CC BY
24
Е. В. Михайлова, Т. Г. Ильичева. Психосоматические расстройства у летей при нЕйРОинФЕкииях
4. Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2 лет. Только своевременная диспансеризация детей, наблюдение и соответствующая терапия в большинстве случаев способствуют обратному развитию патологических симптомов и восстановлению нарушенных функций.
Литература:
1. Нейроциркуляторная дистония у детей и подростков / А.А. Ку-рочкин и др. // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. — 1999. — № 6 — С. 21—25.
2. Крамарев С.А. Реакции и поражения нервной системы у детей при инфекционных болезнях // Medicus Amicus. — 2005. — № 4.
3. Богадельников И.В. Поражение нервной системы при инфекционных заболеваниях у детей / И.В. Богадельников, А.В. Кубыш-кин. — Симферополь: Крым-Фарм Трейдинг, 2004. — 665 с.
4. Мартынов Ю.С. Неврология: Учебное пособие. — М. Издательство РУДН, 2006. — 624 с.
5. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. — М., 2001. — 408 с.
6. Дроздов А.А. Полный справочник психотерапевта / А.А. Дроздов, М.В. Дроздова. — М.: Изд-во Эксмо, 2007. — 704 с.
7. Леонова Ю.И. Отдаленные последствия и остаточные явления заболеваний центральной нервной системы // УкраТнський ме-дичний альманах. — 2008. — Т. 11, № 3. — С. 68—72.
8. Чернышева Е.М. Диагностика центральных нарушений у больных с астено-вегетативным синдромом в отдаленные сроки после перенесенной нейроинфекции и черепно-мозговой травмы / Е.М. Чернышева, В.А. Илюхина, А.А. Скоромец // Нейроим-мунология. — 2001. — Т. 2 ( 49). — С. 223—297.
9. Венгеров Ю.Я. Менингиты // Лечащий врач. — 1999. — № 2—3. — С. 38—42.
10. Неудахин Е.В. Основные представления о синдроме вегетативной дистонии у детей и принципах лечения // Практика педиатра. — 2008. — № 3. — С. 5—10.
11. Swanson J.M. School-based assessments and interventions for ADD students. — Irvine, CA: KC publishing, 1992. — Р. 184.
12. Bussing R. Parent and teacher SNAP-IV ratings of attention deficit hyperactivity disorder symptoms / R. Bussing, M. Fernandez, M. Harwood // Assessment. — 2008. — № 20 (10). — Р. 1—12.
1 3. Bunge E.M. Reliability and validity of health status measurement by the TAPQOL / E.M. Bunge, M-L. Essink-Bot, M.P. Kobussen // Arch Dis Child. — 2005. — № 90. —Р. 351—358.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ характеристика и НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА ПРИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
М. С. Григорович1, Е. В. Юрлова2, А. В. ОкдтовА3
ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия1,
ОГУЗ Кировская инфекционная клиническая больница2,
ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области3, Киров
В последние годы отмечается тенденция к росту регистрируемых случаев сальмонеллеза среди населения, особенно у детей, сохраняется вспышечная заболеваемость. При этом сохраняется высокая этиологическая значимость S. enteritidis, а в возрастной структуре среди госпитализированных в последние годы преобладают дети в возрасте 1—3 и 3—7 лет. При оценке фер-ментовыделительной функции у детей, больных сальмонеллезной инфекцией, выявлено перераспределение путей выведения гидролаз и аминотрансфераз из организма вследствие возникновения функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах. Данные отклонения ферментовыделительной функции не устраняются традиционной терапией в обычные сроки стационарного лечения, что свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки вопросов реабилитации рекон-валесцентов сальмонеллезной инфекции.
Ключевые слова: сальмонеллезы, заболеваемость, дети, гидролазы, аминотрансферазы, ГГТП
Clinical and Epidemiological Characteristic and Some Peculiarities of Enzyme Homeostasis in Children with Salmonella Infection
M. S. GRIGOROVIOH1, E. V. YURLOVA2, A. V. OKATOVA3
Kirov State MedicaL Academy1,
Kirov Clinical Hospital of Infectious Diseases2,
Center for Hygiene and Epidemiology in the Kirov region, Kirov3
In recent years there has been a rising tendency in reported cases of salmonellosis among population, especially among children. The outbreak character of the disease persists. S.enteritidis remains highly etiologically significant. Children aged 1—3 and 3—7 years have predominated in the age structure of hospitalized patients over recent years. In children suffering from Salmonella infection redistribution of hydrolase and aminotransferase excretion tracts was revealed in assessing enzyme secretion function. This was due to functional adaptation processes in many organs and systems. These abnormalities of enzyme secretion function cannot be eliminated by traditional therapy within the usual duration of a hospital stay which indicates the need for further development of issues of rehabilitation of convalescents of Salmonella infection.
Key words: salmonellosis, morbidity, children, hydrolases, transaminases, GGTP
Контактная информация: Григорович Марина Сергеевна — к.м.н., зав. каф. семейной медицины с курсом клинической лабораторной диагностики ИПО ГОУ ВПО «Кировская ГМА»; 610002, г. Киров,ул. Володарского, д. 161; т. 8 (8332) 37-66-14; grigorovich-mari@mail.ru
УДК 616.98:579.842.14
Устойчивая тенденция к росту заболеваемости населения острыми кишечными инфекциями (ОКИ) является отражением мировых тенденций, определяя значимость проблемы для отечественного здравоохранения [1—3]. Несмотря на возрастающую роль диарей вирусной этиологии, сохраняется актуальность сальмонеллезной инфекции (СИ), особенно среди детского населения [4]. По данным отечественных исследователей, в последние годы дети вовлекаются в эпидемический процесс чаще, чем взрослые, а заболевание характеризуется тяжестью течения и трудностью антибактериальной терапии [5, 6]. В исходе СИ, как и при других ОКИ, наблюдаются различные негативные последствия, связанные с формированием дисбиотических и аллергических состояний, изменением иммунореактивнос-ти организма, отрицательным влиянием на физическое и психическое развитие детей [7]. В этой связи представляет интерес дальнейшее исследование механизмов функционально-адаптационных процессов ферментовыделитель-ной системы у детей при СИ. В частности, расширение представлений о глубине поражения ферментативного аппарата желудочно-кишечного тракта и длительности их сохранения будут способствовать поиску новых терапевтических подходов к реабилитации данных больных.
Цель исследования: проанализировать эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости сальмонеллезами у детей в Кировской области за период с 1994 по 2010 годы, клинико-эпидемиологические особенности и определить активность пищеварительных ферментов (амилазы и щелочной фосфатазы), аминотрансфераз и у-глутамилтранспептидазы в сыворотке крови, моче и копрофильтрате у госпитализированных детей в динамике сальмонеллезной инфекции.
Материалы и методы исследования
Для анализа проявлений эпидемического процесса ОКИ на территории Кировской области были использованы данные официальной учетной и отчетной документации Управления Роспотребнадзора по Кировской области за 1994 — 2009 гг. (статистические отчетные формы №№ 2, 6—05, 23) и [8].
Оценка особенностей клинического течения и фер-ментовыделительной функции проведена у 70 детей, больных СИ, госпитализированных в профильный стационар и 30 здоровых детей соответствующего возраста (группа сравнения). Пациенты подбирались методом случайной выборки. У всех наблюдавшихся исследовали содержание амилазы, щелочной фосфатазы, аминотранс-фераз и у-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в различных биожидкостях (сыворотка крови, моча, копрофильтрат) с применением наборов реагентов, выпускаемых фирмой «VITAL DIAGNOSTICS» (г. Санкт-Петербург). Определение амилолитической активности в биосубстратах производилось при помощи фотометрического метода Кара-вея. Исследование активности щелочной фосфатазы и ГГТП в сыворотке крови, моче и копрофильтрате производилось унифицированными методами, в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Для определения активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ) в указанных биологиче-
ских средах применяли колориметрический динитрофе-нилгидразиновый метод по Райтману-Френкелю. Также был произведен расчет коэффициента де Ритиса, который отображает соотношение активностей АСТ и АЛТ в сыворотке крови. Обследование заболевших проводилось первоначально — в разгар заболевания (на первой неделе болезни) — 1-е исследование, повторно — перед выпиской из стационара (на второй неделе болезни) — 2-е исследование, и дополнительно у 1 1 больных СИ — на 19—21-й день болезни — 3-е исследование. Все дети получали комплексную терапию согласно имеющимся клиническим рекомендациям, антибактериальные препараты назначались с учетом возраста, преморбидного фона, вида возбудителя и тяжести болезни [7].
Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на компьютере с использованием лицензионных программ средств Microsoft Excel, а также статистического пакета Biostat. Вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку (m). Для оценки различий между показателями использовали t-критерий Стъюдента. Различия считались достоверными при р < < 0,05, высоко достоверными — при p< 0,01 и p < 0,001, недостоверными при р> 0,05.
Результаты и их обсуждение
Спектр возбудителей, вызывающих ОКИ, с каждым годом увеличивается за счет новых бактерий и вирусов, но группа болезнетворных микроорганизмов, объединенных названием сальмонеллы, продолжает занимать одно из ведущих мест — как во всем мире, так и в нашей стране без тенденции к ее снижению. При анализе многолетней динамики заболеваемости населения Кировской области ОКИ установлено, что за период с 1994 по 2009 годы, в среднем, регистрировалось около 7344,4 случаев ОКИ в год (минимальное число случаев в 1997 г. — 5171 и максимальное в 1995 г. — 10 806). В структуре заболеваемости за исследуемый период удельный вес всех этиологически расшифрованных ОКИ составил 34,4%, в том числе сальмонеллезов — 10,4%.
Заболеваемость СИ на протяжении всех лет характеризуется наличием стабильного высокого уровня. Как и в целом по стране в Кировской области сохраняются достаточно высокие показатели по СИ, которые за период с 2003—2009 годы регистрировались на уровне 38—43 на 100 тыс. населения (при среднероссийском показателе 30—35 на 100 тыс. населения). Известно, что в многолетней динамике заболеваемости сальмонеллезами по России имеется тенденция к росту со средним темпом 0,8% ежегодно, при этом отмечается определенная цикличность с подъемами через 7—14 лет. Особенно в последние годы дети до 14 лет вовлекаются в эпидемический процесс намного чаще, чем взрослые. Так, если за последние 6 лет общие показатели заболеваемости сальмонеллезами в Кировской области остаются относительно стабильными, то заболеваемость среди детей до 14 лет после снижения в 90-х годах и стабилизации в начале XXI века, повысилась с 89,18 на 100 тыс. детского населения в 2005 году до 116,66 — в 2009 и 125,15 — в
2010 (данные за 1 1 месяцев года), при этом динамика процесса в целом совпадает с таковой по России.
В этиологической структуре сальмонеллезов с конца прошлого века доминирует Salmonella enteritidis (группа Д). Основным путем передачи инфекции по-прежнему является пищевой, преобладающими факторами передачи — мясо кур и яйцепродукты. За последние 6 лет (2005— 2010 годы) на территории области зарегистрировано более 10 случаев групповой заболеваемости сальмонел-лезом enteritidis с общим числом 224 чел. (71 ребенок — 31,7%), из них 7 вспышек пищевого характера. Причиной последних явились нарушения правил и сроков хранения скоропортящейся продукции, технологии приготовления готовых блюд, мойки и дезинфекции оборудования и инвентаря в столовых и пищеблоках. Наиболее крупные вспышки зарегистрированы в г. Кирове в июне 2009 с общим числом пострадавших 47 чел., в том числе двое детей и в районном центре области в августе 2010 — 76 человек.
Как видно из таблицы 1, дети школьного возраста составили 47,2% из числа обследованных в профильном стационаре. Однако в возрастной структуре среди госпитализированных суммарно преобладали дети в возрасте 1—3 лет и 3—7 лет (52,9%). Заболевание протекало преимущественно в виде гастроэнтероколита или энтероколита, реже гастроэнтерита. Преобладали среднетяжелые формы болезни. В большинстве случаев дети поступали в стационар на первый-второй дни заболевания. Доминирующий сероварсальмонелл — S. enteritidis.
Заболевание начиналось остро у 62 (88,6%) детей, подострое начало наблюдалось у 8 (11,4%) детей. Вовлечение в патологический процесс толстого кишечника отмечалось у пациентов всех возрастных групп, а тонкого (гастроэнтеритическая форма) (энтерит, гастроэнтерит) наблюдалось только у детей старше трех лет жизни. Умеренное увеличение размеров печени по Курлову выявлено у 5 (7,1%) больных. Тяжелые формы болезни чаще регистрировались при развитии сальмонеллеза enteritidis (75,0%) у детей школьного возраста (56,3%), реже — у детей первых лет жизни (6,3%) и при инфицировании
Таблица 1. Характеристика обследованных детей, больных саль-монеллезной инфекцией
Оцениваемые параметры Дети с сальмонеллезной инфекцией
абс. Ц %
Всего детей 70 100
Возраст
— от 1 года — 3 лет 19 27,2%
— от 3—7 лет 18 25,7%
— от 7—13 лет 33 47,1%
Топический диагноз
— энтерит 1 1,4%
— гастроэнтерит 8 11,4%
— энтероколит 26 37,2%
— гастроэнтероколит 35 50,0%
Форма болезни
— среднетяжелая 53 75,7%
— тяжелая 17 24,3%
Сроки госпитализации от начала заболевания
— 1-е сут. 24 34,3%
— 2-е сут. 25 35,7%
— 3—4-е сут. 21 30,0%
Вид возбудителя
— S. enteritidis 55 78,6%
— S. typhimurium 10 14,3%
— др. серовары сальмонелл 5 7,1%
Б. fyphimurium. Большинство заболевших СИ было выписано в течение двух недель с момента поступления в клинику.
Анализ данных, полученных при оценке уровня амилазы в сыворотке крови в общей группе больных СИ, относительно аналогичного показателя группы сравнения не выявил значимых отличий (табл. 2). Однако отмечена тенденция к повышению амилолитической активности сыворотки у детей с тяжелой формой инфекции (р> 0,05).
Таблица 2. Активность амилазы в различных биологических средах при сальмонеллезной инфекции у детей (М + т)
Биологические среды Группа сравнения № исследования Амилаза у больных, г/л/ч
Общая группа Среднетяжелая Тяжелая форма
сыворотка крови 16,1 ± 0,75 (n =22) 1-е 17,5 ± 0,8 (n =64) 16,7 ± 0,9 (n =48) 19,9 ± 1,8 (n = 16)
2-е 16,6 ± 0,9 (n =55) 16,4 ± 0,9 (n =40) 17,0 ± 2,42 (n = 15)
3-е — 15,9 ± 1,3 (n =11) —
моча 54,7 ± 12,3 (n =30) 1-е 33,9 ± 3,4 (n =64) 35,4 ±4,1 (n =48) 29,3 ± 6,2 (n = 16)
2-е 27,3 ± 3,6 (n =53) 29,1 ± 4,0 (n =38) 22,92 ± 7,95 (n = 15)
3-е — 21,5 ± 3,4*# (n = 11) —
кал 676,0 ± 12 2,0 (n = 30) 1-е 1200,1 ± 129,5** (n =64) 1192,8 ± 157,5* (n =50) 1226,3 ± 192,9*** (n =14)
2-е 1414,5 ± 195,1** (n =52) 1385,9 ± 240,4* (n =38) 1492,1 ± 327,9 (n = 14)
3-е — 808,9 ± 102,6 # (n = 11) —
здесь и далее в таблицах: * — достоверные отличия показателей по сравнению с данными здоровых людей * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001; # — с данными 1 и 2 исследования внутри подгруппы, р < 0,05
Таблица 3. Активность щелочной фосфатазы в различных биологических средах при сальмонеллезной инфекции у детей (М + т)
Биологические среды Группа сравнения № иссле дования Щелочная фосфатаза у больных, Ед/л
Общая группа Среднетяжелая Тяжелая форма
сыворотка крови 36,1 ± 1,4 (n = 22) 1-е 73,6 ± 8,7*** (n =63) 77,6 ± 10,9*** (n =48) 60,5 ± 11,4 *** (n = 15)
2-е 66,8 ± 8,8*** (n =54) 71,5 ± 11,5** (n =40) 53,4 ± 8,1 (n = 14)
3-е - 42,8 ± 5,5 (n =11) -
моча 9,4 ± 1,0 (n =30) 1-е 16,4 ± 3,6 (n =64) 16,2 ±4,6 (n =48) 17,0 ± 4,5*** (n = 16)
2-е 11,7 ± 1,6 (n =53) 11,7 ± 1,6 (n =38) 11,6 ± 3,8 (n = 15)
3-е - 7,6 ± 0,8 (n = 11) -
кал 5213,0 ± 222,1 (n =30) 1-е 2178,2 ± 245,0*** (n =63) 2040,0 ± 279,4*** (n =49) 2658,4 ± 506,9*** (n =14)
2-е 2373,3 ± 317,8*** (n =52) 2124,1 ± 383,9*** (n =38) 3049,6 ± 533,4*** (n =14)
3-е - 1390,2 ± 170,5*** (n =11) -
В целом средний уровень амилазы сыворотки у больных, как в общей группе, так и при распределении в зависимости от тяжести процесса находился в пределах границ референтных значений (12—32 г/л/ч).
Необходимо отметить что, обнаруживалось перераспределение путей выведения энзима из организма. Так, экскреция амилазы почками у обследованных пациентов имела тенденцию к снижению, оставаясь в пределах границ физиологической нормы (20—120 г/л/ч), а выведение фермента кишечником, напротив, возросло и сохранялось таковым в динамике исследования в конце 2-й недели болезни. Достоверное снижение экскреции данного фермента с калом относительно периода разгара наблюдается к концу 3-й недели болезни (р <0,05). Полученные результаты подтверждают наличие тесных функциональных взаимосвязей между органами в пищеварительной системе: уменьшение инкреции фермента в кровь возможно из-за угнетения амилолитической активности поджелудочной железы и слюнных желез и, вероятно, других органов-продуцентов. Увеличение выведения фермента кишечником связано с тем, что при изменении структуры энтероцитов у больных сальмонеллезом, поверхность тонкой кишки теряет свои биокаталитические свойства и не в полной мере адсорбирует панкреатическую амилазу, а потому фермент в большем количестве выводится из организма. Кроме того, возрастание амило-литической активности кала происходит и за счет р-типа а-амилазы и, по-видимому, у-амилазы. Хотя у-амилаза относится к ферментам кишечного происхождения, которые прочно фиксированы на мембранах энтероцитов, однако при усиленной десквамации кишечных клеток наблюдается повышение экскреции фермента с калом. Высокий уровень амилазы кала обнаруживаемый у больных в периоде ранней реконвалесценции, по-видимому, сопровождается снижением выработки панкреатических ферментов, подтверждением чего является сохранение признаков амилореи и стеатореи в копрограммах большинства обследованных детей и низкие значения амилазы мочи.
Щелочнофосфатазная активность сыворотки крови детей при СИ превышала референтные значения (16,7— 49,7 Ед/л) как в разгаре заболевания, так и перед выпиской из стационара (табл. 3). Известно, что физиологический смысл щелочнофосфатазной ферментемии — выход глюкозы из клетки. Высокая активность щелочной фосфатазы, по-видимому, связана с интенсификацией углеводного обмена у больных и направлена на поддержание уровня гликемии, являясь подтверждением интенсификации углеводного обмена (для поддержания уровня общего белка через глюкозоаланиновый шунт). Повышение уровня глюкозы за счет глюконеогенеза при участии щелочной фосфатазы и трансаминаз было ранее подтверждено наличием высоких коэффициентов корреляции 0,92—0,83 [9]. Однако сохранение повышенного уровня щелочной фосфатазы в фазе реконвалесценции свидетельствует о нестабильности фосфатного потенциала крови и является неблагоприятным признаком. Высокая ферментативная активность, вероятно, также связана с нарушением структуры слизистой оболочки кишечника, возникающей при СИ и обусловливающей поступление фермента в больших количествах в кровь.
При анализе показателей активности щелочной фос-фатазы у больных было установлено, что в разгар болезни и перед выпиской из стационара увеличение уровня энзима в сыворотке крови сопровождается резким снижением (в 2 раза) его выведения кишечником (p < 0,001) и нарастанием активности фермента в моче, достигающем уровня значимости (p < 0,001) при тяжелой форме. К концу 3-й недели болезни отмечается восстановление щелочнофосфатазной активности крови и мочи до уровня значений группы сравнения при сохранении пониженной экскреции щелочной фосфатазы кишечником. Полученные данные указывают на наличие изменений функциональной активности гемо-интестинального и гемо-ренального барьеров для гидролаз при сальмонеллезной инфекции у детей как в разгар заболевания так, и в периоде ранней реконвалесценции.
Представляло интерес оценить динамику активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) и ГГТП в сыворотке крови,
М. С. Григорович и лр. Каинико-эпилемиоаогическая характеристика и особенности ферментативного гомеостаза при сааьмонеааезе
Таблица 4. Активность АСТ в различных биологических средах при сальмонеллезной инфекции у детей (M± m)
Биологи- Группа сравнения, n =22 № АСТ у больных, Ед/л
ческие среды исследования Общая группа Среднетяжелая Тяжелая форма
сыворотка крови 1-е 12,3 ± 0,9 (n =64) 12,4 ± 1,2 (n =48) 12,3 ± 1,0 (n = 16)
11,9 ± 1,5 2-е 11,5 ± 1,3 (n =55) 10,8 ± 1,7 (n =40) 13,5 ± 1,8 (n = 15)
3-е - 8,5 ± 1,9 (n =11) -
1-е 3,3 ± 0,2 (n =64) 3,2 ± 0,2 (n =48) 3,8 ± 0,4 (n = 16)
моча 3,4 ± 0,5 2-е 3,3 ± 0,3 (n =53) 3,2 ± 0,3 (n =38) 3,5 ± 0,3 (n = 15)
3-е - 3,2 ± 0,3 (n =11) -
1-е 43,9 ±4,3*** (n =64) 39,2 ± 3,4*** (n =50) 58,5 ± 15,1** (n =14)
кал 123,0 ± 9,5 2-е 41,1 ± 5,1*** (n =52) 34,9 ± 3,0*** (n =38) 57,9 ± 16,9** (n = 14)
3-е - 30,5 ± 3,3*** (n = 11) -
Таблица 5. Активность АЛТ в различных биологических средах при сальмонеллезной инфекции у детей (М + т)
Биологи- Группа сравнения, n =22 № иссле- АЛТ у больных, Ед/л
ческие среды дования Общая группа Среднетяжелая Тяжелая форма
сыворотка крови 1-е 17,7 ± 1,9*** (n =64) 16,8 ± 2,3 ** (n =48) 20,6 ± 2,9*** (n = 16)
8,3 ± 1,4 2-е 17,7 ± 2,5** (n =55) 17,2 ± 3,2* (n =40) 18,9 ± 3,3** (n = 15)
3-е - 10,3 ± 1,8 [!] (n =11) -
1-е 4,2 ± 0,1 (n =63) 4,0 ± 0,1* (n =46) 4,7 ± 0,4 (n =16)
моча 6,1 ± 1,0 2-е 4,3 ± 0,3 (n =53) 4,3 ± 0,4 (n =38) 4,2 ± 0,27 (n = 15)
3-е - 4,0 ± 0,4 (n =11) -
1-е 44,4 ± 3,6*** (n =64) 40,6 ± 3,7*** (n =50) 58,3 ± 9,3*** (n = 14)
кал 237,1 ± 22,5 2-е 52,6 ± 6,8*** (n =52) 49,9 ± 7,5*** (n =38) 59,8 ± 14,9*** (n = 14)
3-е - 40,2 ± 7,3*** (n =11) -
моче и кале у детей при СИ (табл. 3). Анализ показателей активности аминотрансфераз в зависимости от тяжести заболевания показал, что уровень АСТ в сыворотке крови детей остается стабильным (12,4 + 0,9 Ед/л при сред-нетяжелой форме и 12,3 + 1,0 Ед/л при тяжелой форме), а уровень АЛТ увеличивается последовательно от среднетяжелых форм заболевания к тяжелым (с 16,8 + + 2,3 Ед/л до 20,6 + 2,9 Ед/л), более чем вдвое превышая значение такового в группе сравнения (p <0,001). Необходимо отметить, что хотя средние показатели активности аминотрансфераз в сыворотке крови у детей, больных СИ, находились в пределах границ физиологической нормы (АСТ 8—40 Ед/л, АЛТ 5—30 Ед/л), расчеты соотношения значений АСТ и АЛТ крови выявили, характерное для поражения печени, снижение коэффициента де Ритиса до 1,0 и ниже. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [10, 1 1]. Отношение АСТ к АЛТ известно клиницистам и биохимикам, как показатель адаптации метаболических потоков. АСТ в норме превышает уровень АЛТ и отношение АСТ/АЛТ равно 1,5. Последнее связано с доминированием более центральных (цикл Кребса) путей катаболизма над периферическими (гликолиз), и жесткой метаболической зависимостью. Инверсия коэффициента у больных детей (менее 1,0), в данном случае, по-видимому, означает усиле-
ние активности глюкозо-аланинового шунта, то есть глюконеогенеза. В фазу ранней реконвалесценции изменение значений аминотрансфераз сыворотки крови имеет тенденцию к разнонаправленности. Так, в общей группе больных, АСТ, являясь маркером термогенеза, несколько снижается, а АЛТ, как признак глюконеогенеза, остается на прежнем уровне и сохраняется значение коэффициента де Ритиса менее 1,0 (табл. 4, 5).
При наличии тенденции к увеличению активности трансаминаз в сыворотке крови в остром периоде имеет место некоторое уменьшение активности АСТ и АЛТ в моче и значительное снижение таковых в кале (р <0,001). В зависимости от тяжести заболевания существенных отличий по уровню аминотрансфераз в кале и моче не выявлено. В динамике исследования активность АСТ и АЛТ не изменяется в моче и сохраняется на низком уровне в кале (р< 0,001) (табл. 4, 5).
Показатели активности ГГТП сыворотки крови у детей в разгар СИ были вдвое выше таковых группы сравнения (1,1 + 0,1 Ммоль/л у пациентов общей группы, 0,56 + + 0,07 Ммоль/л — у группы сравнения, р < 0,001) и существенно не изменялись, как перед выпиской больных из стационара (р< 0,001), так и в конце 3-й недели болезни. Аналогичная тенденция наблюдается при оценке активности данного энзима в других биожидкостях (моче и
кале). Известно, что ГГТП транспортирует аминокислоты и пептиды в клетки, участвует в системе обезвреживания, а также в метаболизме биогенных аминов. Будучи мемб-рансвязанным и энергозависимым ферментом данный энзим является последним барьером защиты тканей от чужеродных соединений. Наличие интоксикационной фер-ментемии по ГГТП характеризует несостоятельность систем детоксикации и свидетельствует о необходимости использования методов дезинтоксикационной терапии [10—12]. Однако необходимо отметить, что показатели активности ГГТП у больных СИ в остром периоде и перед выпиской из стационара оставались практически в пределах верхней границы физиологической нормы (до 1,0Ммоль/л). Последнее является благоприятным признаком биохимического статуса данных больных.
Таким образом, на протяжении последних лет в Кировской области заболеваемость сальмонеллезами у детей значительно превышает таковую у взрослых и, начиная с 2005 года неуклонно повышается.
В острый период СИ у детей для поддержания гомеос-таза задействованы сильнейшие механизмы коррекции и адаптации, требующие значительной затраты энергии и резервных ресурсов организма, что согласуется с ранее полученными данными при ОКИ у взрослых пациентов и ряде других инфекционных заболеваний [11—14]. Развитие интоксикационного синдрома при среднетяжелых и тяжелых формах СИ также приводит к возникновению функционально-адаптационных процессов во многих органах и системах, вследствие чего возникают изменения обмена на уровне клетки. Повторное исследование, проведенное перед выпиской пациентов СИ, показало отсутствие выраженной динамики изменений показателей активности амилазы, щелочной фосфатазы, аминотрансфе-раз и ГГТП в исследуемых биологических средах в сравнении с острым периодом заболевания. Сохранялась повышенная экскреция амилазы кишечником на фоне низкой амилолитической активности крови и мочи. Не наблюдалось восстановления уровня щелочной фосфата-зы в крови и кале. Повторно регистрировалось низкое значение коэффициента де Ритиса (менее 1,0).
Окончание острого периода не свидетельствует о ликвидации патологического процесса в организме. Полученные данные указывают о том, что у реконвалесцентов СИ перед выпиской из стационара не происходит полного восстановления функциональной активности поджелудочной железы, печени, почек и кишечника и сохраняются признаки напряжения адаптационных процессов.
Выводы
1. Заболеваемость сальмонеллезами у детей в Кировской области как и в целом по России значительно превышает таковую у взрослых. При этом сохраняется высокая этиологическая значимость Б. enteritidis, а в возрастной структуре среди госпитализированных в последние годы преобладают дети в возрасте 1—3 и 3—7 лет. Заболевание у госпитализированных детей чаще протекает в сред-нетяжелых формах с распространенным поражением желудочно-кишечного тракта.
2. Течение СИ сопровождается возникновением ферментативных сдвигов в организме, которые сохраняются после исчезновения клинических проявлений острого периода заболевания. У детей, больных СИ на фоне высокого выделения амилазы с калом и снижения ее выведения почками наблюдается резкое уменьшение экскреции щелочной фосфатазы кишечником.
3.Учет содержания гидролаз и аминотрансфераз в моче и кале может быть использован для уточнения состояния и сроков восстановительных процессов в почках, кишечнике, поджелудочной железе после острого периода заболевания при СИ у детей.
4. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшей разработки вопросов диетотерапии, использования ферментных препаратов, гепатопротекто-ров и метаболической терапии в коррекции механизмов ферментного гомеостаза при СИ у детей, что будет способствовать улучшению исходов болезни.
Литература:
1. Онищенко Г.Г. Заболеваемость кишечными инфекциями в РФ // Иммунология. - 2008. - 1 (29). - С. 18-23.
2. The World Health Report. - 2006, Geneva: WHO: 150.
3. Spatial and spatio-temporal analysis of Salmonella infection in dairy herds in England and Wales / S.E. Fenton et al. / / Epidemiology and Infection. Cambridge: Jun 2009.- Т. 137, Iss. 6. -Р. 847-858.
4. Онищенко Г.Г. Постановление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека № 21 от 1 9.03.201 0 «О профилактике острых кишечных инфекций».
5. Флуер Ф.С . Энтеротоксигенность сальмонелл, выделенных от больных детей на современном этапе / Ф.С. Флуер, Ю.А. Зотова, Л.Н. Милютина // Инфекционные болезни. - 200. -5 (4).- С. 41-44.
6. Милютина Л.Н., Гурьева О.В. Возрастные аспекты эволюции современного сальмонеллеза у детей: Мат. VIII конгресса детских инфекционистов России. - М., декабрь 2009. - С. 8687.
7. Горелов А.В., Милютина Л.Н., УсенкоД.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей. - М., 2005. - 86 с.
8. Роспотребнадзор по Кировской области http: //www.43.ros-potrebnadzor.ru.
9. Рослый И.М. Принципы оценки энзимологических показателей крови в инфекционной патологии / И.М. Рослый, С.В. Абрамов // Инфекционные болезни. - 2003. - 1 (1). - С. 58-63.
10. Коннова Ю.А. Патогенетические механизмы интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и методы его коррекции: Автореф. ... к. м. н. - М., 2007. - 24 с.
1 1. Функциональное состояние печени у больных пищевыми токсикоинфекциями / Г.В. Мельник и др. // Инфекционные болезни. - 2008. - 6 (2). - С. 37-41.
12. Семенова С.Г. Возможности метаболической терапии у детей, переносящих ОКИ: Мат. Всероссийской НПК «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей» / С.Г. Семенова, О.В. Тихомирова, Л.А. Алексеева. - 10-12 октября 2006, СПб. - С. 63.
13.Яковенко Э.П. Метаболические заболевания печени как системные проявления дисбиоза кишечника // Consilium medicum. -
2005. Экстравыпуск: 3. - С. 13-15.
14. Принципы оценки энзимологических показателей крови при инфекционной патологии (VI сообщение): алкогольный делирий при пищевых токсикоинфекциях/ И.М. Рослый, С.В. Абрамов, М.Г. Водолажская, В.В. Малеев // Инфекционные болезни. -
2006. - 4 (2). - С. 42-47.
