CC BY
10КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА В ХАНТЫ-МАНСИЙСКОМ
АВТОНОМНОМ ОКРУГЕ
Пахотина В.А., Мирошниченко М.Р., Кашапов Н.Г., Абдурасулов К.Д., Козлова И.И., Остапенко Н.А.
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Ту Роспотребнадзора в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, г. Ханты-Мансийск,628011, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира 40, Россия
Ханты-Мансийски автономдук округундагы кене энцефалитине клиникалык-эпидемиологиялык мунездеме
Пахотина В.А., Мирошниченко М.Р, Кашапов Н.Г., Абдурасулов К.Д., Козлова И.И., Остапенко Н.А. Ханты-Мансийски мамлекеттик медициналык академиясы
Clinical and epidemiological features of tick borne encephalitis in the Khanty-Mansi Autonomous republic Pakhotina V.A., Miroshnichenko M.R., Kashapov N.G., Abdurasulov K.D., Kozlova I.I., Ostapenko N.A.
Kanty-Mansi State Medical Academy
В последние годы во многих странах мира отмечается ухудшение эпидемической ситуации по клещевому энцефалиту (КЭ). Уровень заболеваемости КЭ в Российской Федерации остается высоким, расширяется нозоареал инфекции, что способствует увеличению инфицированности городского населения, высоким остается процент инвалидизации переболевших и число летальных исходов [11]. Географическое положение и размеры Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) определяют разнообразие природных условий и специфику хозяйственной деятельности. Изменение климатических условий с запада на восток, а также природопользование и другие факторы антропогенного воздействия, обусловили зональность ландшафтных комплексов, которая выразилась в своеобразии экологической среды, оптимальной для жизненных условий иксодовых клещей и их хозяев. Первые сообщения о распространении КЭ [1] в развивающихся нефтегазоносных районах обского севера свидетельствуют о повышенной эпидемиологической активности природных очагов. В период 1960-1975гг. в ХМАО было зарегистрировано 20 случаев КЭ. Антитела к вирусу у населения были обнаружены в 5,4-36,3% случаев. Природные очаги КЭ отличались мозаичным рассредоточением по отдельным лесным массивам, среди заболоченностей. Авторы отмечали, что отдельные участки таких лесов заходят далеко на север и представляют собой "кружево" ареала северных границ клеща 1.ре^и1са^. Эпидемическая ситуация по КЭ обусловливает необходимость изучения современного состояния очагов для корректирования профилактических и противоэпидемических мероприятий с оценкой их эффективности.
Целью наших исследований явилось проведение оценки клинического течения и исходов КЭ,
динамики и структуры заболеваемости, выявление контингентов риска, вероятных мест заражения, интенсивности контакта населения с переносчиком, особенности функционирования очагов КЭ в современный период.
Материалы и методы
С этой целью, на основе официальных информационных материалов, нами проведены эпидемиологический анализ случаев КЭ, оценка риска заражения населения по обращаемости лиц, пораженных клещом в ЛПУ; ретроспективный анализ карт эпидемиологического обследования случаев КЭ (ф.357/у), истории болезни (ф.003/у) 30 пациентов с манифестными формами КЭ за период 2006 -2010гг.; результаты исследования клещей на зараженность вирусом КЭ и энтомологического мониторинга за численностью переносчика. В ходе эпидемиологического исследования использовали приемы формальной логики. Проводили вычисление показателей с вычислением стандартной ошибки. Достоверность различий сравниваемых показателей оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значении Р<0,05.
Результаты и обсуждение
В весенне-летний период 2006-2010гг. в инфекционном отделении окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска находилось 30 пациентов с манифестными формами КЭ. Диагноз основывался на результатах клинико-эпидемилологических и серологических исследований. У больных с манифестными формами КЭ выявлялись 1дМ и ДО к вирусу КЭ: 1дМ у 5 больных, ДО - 6 больных, 1дМ и ДО-15 больных, у 4 больных диагноз установлен по клинико-эпидемиологическим данным. Инкубационный период отмечен в пределах от 1 до 30
Рисунок 1. Эпидемиология клинических форм КЭ, зарегистрированных у жителей г.Ханты-Мансийска в 2006-2010гг. (на 100 больных)
дней, в том числе 1-2 дня у 18,75±9,7%; 3-7дней 43,75±12,4%; от 8-15 дней - 31,25±11,5%; 30 дней - 6,25±6,0%. У всех больных заболевание имело острое начало. Длительность лихорадочного периода составляла в среднем 5,8±0,9дня. Повышение температуры регистрировалось у 100,0% больных. У отдельных больных (43,2± 9,7%) температура повышалась до фебрильных цифр. Головная боль, головокружение отмечались у 100% больных.По материалам клинических исследований случаев заболеваний были отмечены три клинические формы КЭ: лихорадочная форма у 84,6% больных, менингеальная у 3,9%, менингоэнцефалитическая у 11,5% (Рис.1).
В структуре заболевших КЭ доля не привитых составила 79,16%, привитых - 12,53%, получивших серопрофилактику - 8,31%. У 69,2% больных, не привитых и не получивших серопрофилактику наблюдались среднетяжелые (61,5%), и тяжелые (7,7%) клинические проявления КЭ и легкие клинические проявления у 9,96% больных.Среди лиц, привитых и получивших серопрофилактику (20,84%)отмечены легкие клинические проявления.
Рисунок 2. Обращаемость за медицинской
помощью после присасывания клеща заболевших КЭ жителей г. Ханты-Мансийска в 2006-2010гг.
В литературе имеются указания о более тяжелых клинических формах КЭ при множественных укусах, длительных сроках кровососания клещей и позднем обращении в ЛПУ[9]. В нашем исследовании менингоэнцефалитическая форма КЭ отмечена у пациента с множественными укусами клещей в подмышечную впадину и поясницу (6,6%). Остальные пациенты удалили клещей с головы и шеи, живота, лопаточной области, нижних конечностей (93,4%). За медицинской помощью в ЛПУ на 1-2 день обратилось 19,3% больных, 3-5 день - 38,4% ,6-10 день - 26,9%, более 10 дней 5,4% - соответственно. Всего за медицинской помощью обратилось только 8,3% заболевших КЭ, а 60,86% пациентов отрицали укус клещом (Рис.2).
Анализ материалов и результаты сбора эпидемиологического анамнеза показал, что население редко обращается за медицинской помощью после укуса клещом, а большее число заболевших не отмечали его. В связи с тем, что медицинская помощь после присасывания клеща обеспечивается только отдельным лицам и отмечается высокий уровень заболеваемости КЭ. Рядом исследователей в 1961-1975гг было отмечено о высоком
Рисунок 3. Нозоареал клещевого энцефалита по ландшафтно-эпидемиологическим районам
ХМАО за период 2008-2010 гг.
Рисунок 4. Распределение случаев заболеваний КЭ у жителей г.Ханты-Мансийска по месту заражения за период 2006-2010гг.
уровне (40,0%) летальных исходов от КЭ в ХМАО [1]. В период 2004-2009 гг. в ХМАО зарегистрировано 5случаев КЭ с летальным исходом (3,9% от общего числа зарегистрированных больных). Среднегодовая летальность составила 3,5%.
Снижение летальности КЭ в ХМАО возможно обусловлено смещением эпидемиологически опасной зоны к югу, так как условия более холодной зимы способствуют формированию высоковиру-лентныых популяций вируса [6] (Рис.3).
Изменение клинической характеристики КЭ в сторону уменьшения очаговых форм, увеличения числа случаев заболеваний с более легким течением возможно связано также с адаптивными изменениями биологических свойств вируса[5]. КЭ, вызванный западным вариантом вируса, отличается более легким течением и меньшей летальностью, большим количеством стертых форм бо-лезни[10]. Смягчению клинической симптоматики способствовали увеличение иммунной прослойки населения вследствие скрытого инфицирования и специфической вакцинации, а также повышение неспецифической сопротивляемости организма при улучшении условий жизни [7]. Для заражения КЭ требуется очень сложное сочетание условий - температуры, влажности, типа землепользования и деятельности человека[13].
При изучении анамнестической информации больных о биотопах, где происходило нападение и присасывание клещей, и где это было возможно у
лиц, отрицавших укус клещом, было выяснено, что заражение вирусом КЭ имело место: в зеленых зонах г.Ханты-Мансийска (25,0%), на приусадебных участках в г.Ханты-Мансийске (29,16%), на дачных участках в пригородной зоне г.Ханты-Мансийска (12,5%), за пределами территории г.Ханты-Ман-сийска ( 25,0%), завозные случаи КЭ из других субъектов РФ(8,34%).(Рис.4).
Среди заболевших преобладали мужчины-76,9%. Следует отметить, что мужчины болеют КЭ чаще, чем женщины как в Ханты-Мансийском округе, так и в России в целом [3]. По возрасту распределение было следующим: от 0 до 14 -3,8%, от15 до 17лет -7,7%; от 18 до30лет - 19,2%, от 31г. до 50 лет -46,1%, 51-60лет-11,6%, старше 60 лет-11,6%. Средний возраст больных составил 39,9.лет ±1,52, них сельские жители 7,7%, городские - 92,3%. Среди профессионально-угрожаемых контингентов случаев КЭ не отмечено. По социальному составу распределение было следующим: служащие(23,1%), рабочие (23,1%), пенсионеры(11,5%), не работающие(23,1%), школьники(11,5%) и студенты (7,7%).
В 1998-2009гг. на 7административных территорий (гг. Ханты-Мансийск, Нефтеюганск, Урай, Югорск, Кондинский, Нефтеюганский, Ханты-Мансийский районы) округа приходилось более 77,0% заболеваемости КЭ. Динамические тенденции эпидемического процесса КЭ за указанный период характеризуются цикличностью роста и
Рисунок 6. Заболеваемость КЭ в г. Ханты-Мансийске за период 2006-2009 гг. (на 100 тыс. населения)
снижения заболеваемости в 3-4 летний период и четко выраженной весенне-летней сезонностью, обусловленных состоянием активности очагов [2,4] (Рис.5.).
В 2008-2010гг. показатели заболеваемости КЭ варьировали в пределах от 14,5 до 0,2 (на 100тыс. населения) с наиболее высокими их значениями среди сельского населения Кондинского (14,3±6,4),Нефтеюганского (4,3±3,0) районов, а также населения: гг.:Ханты-Мансийска (14,5±4,3 ), Югорска (5,9±5,0), Урая (4,6 ±3,2), Нефтеюганска (4,3±1,9).
За указанный период от 50 до 71,4,0% случаев заболеваний КЭ были зарегистрированы среди городского населения (2,2±0,43 на 100тыс населения). Наиболее высокий удельный вес заболеваемости городского населения КЭ был установлен в 2008-2009гг. в г. Ханты-Мансийске (47,0-31,4% - соответственно)^]. Регистрируемая заболеваемость КЭ в г. Ханты-Мансийске в 2009г.(14,5-0/0000) характеризовалась превышением среднефедерального (1,98-0/0000), среднеокружного (2,2-0/0000), среднерайонного (2,8-0/0000) показателей в 5-6раз-соответственно (Р<0,05) (Рис.6).
бщий показатель заболеваемости КЭ детей (0-14лет) в 2009г составил 2,8±0,7 (на 100тыс. детей). Все случаи были зарегистрированы в сельских районах (5,9±2,9 - на 100 тыс детей) с наибольшим числом заболевших в Кондинском районе (48,2±1,3).
Интенсивность заражения [5] населения (лой-мопотенциал), обусловливает вероятность заболевания и зависит от вероятности присасывания клещей, определяемой интенсивностью связей населения с природными очагами, численностью клещей, их активностью и вирусофорностью.
Нами проведена оценка риска заражения по обращаемости населения с присасыванием клеща в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) в 2009г. Нападение клещей на человека регистрировалось во всех административных территориях округа.
Экстенсивность пострадавших от укуса клещом по ландшафтно-эпидемиологическим районам варьировала в пределах от 18,0% до 0,05% [8].
Показатель интенсивности контакта населения с переносчиком КЭ по обращаемости в ЛПУ (на 1000 населения) отмечен в пределах от 19,3 ± 0,73 до 0,06±0,05. На городских жителей ХМАО,
Рисунок 7. Риск заражения КЭ населения ХМАО (по обращаемости в ЛПУ с присасыванием клеща на 1000населения) в 2009 г.
пораженных клещом приходится 60,7% с наиболее высоким удельным весом в гг.Ханты-Мансийске (29,3%), Нефтеюганске (19,75%), Нижневартовске (10,49%),Пыть-Яхе (10,5%),Сургуте (9,6%), Мегио-не (6,2%), Урае (5,9%), Лангепасе (4,5%)[8].
Доля сельских жителей, в структуре пострадавших от укуса клещом значительно ниже (39,3%) с наиболее высокими показателями в Кондинском (674 сл. - 17,6%), Нефтеюганском (374сл. - 9,8%), Ханты-Мансийском (109 сл.- 7,2%), Октябрьском (188сл. - 4,9%) районах.
При оценке риска заражения КЭ на 1тыс. городского населения наиболее высокие значения этого показателя отмечены в г. Ханты-Мансийске (9,0 ± 0,34), г.Пыть-Яхе(7,4 ±0,48), г.Нефтеюганске (3,9 ±0,18), Урае(3,2 ±0,27), Лангепасе(2,5 ± 0,24), Мегионе (2,5 ± 0,2). Средне - городской показатель риска заражения на 1тыс. населения составил 1,99±0,04. При оценке риска заражения КЭ на 1тыс. сельского населения наиболее высокие значения этого показателя отмечены в Кондинском (19,4±0,7), Нефтеюганском (8,2±0,42), Ханты-Мансийском (7,1±0,67), Октябрьском (5,3±0,4) районах (Рис7).
Показатель риска заражения КЭ сельских жителей ХМАО (на 1тыс. населения) составил 4,2 ±0,1 и превышает таковой для горожан в 2,1 раза (Р< 0,05).
Доля пораженных клещом детей, проживающих в городах ХМАО, составила - 47,9 %. Наибольшее число детей и доля от общего числа, пораженных клещом, зарегистрировано также в гг.: Ханты-Мансийске (29,5%), Нефтеюганске (18,94%), Пыть-Яхе (16,3%), Урае (9,25%). Анализ риска заражения КЭ на 1тыс. детей (0-14 лет) показал его наиболее высокие значения в г. Ханты-Мансийске ((5, 03 ± 0,61)(Р< 0,05). Доля пораженных клещом детей, проживающих в сельских районах ХМАО, составила - 52,1% с наибольшим удельным ве-сомв Кондинском(50,0%), Нефтеюганском (23,9%) районах.
При оценке риска заболеть КЭ на 1тыс. детей (0-14 лет), наиболее высокие значения этого показателя отмечены в Кондинском (20,0±1,7), Нефтеюганском (7,2 ± 0,9), Ханты-Мансийском (4,6±1,2), Октябрьском (4,3± 0,8) районах. Показатель риска заражения КЭ сельских детей ХМАО (на 1тыс. указанного контингента) составил 3,6 ±0,2 и превышает таковой для детей, проживающих в городах в 3,5 раза (Р< 0,05).
В природных биоценозах округа распространен основной переносчик возбудителя КЭ - клещ I. РегеЫса^ [5,10]. Период активности переносчика в различные годы варьирует в зависимости от температурных условий с 3декады апреля по 2декаду сентября [8]. Мониторинг очаговых территорий КЭ свидетельствует о росте численности клещей. В 2004г. численность 1.регеи1са^, собранных с растительности, была отмечена от 27до100 экземпляров на км. маршрута, а 2008г. в пригородной
зоне г.Ханты-Мансийска от 10до300экз. За весенний период 2008г. для определения численности, видовой принадлежности и вирусофорности из 17 пунктов зеленой зоны г. Ханты-Мансийска собрано 475 экз. иксодовых клещей. Зараженность клещей вирусом КЭ составила 6,06% [8].
Выводы
Отмечается рост числа больных КЭ с увеличением лихорадочных форм инфекции при уменьшении числа менингеальных и очаговых форм болезни, и снижением летальности.
КЭ в преобладающем большинстве случаев протекает в среднетяжелой форме у лиц, не привитых и не получивших серопрофилактику.
Рост заболеваемости КЭ среди горожан обусловливает ряд факторов: формирование очага КЭ в пригородных территориях с высокой численностью и вирусофорностью переносчика, увеличение контакта населения с инфицированными вирусом клещами в период отдыха, работе на дачных и приусадебных участках, а также недостаточный уровень иммунитета и низкая настороженность в отношении КЭ.
Более высокий уровень заболеваемости детей в сельских районах может быть обусловлен также более частым посещением природных биотопов с высокой численностью переносчика и значительной зараженностью его возбудителем, отсутствием у детей специфического иммунитета и навыков выполнения мер предосторожности от нападения клещей, не своевременным проведением профилактических мероприятий после укуса клещом.
КЭ утратил профессиональный характер, среди заболевших преобладают рабочие, служащие, пенсионеры и не работающие
Показатель риска заражения КЭ сельских жителей ХМАО (на 1тыс. населения) составил 4,2 ±0,1 и превышает таковой для горожан в 2,1раза (Р< 0,05).
Анализ эпидемиологии современного КЭ показал достоверное различие по географическим ландшафтам и перемещение эндемичных территорий в южные районы, являющимися зонами городов округа с преобладанием заболеваемости городского населения.
Отмечается эпизоотическая активизация очагов КЭ, сопровождающаяся ростом численности клещей и вирусофорности. Осенние миграции полусинантропных мышевидных грызунов (про-кормителей клещей) в селитебную зону городов обусловливают вынос возбудителя из природного очага, увеличение контакта населения с, инфицированными вирусом, клещами в период сбора дикоросов, работы на дачных и приусадебных участках, а также в зонах отдыха.
Необходимо проведение ландшафтно-эпиде-миологического районирования ХМАО по степени риска заражения населения с выделением зон-частей нозоареала с показателями интенсивности
клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита.
эпизоотических и эпидемических процессов и соответствующих им комплексов профилактических и противоэпидемических мероприятий. Сейчас стало очевидно, что после укуса клещом человек, кроме КЭ, рискует заболеть многими инфекциями. Наиболее перспективными направлениями являются мероприятия по борьбе с клещами, грызунами в селитебных зонах, местах массового отдыха населения, территориях летних оздоровительных учреждений, специфическая профилактика и современные меры индивидуальной и коллективной защиты от нападения и присасывания клещей. Учитывая антропогенную трансформацию природных очагов инфекции охват прививками населения, проживающего на эндемичных территориях, и в т.ч. городского населения должен быть увеличен, а также увеличены объемы акарицидных обработок.
Литература:
1. Андреев А.П.,СульженкоЕ.Н., Кораблева Т.П. и др. Характеристика эпидемиологической активности природных очагов КЭ в развивающихся нефтегазоносных районах обского севера//Природно-очаговые антропонозы.-Омск, 1976.-С.141-142.
2. Антыкова Л.П.,КурчановВ.И.Заболеваемость клещевым энцефалитом в г.Санкт-Петербурге и организация профилактических мероприятий. //Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе. (Материалы пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты»).-М.:2003.-С.33-34.
3. БорисовВ.А., АитовВ.И., Злобин В.И., МаловИ.В. Клинические особенности и патоморфоз клещевого энцефалита в Иркутской области//Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе. (Материалы пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты»).-М.:2003.-С.41-42.
4. Волкова Л.И., Образцова Р.Г. Эпидемиологические особенности клещевого энцефалита в Свердловской области. //Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе. (Материалы пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты»).-М.:2003.-С.31-32.
5. Злобин И.В., Горин О.З. Клещевой энцефалит: Этиология. Эпидемиология и профилактика в Сибири. - Новосибирск: Наука.Сибирская издательская фирма РАН,1996.-177с.
6. Коротков Ю.С.// Вопросы вирусологии.-2005,№3.-С.52-56.
7. ЛевковичЕ.Н., Чумаков М.П., Шубладзе А.К., Соловьев В.Д. 30-летие открытия и изучения возбудителя КЭ // Материалы XIII сессии Института полиомиелита и вирусных энцефалитов.-М.,1967.-С.12-14.
8. О санитарно-гигиенической обстановке на территории Ханты-Мансийского Автономного округа - Югры в 2006-2008гг.:Государственный доклад / Управление Роспотребнадзора по ХМАО-ЮГРЕ / Под ред. Н.Г. Ка-шапова.- Ханты-Мансийск, 2009.-166с.
9. Окулова Н.М., Чунихин С.П.. Вавилова В.Е. и др. //Мед. паразитол.-1989,№5.-С.78-85.
10. Тарасов В.В.Эпидемиология трансмиссивных болезней. -М.: Изд-воМГУ,2002.-336с.
11. УтенковаЕ.О.Неблагоприятные исходы клещевого энцефалита в Кировской области/Эпидем. инфекц. болезни.-2008, №6.- С.-49-51.
12.Хазова Т.Г.,Ястребов В.К. Система мониторинга природных очагов клещевого энцефалита в Красноярском крае и ее роль в прогнозировании и профилактике заболеваемости. //Эпидемиологическая обстановка и стратегия борьбы с клещевым энцефалитом на современном этапе. (Материалы пленума проблемной комиссии «Клещевой и другие вирусные энцефалиты»).-М.:2003.-С.26-27.
13. ShaziaKarmali, Andrew Amato-Gauci, Andrew Ammon, Martin McKee. Инфекционные заболевания в Европе и Центральной Азии/Система здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. Опыт Европы и Латинской Америки: Европейская обсерватория по системам и политике здравоозранения.-2009.-С.92-93.
