опыт иммунопрофилактики краснухи. Вакцинация. 2004. № 6 (36). С. 11-12.
7. Алешкин В.А. Научное и методическое обеспечение эпидемиологического надзора за управляемыми детскими капельными инфекциями (корью, краснухой, дифтерией). Медицинский альманах. 2009. № 2. С. 102-104.
S. Ежлова Е.Б. О состоянии заболеваемости краснухой и необходимости внедрения эпиднадзора за синдромом врожденной краснухи в России. Главврач. 2006. № 9. С. 70-74.
9. Самойлович Е.О. Современная стратегия эпидемиологического надзора за коревой и краснушной инфекциями. Здравоохранение. 2005. № 11. С. 11-14.
10. Эпидемиологический надзор за врождённой краснухой : методические рекомендации. МУ 3.1.2.2356-08 от 25.04.2008. [Электронный ресурс] //БД КонсультантПлюс: Медицина и фармацевтика.
11. Зверев В.В., Десятскова Р.Г. Врождённая краснуха. Вакцинопрофилактика. 2004. № 6 (36). С. 7-8.
