CC BY
48
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-
эпидемиологические аспекты ветряной оспы у военнослужащих Подмосковья за последние
Филиал № 3 (32 Центральный военно-морской клинический госпиталь) ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Московская область, Балашиха
Цель - изучение клинико-эпидемиологических аспектов ветряной оспы в сплошной и однородной по возрасту и гендеру выборке из организованных коллективов военнослужащих.
Материал и методы. С 1992 по 2016 г. изучены клинико-эпидемиологические аспекты ветряной оспы в войсковых коллективах Подмосковья, обследованы 1537 больных мужчин (сплошная выборка), 97% из них - в возрасте 18-22 года. Легкое течение болезни отмечалось у 56,1% больных, среднетяжелое -у 43,7%, тяжелое - у 0,2%. Всем больным по общепринятым методикам выполняли исследования, регламентированные стандартами оказания медицинской помощи. Всех пациентов выписывали после клинического выздоровления при нормализации анализов крови и мочи, но не ранее 5-го дня после появления последних ветряночных высыпаний.
Результаты. С 1992 по 2005 г. заболеваемость ветряной оспой была спорадической, начиная с 2006 г. зарегистрирован эпидемический подъем заболеваемости. Отмечена зимне-весенняя сезонность заболеваемости с пиком в феврале. В первые 2 дня болезни были госпитализированы 33% больных ветряной оспой. Продромальный период выявлен у 72% больных. Средний койко-день при легком течении болезни составлял 11,77+0,18 (хср+т), при среднетяжелом - 12,84+0,18 (р<0,05). Продолжительность и интенсивность подсыпаний прямо коррелировали с тяжестью течения болезни. Энантема выявлена у 60,6% больных, кашель - у 37,6%, боли в горле - у 64,3%, гиперемия слизистой ротоглотки - у 57,9%, зуд кожи - у 70,4%, обильная пустулизация сыпи - у 1,3%, пиодермия - у 8,3%, бронхит - у 6,1%, пневмония - у 1,7%, лейкоцитоз - у 63%, моноцитоз - у 71%, наличие плазматических клеток - у 82,5%. Осложнения ветряной оспы выявлены у 24,7% больных, чаще при среднетяжелом течении болезни. Таким образом, ветряная оспа у военнослужащих в Подмосковье в последние 25 лет протекала относительно легко, без тяжелых осложнений и летальных исходов.
Ключевые слова:
ветряная оспа, военнослужащие, заболеваемость, симптоматика
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 6. С. 97-105.
Статья поступила в редакцию: 14.09.2017. Принята в печать: 14.10.2017.
Clinical and epidemiological aspects of the chickenpox at the soldiers of Moscow area for the last 25 years
Makhnev M.V., Balashov E.V., Branch # 3 (32 the Central Naval Clinical Hospital)
Kozovoy M.Ya., PopovS.E. the N.N. Burdenko Main Military Clinical Hospital, Moscow Region,
Balashikha
25 лет
Махнев М.В., Балашов Е.В., Козовой М.Я., Попов С.Е.
Aim of the study - studying of clinical and epidemiological aspects of chickenpox in selection of organized groups of the military personnel, continuous and uniform in age and a gender.
Material and methods. During the period from 1992 to 2016 clinical and epidemiological aspects of incidence of chickenpox in army collectives of Moscow area are studied and 1537 sick men (continuous selection) are examined. 97% of patients were at the age of 18-22 years. The easy course of disease was noted at 56.1% of patients, medium-weight - at 43.7%, heavy - at 0.2%. All patient by the standard techniques carried out the researches regulated by standards of delivery of health care. All patients were written out after clinical recovery at normalization of blood tests and urine, but not earlier than the 5th day after emergence of the last the chickenpox rashes.
Results. In 1992-2005 incidence of chickenpox was low, sporadic. Since 2006 epidemic rise in incidence is registered. The expressed winter and spring seasonality of incidence with peak in February was noted. In the first 2 days of a disease only 33% of patients with chickenpox have been hospitalized. The prodromal period is revealed at 72% of patients. Indicator average duration of hospitalization at an easy course of disease made 11.77+0.18 (x±m), at medium-weight - 12.84+0.18 (p<0.05). Duration and intensity of the rash directly correlated with weight of a course of disease. Enantema is revealed at 60.6% of patients, cough - at 37.6%, a sore throat - at 64.3%, hyperemia of a mucous stomatopharynx - at 57.9%, the itch of the skin - at 70.4%, a plentiful pustulization of rash - at 1.3%, a piodermia - at 8.3%, bronchitis - at 6.1%, pneumonia - at 1.7%, leukocytosis - at 63%, monocytosis - at 71%, existence of plasmatic cells - at 82.5%. Complications of chickenpox are revealed at 24.7% of patients, is more often at a medium-weight course of disease, than at a easy course of the disease. Pneumonia proceeded not hard and had no clinical and radiological signs of viral pneumonia.
Thus, chickenpox at the military personnel in Moscow area in the last 25 years proceeded rather easily, without heavy complications and lethal outcomes.
Keywords:
chickenpox, soldiers, morbidity, epidemic process, clinical symptoms, Moscow area
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (6): 97-105.
Received: 14.09.2017. Accepted: 14.10.2017.
Ветряная оспа - это острая вирусная антропонозная инфекция преимущественно с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризуется высокой восприимчивостью среди людей, ранее ею не болевших. Клинически проявляется синдромом общей интоксикации с более или менее выраженной лихорадкой и характерной полиморфной макуло-папуло-везикулезной сыпью с наличием у ряда больных пустулезных элементов и энантемы в виде мелких макул и эрозий (афт).
Актуальность ветряной оспы объясняется повсеместным распространением возбудителя, высоким уровнем заболеваемости населения и неэффективностью традиционных мер профилактики инфекции в виде изоляции больных и карантина [1-6]. Это приводит к значительному экономическому ущербу для страны [3]. Кроме того, в последние 10 лет отмечается повышение удельного веса больных ветряной оспой в структуре инфекционной патологии, а также продолжают регистрировать летальные исходы при этом заболевании [1, 3, 5, 7, 8].
Несмотря на длительное изучение ветряной оспы, до сих пор противоречивы данные многих авторов о частоте тех или иных клинических проявлений болезни, особенностя х ее течения в различных возрастных группах, характерных изменениях в анализах крови, а также эпидемиологические аспекты, эффективность этиотропной терапии.
Большинство исследователей отмечают значительное преобладание среднетяжелых форм болезни [8-10]. Однако сведения о средней продолжительности пребывания боль-
ного в стационаре, частоте тяжелых форм течения ветряной оспы и осложнений, приводимые в научной литературе, значительно различаются [3, 4, 7, 8, 10]. Нет однозначного мнения о частоте поражения органов дыхания при ветряной оспе, характере изменений общего анализа крови [7-11]. Подобные противоречия могут быть связаны с неоднородными контингентами больных, недостаточным объемом исследований и отсутствием сплошной выборки. За последние десятилетия опубликована только 1 работа, результаты которой базируются на значительном объеме исследований (1146 больных), но неоднородном [8]. В то же время большинство публикаций, как правило, содержат материалы клинического анализа выборок значительно меньшего объема [5-10, 12].
По действующим в нашей стране санитарно-эпидемиологическим правилам большинство больных ветряной оспой лечатся амбулаторно. Госпитализируют в основном больных из декретированных групп (проживающих в общежитиях, детских домах, домах престарелых и т.п.), а также пациентов с угрозой тяжелого или осложненного течения болезни. Следовательно, в гражданском здравоохранении крайне сложно получить наиболее полные данные о частоте клинических симптомов, структуре клинических форм ветряной оспы и характере осложнений.
Цель исследования - изучение клинико-эпидемиологи-ческих аспектов ветряной оспы в сплошной и однородной по возрасту и гендеру выборке из организованных коллективов военнослужащих.
Материал и методы
В филиале № 3 (32 Центральный военно-морской клинический госпиталь) ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России (Московская область, Балашиха), с 1992 по 2016 г. было проведено изучение эпидемиологических аспектов и клинического течения ветряной оспы у военнослужащих молодого возраста из организованных коллективов. В указанный период госпитализацию осуществляли в первую очередь по эпидемическим показаниям. Поэтому госпитализировали всех больные ветряной оспой независимо от степени тяжести и клинических проявлений болезни. В единичных случаях больные из организованных коллективов военнослужащих были госпитализированы в другие инфекционные отделения или оставались в изоляторах лазаретов этих коллективов.
Таким образом, проведена практически сплошная выборка больных ветряной оспой из организованных коллективов, дислоцированных в зоне ответственности госпиталя, за 25 лет.
Больные ветряной оспой - военнослужащие мужчины из организованных коллективов, 97% из них - в возрасте 18-22 лет. Всего обследованы 1537 больных ветряной оспой.
Легкое течение болезни отмечено у 56,1% больных, среднетяжелое - у 43,7%, тяжелое - у 0,2%. Всем больным были проведены клинический анализ крови и мочи (при поступлении и при выписке), анализ кала на яйца гельминтов, флюорография органов грудной клетки. По показаниям (в основном при осложнениях) выполнены дополнительные исследования, регламентированные действующими руководящими документами и стандартами оказания медицинской помощи, а также проведены осмотры врачами-специалистами. Всех пациентов выписывали после клинического выздоровления при нормализации результатов анализов крови и мочи, но не ранее 5-го дня после появления последних ветряночных высыпаний [9]. Симптоматическое лечение с использованием поливитаминов, антигистамин-ных средств, ибупрофена и смазывания элементов сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого или концентрированным раствором марганцовокислого калия (KMnO4) получали 80% больных. Остальные пациенты для оценки эффективности противовирусной терапии принимали ацикловир или рибавирин. При бактериальных осложнениях по показаниям использовали антимикробные средства (аминопени-циллины и цефалоспорины III поколения).
В указанный период проводили оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ с учетом эпидемиологического анамнеза. Полученные результаты сопоставлены с данными анализа, проводимого медицинской службой организованных коллективов и центром Государственного санитарного надзора зоны ответственности.
Результаты исследований обработаны статистически с расчетом стандартного отклонения (d), ошибки средней (m) и t-критерия (Стьюдента), коэффициента корреляции (r). Различия считали статистически значимыми при t>2, р<0,05.
Результаты и обсуждение
Ежегодная доля больных ветряной оспой от всех лечившихся в инфекционном отделении больных прямо коррелировала с заболеваемостью этой инфекцией в воинских частях в зоне ответственности (г=+0,86). С 1992 по 2005 г. заболеваемость ветряной оспой была низкой, преимущественно спорадической. В 1997-1998 гг. в 3 организованных коллективах отмечалась редкая групповая заболеваемость (в очаге 3-5 человек, один или несколько из них контактировали с первым больным ветряной оспой в этой части; наблюдалась слабовыраженная цепочечная и реже вееро-цепочечная передача возбудителя). Поэтому ежегодная доля больных ветряной оспой от всех инфекционных больных в госпитале колебалась от 0 до 6,5% и в среднем составляла 2,4% (рис. 1). С 2006 г. удельный вес больных ветряной оспой стал увеличиваться с достижением максимума в 2011 г. (43,2%). Корреляция доли больных ветряной оспой с 2012 г., находившихся на лечении в госпитале, с таковой в воинских частях в зоне ответственности незначительно уменьшилась (г=+0,74) за счет возрастания доли больных, госпитализированных по поводу гриппа и ОРЗ. Ежегодная доля больных ветряной оспой в инфекционном отделении с 2006 по 2016 г. в среднем составила 25,7%. Это соответствовало выраженному эпидемическому подъему заболеваемости ветряной оспой с 2006 г., который с 2015 г. стал замедляться.
Необходимо отметить, что существенный рост заболеваемости ветряной оспой в воинских коллективах наблюдался исключительно за счет военнослужащих по призыву. Заболеваемость контрактников (офицеров) изменилась несущественно и только за счет возрастной категории 22-26 лет. Доля больных в возрасте старше 26 лет составляла всего 0,6%.
В период эпидемического роста заболеваемости ветряной оспой (2006-2016 гг.) впервые стали отмечать случаи заболевания военнослужащих, которые уже переболели ветряной оспой в детстве. Наибольшую частоту повторных случаев ветряной оспы наблюдали в 2011-2014 гг. В целом она составляла 11-16%. Но эти данные не совсем точны, так как основаны только на анамнестических, а не документальных сведениях. К тому же часть больных достоверно не помнили, болели ли они ранее ветряной оспой. Повторные случаи заболевания ветряной оспой, вероятно, обусловлены как снижением со временем постинфекционного иммунитета, так и заражением другим таксоном (генотипом) вируса, который имеет определенную географическую привязанность [2, 4, 13]. Этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Анализ данных эпидемиологического анамнеза показал, что только у 2,2% пациентов не выявлен контакт с больным ветряной оспой, а 89% пациентов поступили из очагов с групповой заболеваемостью.
Доля ежемесячной заболеваемости ветряной оспой в общегодовой по среднемноголетним данным существенно не отличалась от описанной ранее в ряде публикаций [1, 7, 11]. Отмечена выраженная зимне-весенняя сезонность заболеваемости преимущественно с пиком в феврале
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
%
-л
/
/
- _ 1 |
1
# # # ^ ^ -с^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
^ г ^ ^ ^ ^
Годы
■ Ежегодная доля больных ветряной оспой от всех инфекционных больных
Рис. 1. Ежегодная доля больных ветряной оспой от всех больных, выбывших за год из инфекционного отделения (за 25 лет, начиная с 1992 г.), %.
10,6%
^ ^ - Vх
# # ^
^ <# <# <# # л* л* ^ ¿ь-
■ Доля месячной заболеваемости в общегодовой, % — Полиномиальная (доля месячной заболеваемости в общегодовой, %)
Рис. 2. Помесячное распределение заболеваемости военнослужащих ветряной оспой (по многолетним данным), %
(рис. 2). Иногда пик заболеваемости сдвигался на март, еще реже - на январь. По среднемноголетним данным заболеваемость в феврале была достоверно выше, чем в остальные месяцы года, а в январе-апреле выше, чем в мае-декабре (р<0,01) Наименьшая заболеваемость отмечалась с июня по октябрь (р<0,01). Но в ряде воинских учебных коллективов небольшой подъем заболеваемости после основной зимне-весенней волны отмечался в июле.
Выявленный сезонный характер заболеваемости ветряной оспой в первую очередь связан с действием так называемого фактора перемешивания - образованием/ обновлением организованных коллективов, что в нашей
стране совпадает с осенним призывом в армию, а также с возвращением школьников и студентов после летних каникул в организованные коллективы. В течение осени в организованном коллективе происходит становление эпидемического варианта возбудителя, что приводит к росту заболеваемости ветряной оспой в зимне-весенний период. К концу весны в организованных коллективах существенно увеличивается иммунная прослойка в результате проэпидемичивания, на этом фоне вирулентность возбудителя и заболеваемость снижаются. Отчасти это подтверждает и небольшое (но не ежегодное) увеличение заболеваемости ветряной оспой в июле-сентябре в ряде воинских коллективов, где произошло существенное обновление личного состава в результате весеннего призыва в армию.
Отрицательное влияние на развитие эпидемической ситуации оказывает и относительно поздняя госпитализация/ изоляция больных. Проведенный эпидемиологический анализ показал, что в первые 2 дня болезни в инфекционное отделение были госпитализированы всего 33% больных ветряной оспой (табл. 1). Среди всех больных, доставленных в госпиталь позже 1-го дня болезни, только 42% были надлежащим образом изолированы в лазаретах частей до эвакуации в госпиталь. Как правило, больные ветряной оспой, доставленные в инфекционное отделение позже 4-го дня болезни, до госпитализации были изолированы в лазарете части в течение 1-3 дней. Их перевод в госпиталь был обусловлен продолжением острого периода болезни или развитием осложнений.
Отмечена тенденция более ранней госпитализации больных со среднетяжелым течением ветряной оспы по сравнению с пациентами с легким течением болезни (р>0,1). Количество больных с легким течением ветряной оспы, госпитализированных на 5-6-й день болезни, было достоверно больше, чем со среднетяжелым (р<0,01).
В 3,3% случаев ветряная оспа не была распознана в войсковом звене. В этих случаях больных направляли в госпиталь с диагнозом ОРЗ, реже - с диагнозом лихорадки неясной этиологии, иногда - с аллергическим дерматитом.
У 2/3 больных ветряной оспой были допущены ошибки в определении даты заболевания. Как правило, это было связано с преувеличением диагностической значимости ветряночной сыпи и недооценкой (а порой и с игнорированием) симптомов продромального периода ветряной оспы (часто о его возможном наличии не подозревали ни врачи, ни пациенты). Продромальный период - это время от начала ухудшения самочувствия больного, как правило, обусловленного теми или иными симптомами интоксикации, до появления ветряночной сыпи. Часто началом болезни считали появление ветряночной сыпи либо выраженное ухудшение самочувствия пациента, обусловленное синдромом общей инфекционной интоксикации, поэтому большинство больных ветряной оспой в 1-й день болезни оставались в казарме и выявлялись (обращались за медицинской помощью) только на следующий день. Скрупулезный сбор анамнеза болезни и активный опрос пациентов позволили нам выявить наличие более или менее выраженного продромального периода у 72% госпитализированных больных ветряной оспой. В остальных случаях ветряная оспа дебютировала лихорадкой и сыпью.
Средний койко-день при легком течении болезни составлял 11,77+0,18 (хср+т), при среднетяжелом - 12,84+0,18 (р<0,01). При этом значение этого показателя свыше 14 достоверно чаще отмечали при среднетяжелом течении ветряной оспы (р<0,001), но ни у одного больного ветряной оспой, даже осложненной пневмонией, он не превышал 24 дней (см. табл. 1). Поэтому вызывают сомнение приво-
димые в научной литературе данные как об очень маленьком значении показателя «средний койко-день» у взрослых, больных ветряной оспой (6,2+2,5 дня), так и о слишком большой его величине (22 дня) [3, 10]. В проведенном исследовании показатель койко-день, составлявший более 19, во всех случаях был обусловлен осложненным течением ветряной оспы.
В 1/3 случаев ветряной оспы были выявлены осложнения (см. табл. 2). Однако общее количество больных с осложненным течением ветряной оспы было на 20% меньше, что обусловлено выявлением нескольких клинических форм осложнений у одного больного; как правило, это были пиодермии и поражения дыхательной системы. Менингоэнцефа-
Таблица 1. Распределение больных ветряной оспой в зависимости от дня болезни при поступлении в стационар величины среднего койко-дня, %
Показатель Течение болезни Достоверность различий, Р
легкое среднетяжелое
День болезни при поступлении:
1-2-й 32,0 34,3 >0,1
3-4-й 57,5 58,7 >0,1
5-6-й 10,3 7,0 <0,01
7-й 0,2 0,0 >0,1
Средний койко-день
Менее 10 14,7 4,2 <0,001
10-12 45,8 42,6 >0,1
13-14 29,5 31,1 >0,1
15-16 8,0 17,3 <0,001
17-19 1,2 4,5 <0,001
20-24 0,8 0,3 >0,1
Таблица 2. Частота клинико-лабораторных показателей у больных ветряной оспой при легком и среднетяжелом течении болезни, %
Показатель Течение болезни Достоверность
легкое среднетяжелое различий,р
Осложнения: 26,0 32,4 <0,01
пневмония 1,0 2,4 <0,05
бронхит 5,6 6,7 >0,1
ОРЗ (ринофаринготрахеит) 8,1 8,8 >0,1
гнойный тонзиллит 3,4 3,6 >0,1
гнойный конъюнктивит 0,6 0,9 >0,1
гнойный отит 0,0 0,3 >0,05
парапроктит 0,0 0,3 >0,05
пиодермия 7,3 9,4 >0,05
Кашель 34,6 41,2 <0,01
Боль в горле 54,2 77,2 <0,001
Насморк 17,0 17,3 >0,1
Гиперемия задней стенки глотки 52,2 65,1 <0,001
Энантема 52,2 71,3 <0,001
Анализ крови:
лейкопения (<4,0*109/л) 0 0,0 >0,1
нормоцитоз (4,0-8,0*109/л) 29,8 6,9 <0,001
лейкоцитоз (более 9,6*109/л) 55,5 74,7 <0,001
лимфоцитоз (>38%) 35,3 24,5 <0,01
моноцитоз (>10%) 69,6 78,3 <0,01
наличие плазматических клеток 79,9 86,5 <0,05
литы и тяжелые пневмонии, описанные в научной литературе как осложнения ветряной оспы, не зарегистрированы [3, 4, 6, 7, 12].
Пневмонии, выявленные у обследованных больных ветряной оспой, протекали нетяжело и развивались существенно реже, чем указывают большинство авторов. Пневмонии были субсегментарными или сегментарными, развивались, как правило, в острый период ветряной оспы и не имели клинико-рентгенологических черт вирусных пневмоний. Поэтому можно предполагать, что все они были обусловлены активизацией бактериальной микрофлоры на фоне снижения иммунитета (так называемое иммуносупрес-сивное действие возбудителя ветряной оспы) либо носили характер микст-инфекции, что согласуется с мнением ряда авторов [9].
Это предположение основано на том наблюдении, что при среднетяжелом течении ветряной оспы пневмонии (в отличие от других клинических форм осложнений) развивались достоверно чаще, чем при легком течении болезни (см. табл. 2). Кроме того, пневмонии как осложнение ветряной оспы развивались преимущественно в период выраженного роста заболеваемости ОРЗ и пневмониями в войсковых коллективах.
Такие клинические формы осложнений, как пиодермия, бронхит и ринофаринготрахеит, выявляли у военнослужащих, больных ветряной оспой, значительно чаще по сравнению с другими формами осложнений (р<0,01), что позволяет считать их более или менее характерными для клинического течения ветряной оспы у нашего контингента больных. Напротив, гнойные отиты, конъюнктивиты и парапроктиты наблюдались исключительно редко (см. табл. 2). Большую частоту осложнений при ветряной оспе, указанную в материалах зарубежных исследователей, можно связать с особенностями выборки: обследовали не всех больных ветряной оспой, а только госпитализированных в стационары по медицинским показаниям [6, 12].
Отдельного рассмотрения требует вопрос о частоте и специфичности поражений различных отделов дыхательной системы у больных ветряной оспой. Ряд исследователей считают характерным симптомом ветряной оспой гиперемию зева (91-100% случаев), заложенность носа (96%), першение в горле (61%) [7, 9]. При этом кашель, согласно данным указанных авторов, наблюдали только у 10-16% больных. У военнослужащих, больных ветряной оспой, частота гиперемии слизистой оболочки зева и мягкого нёба не превышала 58% (см. табл. 2). В то же время кашель был почти у 38% больных. У подавляющего числа больных с болями/ першением в горле выявляли энантему, у 16,3% - явления ОРЗ, бронхита и пневмонии. Все больные ветряной оспой, осложнившейся ринофаринготрахеитом, были госпитализированы из очагов групповой заболеваемости гриппом и ОРЗ. В теплое время года частота таких клинических симптомов, как гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и кашель, была достоверно ниже по сравнению с зимне-весенним периодом (р<0,05). С учетом всех перечисленных факторов можно считать, что поражение дыхательной системы не является типичным в клинической картине ветряной оспы у военнослужащих. Значительная частота выявления каш-
ляющих среди больных ветряной оспой (см. табл. 1) может быть объяснена появлением энантемы не только на слизистых оболочках ротоглотки, включая заднюю стенку, но и, вероятно, гортани и нижележащих отделов.
Следовательно, поражение дыхательной системы при ветряной оспе, вероятнее всего, обусловлено не столько прямым воздействием вируса (за исключением энантемы), сколько сопутствующими респираторными инфекциями, заболеваемость которыми возрастала в организованных коллективах параллельно с сезонной заболеваемостью ветряной оспой.
Наиболее характерным и патогномоничным симптомом ветряной оспы является полиморфная (макуло-папуло-вези-кулезная) экзантема. В 1-й день болезни экзантема выявлена только у 35% больных, после 2-го дня - у 2,3%, и ни у одного больного позже 4-го дня болезни (табл. 3). Сведения о появлении сыпи позднее 2-го дня болезни считали не вполне достоверными ввиду того, что у всех этих больных в продромальном периоде (т.е. до появления сыпи) отмечались более или менее выраженные явления ОРЗ по типу ринофарингита (чаще ринофаринготрахеита). При этом клинические симптомы, наблюдавшиеся у них в продромальном периоде, не отличались от таковых у больных ОРЗ, госпитализированных в это же время из этих же организованных коллективов. Следовательно, в данных случаях велика вероятность того, что клиническая картина ветряной оспы развивалась на фоне ОРЗ. В 1-й день болезни экзантема чаще появлялась при легком течении болезни, на 2-й - при среднетяжелом (р<0,01). Не исключено, что при легком течении болезни некоторые пациенты не замечали симптомов продромального периода из-за их незначительной выраженности, поэтому дебютом болезни считали появление ветряночной экзантемы. Данное предположение было подтверждено при выборочном углубленном расспросе больных.
Продолжительность подсыпаний прямо коррелировала с тяжестью течения болезни (см. табл. 3). Подсыпания позже 6-го дня болезни чаще наблюдались при среднетяжелом течении ветряной оспы, а позже 8-го дня при легком течении инфекции не встречались (р<0,001). Подсыпания в течение 3-6 дней чаще регистрировали при легком течении болезни (р<0,001), а менее 3 и более 13 дней не отмечали вовсе. Как правило, подсыпания после 8-го дня болезни были неинтенсивными (иногда - единичными), редко проходили все стадии развития (пятно - папула - везикула - корочка) и почти не сопровождались лихорадкой. Во всех случаях после 10-го дня болезни подсыпания были очень скудными и происходили на фоне нормальной температуры тела. Подобное часто наблюдалось и в последний день подсыпаний при их продолжительности от 5 до 10 дней.
Интенсивность (обильность) подсыпаний также прямо коррелировала с тяжестью течения болезни (см. табл. 3). В связи с отсутствием в доступной научной литературе (за редким исключением) четких объективных количественных критериев для оценки интенсивности ветряночной экзантемы мы предложили собственные. По аналогии с определением площади ожогов впервые применена оценка количества высыпаний на площади тела, равной площади ладони пациента. Экзантема квалифицировалась как редкая при наличии 1 и менее элементов сыпи на площади ладони
Таблица 3. Характеристика сыпи у больных ветряной оспой при легком и среднетяжелом течении болезни, %
Показатель Течение болезни Достоверность
легкое среднетяжелое различий,р
Срок появления экзантемы, день болезни:
1-й 37,9 31,1 <0,01
2-й 58,9 67,9 <0,001
3-й 2,2 1,0 >0,05
4-й 1,0 0 <0,01
Продолжительность подсыпаний, дни:
менее 3 0,0 0,0 >0,1
3-4 29,7 11,4 <0,001
5-6 58,9 43,3 <0,001
7-8 11,4 37,0 <0,001
9-10 0,0 6,2 <0,001
11-13 дней 0,0 2,1 <0,001
более 13 0,0 0,0 >0,1
Интенсивность экзантемы:
редкая 1,0 2,8 <0,05
необильная 48,9 24,9 <0,001
обильная (покрывает все тело) 47,9 60,5 <0,001
очень обильная 2,2 11,8 <0,001
Обильные пустулы на коже 0,5 2,1 <0,01
Зудящая сыпь 67,6 73,9 <0,01
Энантема: 52,2 71,3 <0,001
макулы на головке полового члена 5,9 11,5 <0,001
эрозии на головке полового члена 1,0 6,4 <0,001
макулы в ротоглотке 46,2 63,3 < 0,001
эрозии/ афты в ротоглотке 25,8 44,3 <0,001
(при этом подсчет проводили в 3-4 различных областях с наиболее интенсивными высыпаниями, как правило, на животе, спине, груди, верхней конечности). При необильной экзантеме выявлялось 2-4 элемента на площади ладони (в основном на туловище), при обильной - 5-10 элементов на площади ладони, при очень обильной - более 10 элементов на площади ладони. В последних двух случаях сыпь отмечалась по всему телу.
Частота обильной экзантемы при среднетяжелом течении ветряной оспы, в отличие от легкого течения, встречалась достоверно чаще, а частота очень обильной экзантемы превышала таковую при легком течении болезни в 5 раз (р<0,001). Редкая экзантема отмечалась исключительно нечасто даже при легком течении ветряной оспы (см. табл. 3). По сравнению с результатами большинства других авторов обильную пустулизацию ветряночной сыпи наблюдали очень редко и в основном при тяжелом и среднетяжелом течении болезни (р<0,001). Гораздо чаще отмечались редкие или единичные пустулы, не влиявшие на самочувствие больных. Описанные в научной литературе частые случаи пустулизации, сопровождающиеся усилением лихорадки, ухудшением состояния больных с развитием пиодермии, у нашего контингента больных отмечались очень редко [7-9, 11, 12]. Интересно, что пиодермия у больных ветряной оспой выявлялась в 7 раз чаще обильной пустулизации. Следовательно, отсутствие у больных обильной пустулизации ветряночной сыпи не является гарантией неразвития у них пиодермии.
Кожный зуд отмечали у большинства больных. В 1/3 случаев наличие кожного зуда требовало назначения десенси-
билизирующих и седативных препаратов. Именно расчесы зудящих элементов при отсутствии надлежащей местной гигиены являлись основной причиной развития пиодермии у больных ветряной оспой.
Энантема на слизистой оболочке ротоглотки выявлена у половины больных, причем достоверно чаще при средне-тяжелом и тяжелом течении ветряной оспы (см. табл. 3). В 1/6 случаев она сопровождалась высыпаниями на головке полового члена и очень редко - на слизистой вокруг ануса. Это в основном согласуется с результатами других авторов. Однако Н.Д. Ющук и соавт. отмечали энантему в ротоглотке у 91,3% больных, что превышает частоту энантемы, по данным абсолютного большинства исследователей, в 2-3 раза [7-9]. Среди элементов энантемы преобладали макулы (точнее - мелкие макулопапулы). Мелкие эрозии/ афты наблюдали существенно реже (р<0,01) и еще реже -энантему в виде мелких пузырьков. Частота эрозий при среднетяжелом течении ветряной оспы была достоверно выше, чем при легком (р<0,01). Сопоставляя общую частоту энантемы в ротоглотке (60,6%), болей в горле (64,3%) и гиперемии задней стенки глотки (57,9%), можно с большой долей уверенности предположить наличие энантемы в нижележащих отделах дыхательной системы (а возможно, и в пищеводе), не доступных для визуализации при прямой фарингоскопии.
Наибольшие различия результатов проведенного исследования и данных, полученных другими авторами, отмечены по ряду показателей общего анализа крови у больных ветряной оспой.
Некоторые авторы обнаружили у больных ветряной оспой тромбоцитопению с частотой от 0,4 [6] до 42,1% [12]. Однако большинство исследователей считают, что тромбоцитопения нехарактерна для ветряной оспы. Несмотря на то что тромбоцитарное звено гемостаза при ветряной оспе целенаправленно не изучали, ни у одного больного не выявлено каких-либо клинических признаков тромбоцитопении.
Большинство исследователей не находят характерных изменений показателей общего анализа крови у взрослых больных ветряной оспой, кроме лимфоцитоза и нейтропении [7-9, 11]. Другие приводят высокую частоту палочкоядер-ного сдвига лейкоцитарной формулы влево и наличия плазматических клеток [9]. Для обследованного контингента больных в остром периоде ветряной оспы были характерны лейкоцитоз (от незначительного до умеренного), лимфомо-ноцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и наличие плазматических клеток (см. табл. 1). Ука-
занные изменения были более выраженными при среднетя-желом и тяжелом течении болезни по сравнению с легким (р<0,01).
Проведенный анализ эффективности противовирусной терапии больных ветряной оспой не выявил существенных достоверных отличий в динамике клинико-лабораторных показателей по сравнению с симптоматической терапией [14] в тех случаях, когда этиотропное лечение начинали позже 1-го дня болезни.
Таким образом, ветряная оспа у военнослужащих в Подмосковье в последние 25 лет протекала относительно легко, без тяжелых осложнений и летальных исходов. Полученные результаты отличаются от данных большинства авторов, исследовавших характер клинического течения болезни среди гражданского населения. Динамика развития эпидемического процесса ветряной оспы среди военнослужащих, как и среди гражданского населения, характеризовалась периодичностью и выраженной зимне-весенней сезонностью заболеваемости.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Махнев Михаил Витальевич - доктор медицинских наук, врач-инфекционист Медицинского центра филиала № 3 (32 Центрального военно-морского клинического госпиталя) ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Московская область, Балашиха Е-таН: dok-mah@maiL.ru
Попов Сергей Евгеньевич - начальник Медицинского центра филиала № 3 (32 Центрального военно-морского клинического госпиталя) ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Московская область, Ногинск-9 Е-таН: Lazaret_fiLiaLa@maiL.ru
Балашов Евгений Викторович - кандидат медицинских наук, начальник филиала № 3 (32 Центрального военно-морского клинического госпиталя) ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Московская область, Балашиха E-maiL: cvmkg@rus-nh.ru
Козовой Михаил Яковлевич - кандидат медицинских наук, заместитель начальника по медицинской части филиала № 3 (32 Центрального военно-морского клинического госпиталя) ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Московская область, Балашиха E-maiL: cvmkg@rus-nh.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В.Г., Якимов Ю.М., Салмина Т.А., Волгин А.Р. и др. Эпидемиологическая ситуация по ветряной оспе в воинских коллективах // Воен.-мед. журн. 2013. Т. 334, № 8. С. 50-55.
2. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Ветрянка прорыва: изменит ли ситуацию новая схема вакцинации? // Педиатр. фармакология. 2011. Т. 8, № 6. С. 18-22.
3. Воронин Е.М, Шаханина И.Л., Михеева И.В., Лыткина И.Н., Филатов Н.Н. Оценка экономического ущерба, наносимого ветряной оспой в Российской Федерации // Вопр. соврем. педиатрии. 2011. Т. 10, № 5. С. 18-23.
4. Попов Н.Н., Зайцева В.А., Лядова Т.И., Волобуева О.В. Структура осложнений VZV инфекции у взрослых и детей и ее взаимосвязь с генотипами вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Сер. «Медицина». 2012. Вып. 24 (1024). С. 91-98.
5. Чепиного Е.И., Патеюк А.В., Кохан С.Т., Кривошеева Е.М. Особенности течения и лечения ветряной оспы у военнослужащих срочной службы в условиях Забайкалья // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2011. Т. 79, № 3-1. С. 132-134.
6. Dulovic O., Gvozdenovic E., Nikolic J. et al. Varicella complications: is it time to consider a routine varicella vaccination? // Vojnosanit Pregl. 2010. Vol. 67, N 7. P. 523-529.
7. Кузьмина Т.Ю., Тихонова Ю.С., Тихонова Е.П., Бабушкина А.О. и др. Особенности течения ветряной оспы у взрослых // Сибир. мед. обозр. 2013. Т. 80, № 2. С. 72-76.
8. Ющук Н.Д., Астафьева Н.В., Бурчик М.А., Оськина В.В. и др. Ветряная оспа взрослых // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 3. С. 35-37.
9. Постовит В.А. Ветряная оспа // Детские капельные инфекции у взрослых. М., 1982. С. 5-50.
10. Якубенко А.Л., Глущенко А.А. Ветряная оспа у взрослых // Труды VII Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». СПб., 2013. Т. 8, № 2. С. 621-623.
11. Головко М.Г., Порядина Г.И., Ларина В.Н. Ветряная оспа у взрослых больных на амбулаторном этапе // Леч. дело. 2015. № 4. С. 40-44.
12. Abro A.H., Ustadi A.M., Das K. et al. Chickenpox: presentation and complications in adults // J. Pak. Med. Assoc. 2009. Vol. 59, N 12. P. 828-831.
13. Quinlivan M., Sengupta N., Breuer J. A case of varicella caused by co-infection with two different genotypes of varicella-zoster virus // J. Clin. Virol. 2009. Vol. 44, N 1. P. 66-69.
14. Махнев М.В. Эффективность ацикловира и рибавирина в лечении больных ветряной оспой // Сборник материалов 4-й международной науч.-практ. конф. 31 мая 2012 года «Духовное и врачебное наследие святителя Луки (Войно-Ясенецкого)». М. : Диорит, 2012. С. 328-329.
REFERENCES
1. Akimkin V.G., Yakimov U.M., Salmina T.A., et al. Epidemiological situation on the chickenpox in the military associations. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military and Medical Journal]. 2013; 334 (8): 50-5. (in Russian)
2. Vishneva E.A., Namazova-Baranova L.S. A breakthrough varicella: will a new vaccination schedule change the situation? Pediatricheskaya farmakologiya [Pediatric Pharmacology]. 2011; 8 (6): 18-22. (in Russian)
3. Voronin E.M., Shakhanina I.L., Mikheeva I.V., et al. Assessment of economic damage caused by varicella infection in the Russian Federation. Voprosy sovremennoy pediatrii [Current Pediatrics]. 2011; 10 (5): 18-23. (in Russian)
4. Popov N.N., Zaytseva V.A., Lyadova T.I., Volobueva O.V. The Composition of VZV infection Complications in Adults and Children and its Relations with VZV Genotypes. Vestnik KhaKkovskogo natsional'nogo universiteta imeni V.N. Karazina [Bulletin of Karazin Kharkov National University]. Medicine Series. 2012; 24 (1024): 91-8. (in Russian)
5. Chepinogo E.V., Pateyk A.V., Kohan S.T., Krivosheeva E.M. Features of the course and treatment soldiers with chickenpox in the trans-Baikal region. Byulleten' VSNTS SO RAMN [Bulletin of the Scientific Center the Siberian Department of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2011; 79 (3-1): 132-4. (in Russian)
6. Dulovic O., Gvozdenovic E., Nikolic J., et al. Varicella complications: is it time to consider a routine varicella vaccination? Vojnosanit Pregl. 2010; 67 (7): 523-9.
7. Kuzmina T.U., Tikhonova U.S., Tikhonova E.P., et al. Specific features of chickenpox in adults. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie [Siberian Medical Review]. 2013; 80 (2): 72-6. (in Russian).
8. Yushchuk N.D., Astafieva N.B., Burchik M.A., et al. Chickenpox of adult. Epidemiologiya i infektsionnie bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2000; (3): 35-7. (in Russian)
9. Postovit V.A. The chickenpox. In: Children's drop infections at adults. Moscow; 1982: 5-50. (in Russian)
10. Yakubenko A.L., Gluschenko A.A. Chickenpox at adults. In: Works VII of the All-Russian scientific and practical conference with the international participation «Health - a basis of human potential: problems and ways of their decision». Saint Petersburg, 2013; 8 (2): 621-3. (in Russian)
11. Golovko M.G., Poryadina G.I., Larina V.N. Varicella in adults at outpatient department. Lechebnoe delo [Medical Care]. 2015; (4): 40-4. (in Russian)
12. Abro A.H., Ustadi A.M., Das K., et al. Chickenpox: presentation and complications in adults. J. Pak. Med. Assoc. 2009; 59 (12): 828-31.
13. Quinlivan M., Sengupta N., Breuer J. A case of varicella caused by co-infection with two different genotypes of varicella-zoster virus. J Clin Virol. 2009; 44 (1): 66-9.
14. Makhnev M.V. Effectiveness of an acyclovir and ribavirin in treatment of patients by the chickenpox. In: Collection of materials of the 4th international scientific and practical conference on May 31, 2012 «Spiritual and medical heritage of the prelate Luka (Voyno-Yasenetsky)». Moscow: Diorit, 2012: 328-9. (in Russian)
