CC BY
49
58
Вестник КазНМУ №3-2017
Ж.С. Нугманова, Г.Х. Габдуллина, А.Г. Токарев, А.М. Куржангулова, Г.М. Ахметова, Г.Р.Калжанбаева, Г.С. Курмангалиева,
Н.Г.Ковтуненко
С.Д. Асфендияров атындагы Каз¥МУ
АИТВ Ж¥КДАСЫ КЕЗ1НДЕГ1 СYЙЕКТШШЩ МИНЕРАЛЬДЫ ТЬ^ЫЗДЬКЫ
ТYЙiн: АИТВ - инфекция - эдетте ;артаю бай;алады езгерктер жеделдетуге, созылмалы ;абынуын тудырады ауру. Байланыс «АИТВ-жук;пасы мен ;абынуы» жэне «жогары жас жэне ;абынуы» жалпыкеп. Ka3ipri уа;ытта ВИЧ аныщталганмаркерлерКептеген - инфекциясы, бiрiншi егде адамдар когорте зерттелдь Созылмалы ;абыну жэне ;арттар мен АИТВ-инфекциясы бар адамдардыц сыр;аттанушылык; пен 0лiмдамуына арасындагы куш^ бiрлестiгi бар. АИТВ жук;тырган адамдар ушш аса мацызды жас;а байланысты Yйлестi арасында остеопороз сатып, жэне, кейбiр багалаулар бойынша, олсыныщтар АИТВ (ЛЖВ) eмiрсYретiн адамдардыц сыр;аттанушылык; непзп K03i болуы MYMкiн деп KYтiлуде. Бiз ЛЖВ CYЙектiнiнiц минералды тыгыздыгыныц T0мендеуi эсер ететiн факторларды зерттеп, айма;тыц бiрiншi болды.
ТYЙiндi сездер: АИТВ-жуцпасы, иммуностимуляция, созылмалы ;абыну, остеопения, остеопороз, денситометрия
Zh.Nugmanova, G.Gabdullina, A.Tokarev, A.Kurzhangulova, G.Akhmetova, G.Kalzhanbayeva, G.Kurmangalieva, N.Kovtunenko
Asfendiyarov KazNMU
MINERAL DENSITY OF BONE IN HIV-INFECTION
Resume: HIV infection is a disease that causes chronic inflammation, accelerating the changes usually observed with aging. Links "HIV infection and inflammation" and "old age and inflammation" have much in common. Many of the markers currently identified in HIV infection were first studied in a cohort of older people. There is a strong associative link between chronic inflammation and the development of morbidity and mortality in the elderly and people with HIV infection. Among age-related co-morbidities, osteoporosis is becoming increasingly important for HIV-infected individuals, and it is estimated that fractures are likely to be the main source of incidence of people living with HIV (PLHIV). We studied for the first time in the region factors that affect the reduction of bone mineral density in PLHIV Keywords: HIV infection, immunostimulation, chronic inflammation, osteopenia, osteoporosis, densitometry
УДК: 616.832.9-002-039.12-053.37/.5-02-07-08(47924)(045)
А.К. Катарбаев, З.Ж. Урикбаева, А.Н. Уалиева, Г.Т. Берденова, Ж.С. Ашенова, А.В. Рогожкина, Ж.А. Амангелды
Кафедра детских инфекционных болезней и кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, г.Алматы
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Проведено исследование у 46 детей с диагнозом: Гнойный менингит неуточненной этиологии в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. У 13% больных верифицированы Neisseria meningitides. Анализ показал, что заболеваемость менингитами имеет четкую сезонную зависимость. У детей раннего возраста отмечалась диссоциация менингеальных симптомов, что требует большей настороженности со стороны врачей. Заболевание протекало, в основном, в тяжелой форме с выраженной интоксикацией (многократная рвота, головная боль, высокая температура) и менингеальными симптомами, с развитием различных осложнений (отек и набухания головного мозга, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая сердечнососудистая недостаточность). Течение заболевания было благоприятным, летальных исходов не наблюдалось. Ключевые слова: дети, инфекционные заболевания, гнойный менингит, Neisseria meningitides, менингеальные симптомы, инфекционно-токсический шок, антибиотикотерапия.
грудничкового возраста являются стрептококки группы В и грамотрицательные кишечные бактерии (E.coli, Klebsiella и др.), реже другие микроорганизмы — Listeria monocytogenes, Enterobacter, Citrobacter . У детей в возрасте до 5 лет среди этиологических факторов доминируют Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides и Haemophilus influenzae тип b, у детей старше 5 лет — Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitides и вирусы (энтеровирусы и др.). Наиболь- шую эпидемиологическую опасность представляют менингококки и энтеровирусы, которые способны вызывать не только спорадические случаи заболевания, но и крупные вспышки. Наиболее высокий уровень заболеваемости менингококковой инфекцией отмечается в странах «менингитного пояса», расположенных южнее Сахары, где доминирует серогруппа менингококка А . США и большинство стран Европы, где распространены серогруппы менингококка В и С, и заболеваемость менингококковой инфекцией значительно более низкая, представляют собой территории с низким уровнем эндемической опасности (меньше двух случаев на 100000 населения). В Российской Федерации доминирующей серогруппой является менингококк А, однако регистрируются также серогруппы В и С. Заболеваемость менингококковой инфекцией в России, имеющий средний уровень эндемической опасности, за
Среди инфекционных заболеваний у детей, представляющих актуальность, важное место занимают менингиты, что обусловливается значительной их распространенностью, тяжестью клинических проявлений, развитием осложнений и значительной летальностью. Этиологическая структура менингитов у детей отличается разнообразием: причинами заболевания могут быть вирусы, бактерии, грибы. Но наибольшую актуальность представляют гнойные менингиты, которые отличаются тяжестью и длительностью заболевания, развитием осложнений и высокой летальностью. Частота развития гнойных менингитов в США составляет 5-7 случаев на 100000 населения, в России 3-4 случая на 100000 населения, в Казахстане 8-10 случаев на 100000 населения. Несмотря на проведение антибактериальной терапии и использование современных методов патогенетической терапии летальность при гнойных менингитах остается высокой и составляет 5-10%. Кроме того, гнойные менингиты могут быть причиной развития отдаленных последствий в виде нарушения слуха и когнитивных нарушений. Риск развития различных неврологических нарушений после перенесенного гнойного менингита достигает 20%. Этиология менингитов определяется возрастом ребенка. Основными причинами развития менингитов у детей
Вестник КазНМУ №3-2017
59
последние годы в целом имеет тенденцию к снижению. Благодаря программам вакцинации от гемофильной инфекции, действующим в развитых странах, за последнее 15-20 лет отмечается существенное снижение заболеваемости менингитами, обусловленными
Haemophilus influenza тип b. В США в структуре бактериальных менингитов доля гемофильной палочки в настоящее время не превышает 7%, тогда как до начала вакцинации этот показатель достигал 48%. Главной причиной развития бактериальных менингитов у детей в странах Европы и в США в последнее десятилетие является Stpneumoniae. Основными факторами риска развития бактери- альных менингитов являются иммунодефицитные состояния, обусловленные дефицитом иммуноглобулинов, компонентов системы комплемента, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, аспления. Дополнительными факторами риска являются нейрохирургические вмешательства, черепно-мозговые травмы, установленные
вентрикулоперитонеальные шунты. Пациенты с вентрикулоперитонеальными шунтами имеют высокий риск развития менингитов, обусловленных стафилококками и различными грамотрицательными бактериями, включая Pseudomonas. Высокий риск развития пневмококового менингита имеют пациенты с ушными имплантами. Таким образом, разнообразие этиологических причин менингитов, географические особенности, возраст ребенка, недостаточность факторов иммунологической защиты, вакцинация, а также наличие сопутствующей патологии обуславливают различия в показателях заболеваемости менингитами, течении и исходах заболевания. Материалы и методы исследования. Под наблюдением на базе ДГКИБ г.Алматы в период с января по сентябрь 2015 года находились 46 детей с диагнозом "Гнойный менингит неуточненной этиологии" в возрасте от 3 месяцев до 14 лет, из которых 70% (32 ребенка) - мальчики и 30% (14 детей) -девочки. Дети были разделены на 4 возрастные группы : до
1 года - 4% (2 ребенка), от 1 до 5 лет - 46% (21 ребенок), от 5 до 9 лет - 28%(12 детей), от 9 до 14 лет - 22% (11 детей). Этиология гнойного менингита устанавливалась на основании обнаружения в ликворе и крови возбудителя, его ДНК или антигена, для чего использовались бактериологические, молекулярно-генетические методы диагностики (ПЦР). С целью оценки выраженности воспалительного процесса проводилось определение уровня СОЭ в крови, количества лейкоцитов в крови и уровень цитоза в ликворе.
Результаты исследования. Проведенный анализ показал, что заболеваемость менингитами имеет четкую сезонную зависимость. В весенние и летние месяцы (с мая по июнь 2016 года поступили 56% 26 детей), а также в осенний период времени (5 случаев ), тогда как в зимнее время года регистрировались лишь единичные случаи (3 случая), что соотвестствуют литературным данным.
Эпидемиологический контакт был выявлен лишь у 13% (6 детей) заболевших, у остальных (40 детей) эпидемиологический анамнез был благоприятным. Госпитализация в стационар в большинстве случаев 67% (31 ребенок) происходила на вторые-пятые сутки, 24% (11 детей) были госпитализированы в первые сутки заболевания, и лишь 9% (4 ребенка) поступили после пятых суток заболевания. Из них у 6 пациентов был определен возбудитель Neisseria meningitides методом бактериального посева крови и ликвора.
Нами выявлено, что повышение температуры тела до 38С отмечалось у 63%(29 детей), до 39С-у 33% (15 детей), до 40С-у 4%(2 ребенка), вялость, заторможенность, снижение аппетита, которые наблюдались во всех случаях. Как видно из таблицы 1, у 91% детей наблюдалась рвота: в том числе многократная рвота у 33 детей (74%). Головная боль встречалась у 91% (42 ребенка) длительностью от 2 до 5 дней 74%(34 ребенка).
Таблица 1 - Частота встречаемости некоторых клинических проявлении гнойного менингита у детей
Повышение температуры тела Рвота Головная боль
до 38С до 39С До 40С нет однократна я многократная нет 1-2 дня 2-5 дней
63%(29 детей) 33%(15 детей) 4%(2 ребенка) 9%(4 ребенка) 20%(9 детей) 74%(33 ребенка) 9%(4 ребенка) 17%(8 детей) 74%(34 ребенка)
Анализ показал, что геморрагическая сыпь отмечалась у 15%, светобоязнь у 20%, диарейный синдром у 7% и у абсолютного большинства (46 детей) выявлялась гиперемия ротоглотки.
Из таблицы 2 видно, что абсолютно у всех поступивших выявлялись те или иные менингеальные симптомы. Классический признак менингита ригидность затылочных
мышц определялся в 96% случаев. Выбухание и напряжение большого родничка отмечалось только в 4% случаев (у всех детей в возрастной группе до 1 года). Частота симптома Кернига составила 67%, Брудзинского - 35%, симптом Лессажа встречался лишь у 2% (в возрастной группе до 1 года).
Таблица 2 - Ранжирование менингеальных симптомов у детей с гнойным менингитом в зависимости от возраста
Менингеальный симптом От 3 месяцев до 1 года От 1 года до 5 лет От 5 до 9 лет От 9 до 14 лет
Ригидность затылочных мышц 8% 73% 61% 28%
Выбухание и напряжение большого родничка 100% 0% 0% 0%
Симптом Лессажа 50% 0% 0% 0%
Симптом Кернига 0% 65% 79% 48%
Симптом Брудзинского 0% 52% 41% 31%
Наличие положительных менингеальных симптомов служило показанием к проведению люмбальной пункции. Результаты анализа ликвора оценивались по категориям: давление у 89% больных повышено; цвет у большинства исследуемых (69%) бесцветный, у 21% сероватый, у 10% цвет зеленоватый; прозрачность лишь у 47% полная, у оставшихся 53% прозрачность не полная и мутная; цитоз у 100% поступивших нейтрофильный, что являлось основанием для постановки предварительного диагноза "Гнойный менингит неуточненной этиологии"; белок в ликворе более чем у 55% исследуемых был повышен, у оставшихся количество белка не было изменено. Для оценки выраженности и распространенности инфекционного процесса взяты наиболее информативные
лабораторные исследования, которые были проведены в условиях данной больницы: ОАК (а именно лейкоциты зрелые и незрелые формы, нейтрофилы, лимфоциты, СОЭ), бактериальный посев ликвора, бактериальный посев крови, ПЦР. По результатам исследования клинического анализа крови было выявлено 57% детей с выраженной воспалительной реакцией, сдвиг лейкоцитарной формулы влево наблюдался у 17% исследуемых, нейтрофилез более 15,0х109/л у 53% детей, лимфоцитоз у 15% заболевших. Лишь у трех больных был информативен бактериальный посев ликвора: в одном случае была высеяна Neisseria meningitides серогруппы А, в остальных двух Neisseria meningitides серогруппы B, бактериальный посев крови на возбудителя Neisseria meningitides оказался положительным
б0
Вестник КазНМУ №3-2017
в 3 случаях (высев возбудителя из ликвора и из крови являются положительными у разных больных). ПЦР не был положителен ни в одном случаев.
Результат анализа выявил, что все больные получали антибиотикотерапию: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, как в монотерапии, так и в комбинации. В 50% случаев длительность антибиотикотерапии составляла 7 дней, у 37% больных курс продолжался 10 дней, у оставшихся 13% пациентов курс антибиотикотерапии продлился более 10 дней. Продолжительность госпитализации была различной и зависела от санации ликвора и тяжести состояния. У большинства больных (50%) санация наступала на 10 сутки, у 48% ликвор был санирован на 7 сутки, и у 2% ликвор нормализовался на 14 сутки. В 50% случаев заболевания протекала в средней тяжести и в 43% - тяжелом. У 20% больных отмечались различные осложнения: отек и набухание головного мозга у 2 детей; экстрацеребральные осложнения в виде: инфекционно-токсический шок (ИТШ) -1 ребенок; ДВС-синдром- 1 ребенок; геморрагический синдром- 1 ребенок; дегидратация - 2 ребенка; острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН)-2 детей; сочетание ОССН с ИТШ и ДВС-синдромом - 2 детей. Все дети с осложнениями соответственно стандарту получали
интенсивную терапию в ОРИТ. Течение заболевания было благоприятным, летальных исходов не наблюдалось. Заключение
В 87% случаях этиология гнойных менингитов остается неустановленной, лишь в 1/7 части случаев удалось идентифицировать возбудителя Neisseria meningitides. Наше наблюдение показало: у многих исследуемых детей наблюдалась диссоциация менингеальных симптомов, что требует большей настороженности, особенно среди детей раннего возраста. Заболевание протекало, в основном, в тяжелой форме с выраженной интоксикацией (многократная рвота, головная боль, высокая температура) и менингеальными симптомами, с развитием различных осложнений (отек и набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром,
геморрагический синдром, острая сердечно-сосудистая недостаточность). У 57% больных в анализе крови отмечался выраженный лейкоциоз, и у всех пациентов в ликворе определялись патологические изменения. Больше половины детей более 7 дней получали
антибиотикотерапию и отмена антибиотиков производилась после купирования патологических симптомов и санации ликвора. Течение заболевания было благоприятным, летальных исходов не наблюдалось.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 372с.
2 ТимченкоВ.Н. и Леванович В.В. Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей - СПб.:Изд-во Н-Л, 2011.- 318 с.
3 Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. - Минск: 2006. - 12 с.
4 Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 1) январь - декабрь 2011г. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы, 2012. - № 2. - С 73-79.
5 Ф. С. Харламова. Менингококковая инфекция у детей. // Лечащий врач. - 2008. - №1. - 96 с.
6 WHO, «Bacterial Meningitis», New and Under-utilized Vaccines Implementation (NUVI), 2010, http://www.who.int/nuvi/meningitis/ en/index.html.
А.К. Катарбаев, З.Ж. Урикбаева, А.Н. Уалиева, Г.Т. Берденова, Ж.С. Ашенова, А.В. Рогожкина, Ж.А. Амангелды
Балалар жуцпалы аурулар кафедрасы жэне микробиология, вирусология мен иммунология кафедрасы, С.Д.Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц Медицина Университетi, Алматы ц.
БАЛАЛАРДА 1Р1Н МЕНИНГИТТЕРД1Н КЛИНИКА-ЭПИДЕМИЯЛОГИЯЛЬЩ ЕРЕКШЕЛ1Г1
Тушн: 3-тен 14 жас аралыгындагы 46 балага белггаз этиологиялы ¡рщд1 менингит диагнозымен зерттеу журпзщщ. 13 нау;астарда Neisseria meningitides аньщталды. Сараптама аурудыц аны; мезплдщ мацыздылыгы бар екешн керсетп. Ерте жастагы балаларда менингеальды симптомдардыц диссоциациясы бай;алды, бул дэр1герлерге са; болудыц ;ажет екендМн керсетедъ Ауру непзшде ауыр турде, ай;ын интоксикация ( кеп реттш ;усу, бас ауруы, жогары температура) жэне менингеальды симптомдармен, эр турл1 ас;ынулардыц (¡йну, бас миыныц ¡су1, инфекуионды-токсикалы; шок, ТШК¥-синдромы, геморрагиялы; синдро, жедел журек-;антамыр жетюлшйздт) дамуымен журдь Ауру агымы ;олайлы болды, нау;астар арасында шетшеу кездескен жо;.
ТYЙiндi сездер: балалар, жу;палы аурулар, ¡ршд менингит, Neisseria meningitides, менингеальд симптомдар, токсикалы; шок, антибиотик терапиясь
A.K. Katarbaev, Z.Zh. Urikbaeva, A.N. Ualieva, G.T. Berdenova, J.S. Ashenov, A.V. Rogozhkina, J.A. Amangeldy
Department of Children's Infectious Diseases and Department of Microbiology, Virology and Immunology Asfendiyarov Kazakh National Medical University , Almaty city
MODERN CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL FEATURES OF PURULENT MENINGITIS IN CHILDREN
Resume: There was made a research in 46 children with diagnosis of "A Purulent Meningitis, Unspecified Etiology" aged from 3 month to 14 years. The causative agent Neisseria meningitides was verified in 13% of cases. The analysis showed clear dependence on the seasonality. Although, there was noticed a dissociation of meningeal symptoms in young children, what requires a great alertness from the doctor. The disease was leaking in severe form with severe intoxication (repeated vomiting, headache, high temperature) and of meningeal symptoms with the development of various complications (edema and swelling of the brain, infectious-toxic shock, DIC-syndrome, hemorrhagic syndrome, acute cardiovascular failure). The course of the disease was favorable, there were no lethal outcomes.
Keywords: children, infectious diseases, purulent meningitis, Neisseria meningitides, meningeal symptoms, infectious-toxic shock, antibiotic therapy.
