CC BY
84
Случай из практики
Клинический случай микст-инфекции вирусного гепатита Е и инфекционного мононуклеоза
12 А. Л. Бондаренко, 2 К. Г. Коробицын, 1Ю. П. Слобожанинова
1ГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Киров, Россия 2 КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», г. Киров, Россия
В статье рассматривается случай из клинической практики: микст-инфекция вирусного гепатита Е и инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр, у мальчика 15 лет. Пациент длительно наблюдался у педиатра с диагнозом лакунар-ной ангины, госпитализирован на 10 день болезни в инфекционную больницу с предварительным диагнозом инфекционного мононуклеоза. Объективно, кроме острого тонзиллита, обнаружена полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия. В биохимическом анализе крови выявлен значительный синдром цитолиза, проведено обследование на маркеры вирусных гепатитов (обнаружены анти-HEV IgM). Выписан на 28 день болезни с остаточными явлениями. Ключевые слова: микст-инфекция, вирусный гепатит Е, инфекционный мононуклеоз
Clinical case of mixed infection of Viral hepatitis E and Infectious mononucleosis
12A. L. Bondarenko, 2K. G. Korobicyn, 1Yu. P. Slobozhaninova
1Kirov State Medical University, Kirov, Russia infectious Clinical Hospital, Kirov, Russia
The article considers a case from clinical practice: mixed infection of viral hepatitis E and infectious mononucleosis caused by Epstein-Barr virus in a boy of 1 5 years. The patient was long observed by a pediatrician with a diagnosis of lacunar tonsillitis, hospitalized on the 1 0th day of the disease in an infectious diseases hospital with a preliminary diagnosis of infectious mononucleosis. Objectively, in addition to acute tonsillitis, detected polylithionite, hepatosplenomegaly. The biochemical analysis of blood revealed a pronounced cytolysis syndrome, a study on the markers of viral hepatitis (revealed anti-HEV IgM). Discharged on the 28th day of the disease with residual effects.
Keywords: mixt infection, viral hepatitis E, infectious mononucleosis
Для цитирования: A. Л. Бондаренко, К. Г. Коробицын, Ю.П. Слобожанинова. Клинический случай микст-инфекции вирусного гепатита Е и инфекционного мононуклеоза. Детские инфекции. 2019; 1 8(4):64-66 https://doi.org/10.22627/2072-8107-2019-1 8-4-64-66
For citation: A. L. Bondarenko, К. G. Korobicyn, Yu. P. Slobozhaninova. Clinical case of mixed infection of viral hepatitis E and infectious mononucleosis. Detskiye Infektsii=Children's Infections. 2019; 18(4):64-66 https://doi.org/1 0.22627/2072-8107-2019-18-4-64-66
Контактная информация: Бондаренко Алла Львовна (Alla Bondarenko), д.м.н., профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, Кировский государственный медицинский университет, г. Киров, Россия; MD, Professor, head of the Department of infectious diseases, Kirov State Medical University, Kirov, Russia; bondarenko@kirovgma.ru; https://orcid.org/0000-0002-9151-604X
Проблема инфекционного мононуклеоза (ИМ), обусловленного вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), в России является актуальной. Это связано с широкой циркуляцией возбудителя среди населения и тропностью его к иммунокомпентентным клеткам, полиорганными поражениями, большой вариабельностью клинического течения болезни. Антитела к ВЭБ выявляются у 85—95% населения мира. В структуре заболеваемости ИМ доля детей достигает 70—80% [1, 2].
По данным ВОЗ, самым распространенным гепатитом в мире является вирусный гепатит Е (ВГЕ). Ежегодно происходит приблизительно 20 миллионов случаев инфицирования ВГЕ, из них 3,3 млн. с клиническими проявлениями. Выделяют 8 генотипов вируса (четыре из которых основные): 1-й и 2-й генотипы циркулируют среди людей в странах с жарким климатом и обуславливают развитие острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) у беременных, 3-й и 4-й — у людей и животных (свиней, кабанов, оленей) в регионах с умеренным климатом. Кроме того, 3-й генотип вируса может приводить к формированию хронического течения заболевания. Первоначально считали, что ВГЕ широко распространен в странах с субтропическим и тропическим климатом. В настоящее время выявляется рост заболеваемости ВГЕ у населения, проживающего в ра-
нее считавшихся неэндемичных территориях по этой инфекции (в том числе в Европейских странах) [3, 4]. В России ВГЕ стал регистрироваться с 2013 г. Заболеваемость данным гепатитом в нашей стране растет. Так, в 2013 г. ВГЕ выявлен у 92 человек, что составило 0,06 на 100 тыс. человек, в 2018 г. — у 158 (0,11 на 100 тыс.).
В последнее время отмечается увеличение случаев микст-инфекции. Сочетанная патология изменяет течение заболевания, его клинико-лабораторную картину, что затрудняет диагностический поиск и может приводить к неблагоприятным исходам. По литературным данным, описаны сочетанная инфекция иерсиниоза с вирусным гепатитом А и ВГЕ, завершившаяся остаточными явления, а также микст-гепатит А и Е, осложнившийся ОПЭ [5, 6].
В «Инфекционную клиническую больницу» г. Кирова за 2018 г. было госпитализировано 2 подростков 15 лет (мальчик и девочка) с микст-инфекцией ВГЕ и ИМ. В 2018 г. на стационарном лечении в инфекционной больнице находилось 18 пациентов с ВГЕ, из них с микст-инфекцией ИМ — 2 (11%). Из 40 больных с ИМ сочетанная инфекция зарегистрирована в 5%. У обоих пациентов наблюдалась сходная клиническая картина: лихорадка, гиперемия слизистых задней стенки глотки
и небных дужек, гипертрофия миндалин с белым налетом в лакунах, увеличение подчелюстных, подбородочных, заднешейных, подмышечных лимфоузлов, спленомегалия. Гепатомегалия установлена у одного больного. При лабораторном обследовании в обоих случаях выявлен значительный синдром цитолиза, что послужило основанием для обследования на вирусные гепатиты.
Приводим клинический случай микст-инфекции ВГЕ и ИМ у подростка 15 лет. Получено информированное согласие.
Клиническое наблюдение
Мальчик Г., 15 лет, поступил в инфекционную больницу 09.12.2018 г. с жалобами на боль в горле, повышенную температуру тела, дискомфорт в шее при повороте головы.
Из анамнеза болезни: считает себя больным с 30.11.2018 г., когда впервые появились жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышенную температуру тела до 38—39°С. Самостоятельно начал прием амоксициллина. Обратился за медицинской помощью к педиатру поликлиники 03.12.201 8 г. (4-й день болезни), поставлен диагноз: лакунарная ангина. Рекомендовано продолжить лечение. Проводимая терапия была малоэффективна: боль в горле сохранялась, увеличились шейные лимфоузлы. Повторный прием педиатра 07.12.2018 г. (8-й день болезни): произведена коррекция лечения (отменен амоксициллин, назначен цефиксим). 09.12.2018 г. (1 0-й день болезни) эффекта от лечения не наблюдалось: боль в горле, лихорадка и увеличенные лимфоузлы сохранялись. Пациент вызвал скорую медицинскую помощь. Консультирован ЛОР-врачом с целью исключения паратонзиллярного абцесса, направлен в инфекционную больницу с диагнозом: острый тонзиллит неуточненный?
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. От дифтерии привит по возрасту. Заболевание связывает с переохлаждением. Из анамнеза жизни: хронические заболевания отрицает. Беспокоят частые ангины.
Объективно при поступлении (10-й день болезни): состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,7°С. Кожные покровы физиологической окраски. В ротоглотке: слизистые задней стенки глотки и небных душек гиперемированы, миндалины увеличены до 2 степени, в лакунах белый налет, снимается шпателем. Отека паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные, подбородочные и заднешейные лимфоузлы увеличены до 3 см, плотные, умеренно болезненные при пальпации. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца — ясные, ритмичные, ЧСС — 86 ударов в минуту. АД — 100/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются, перкуторно не
увеличены. Выставлен предварительный диагноз: инфекционный мононуклеоз.
Данные лабораторно-инструментального обследования (11-й день болезни). Общий анализ крови (OAK): эритроциты — 4,46 x 10,2/л, гемоглобин — 128 г/л, тромбоциты — 217 x 109/л, лейкоциты — 16,26 x 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные нейтрофилы — 23%, моноциты — 3%, лимфоциты — 70%; атипичные мононуклеары — 14%, СОЭ — 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ — 306,6 ед/л, ACT — 392,9 ед/л, билирубин общий — 9,5 мкмоль/л (билирубин прямой — 5,3 мкмоль/л), СРБ — 8,7 мг/л, АСЛ-0 — 84,1 МЕ/мл. Общий анализ мочи: цвет темно-желтый, плотность 1015, реакция 6,0, единичный плоский эпителий, лейкоциты 0—2 в поле зрения. Мазок из зева на флору: выявлен Staphylococcus saprophyticus. Мазок из носа/зева на дифтерию отрицательный. ИФА крови на ВЭБ: VCA-IgM (+), VCA-IgG (+), EA-IgG (+), NA-IgG (-). ИФА крови на ци-томегаловирус: IgM (-), IgG (+), ИА 65,71%. ЭКГ: ритм синусовый, неправильный, с ЧСС 52—81 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Выраженная синусовая аритмия.
Так как в биохимическом анализе крови был выявлен значительный синдром цитолиза (до 11N), проведен ИФА на маркеры вирусных гепатитов. На 14 день болезни в ИФА: анти-HEV IgM обнаружены, HBsAg отрицательный, анти-HCV отрицательные, анти-НАV IgM отрицательные.
Эпидемиологический анамнез дополнен: контакт с больными гепатитом отрицает. Воду пьет кипяченую. Во второй половине августа 2018 г. ездил в г. Новороссийск. Не соблюдает правила личной гигиены.
В динамике заболевания на 14 день болезни пациент предъявляет жалобы на боль в горле, дискомфорт в шее при повороте головы. Объективно: температура тела 36,5°С. Слизистые задней стенки глотки и небных душек умеренно гиперемированы, миндалины увеличены до 2 степени, слева в большей степени, в лакунах единичный белый налет, больше слева. Подчелюстные, подбородочные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы увеличены до 1—1,5 см, плотные, безболезненные при пальпации. Печень пальпируется на 4 см ниже края реберной дуги по правой среднеклю-чичной линии. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги. УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия, умеренные диффузные изменения структуры паренхимы печени.
На 22 день болезни пациент жалоб не предъявляет. Слизистые задней стенки глотки и небных душек не гиперемированы, миндалины в динамике уменьшились, увеличены до 1—2 степени, налетов нет. Подчелюстные, подбородочные, заднешейные и подмышечные лимфоузлы плотно-эластичной консистенции, увеличены до 1 см, безболезненные при пальпации. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги. Селезенка пальпируется по краю реберной дуги. OAK:
эритроциты — 4,19 x 1012/л, гемоглобин — 123 г/л, тромбоциты — 275 x 109/л, лейкоциты — 5,62 x 10%, палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 31%, эозинофилы — 3%, моноциты — 4%, лимфоциты — 61%, атипичные мононуклеары — 0%, СОЭ — 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: AЛT — 48,8 ед/л, ACT — 78,4 ед/л., ЩФ — 136,1 ед/л, ГГТ — 85,9 ед/л. Повторный ИФА крови на гепатит Е: обнаружены анти-НЕV IgM.
Клинический диагноз: микст-инфекция — инфекционный мононуклеоз, вызванный ВЭБ + острый гепатит Е, безжелтушная форма, среднетяжелая форма.
Проведено лечение: лечебно-охранительный режим, щадящая диета, инъекции цефтриаксона и хлоро-пирамина, инфузия физиологического раствора, гли-цирризиновая кислота + фосфолипиды в таблетиро-ванной форме и в виде раствора, ацикловир, лоратадин, парацетамол, панкреатин.
Выписан на 28 день болезни с остаточными явлениями: гепатоспленомегалия (печень + 2 см), незначительный синдром цитолиза ^ЛТ — 28,8 ед/л, ACT — 54,9 ед/л).
Рекомендовано дальнейшее лечение (гепатопро-тективная терапия) и диспансерное наблюдение инфекционистом (педиатром) поликлиники по месту жительства не менее 12 месяцев.
Заключение
Данный случай микст-инфекции ВГЕ и ИМ выявлен зимой (декабрь 2018 г.). Из эпидемиологического анамнеза установлено несоблюдение правил личной гигиены, что характерно для обеих инфекций. Пациент обратился за медицинской помощью на 4 день болезни, в течение 6 дней наблюдался у педиатра с диагнозом лакунарная ангина. Назначенная терапия была малоэффективна, госпитализирован на 10 день болезни в инфекционную больницу. Объективно у пациента кроме острого тонзиллита выявлена полилимф-аденопатия, гепатоспленомегалия, в связи с чем выставлен предварительный диагноз инфекционного мононуклеоза. При лабораторном обследовании данный диагноз подтвержден: в OAK — лейкоцитоз, лимфоциты — 70%, атипичные мононуклеары — 14%, в ИФА на ВЭБ обнаружены VCA-IgM. В биохимическом анализе крови был выявлен значительный синдром цитолиза, что послужило поводом для дополнительного обследование на маркеры вирусных гепатитов (обнаружены анти-НЕV IgM). Выписан на 28 день болезни с остаточными явлениями.
У пациентов с явлениями острого тонзиллита на поликлиническом этапе необходимо проводить полный объективный осмотр с целью нахождения симптомов, указывающих на развитие инфекционного мононукле-оза, а именно лимфаденопатии, гепатоспленомегалии. При выявлении значительного синдрома цитолиза больные должны быть обследованы на маркеры вирусных гепатитов в связи с возможностью развития микст-
инфекции и необходимостью назначения своевременной адекватной терапии.
Литература/References:
1. Дутлова Д.В., Уразова О.И., Помогаева А.П. Клинико-лабора-торные особенности инфекционного мононуклеоза у детей в зависимости от этиологии заболевания. Детские инфекции. 2016; 15(1):30—34.
Dutlova D.V., Urazova О.!., Pomogaeva А.Р. Clinical and Laboratory Features of Infectious Mononucleosis in Children Depending on the Etiology of the Disease. Detskiye Infektsii=Children's Infections. 2016;15(1 ):30—34. (In Russ.)
https://doi.org/10.22627/2072-8107-2016-15-l-30-34]
2. Бондаренко A^., Савиных M.B., Савиных H.A., Калужских Т.И., Хлебникова Н.В., Малкова Л.В., Рябова Н.В. Возрастные отличия инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии. Журнал инфектологии. 2018; 10(1 ):36—41. Bondarenko A.L., Savinykh M.V., Savinykh N.A., Kaluzhskikh T.I., Khlebnikova N.V., Malkova L.V., Ryabova N.V. Age differences of the Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Zhurnal Infektologii. 2018;1 0(1 ):36—41. (In Russ.)
https://doi.org/10.22625/2072-6732-2018-10-l-36-41
3. Малинникова Е.Ю., Кюрегян K.K., Поляков А.Д., Амон Е.П., Михайлов М.И. Вирусный гепатит Е. Современный взгляд на проблему. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(3): 293—299.
Malinnikova E.Yu., Kuregyan К.К., Polyakov A.D., Amon E.P., Mikhailov M.I. Viral hepatitis E. A modern view of the problem. Meditsina Bkstremalnykh Situatsiy. 2018; 20(3):293—299. (In Russ.)
4. Михайлов М.И., Малинникова Е.Ю., Кюрегян К.К., Поляков А.Д. Гепатит Е — актуальные проблемы изучения (201 6—201 8). Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019; 8(1): 74—83.
Mikhaylov M.I., Malinnikova E.Yu., Kyuregyan K.K., Polyakov A.D. Hepatitis E — actual research questions (2016—2018). Infektsion-nye Solezni: Novosti, Mneniya, Obuchenie. 2019; 8(1): 74—83. (in Russ.)
https://doi.org/10.24411/2305-3496-2019-11010
5. Бондаренко А.Л., Хорошун Ю.Н., Барамзина C.B., Завражных Ю.С., Ренжина Т.В. Особенности клинического течения микст-инфекции иерсиниоза с острым вирусным гепатитом А и Е. Журнал инфектологии. 2018; 10(4):78—81.
Bondarenko A.L., Khoroshun Yu.N., Baramzina S.V., Zavrazhnyh Yu.S., Renzhina T.V. Mixed infections yersiniosis with acute viral hepatitis A and E. Zhurnal Infektologii. 2018; 10(4):78—81. (In Russ.)
https://doi.org/10.22625/2072-6732-2018-10-4-78-81
6. Бондаренко А.Л., Попонин M.B., Завражных Ю.С., Ренжина Т.В. Клинический случай микст-гепатита А и Е. Вятский медицинский вестник. 2018; 3(59):77—79.
Bondarenko A.L., Poponin M.V., Zavrazhnykh Yu.S., Renzhina T.V. Clinical case of mixt- hepatitis A and E. Vyatskiy Meditsinskiy Vest-nik. 2018; 3(59): 77—79. (In Russ.)
Информация о соавторах:
Коробицын Константин Геннадьевич (Konstantin Korobicyn), врач-инфекционист, Инфекционная клиническая больница, Киров, Россия; konsta32@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-l 195-5588
Слобожанинова Юлия Павловна (Yuliya Slobozhaninova), ординатор 1 года обучения кафедры инфекционных болезней, Кировский государственный медицинский университет, Киров, Россия; yulial9.10.9389@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4873-421X
Статья поступила 10.10.2019
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
Conflict of interest: The authors confirmed the absence conflict of interest, financial support, which should be reported.
