Клинический случай сочетанного течения острого вирусного гепатита а и гастроинтестинальной формы острого сальмонеллеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Л. В. Крамарь, К. О. Каплунов, В. М. Секретева

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра детских инфекционных болезней;

ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница»

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОГО ТЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО САЛЬМОНЕЛЛЕЗА

УДК 616.981.21/.958.7

В статье рассматривается случай из клинической практики: на фоне клинической картины острой кишечной инфекции, вызванной Salmonella enteritidis группы D, появилась симптоматика желтушной формы острого вирусного гепатита. Случай закончился благополучно.

Ключевые слова: острый вирусный гепатит А, острый сальмонеллез, микст-инфекция.

L. V. Kramar, K. O. Kaplunov, V. M. Sekreteva

A CASE REPORT OF ACUTE VIRAL HEPATITIS A ACCOMPANIED BY ACUTE SALMONELLA GASTROINTESTINAL INFECTION

The article describes a case report of acute Salmonella enteritidis group D infection accompanied by acute icteric hepatitis. The case of hepatitis resolved successfully.

Keywords: acute viral hepatitis A, acute salmonellosis, mixed infection.

Известно, что острые кишечные инфекции -одна из самых обширных групп острых инфекционных заболеваний человека и животных, вызываемых различными инфекционными агентами (преимущественно бактериями и вирусами), характеризующаяся общим механизмом заражения (фекально-оральным), проявляющаяся разнообразной клинической симптоматикой с преимущественным поражением органов желудочно-кишечного тракта [2].

Заболеваемость кишечными инфекциями как в мире, так и в России, достаточно высока. Ежегодно данные инфекции регистрируются у 500 млн человек [1]. Показатель заболеваемости в России доходит до 400 и более случаев на 100 тыс. населения. Так, в нашей стране органами Роспотребнадзора ежегодно фиксируется около 50 тыс. случаев сальмонеллезной инфекции и более 80 тыс. случаев желтушной формы острого вирусного гепатита А [3]. При этом случаи сочетанного течения этих инфекций

достаточно редки, описания подобных кейсов в доступной литературе нам найти не удалось. Поэтому, по нашему мнению, такой клинический случай, будет представлять определенный интерес для врачей-инфекционистов.

Больная А., 8 лет, поступила в ГБУЗ «Волгоградская областная детская клиническая инфекционная больница» 13.08.2015 г. с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, многократную рвоту и жидкий стул.

Из анамнеза заболевания было установлено, что девочка заболела 5 суток назад, когда п оявилась многократная рвота и жидкий стул. Лечилась амбулаторно панкреатином и энтеро-фурилом - без эффекта. Госпитализирована с предварительным диагнозом: острый гастро-энтероколит инфекционной этиологии.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок второй в семье, рождена в срок. Психомоторное и физическое развитие без особенностей, на диспансерном учете не состояла. Из перенесенных

заболеваний мама отмечает нечастые респираторные инфекции и ветряную оспу. Гемотранс-фузии, оперативные вмешательства, туберкулез, венерические заболевания мама отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено.

Из эпиданамнеза известно, что ребенок в сопровождении взрослых находился с 07.07.2015 г. по 21.07.2015 г. в Таджикистане. Контакт с больными детьми мама отрицает. Пьёт и питается с общего стола преимущественно дома. Контакт с животными отрицает.

При первичном объективном исследовании состояние расценивалось как среднетяжелое, обусловленное интоксикационным и гастроин-тестинальным синдромами.

По органам и системам без значимых изменений, за исключением следующего: обращали на себя внимание иктеричность склер и в дальнейшем кожных покровов, увеличение размеров печени до 3,5 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии.

Было назначено обследование в объеме: общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ), бактериальный посев кала на кишечную группу и условно-патогенную флору, копроскопия, форма-30, кал на яйца гельминтов, перианальный соскоб, кровь на малярию, биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости.

Результаты первичного обследования:

- ОАК от 14.08.2015 г. - воспалительные изменения в виде нейтрофильного лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево (лейкоцитов 10,8 х 109/л, палочкоядерных 12 %, сегментоядерных 60 %);

- ОАМ от 14.08.2015 г. - без значимой патологии;

- перианальный соскоб от 14.08.2015 г.-отрицательно;

- бактериальный посев кала на кишечную группу и условно-патогенную флору от 14.08.2015 г. - рост S. enteritidis группы D;

- форма-30 от 14.08.2015 г. - отрицательно;

- копрограмма от 14.08.2015 г. - без особенностей;

- кровь на малярию от 14.08.2015 г. - «тонкие мазки» и «толстые капли» отрицательно;

- биохимия крови от 14.08.2015 г. - явления выраженного цитолиза и холестаза: гиперфер-ментемия [АлАТ - 2791 U/l (N = 40 U/l), АсАТ -825,7 U/l (N = 35 U/l)], билирубин общий -269,6 мкмоль/л, прямой - 191,3 мкмоль/л, непрямой - 78,3 мкмоль/л, тимоловая проба - 32 Ед., щелочная фосфатаза - 154,1 U/l (N до 117 U/l), Y-ГТП - 262,9 U/l (N = 40 U/l).

УЗИ ОБП от 14.08.2015 г., заключение: диффузные воспалительные изменения в паренхиме печени, явления гепатоспленомегалии.

Больной был выставлен предварительный клинический диагноз: острый сальмонеллез, вызванный Salmonella enteritidis группы D (от 14.08.2015 г.), гастроинтестинальная форма, га-строэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение. Продолжен диагностический поиск.

На фоне проводимой антибактериальной (цефтриаксон с последующей заменой на ами-кацин), ферментативной (панкреатин), энтеро-сорбентной (смекта), пробиотической (линекс) терапии значимой позитивной динамики не наблюдалось: иктеричность склер стала более интенсивной, появились иктеричность кожных покровов, ахолия и холурия, сохранялись явления интоксикации, при этом симптоматика гастроинтестинального синдрома перестала доминировать в клинической картине.

В связи с этим дополнительно было назначено обследование: моча на уробилин и желчные пигменты, маркеры вирусных гепатитов (A, B, C, Е), биохимия крови в динамике, кровь на вирус Эпштейн-Барра методом ПЦР.

Результаты анализов:

- моча на уробилин и желчные пигменты от 17.08.2015 г. - положительно;

- биохимия крови от 17.08.2015 г. - сохраняются явления выраженного цитолиза и холе-стаза: гиперферментемия [АлАТ - 723,7 U/l (N = 40 U/l), АсАТ - 191,2 U/l (N = 35 U/l), билирубин общий - 366,3 мкмоль/л, прямой -253,7 мкмоль/л, непрямой - 112,6 мкмоль/л, тимоловая проба - 33 Ед., щелочная фосфатаза - 248,4 U/l (N до 117 U/l)];

- кровь на вирус Эпштейн-Барра методом ПЦР от 17.08.2015 г. - отрицательно;

- маркеры вирусных гепатитов от 17.08.2015 г.: HBsAg, анти-HCV, анти-HEV IgM - отрицательно, анти-HAV IgM - положительно.

Был уточнен клинический диагноз: острый вирусный гепатит А, желтушная форма, среднетяжелое течение. Острый сальмонеллез, вызванный Salmonella enteritidis группы D (высев от 14.08.2015 г.), гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средне-тяжелое течение. Терапия расширена за счет добавления: дезинтоксикационных инфузион-ных (глюкозо-солевые растворы, реамберин), иммунотропных (циклоферон), гепатопротек-торных (урсодез), метаболических (рибоксин, аскорутин) препаратов.

Углублено обследование: коагулограмма, ОАК и биохимия крови в динамике.

Результаты анализов:

- коагулограмма от 20.08.2015 г. - нарушение свертываемости крови в виде снижения протромбинового индекса до 47 % (N 85-105 %) и тромбинового времени до 24,7 с (N 14-20 с);

- биохимия крови от 19.08.2015 г. - с позитивной динамикой: снижение гиперферментемии [АлАТ - 435,8 U/l (N = 40 U/l), АсАТ - 179,6 U/l (N = 35 U/l)], билирубин общий - 269,6 мкмоль/л, прямой - 226,3 мкмоль/л, непрямой - 43,3 мкмоль/л, повышение тимоловой пробы - 52 Ед., щелочная фосфатаза - 285,4 U/l (N до 117 МЕ/л);

- ОАК от 21.08.2015 г. - позитивная динамика, лейкоцитоза и сдвига формулы нет (лейкоцитов 6,1 х 109/л, палочкоядерных 1 %, сегменто-ядерных 30 %);

- динамика биохимии крови - позитивная;

- динамика коагулограммы - позитивная.

На фоне проводимой комплексной терапии

отмечена позитивная клиническая и лабораторная динамики.

Общая продолжительность пребывания в стационаре составила 36 суток, после чего больная была выписана на амбулаторное долечивание с улучшением под наблюдение участкового педиатра.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Описанный клинический случай сочетанного течения острого вирусного гепатита А и гастро-интестинальной формы острого сальмонеллеза с уверенностью можно отнеси к редким ситуациям. По всей видимости, единый механизм передачи возбудителей (сальмонелл и вируса гепатита А),

а также отягощенный эпидемиологический анамнез (пребывание ребенка на территории с высокими показателями заболеваемости инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи - Таджикистане), способствовали развитию двух инфекционных заболеваний у одного ребенка.

Заметны определенные особенности клинической картины у нашей больной. Обращает на себя внимание сочетание выраженного цитолиза (гиперферментемия - АлАТ повышена примерно в 70 раз) с холестазом (значительное повышение активности щелочной фосфатазы до 318,3 и/1 и у-ГТП - 660,3 и/1 с увеличением билирубина до 366,3 мкмоль/л).

Таким образом, несмотря на неоспоримые успехи в лечении и диагностике острых кишечных инфекций и вирусных гепатитов, их сочетанное течение может представлять определенные трудности для клиницистов. Это обусловливает необходимость дальнейшего изучения этих убиквитарных инфекций с целью оптимизации лечебной тактики.

ЛИТЕРАТУРА_

1. Захаренко С. М. Острые кишечные инфекции: этиотропная терапия или патогенетическая? // Справочник поликлинического врача. - 2009. - № 6. - С. 47-52.

2. Острые кишечные инфекции: современные аспекты этиопатогенеза, место пробиотиков в терапии / Краснова Е. И., Хохлова Н. И., Васюнин А. В. и др. // Педиатрия. - 2015. - № 3. - С. 80-84.

3. Официальный сайт Роспотребнадзора 11Йр://гс^-potrebnadzor.ru/deyatelnost/epidemiological-surveillance/ ^ех.рЬф (дата обращения 02.11.2015)