CC BY
80
K^us!ребёнка
¡нфекцп в д1тей / Infections in Children
УДК 616.988:578.825]-053.2
ХОДАКЛ.А., БРАИЛКО В.И. Харьковская медицинская академия последипломного образования
СИНТРОПИЯ ПРИ ВЭБ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Резюме. Клинические проявления болезни, вызываемой вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), многообразны и включают в себя как инфекционный мононуклеоз, так и поражение печени, нервной системы и других органов. Поражение нервной системы (менингоэнцефалит), обусловленное ВЭБ, может иметь изолированное течение или протекать одновременно с инфекционным мононуклеозом или гепатитом (син-тропия). В работе представлена острая форма ВЭБ-инфекции у ребенка 16 лет, в структуре которой диагностирован гепатит и менингоэнцефалит.
Ключевые слова: ВЭБ-инфекция, дети, гепатит, менингоэнцефалит.
Введение
Среди семейства герпесвирусов за значительную часть патологии несет ответственность вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), у-герпесвирус или вирус герпеса человека 4-го типа [1, 2, 9, 12, 15].
Возможность после первичного инфицирования пожизненно персистировать в организме объясняет оппортунистический характер возбудителя [3, 4, 7, 9].
На протяжении длительного времени ВЭБ ассоциировался исключительно с инфекционным мононуклеозом (ИМ). В последние годы благодаря высокочувствительным методам лабораторной диагностики (иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция (ПЦР)) представления о клинических проявлениях ВЭБ-инфекции значительно расширились и включают в себя поражение печени, нервной системы и других органов [10, 13—15]. Определена роль ВЭБ как триггерного фактора развития атеросклероза, болезни Альцгей-мера, рассеянного склероза, онкогематологических заболеваний [1, 4, 7, 9].
Выделяют латентную, острую и хроническую формы ВЭБ-инфекции, каждую из которых можно подтвердить в лабораторных условиях. В последние годы все больше указывают на преобладание хронических активных форм ВЭБ-инфекции [2].
При ИМ поражается лимфоидная ретикулоэн-дотелиальная система, поэтому у всех больных в патологический процесс вовлекается печень [6—8, 13, 15]. Изменения наблюдаются в виде гепатита или паренхиматозной реакции печени. Может отмечаться изолированный ВЭБ-гепатит, который в структуре герпесвирусных гепатитов занимает первое место. Характерно повышение аминотранс-
фераз у 50—80 % больных при нормальных показателях билирубина (желтуха бывает редко — 5 % случаев). Пролиферация клеток Купфера с умеренным развитием холестаза, сохранение структуры печени — изменения, характерные для острого гепатита (специфический вирусный гепатит). Может развиваться холецистит, холангит, эндотелиит [1, 11]. У 20 % больных увеличение печени может сохраняться длительно, не связано с какой-либо другой гастроэнтерологической патологией. Отмечается медленный регресс биохимических показателей печени. Такие больные требуют длительного наблюдения в катамнезе.
В связи с нейротропностью вируса может отмечаться изолированное поражение нервной системы (менингоэнцефалит, арахноидит, полирадикуло-нейропатия) [10, 14] или синтропия, когда в патологический процесс, обусловленный одним возбудителем, включается поражение двух и более органов [3, 5].
Материалы и методы
В течение последних 10 лет в Областной детской инфекционной клинической больнице г. Харькова ВЭБ-энцефалит был диагностирован у 47 больных в возрасте от 3 до 17 лет. У 32 детей диагностирован энцефалит, у 15 больных заболевание протекало с
Адрес для переписки с авторами: Браилко Виктория Игоревна E-mail: [email protected]
© Ходак Л.А., Браилко В.И., 2015 © «Здоровье ребенка», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
вовлечением в патологический процесс оболочек головного мозга — менингоэнцефалит. Клинический диагноз основывался на общеинфекционной, общемозговой (головная боль, рвота, судороги, нарушение сознания), очаговой неврологической симптоматике, данных МРТ головного мозга. У всех больных этиология заболевания была установлена на основании обнаружения антител острой и подострой фазы к ВЭБ методом ИФА в сыворотке крови. У 39 больных обнаружена ДНК ВЭБ в ликво-ре методом ПЦР.
У 15 (31,9 %) детей отмечалась синтропия. У 12 детей на фоне ИМ с поражением печени развился менингоэнцефалит. У 3 детей клиники ИМ не отмечалось, был выражен гепатит с преобладанием синдрома цитолиза в сочетании с менингоэнцефа-литом.
Острая форма заболевания, диагностированная у 4 детей, основывалась на выявлении ранних антител к антигенам (EBV VCA IgM, EBV EA IgG) без анти-EBV Na IgG. Для хронической активной ВЭБ-инфекции (11 детей) наряду с маркерами острой фазы обязательным условием было наличие маркеров поздней фазы (EBV Na IgG).
У больных с хронической активной ВЭБ-инфекцией в анамнезе отмечались частые острые респираторные инфекции, синдром лимфаденопа-тии, судорожный синдром; один ребенок наблюдался у невролога по поводу эпилепсии.
В работе представлено клиническое наблюдение больного с острой формой ВЭБ-инфекции, проявляющейся сочетанным поражением лимфоидно-ретикулярной системы (гепатит) и нервной системы (менингоэнцефалит).
Результаты и обсуждение
Больная П. (номер истории болезни 8561), 16 лет, поступила в Областную детскую инфекционную больницу г. Харькова на 10-е сутки заболевания с жалобами на повышение температуры тела до 38,0 оС, головную боль, однократную рвоту, боль в горле при глотании. В течение 10 дней лечилась самостоятельно, получала симптоматическую терапию, эффекта не отмечалось. Состояние при поступлении расценивалось как средней тяжести за счет умеренных симптомов интоксикации, отмечалась гиперемия в зеве, сомнительные менингеальные симптомы. На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка резко ухудшилось — развились генерализованные клонико-тонические судороги, которые в динамике повторились, появились зрительные галлюцинации, общее возбуждение. В неврологическом статусе: сознание — сопор, глазные щели S < D, сглаженность носогубной складки слева. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких, которая проводилась в течение 3 дней. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз 20,6 х 109/л, лимфомоноцитоз (лимфоциты — 64 %, моноциты — 12 %). Вироциты в клиническом анализе крови отсутствовали. При исследовании лик-
вора — серозный менингит (цитоз — 225 х 106/л (лимфоциты — 80 %, нейтрофилы — 20 %); белок — 0,48 г/л; глюкоза — 2,8 ммоль/л; хлориды — 128 ммоль/л). По данным МРТ головного мозга: слабо выраженный диффузный отек кортикальных отделов. Оболочки уплотнены. Катаральный отек слизистых придаточных пазух носа. Заключение: менингоэнцефалит. Методом ИФА в крови были выявлены маркеры острой фазы к EBV (VCA IgM — 1,88; EA IgG — 2,7). Методом ПЦР в спинномозговой жидкости выявлена ДНК EBV. Поражение нервной системы сочеталось с вовлечением в патологический процесс печени. По данным УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена до 4 см ниже края реберной дуги. Эхогенность повышена до 12-й градации (норма 67 см). Отмечался синдром цитолиза: АЛТ — 142 Ед/л (норма до 27 Ед/л), АСТ — 63,2 Ед/л (норма до 29 Ед/л), билирубин в норме. Маркеры на вирусные гепатиты отрицательные. Проведена специфическая противовирусная терапия ацикловиром по 500 мг 3 раза в сутки в/в капельно на протяжении 7 дней с последующим переходом на прием внутрь до 3 недель. На фоне терапии состояние ребенка улучшилось: температура тела стойко нормализовалась, отмечались санация ликвора, регресс неврологической симптоматики. К выписке сохранялось незначительное повышение трансаминаз (АЛТ — 60 Ед/л; АСТ — 32 Ед/л), что требовало диспансерного наблюдения у гастроэнтеролога.
Отсутствие маркеров поздней фазы (EBV Na IgG) позволило диагностировать острую форму ВЭБ-инфекции, менингоэнцефалит, гепатит, тяжелое течение.
Выводы
1. ВЭБ-инфекция может протекать как в острой, так и в хронической форме, среди которых преобладает хроническая активная.
2. Для острой первичной ВЭБ-инфекции характерно выявление в сыворотке крови маркеров ранней фазы — EBV VCA IgM, EBV EA IgG при отсутствии маркеров поздней фазы — EBV Na IgG. Для активной хронической ВЭБ-инфекции обязательным условием с выявлением маркеров острой фазы является наличие EBV Na IgG.
3. Поражение нервной системы (менингоэнцефалит) при ВЭБ-инфекции может иметь изолированное течение или протекать одновременно с инфекционным мононуклеозом и/или гепатитом (синтропия).
4. При ВЭБ-гепатите преобладает синдром цитолиза; превалируют безжелтушные формы заболевания с длительно сохраняющимися нарушениями ферментативной функции печени, что требует диспансерного наблюдения за данной группой больных.
Список литературы
1. Дуда О.К. Гостра EBV-шфекцы у дорослих / О.К. Дуда, Р.О. Колесник //Актуальная инфектология. — 2014. — № 4. — С. 15-21.
106
Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551
№ 4 (64) • 2015
2. Крамарев С.А. Эпштейна — Барр вирусная инфекция у детей / С.А. Крамарев, О.В. Выговская//Актуальная инфектоло-гия. — 2013. — № 1. — С. 73-80.
3. Маврутенков В.В. Гострi ураження нервовог системи, що обумовлет герпесвiрусною шфекщею Епштейна-Барр /
B.В. Маврутенков // Украгнський вкник психоневрологи. — 2008. — Т. 13, вип. 2/431. — С. 21-25.
4. Разгуляева А.В. Современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного мононуклеоза / А.В. Разгуляева, О.П. Уханова//Наука и современность. — 2012. — № 2. — С. 62-67.
5. Ржевська О. О. Особливостi переб.1гу ВЕБ-метнгоенцефал^в у дтей / О.О. Ржевська, ЛА. Ходак // 1н-фекцШт хвороби. — 2009. — № 1. — С. 30-34.
6. Смирнов А.В. Современное представление о гепатитах, вызванных вирусами семейства герпеса/А.В. Смирнов, С.Б. Чу-елов, А.Л. Россина // Детские инфекции. — 2008. — № 3. —
C. 3-13.
7. Терьошин В.О. Сучаст аспекти патогенезу та лжування шфекцтного мононуклеозу / В.О. Терьошин, Я.Л. Юган // 1нфекцтт хвороби. — 2014. — № 2. — С. 5-11.
8. Шарипова Е.В. Герпес-вирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз (обзор литературы) / Е.В. Шарипова, И.В. Баба-ченко//Журнал инфектологии. — 2013. — Т. 5, № 2. — С. 5-12.
9. Юлиш Е.И. Атеросклероз и герпесвирусные инфекции. История одной гипотезы / Е.И. Юлиш // Здоровье ребенка. — 2012. — № 5. — С. 103-108.
10. AznarLain G. Epstein-Barr meningo-encephalitis in a healthy boy / G. Aznar Lain, A. Martinez, Roig, E. Castejon Ponce et al. // An. Pediatr. (Bare.). — 20)10. — Vol. 72, Issue 6. — Р. 445-6. — doi: 10.1016/j.anpedi.2010.03.007.
11. Gagneux-Brunon A. Acute acalculous cholecystitis, a rare complication of Epstein-Barr virus primary infection: report of two cases and review/ A. Gagneux-Brunon, F. Suy, A. Pouvaret et al. // J. Clin. Virol. — 2014. — Vol. 61, Issue 1. — Р. 173-5. — doi: 10.1016/j.jcv.2014.05.019.
12. Hatanpaa K.J. Neuropathology of viral infections/K.J. Hat-anpaa, J.H. Kim // Handb. Clin. Neurol. — 2014. — Vol. 123. — Р. 193-214. — doi: 10.1016/B978-0-444-53488-0.00008-0.
13. Modesto Dos Santos V. Acute hepatitis due to infectious mononucleosis in a 21-year-old-man / V. Modesto Dos Santos, Z. Jr Da Costa Arruda, M. De Farias Polcheira et al. // Rev. Med. Chil. — 2013. — Vol. 141, Issue 7. — P. 917-21. — doi: 10.4067/S0034-98872013000700012.
14. Tselis A.C. Epstein-Barr virus infections of the nervous system / A.C. Tselis // Handb. Clin. Neurol. — 2014. — Vol. 123. — Р. 285-305. — doi: 10.1016/B978-0-444-53488-0.00013-4.
15. Yang S.I. Clinical characteristics of primary Epstein Barr virus hepatitis with elevation of alkaline phosphatase and y-glutamyltransferase in children/S.I. Yang, J.H. Geong, J.Y. Kim// Yonsei Med. J. — 2014. — Vol. 55, Issue 1. — Р. 107-12. — doi: 10.3349/ymj.2014.55.1.107.
Получено 24.12.14 ■
Ходак Л.А., Бралко В.1.
Харквська медична академя пслядипломноI освпи СИНТРОШЯ ПРИ ВЕБ-ШФЕКЦМ В Д|ТЕЙ
Резюме. Ктшчш прояви хвороби, спричинено! вiрусом Епштейна — Барр (ВЕБ), рiзноманiтнi та включають у себе як шфекцшний мононуклеоз, так i ураження печш-ки, нервово! системи й шших оргашв. Ураження нервово! системи (мешнгоенцефалгт), обумовлене ВЕБ, може мати iзольований переб^ або протжати одночасно з шфекцш-ним мононуклеозом або гепатитом (синтроп1я). У робол представлено гостру форму ВЕБ-шфекци в дитини 16 ро-шв, у структурi яко! дiагностовано гепатит i мешнгоенцефалгт.
Ключовi слова: ВЕБ-шфек^, дии, гепатит, мешнгоенцефалгт.
KhodakL.A., Brailko V.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
SYNTROPY IN CHILDREN WITH EBV INFECTION
Summary. The clinical manifestations of the disease caused by Epstein-Barr virus (EBV) are diverse and include both infectious mononucleosis and damage of the liver, nervous system and other organs. Damage of the nervous system (meningoen-cephalitis) caused by EBV may have isolated clinical course or run concurrently with infectious mononucleosis or hepatitis (syntropy). The paper presents a case of acute EBV infection in a 16-year-old child diagnosed with hepatitis and meningo-encephalitis.
Key words: EBV infection, children, hepatitis, meningoen-cephalitis.
