CC BY
13
УДК 616.36 - 002.1:616.98
I КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Слобожанинова Ю.П., Альчикова СА., Ренжина Т.В.
Научный руководитель - д.м.н., профессор Бондаренко А.Л.
Кировский государственный медицинский университет, Россия, 610998, Кировская область, город Киров, улица Карла Маркса, 112. Med@kirovgma.ru
Yulia19.10.9389@gmail.com - Слобожанинова Юлия Павловна Резюме. Данная работа проводилась с целью изучения эпидемиологических особенностей и клинико-лабораторных проявлений микст-инфекции острых вирусных гепатитов А и Е. Материалом явились 16 пациентов, находившихся на стационарном лечении в КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница» в 2017-2018 гг. Было выявлено 7 пациентов с микст-гепатитами и 9 пациентов с острым вирусным гепатитом в сочетании с другими инфекциями. Установлено превалирование водного пути передачи у больных с острыми вирусными гепатитами. Микст-гепатиты протекали преимущественно в желтушной форме с длительным синдромом цитолиза и холестаза. В большинстве случаев микст-инфекция характеризовалась сохраняющейся лихорадкой в разгар острых вирусных гепатитов, поражением желудочно-кишечного тракта (иерсиниозная инфекция), наличием кашля и рвоты (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), катарального синдрома и полилимфоаденопатии (инфекционный мононуклеоз). Наиболее часто исходами микст-инфекций при выписке были остаточные явления.
Ключевые слова: микст-инфекция, острый вирусный гепатит.
I CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF MIXED INFECTIONS OF ACUTE VIRAL HEPATITIS
Slobozhaninova Y.P., Alchikova S.A., Penzhina T.V.
Scientific adviser - doctor of Medicine, professor Bondarenko A. L.
Kirov State Medical University, 112, K. Marx St., Kirov, 610998, Russia. Abstract. This work was carried out to study the epidemiological features and clinical and laboratory mixed infection manifestations of acute viral hepatitis A and E. The material of the research was 16 patients who were on in-patient treatment in the Infectious clinical hospital'in 2017-2018. There were 7patients with mixed hepatitis and 9patients with acute viral hepatitis in combination with other infections. It was determined the predominance of water as the transfer in patients with acute viral hepatitis. Mixed hepatitis proceeded mainly in the jaundice form, with long-term syndrome of cytolysis and cholestasis. In most cases mixed infection was characterized by persistentfever in the high point ofacute viral hepatitis, lesion ofthe gastrointestinal tract (yersinia infection), presence of cough and vomiting (hemorrhagic fever with renal syndrome), catarrhal syndrome, and polylithionite (infectious mononucleosis). The most common outcomes of mixed infections at discharge were residual effects.
Key words: mixed infection, acute viral hepatitis
Введение. Вирусный гепатит Е (ВГЕ), по данным ВОЗ, является самым распространенным гепатитом в мире. В настоящее время регистрируется рост его заболеваемости. В России увеличились незавозные случаи ВГЕ. Первым годом официальной регистрации этого гепатита в нашей стране стал 2013г. [1]. Также сохраняет свою актуальность вирусный гепатит А (ВГА). В России данный гепатит превалирует в структуре острых вирусных гепатитов (ОВГ) [2]. В последнее время приобретают актуальность сочетанные инфекции, которые протекают с участием двух или более различных возбудителей, как бактерий, так и вирусов [3, 4, 5].
Цель: изучить эпидемиологические особенности и клинико-лабораторные проявления микст-инфекции ОВГ.
Материалы и методы. В КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница» за 2017-2018 гг. было госпитализировано 16 больных с микст-инфекцией ОВГ. Мужчин зарегистрировано 9, женщин - 7. Выявлено 7 пациентов с микст-гепатитом: 6 из них с гепатитом А и Е, 1 пациент с вирусным гепатитом С (ВГС) и Е. На лечение находилось 9 пациентов ОВГ в сочетании с другими инфекциями: ВГЕ и инфекционный клещевой боррелиоз (ИКБ) выявлен у 2 больных, ВГА и геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - у 2 пациентов, ВГЕ и иерсиниозная инфекция - в 2 случаях, ВГА и иерсиниоз - у 1 больного, ВГЕ и инфекционный мононуклеоз (ИМ) - у 2 пациентов. Все выявленные случаи микст-инфекции - автохтонные. Диагнозы подтверждены в иммуноферментном анализе (ИФА) обнаружением специфических иммуноглобулинов (антиHAV IgM, антиHEV IgM, антиН^ lgM, IgM к ИКБ, IgM и IgG к Y Enterocolitica, Y Pseudotuberculosа, IgM к ханта-вирусу, IgM и IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейн-Барра) и ПЦР (RNA HCV). Для анализа материала были применены методы первичной статистической обработки данных (М - выборочное среднее, m (SEM) - ошибка среднего) и программа Microsoft Office Excel.
Результаты исследования и их обсуждения. В инфекционной больнице в течение 2 лет на стационарном лечении находились 49 больных ВГА, 28 - ВГЕ, 18 - ВГС, 9 пациентов с вирусным гепатитом В (ВГВ). Возрастная структура обследованных лиц с микст-инфекцией: подростковый возраст (14-17 лет) - 12,5%, молодые люди (18-44 года)
- 50,0%, лица среднего возраста (45-59 лет) - 31,25%, пожилые люди (60-75 лет) - 6,25%. Наиболее часто микст-инфекция зарегистрирована у пациентов с ВГЕ (46,4%), доля пациентов с микст-инфекцией при ВГА составила 18,4%, наиболее редко микст-гепатит выявлен у пациентов с ВГС (5,6%).
Анализируя полученные данные, мы выявили у больных с микст-гепатитом А и Е контактно-бытовой и водный пути передачи инфекции. Заболевание у всех больных начиналось остро (лихорадка 38,0±0,5°С). Продромальный период длительностью 6,0±2,5 суток протекал по гриппоподобному (66,7%) и смешанному (гриппоподобный с диспепсическим
- 33,3%) типам. Во всех случаях наблюдалась желтушная форма ОВГ (продолжительность желтушного периода составила 11,5±6,2 суток). Легкая степень тяжести установлена у 2 пациентов, средняя степень тяжести - у 4 больных. Иктеричность склер и кожных покровов, темная моча, гепатомегалия (край печени на 2,4±0,75 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии) в период разгара были выявлены у всех пациентов. Установлены следующие изменения
при лабораторном обследовании: общий билирубин - 120,5±31,6 мкмоль/л (прямой - 73,5±22,7 мкмоль/л); АЛТ -1221,0±256,0 Ед/л; АСТ - 1048,0±97,9 Ед/л; тимоловая проба - 18,2±9,5 ЕдSH; ПТИ - 75,6±7,4 Ед/л; ГГТП - 219,2±121,5 Ед/л; ЩФ - 672,2±112,8 Ед/л. Пациенты выписаны на 22,5±3,0 день болезни с остаточными явлениями в виде: гипербилирубинемии (общий билирубин - 38,3±14,3 мкмоль/л (прямой - 25,6±12,5 мкмоль/л)), цитолиза (АЛТ -258,8±107,7 Ед/л; АСТ - 57,8±21,5 Ед/л) и холестаза (ГГТП - 57,8±21,5 Ед/л; ЩФ - 400,9±160,4 Ед/л).
Из эпиданамнеза у пациентки с микст-гепатитом Е и С выявлено употребление некипячёной воды, незащищенные половые контакты в течение последних 6 месяцев. Продромальный период длительностью 7 суток протекал по диспепсическому типу. Больная обратилась за медицинской помощью на 22 день болезни в связи с нарастанием желтухи и появлением кожного зуда. Позднее обращение привело к развитию холестатической формы микст-гепатита и затяжной реконвалесценции. При лабораторном обследование: общий билирубин - 351,9 мкмоль/л (прямой - 246,3 мкмоль/л); АЛТ - 352,7 Ед/л; АСТ - 156,6 Ед/л; тимоловая проба - 2,3 ЕдSH; ГГТП - 271,5 Ед /л; ЩФ
- 1033,9 Ед/л. Для подтверждения ВГС был использован метод ПЦР (RNA HCV), ИФА (обнаружены антиИСУ lgM, антиНСУсоге, антиИСУ спектр 4, не обнаружены NS3, NS4, NS5), индекс авидности антител составил 21,5%. На фоне проведенной терапии больная отмечала улучшение и от дальнейшего лечения отказалась, была выписана на 35 день болезни.
Среди 150 госпитализированных больных с диагнозом ИКБ гепатит обнаружен у 2 (1,3%). Из эпиданамнеза пациентов с ВГЕ и ИКБ установлено употребление некипяченой воды. Пациент О.,36 лет, во время похода жил в лесу. Пациент М., 53 года, был в лесу на рыбалке. Заболевание началось остро в обоих случаях (лихорадка 38,0°С). У пациента О. диагностирована безжелтушная форма ВГЕ и безэритемная форма ИКБ. В течение 10 дней наблюдался у участкового терапевта с диагнозом острого респираторного заболевания. При лабораторном обследовании на 11 день болезни выявлен цитолиз (АЛТ - 323,3 Ед/л; АСТ - 155,2 Ед/л), направлен в инфекционную больницу. Температура тела держалась в течение 13 суток. Край печени пальпировался на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Выписан на 26 день болезни с остаточными явлениями в виде незначительно цитолиза (АЛТ - 85,1 Ед/л). У пациента М. выявлена желтушная форма ВГЕ и эритемная форма ИКБ. Продромальный период длительностью 2 суток протекал по гриппоподобному типу, продолжительность желтушного периода составила 13 суток. С появлением желтухи лихорадка сохранялась в течение 2 дней. На 9 день болезни на фоне иктеричности склер и кожных покровов появились множественные кольцевидные эритемы. Печень была увеличена на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. При лабораторном обследовании: общий билирубин - 85,8 мкмоль/л (прямой - 42,5 мкмоль/л); АЛТ - 251,5 Ед/л; АСТ - 100,8 Ед/л; тимоловая проба - 8,7 ЕдSH; ГГ ТП - 505,6 Ед/л; ЩФ - 1666,6 Ед/л. Выраженный холестаз развился на фоне сопутствующей патологии (в анамнезе ЖКБ, хронический калькулезный холецистит). Выписан на 23 день болезни с синдромом цитолиза (АЛТ - 496 Ед/л).
Из 9 случаев иерсиниозной инфекции, зарегистрированной в 2017-2018 гг., у 3 пациентов (33,3%) диагностирован гепатит. Из эпиданамнеза пациента С., 21 года, с микст-инфекцией ВГА и иерсиниозной инфекции выявлено употребление салатов из свежей капусты, не соблюдение правил личной гигиены. Пациентка Б., 57 лет, с микст-инфекцией ВГЕ проживает в частном доме, где есть домашние животные - кошки, собаки и были обнаружены следы жизнедеятельности мышей. Пациентка Е., 63 лет, с микст-инфекцией ВГЕ употребляет салаты из свежей капусты, пьёт некипяченую воду. Заболевание у всех больных начиналось остро (лихорадка 37,5±0,3°С). Продромальный период длительностью 7 суток в первых двух случаях протекал по смешанному (гриппоподобному с диспепсическим) и в последнем - по гриппоподобному типам. Желтушная форма ОВГ (продолжительность желтушного периода составила 13,3±3,3 суток) и поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) установлено у всех пациентов. Печень была увеличена на 1,5 см у пациента Е. с микст-инфекцией ВГЕ (отягощенный преморбидный фон - холецистэктомия за неделю до госпитализации, сахарный диабет и гипертоническая болезнь в анамнезе). При лабораторном обследовании: эозинофилы
- 9±3%; общий билирубин - 131,5±45,6 мкмоль/л (прямой - 85,6±27,5 мкмоль/л); АЛТ - 1314,2±175,7 Ед/л; АСТ -562,1±107,6 Ед/л; тимоловая проба - 21,5±3,6 ЕдSH; ПТИ - 71,8±6,4 Ед/л; ГГТП - 249,7±74,0 Ед/л; ЩФ - 456,5±37,8 Ед/л. На момент выписки сохранялись остаточные явления в виде: гипербилирубинемии (общий билирубин - 51,2±2,1 мкмоль/л, прямой - 28,4±0,8 мкмоль/л); выраженного цитолиза (АЛТ - 541,5±136,0 Ед/л; АСТ - 161,1±50,6 Ед/л); холестаза (ГГТП - 218,3±83,1 Ед/л; ЩФ - 409,2±47,7 Ед/л). Другими авторами было проведено обследование 106 пациентов с микст-инфекцией ВГА и иерсиниоза. В ходе исследования, также как у обследованных нами больных, было выявлено острое начало заболевания с лихорадки, в период разгара наблюдались симптомы поражения ЖКТ, токсико-аллергический синдром, незначительная гепатомегалия [6].
В 2017-2018 гг. на стационарном лечении в инфекционной больнице находилось 75 пациентов с ГЛПС, из них с гепатитом - 2 (2,7%). Из эпиданамнеза больных микст-инфекций ВГА и ГЛПС важно отметить, что пациент П., 33 лет, во время командировки жил в строительном вагоне, ездил в сад. Пациентка К., 59 лет, работала в помещении, где были обнаружены следы жизнедеятельности грызунов, пьёт некипяченую воду. В обоих случаях заболевание началось остро (лихорадка 38,5±0,5°С). У пациентки К. продромальный период продолжительностью 4 суток протекал по смешанному (гриппоподобный с диспепсическим) типу. С появлением иктеричности склер и кожных покровов повышенная температура тела наблюдалась в течение 3 суток. На 7 день болезни больная отметила уменьшение количества мочи, появились боли в поясничной области, была рвота 3 раза. Край печени пальпировался на 4 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Продромальный период у пациента П. длительностью 10 суток протекал по смешенному типу. Лихорадка держалась в течение 7 суток, на 2 день болезни была однократная рвота, на 6 - появился сухой кашель, который длился 3 суток. Иктеричность склер и кожных покровов появилась на 11 день болезни. Выявлено превышение нормальных размеров печени на 2 см. При лабораторном обследовании у обоих пациентов: общий билирубин - 263,7±51,5 мкмоль/л (прямой - 122,0±4,1 мкмоль/л); АЛТ - 2593,5±308,5 Ед/л; АСТ - 1904,5±202,6 Ед/л; ПТИ - 65,7±7,0 Ед/л; ГГТП - 331,9±54,0 Ед/л; ЩФ - 1248,7±70,0 Ед/л; креатинин - 81,4±6,7 мкмоль/л. У пациентки К. на 15 день болезни при объективном осмотре - усиление иктеричности кожных покровов, уменьшение размеров печени (до 3 см), при аускультации ослабленное везикулярное дыхание. На рентгенографии грудной клетки выявлен интерстициальный отек легких. При лабораторном обследовании на 18 день болезни: относительный нейтрофильный лейкоцитоз, билирубин-ферментная и билирубин-протеидная диссоциации. У больной развилась острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ). Выписана на 33 день болезни с остаточными явлениями в виде гипербилирубинемии, синдрома цитолиза и холестаза. Повторная госпитализация на 73 день болезни, выписка на 98 день болезни с сохраняющимся
синдром цитолиза (АЛТ - 206,8 Ед/л; АСТ - 124,8 Ед/л) и холестаза (ГГТП - 66,5 Ед/л; ЩФ - 478,8 Ед/л) указывает на затяжное течение ВГА. Пациент П. был выписан на 26 день болезни с гипербилирубинемией (общий билирубин - 42,9 мкмоль/л (прямой - 27,2 мкмоль/л)), синдромом цитолиза (АЛТ - 163,8 Ед/л; АСТ - 44,7 Ед/л) и холестаза (ГГТП - 324,3 Ед/л; ЩФ - 399,5 Ед/л).
Из 80 больных с диагнозом ИМ в 2017-2018 гг. острый гепатит диагностирован у 2 (2,5%). Из эпиданамнеза у обоих больных с безжелтушной формой ВГЕ и ИМ выявлено несоблюдение правил личной гигиены. Заболевание началось остро (лихорадка 37,8±0,3°С). Пациенты были госпитализированы в инфекционную больницу с клиникой ИМ. Повышенная температура тела сохранялась в течение 14,5±1,5 суток. При объективном осмотре установлено: гиперемия задней стенки глотки и небных душек, увеличение миндалин до 2-3 степени, с белым налетом в лакунах. Пальпировались увеличенные и болезненные подчелюстные, заднешейные и подмышечные лимфоузлы. У 1 пациента обнаружено увеличение нормальных размеров печени на 4 см. При лабораторном обследовании на 12,0±1,0 день болезни был выявлен цитолиз (АЛТ - 243,1±63,6 Ед/л; АСТ - 274,5±118,4 Ед/л), из-за чего пациенты были обследованы на ОВГ. В общем анализе крови: лейкоцитоз - 15,4±0,9*109/л; относительный лимфоцитоз - 67,5%±2,5%; атипичные мононуклеары -11,0±3,0. Выписаны на 27,5±0,5 день болезни с клинико-лабораторным выздоровлением.
Выводы:
1. Все выявленные случаи микст-инфекции - автохтонные. Превалировал водный путь передачи ОВГ, контактно-бытовой путь встречался в 43% случаев. 2. Для больных микст-гепатитами А и Е характерно развитие желтушной формы заболевания. 3. Позднее обращение за медицинской помощью при микст-гепатите Е и С привело к развитию холестатической формы. 4. У пациентов ВГЕ в сочетании с ИКБ в период разгара сохранялась лихорадка. 5. Эозинофилия, поражение ЖКТ и отсутствие гепатомегалии установлено у больных ОВГ и иерсиниозной инфекцией. 6. У пациентов с ВГА и ГЛПС наблюдались кашель, рвота, в 1 случае имело место развитие ОПЭ и интерстициального отека легких. 7. На фоне типичной клиники ИМ у пациентов с микст-инфекцией ВГЕ развился умеренный синдром цитолиза. 8. Установлены следующие исходы микст-инфекций при выписке: клинико-лабораторное выздоровление - 12,5% (ВГЕ и ИМ); затяжное течение, затяжная реконвалесценция - 12,5% (ВГЕ и ВГС; ВГА и ГЛПС); остаточные явления - 75%.
Литература:
1. Кюрегян К.К., Малинникова Е.Ю., Дьяррассуба А.А ., Мохаммед М.Е., Землянский О.А., Поляков А.Д. Заболеваемость острым гепатитом Е в Российской Федерации. //Научное обозрение. Биологические науки. - 2015. - N° 1. - С. 95-95.
2. Шулакова Н.И., Лыткина И.Н., Акимкин В.Г., Ершова О.Н., Шахгильдян И.В. Современная этиологическая структура острый и хронических вирусных гепатитов и оценка эффективности вакцинопрофилактики гепатита А в Москве. //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2014. - № 6. - С.75-82.
3. Аббасова С.В., Протасов А.В., Попонин М.В., Хорошун Ю.Н. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в сочетании с острыми вирусными гепатитами. //Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы. Материалы X Ежегодного Всерос. Конгресса по инфек. болезням с международным участием. М., 26-28 февраля, 2018. - С. 3-4.
4. Бондаренко А.Л., Попонин М.В., Завражных Ю.С., Ренжина Т.В. Клинический случай микст-гепатита А и Е. Вятский медицинский вестник. 2018. - Т.59. - N 3. C. 77-79.
5. Бондаренко А.Л., Хорошун Ю.Н., Барамзина С.В., Завражных Ю.С., Ренжина Т.В. Особенности клинического течения микст-инфекции иерсиниоза с острым вирусным гепатитом А и Е // Журнал инфектологии. - 2018. - Том 10. - N 4. - С.78-81.
6. Гордеец А.В., Юрусова Е.Н., Смагина А.Н., Пискунова С.Л. Клинико-иммунологический мониторинг терапии сочетанных форм иерсиниозов. //Антибиотики и химиотерапия. - 2011. - Т. 56. - №5-6. - С. 49-53.
