CC BY
52
62
Клинико-экономический анализ эффективности программ нейрореабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму и острые нарушения мозгового кровообращения
В. С. Домбровский, В. В. Омельяновский
Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
Введение. Частота цереброваскулярных заболеваний среди взрослого населения РФ растет с каждым годом. Значительное число больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или черепно-мозговую травму (ЧМТ), может быть возвращено к прежнему социальному статусу, но это влечет за собой дополнительные расходы государства на проведение нейрореабилитационных программ. Цель исследования. Оценить экономическую эффективность программ нейрореабилитации пациентов, перенесших ЧМТ и ОНМК, на примере Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) г Москвы.
Методы. Построена клинико-экономическая модель типа «дерево решений». В модели анализируются два сценария: с применением программ нейрореабилитации и со стандартным ведением пациентов без реабилитации. В исходе каждого сценария имеет место разная вероятность присвоения различных групп инвалидности в соответствии с социальным и функциональным статусом пациентов. Модель предусматривает три варианта условий проведения реабилитации: стационар круглосуточный, дневной и на дому. Данные для определения вероятности исходов в модели (социального и функционального статуса пациентов) получены из первичной медицинской документации ЦПРиН за период с 2005 по 2013 гг. Стоимость программ нейрореабилитации рассчитывалась на основе данных, предоставленных экономическим отделом ЦПРиН. Затраты государства на социальную защиту инвалидизированного населения рассчитывались исходя из размера трудовой пенсии по инвалидности и пособия по уходу за инвалидом в РФ; кроме того, учитывались потери, обусловленные снижением производительности труда пациента и ухаживающих за ним родственников (через ущерб для ВВП). Временной горизонт модели составил 1 и 3 года. Результаты. Общие годовые затраты на больного, проходящего реабилитацию в стационаре на дому, составили 1,2 млн руб., а на больного, не получающего реабилитационной помощи, - 1,3 млн руб. Годовые затраты на пациентов, проходящих программы реабилитации в круглосуточном или дневном стационаре, оказались выше затрат на пациентов, не получающих реабилитационной помощи, но при расчете общих затрат за 3 года расходы на пациента круглосуточного стационара составили 3,25 млн руб., если он проходил курс реабилитации, и 3,38 млн руб., если получает стандартное лечение. Расходы на пациента дневного стационара, рассчитанные за 3 года, составили 2,33 млн руб. в случае проведения реабилитационных мероприятий и 2,36 млн руб. - при обычном ведении пациента.
Заключение. При условии адекватного присвоения группы инвалидности и активного способствования трудоустройству инвалидов программа нейрореабилитации (в условиях круглосуточного, дневного стационара и стационара на дому) экономически эффективна: так, за год экономия общих расходов государства благодаря оказанию реабилитационной помощи в ЦПРиН 2 541 пациенту достигает 413 млн руб.
ю КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейрореабилитация, инсульт, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, инвалид-
^ Clinical and Economic Analysis of the Efficiency
| of Neuro-rehabilitation Program of Patients
e after Brain Injury and Acute Cerebrovascular | Disease
o -
s V. S. Dombrovskiy, V. V. Omelyanovskiy
o Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
CD
X -
LU
I— Introduction. Occurrence of cerebrovascular diseases among adults in the Russian Federation grows every year. A considerable number of patients who
^ have had cerebrovascular accidents or craniocerebral injuries may be returned to the previous social status, which entails state additional expenses on
^ implementing neuro-rehabilitation programs.
^ Research objective. To assess economic efficiency of the neuro-rehabilitation program of patients who have had cerebrovascular accidents or cranioce-
U rebral injuries, example of a specialized centre in Moscow.
□I Methods: There was built a clinical and economic model of a "decision tree" type. The model analyses two scenarios: using the neuro-rehabilitation program and using standard treatment of patients without no neuro-rehabilitation. The end of each scenario has a different probability of assigning different
disability groups to patients according to their social and functional status. The model simulates three conditions for conducting rehabilitation: 24-hour inpatient hospital, day hospital and «hospital at home». To determine the probability of the model results (social and functional status of patients) the data were received from the primary medical documents of the Centre of Speech Pathology and Neuro-rehabilitation (CSP&N-R) in the period from 2005 to 2013. The cost of the neuro-rehabilitation program was calculated on the basis of the data provided by the Economic Department of the CSP&N-R. State expenditure on social protection of incapacitated population was calculated on the basis of disability retirement pensions and invalid care allowances in the Russian Federation; also, there were taken into account the losses connected with reduced labour efficiency of the patient and relatives taking care of him (through the loss to the GDP). The model time span was 1 and 3 years.
Results. Total annual expenditure per patient undergoing home outpatient rehabilitation amounted to 1.2 m. rubles while that per patient not being given rehabilitation assistance -1.3m. rubles. Annual expenditures on patients undergoing the rehabilitation program in 24-hour inpatient or day inpatient turned out to be higher than that on the patients not being given rehabilitation assistance. Calculation of the total expenditure for 3 years showed that expenses per patient of 24-hour inpatient amounted to 3.25 m. rubles if he underwent rehabilitation and 3.38 m. rubles if he got standard treatment. Expenditure per patient of day inpatient calculated for 3 years amounted to 2.33 m. rubles in the case of conducting rehabilitation course, and 2.36 m. rubles in the case of standard treatment of patients.
Conclusion: Should disability groups be properly assigned and invalids employment be supported, the neuro-rehabilitation program ( in case of 24-hour inpatient, day inpatient and home outpatient) will be economically efficient because, thanks to rendering rehabilitation assistance to 2541 patients in the CSP&N-R, state cost saving will reach 413 m. rubles.
KEYWORDS: neuro-rehabilitation, stroke, cerebrovascular accident, craniocerebral injury, disablement, clinical and economic analysis.
Актуальность проблемы медицинской реабилитации связана с растущей потребностью в ней, чему способствует, с одной стороны, высокая распространенность заболеваний, приводящих к инвалидизации (заболевания сердечно-сосудистой системы, травматизм и проч.), а с другой - развитие медицинских технологий, способствующих увеличению продолжительности жизни больных. Это особенно актуально для категории больных с очаговыми поражениями головного мозга, которые ранее считались некурабельными [1].
В результате увеличивается число лиц, которые в силу тяжелых последствий перенесенного заболевания не возвращаются к прежнему социальному статусу, а преждевременно прекращают трудовую деятельность (наступает временная или стойкая нетрудоспособность), нуждаются в мерах социальной защиты, в том числе в материальном обеспечении (пенсии по инвалидности). В наиболее тяжелых случаях, приводящих к неспособности к самообслуживанию у лиц, перенесших заболевания, их родственники тоже вынуждены прерывать трудовую деятельность для обеспечения ухода.
Все это выражается в существенном экономическом бремени для государства и создает необходимость активного внедрения эффективных реабилитационных мероприятий, направленных на интеграцию больных и инвалидов в социум, что подчеркивается ведущими специалистами в данной области [1, 2].
В России в 2014 г., по данным формы № 12, зарегистрировано 7 198 708 случаев цереброваскулярных заболеваний (6 105,3 на 100 тыс. взрослого населения), из них впервые выявленных - 969 617 (822,3 на 100 тыс. взрослого населения) [3].
Число зарегистрированных инсультов по итогам 2014 г. составило 380 022 случаев (322,3 на 100 тыс. населения), среди которых преобладает инфаркт мозга (70,1%) - 266 411 случая. На кровоизлияния приходится 15,4%, или 58 677 случаев, а на инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт мозга, -14,5%, или 54 934 случая [3].
На рисунке 1 представлена динамика заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями среди взрослого населения РФ [3]: с 2005 по 2014 гг. она
Рис. 1. Динамика заболеваемости цереброваскулярными заболеваниями среди взрослого населения РФ с 2005 по 2014 гг. (на 100 тыс. населения) [4].
63
<
m о ч
ш ц,
о о s ш 2 х
л ц
<
CL О
64
CL
О
L0 -О
m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
m ш
выросла почти в полтора раза. Такой рост может быть связан с множеством факторов, включающих как образ жизни населения и обеспечение медицинской помощью, так и более полную регистрацию случаев заболевания.
Для получения достоверных эпидемиологических показателей организационно-методическим центром Минздрава России и Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ) в 1999 г. было начато создание сети региональных Центров по лечению и профилактике инсультов и инициировано формирование российского регистра инсульта. Программа эпидемиологического мониторинга «Регистр инсульта» в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными НАБИ, действует на данный момент в 29 региональных центрах России и в одном центре в Белоруссии.
По результатам этого эпидемиологического мониторинга, инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения: при том, что одна треть заболевающих инсультом - люди работоспособного возраста, более 30% перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, и лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности [5]. В России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тыс. человек, и примерно 200 тыс. из них погибают. В стране проживают более 1 млн человек, перенесших инсульт, причем 80% из них являются инвалидами [6].
Оказание специализированной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате перенесенного инсульта или черепно-мозговой травмы в большинстве субъектов РФ до сих пор осуществляется крайне недостаточно и не удовлетворяет современным требованиям. В учреждениях здравоохранения помощь, как правило, оказывается пациентам с легкими формами расстройств высших психических функций, в том числе речевой функции [7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценить экономическую эффективность программ нейрореабилитации пациентов, перенесших черепно-мозговую травму (ЧМТ) и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), на примере Центра патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) г. Москвы. Задачи:
• построить клинико-экономическую модель для сравнения затрат государства на больных, перенесших ОНМК или ЧМТ с последующей реабилитацией или без нее;
• оценить эффективность программ реабилитации на примере ЦПРиН;
• оценить затраты на реабилитацию на примере ЦПРиН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу настоящего исследования была положена гипотеза о том, что выделение дополнительных средств на реабилитацию в перспективе выгодней для государства, чем затраты на социальную защиту ин-валидизированного населения (без проведения реабилитационных мероприятий), при условии адекватного присвоения групп инвалидности, соответствующих функциональному статусу пациентов.
Исследование основано на данных, полученных из первичной медицинской документации, собранной с 2005 по 2013 гг. в ЦПРиН. Первичная документация была предоставлена в виде электронной базы данных, содержащей информацию из историй болезни пациентов.
ЦПРиН - лечебное учреждение психиатрического (психоневрологического) профиля, осуществляющее комплекс лечебно-нейрореабилитационных, медико-психологических, медико-педагогических и медико-социальных мероприятий по восстановлению высших психических функций у больных с нарушениями речи, коммуникации, расстройством голоса, а также с сопутствующими соматическими и неврологическими расстройствами. В структуру центра входят консультативно-диагностическое отделение, специализированные стационарные отделения круглосуточного пребывания (230 коек) и дневного пребывания (30 мест) и клиническая база для пациентов, проходящих лечение в домашних условиях (стационар на дому -100 мест).
МОДЕЛЬ
Была разработана математическая модель для расчета ожидаемых затрат на больных, перенесших ЧМТ или ОНМК, и предотвращенного экономического ущерба с применением программ реабилитации и без них.
Клинико-экономическая модель предполагала построение древа решений. Модель строилась с использованием двух программ: программы TreeAge Pro 2009 и Microsoft Excel 2013.
Структура модели дерева решений, изучающей экономическую эффективность и выгоду для государства от проведения курса нейрореабилитации, представлена на рисунке 2.
В модели анализируется два сценария:
1) применение программ реабилитации, связанное с дополнительными затратами государства;
2) стандартное ведение пациентов, без выделения дополнительных средств и, соответственно, реабилитации.
В каждом сценарии исходом является установление одной из трех групп инвалидности или отсутствие инвалидизации. При установлении инвалидности I или II группы модель предусматривает вовлечение родственников пациента в уход за ним. В отношении
Рис. 2. Клинико-экономическая модель влияния нейрореабилитации на уровень инвалидизации больного трудоспособного возраста после инсульта или ЧМТ (базовая модель).
родственников инвалидов I группы принималось два возможных хода событий: уход за больным без возможности работать либо с возможностью частичной занятости, а в отношении родственников инвалидов II группы - либо уход за больным с возможностью частичной занятости, либо отсутствие необходимости в уходе и полная рабочая занятость родственников.
Поскольку пациентов ЦПРиН в зависимости от тяжести их состояния и характера расстройства определяют в один из трех стационаров (круглосуточный, дневной и стационар на дому), в которых различается и вероятность присвоения им той или иной группы инвалидности, моделирование проводилось для каждого из условий реабилитации отдельно.
В ранее опубликованной статье нами был подробно описан выбор исходов для оценки эффективности программ реабилитации и обсуждалось применение суррогатных и конечных точек в качестве критериев оценки программ реабилитации больных, перенесших ЧМТ, ОНМК или другие заболевания ЦНС (опухоли, нейроинфекции и др.). Ввиду того что установленная степень инвалидности часто не соответствует реальному состоянию пациента, анализ, основанный на данных об изменении группы инвалидности, является недостаточно чувствительным инструментом для оценки эффективности программ реабилитации. Поэтому использование косвенных признаков экономически значимого восстановления представляется более целесообразным для оценки эффективности подобной технологии [8]. Неадекватность показателя «группа инвалидности» при выписке после реабилитации и целесообразность применения показателя
«восстановление социального статуса» позволило сформулировать следующие допущения модели:
• Назначение группы инвалидности в зависимости от степени восстановления социального статуса, определяемого по окончании программы реабилитации:
■ достигнут уровень физиологических потребностей - I группа;
■ достигнут уровень социально-бытовых потребностей - II группа;
■ возвращение к труду в облегченных условиях -III группа;
■ возвращение к профессии - снятие группы инвалидности.
• Пациенты, не прошедшие курс нейрореабилита-ции, со временем не меняют группу инвалидности. Для построения модели источником данных о вероятности попадания в ту или иную группу инвалидности служила база данных ЦПРиН. Вероятность попадания в какую-либо группу инвалидности после курса программ реабилитации определялась на основании сведений о частоте восстановления социального статуса, соответствующего указанной в допущениях степени инвалидности. Вероятность попадания в какую-либо группу инвалидности пациентов, не прошедших курс нейрореабилитации, определялась на основании сведений о частоте присвоения групп инвалидности, фиксированной при втором визите пациентами ЦПРиН.
Вероятности присвоения степеней инвалидности для пациентов, прошедших курс нейрореабилитации и получивших стандартное лечение, представлены в таблице 1.
65
Таблица 1. Вероятность присвоения группы инвалидности при прохождении реабилитации в разных условиях и без нее
Инвалидность Круглосуточный стационар Дневной стационар Стационар на дому
Реабилитация Без реабилитации Реабилитация Без реабилитации Реабилитация Без реабилитации
I группа 0,025 0,295 0,001 0,095 0,056 0,418
II группа 0,861 0,521 0,572 0,511 0,938 0,508
III группа 0,084 0,095 0,304 0,177 0,007 0,037
Без инвалидности 0,030 0,090 0,123 0,219 0,000 0,037
<
СО О
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
66
CL
о
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Вероятности попадания родственников пациента в группу полностью или частично отказавшихся от труда получены из данных опроса, проведенного на базе ЦПРиН, и выглядят следующим образом:
1. Родственники ухаживают без возможности работать (для I группы инвалидности) - 0,940;
2. Родственники ухаживают с возможностью частичной занятости (для II группы инвалидности) - 0,060.
ВЫЧИСЛЕНИЕ ЗАТРАТ
Затраты, связанные с реабилитацией и инвалидностью вследствие перенесенного ОНМК или ЧМТ, в модели рассчитывались за период времени в 1 и 3 года после прохождения курса реабилитации.
При расчете затрат учитывались: прямые медицинские затраты, включающие стоимость курса ней-рореабилитации; прямые немедицинские затраты, включающие средний размер трудовой пенсии по инвалидности и пособие по уходу за инвалидом; непрямые (косвенные) затраты, обусловленные потерей ВВП вследствие инвалидизации больных трудоспособного возраста и частичного или полного отказа от труда ухаживающих за ними родственников.
Для оценки затрат на нейрореабилитацию рассчитывалась средняя стоимость койко-дня в каждом из стационаров (круглосуточном, дневном и на дому). В стоимость койко-дня входят: заработная плата персонала, медикаменты, питание пациента (в круглосуточном и дневном стационаре), расходные материалы, амортизация медицинского оборудования (затраты на обслуживание медицинского оборудования), плата за коммунальные услуги. Для лечения в разных условиях рассчитывалась средняя длительность пребывания в стационаре. Данные для расчетов были предоставлены экономическим отделом ЦПРиН. Конечная сумма вычислялась как произведение стоимости койко-дня и длительности лечения в соответствующем стационаре:
• Средняя стоимость 1 пациенто-дня в дневном стационаре составляет 2346,16 руб., средняя длительность лечения - 48 дней;
• Средняя стоимость 1 койко-дня в круглосуточном стационаре - 5589,87 руб., средняя длительность лечения - 57 дней;
• Средняя стоимость 1 посещения в стационаре на дому - 1479,10 руб., средняя длительность лечения - 90 дней.
Для пациентов, не проходящих курс нейрореаби-литации, затраты были приняты равными нулю (полное отсутствие затрат со стороны государства). Для оценки прямых немедицинских затрат учитывался средний размер трудовой пенсии по инвалидности и пособия по уходу за инвалидом в РФ в 2012 г:
• Средний размер трудовой пенсии по инвалидности I группы в РФ - 8459 руб.;
• Средний размер трудовой пенсии по инвалидности II группы в РФ - 4772 руб.;
• Средний размер трудовой пенсии по инвалидности III группы в РФ - 2930 руб.[9];
• Средний размер пособия по уходу за инвалидом в РФ - 1200 руб. [10].
Для расчета косвенных затрат в связи с инвали-дизацией больного была использована методика, установленная приказом Минэкономразвития России № 192, Минздравсоцразвития России № 323н, Минфина России № 45н и Росстата № 113 от 10.04.2012 «Об утверждении методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения» [11].
Также определялся размер экономических потерь в виде недополученного вклада в ВВП вследствие частичного или полного отказа от работы трудоспособными родственниками пациентов, вынужденными ухаживать за больным. Для оценки этого упущенного вклада в ВВП были использованы следующие данные: размер ВВП - 62,6 трлн руб. в 2012 г., количество лиц, занятых в экономике в 2012 г., - 71 545 000 человек; количество месяцев - 12. Потери ВВП в месяц в расчете как на одного ранее трудоспособного больного, так и на одного полностью отказавшегося от работы родственника вычислялись по соотношению указанных данных: ВВП/количество лиц, занятых в экономике/количество месяцев в году.
При частичной занятости родственников принималось допущение, что их вклад в производство ВВП составляет 50% от исходного; соответственно, потери ВВП из-за частичной занятости родственников рассчитывали, вводя в предыдущий показатель коэффициент 0,5:
Потери ВВП в месяц на одного частично занятого родственника = (ВВП/количество лиц, занятых в экономике/количество месяцев в году) х 0,5.
На заключительном этапе был проведен анализ чувствительности модели к изменению значений исходных параметров. Основным потенциально вариабельным параметром был выбран временной горизонт модели, поскольку результаты программ реабилитации могут быть более значимыми по истечении большого срока. Также анализ чувствительности проводился в отношении стоимости программ нейрореа-билитации, вклада в ВВП, размера трудовой пенсии по инвалидности и вероятности того, что родственник будет вынужден ухаживать за инвалидом с потерей возможности работать.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Самая высокая стоимость реабилитации была в круглосуточном стационаре - 318 623 руб. Затраты на реабилитацию в дневном стационаре составили 112 616 руб., а в стационаре на дому - 133 119 руб.
Несмотря на большую стоимость койко-дня (почти в два раза) в дневном стационаре по сравнению со стационаром на дому, средние затраты на период реабилитации в последнем оказались немного выше. Это связано с большой длительностью пребывания в стационаре на дому, где получают помощь более тяжелые пациенты.
Месячные затраты государства на пациента с инвалидностью приведены в таблице 2.
Общие (прямые и непрямые) годовые затраты государства на больного, проходящего реабилитацию в стационаре на дому, составили 1 209 264 руб., тогда как на больного, которому не проводится реабилита-
ция, - 1 311 934 руб. Годовые затраты на пациентов, проходящих программы реабилитации в круглосуточном и дневном стационаре, оказались выше затрат на пациентов, не включенных в эти программы. Однако при расчете общих затрат за 3 года расходы на пациента круглосуточного стационара составили 3 249 368 руб., если он проходит курс реабилитации, и 3 376 535 руб., если не проходит реабилитацию. Расходы на пациента дневного стационара, рассчитанные за 3 года, составили 2 325 749 руб. в условиях проведения реабилитационных мероприятий и 2 358 824 -без них (табл. 3).
Анализ чувствительности модели к временному горизонту показал, что при расчете на одного пациента круглосуточного стационара государство несет потери первые 25,7 месяцев, по истечении которых реабилитация начинает приносить выгоду за счет сокращения прямых немедицинских и непрямых расходов. Через 27,8 месяцев все прямые медицинские расходы государства на финансирование курса программ реабилитации в дневном стационаре возместятся за счет сокращения прямых немедицинских и непрямых расходов. А экономическая выгода от применения программ реабилитации в стационаре на дому достигается уже через 6,8 месяцев.
На рисунке 3 графически представлена зависимость затрат государства на одного пациента с программой реабилитации и без нее от времени при разных условиях стационарного лечения.
Для достижения порогового значения окупаемости программ нейрореабилитации за 1 год в круглосуточном стационаре стоимость курса реабилитации не должна превышать 148 596 руб., а в дневном - 48 564 руб. Программа реабилитации в стационаре
67
Таблица 2. Месячные затраты государства на пациентов трех групп инвалидности (руб.)
Затраты государства I группа II группа III группа
Пособие больному по инвалидности 8 459 4 772 2 930
Пособие ухаживающему родственнику 1 200 - -
Потери вклада в ВВП пациентом 72 910 72 910 36 455
Потери вклада в ВВП родственником при полном отвлечении от трудовой деятельности 72 910 - - - -
Потери вклада в ВВП родственником при частичном отвлечении от трудовой деятельности - 36 455 36 455 - -
Итого 155 479 117 824 114 137 77 682 39 385
Таблица 3. Общие (прямые и непрямые) затраты государства на одного пациента за 1 и 3 года (руб.)
Временной горизонт моделирования Круглосуточный стационар Дневной стационар Стационар на дому
Реабилитация Без реабилитации Реабилитация Без реабилитации Реабилитация Без реабилитации
1 год 1 295 538 1 125 512 850 327 786 275 1 209 264 1 311 934
3 года 3 249 368 3 376 535 2 325 749 2 358 824 3 361 555 3 935 801
<
со о d
ш ц,
о о
S ш 2 х
л ц
<
о. о
68
Рис. 3. Зависимость затрат на одного пациента - как при проведении реабилитации, так и без нее -наблюдения: А - круглосуточный стационар, В - дневной стационар, С - стационар на дому.
от времени
CL
О
L0 -О Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
на дому окупаемой за 1 год при затратах на оказание медицинской помощи не более 235 789 руб.
Если по истечении 25,7 месяцев каждый год будет экономия по 148 217 руб. на одного пациента, а за 2013 г. в круглосуточном стационаре было пролечено 1793 пациента, это соответствует годовой экономии в 265 753 081 руб. Экономия в размере 48 453 руб. на одного пациента ежегодно наступит по истечении 27,8 месяцев финансирования и применения программ реабилитации в дневном стационаре. В 2013 г. в дневном стационаре ЦПРиН было пролечено 156 пациентов, что соответствует положительному балансу в 7 558 668 руб. Уже через 6,8 месяцев обеспечения реабилитации на дому, она станет экономически выгодной. Следовательно, по истечении этого срока ежегодно создается положительный баланс в размере 236 283 руб. на одного пациента. В ЦПРиН в 2013 г. 592 пациента лечилось в стационаре на дому, в перспективе ежегодная экономия составит 139 879 536 руб. Таким образом, экономическая выгода программ реабилитации для всех трех видов стационаров ЦПРиН, в расчете на 2 541 пациента, в перспективе составит 413 191 285 руб. в год.
Несмотря на то, что в России проводятся клинико-экономические анализы программ реабилитации в разных областях (например, в кардиологии, травматоло-
гии, ортопедии), подобных исследований в отношении программ нейрореабилитации ранее не проводилось.
Следует отметить, что экономическая выгода программ нейрореабилитации достигается за счет вклада в ВВП родственников пациентов, освобожденных от необходимости осуществлять уход. Дело в том, что в данной модели значения, соответствующие вероятности выхода на работу пациента (см. табл. 1: «Без инвалидности» и «III группа») в группе реабилитации ниже, чем в группе без реабилитации.
Повышение среднего размера трудовой пенсии по инвалидности I группы или пособия по уходу за инвалидом положительно влияет на экономическую эффективность программ нейрореабилитации, в отличие от пенсии по инвалидности II группы, рост которой снижает выгоду от финансирования реабилитационных мероприятий. По-видимому, это связано с тем, что программы нейрореабилитации значительно способствуют переходу пациента из I во II группу, но не из II в III. Размер средней трудовой пенсии по инвалидности III группы практически не оказывает влияния на разницу между затратами рассматриваемых стратегий.
Снижение вероятности того, что родственник будет вынужден ухаживать за инвалидом I группы без возможности работать, не влияет на затраты, связан-
ные с проведением курсов нейрореабилитации, но снижает затраты при обычном ведении пациентов (без реабилитации). Несмотря на это, повышение вероятности того, что родственник будет вынужден ухаживать за инвалидом II группы, снижает экономическую эффективность программ нейрореабилитации.
ОБСУЖДЕНИЕ
Реабилитация больных, перенесших ОНМК или ЧМТ, помощь в восстановлении важнейших коммуникативных навыков - это, скорее, проблема социальной защищенности человека, чем экономической эффективности. Потеря возможности самостоятельно передвигаться и совершать элементарные бытовые действия, нарушения памяти, снижение внимания, утрата речи, письма и способности к счету - страдания, которые невозможно оценить в денежном эквиваленте. В данной работе не рассматривался параметр качества жизни пациента, но, вероятно, при его учете результаты оценки эффективности программ нейро-реабилитации улучшатся.
Несмотря на ранее упомянутые сложности в анализе клинико-экономической эффективности реабилитации, показано, что финансирование реабилитационных мероприятий выгодно для государства, если присвоение групп инвалидности коррелирует с функциональным и социальным статусом пациента, находящегося в трудоспособном возрасте. Так, через 25,7 месяцев после проведения программы нейрореаби-литации в круглосуточном стационаре этот сценарий станет для государства более выгодным, чем поддержка инвалидизированного больного без применения реабилитации.
Исходя из анализа чувствительности, можно сделать вывод, что в данной модели экономическая эффективность программ реабилитации достигается за счет реабилитации больных, чье состояние соответствует первой группе инвалидности. В первую очередь восполнение затрат государства на реабилитационные мероприятия происходит благодаря освобождению родственников от необходимости постоянного присмотра за больным и выходу их на работу с дальнейшим осуществлением вклада в ВВП. Определенную роль играет и сокращение пенсионных выплат инвалидам, снизившим степень инвалидности с первой на более легкую, а также пособий родственникам, осуществляющим уход. В результате наиболее экономически выгодным оказался стационар на дому, что связано как с более дешевым содержанием этого типа стационара, так и с большим количеством лежачих больных, достигающих уровня самостоятельного обеспечения социально-бытовых потребностей и получающих способность самостоятельно ухаживать за собой. Однако существование стационара на дому невозможно без круглосуточного и дневного стацио-
нара. По мнению специалистов ЦПРиН, наилучшие результаты достигаются путем последовательных переводов пациента из стационара одного вида в другой, и исключение любого из этих шагов ведет к нарушению системы реабилитации.
Из таблицы 1 видно, что исход «без инвалидности» чаще наблюдается среди пациентов в группе не проходящих курс реабилитации. Это объясняется тем, что пациенты, прошедшие курс реабилитации, принимались нами как не имеющие группу инвалидности только в том случае, если они возвращались к полноценной работе по профессии, которой занимались до наступления заболевания. В то же время пациенты, не проходившие курс реабилитации, часто живут, не оформляя группу инвалидности и не имея при этом возможности заниматься прежней трудовой деятельностью в связи с состоянием здоровья. К сожалению, крайне редко пациентам, перенесшим ОНМК или ЧМТ, удается восстановиться полностью и вернуться к своей прежней трудовой деятельности. Поэтому в ЦПРиН социальный работник устанавливает контакты по месту учебы или работы пациента, с полицией, домовыми эксплуатационными управлениями и совместно с учреждениями по труду и занятости населения формирует «банк данных» рабочих мест для реализации адекватных условий трудоустройства (в том числе надомной работы) для лиц с патологией речи [7].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При условии адекватного присвоения групп инвалидности и активного способствования трудоустройству инвалидов общая экономическая выгода программ реабилитации (всех трех видов стационаров) такого центра как ЦПРиН, в расчете на 2 541 пациента, в перспективе составит 413 191 285 руб. в год.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шкловский В. М. Справка для обсуждения на заседании Бюро Президиума РАО 7.11.2012 г. Междисциплинарные проблемы в системе нейрореабилитации. URL: https://www.raop.ru/content/ Presidium.2012.11.07.Spravka.doc.
2. Иванова Г. Е., Кезина Л. П., Комаров А. Н., Силина Е. В. Реабилитация. Интернет-журнал «Власть и женщина». 2014; .№ 1. URL: http:// medtelecom.ru/wp-content/uploads/2013/12/reabilitatsiya-1.png.
3. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Заболеваемость взрослого населения России. Статистические материалы. 2015; часть III-IV: 85-88.
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России. Общая заболеваемость взрослого населения России. Статистические материалы. 2006-2015; часть IV: 77.
5. Гусев Е. И, Скворцова В. И., Стаховская Л. B. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий. Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007; .№ 8: 4-10.
69
70
CL
О
LO _ü m
x
ш
6. Епифанов В. А., Епифанов А. В. Реабилитация больных, перенесших инсульт. 2-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ. 2013; 248 с.
7. Методическое письмо. Организация специализированной ней-рореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний центральной нервной системы. Утверждено Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Р. А. Хальфиным 6 февраля 2006 г. № 504-РХ.
8. Домбровский В. С., Омельяновский В. В. Проблемы выбора исходов для оценки эффективности программ реабилитации больных после инсульта и ЧМТ. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2014; 7(3): 20-25.
9. Федеральный закон от 17 декабря 2001 г. № 173-Ф3 «О трудовых пенсиях в Российской Федерации».
10. Указ Президента РФ от 13 мая 2008 № 774 «О дополнительных мерах социальной поддержки лиц, осуществляющих уход за нетрудоспособными гражданами».
11. Приказ Минэкономразвития России № 192, Минздравсоцразви-тия России № 323н, Минфина России № 45н, Росстата № 113 от 10.04.2012 «Об утверждении Методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения».
REFERENCES
1. Shklovskiy V. M. Review to be discussed at the meeting of the Bureau of RAO Presidium on 7.11.2012. Interdisciplinary problems in the neuro-rehabilitation system. URL: https://www.raop.ru/content/Pre-sidium.2012.11.07.Spravka.doc.
2. Ivanova G. E. Kezina L. P., Komarov A. N., Silina E. V. Rehabilitation. Internet -Journal «Power and a Woman». 2014; № 1. URL: http:// medtelecom.ru/wp-content/uploads/2013/12/reabilitatsiya-1.png.
3. The Ministry of Health of the Russian Federation Department of monitoring, analysis and strategic development of health care, Federal Research Institute of Health Organization and Informatics of Ministry of Health of Russia. Morbidity in the adult population in Russia. Statistical Materials. 2015; part III-IV: 85-88.
4. The Ministry of Health of the Russian Federation. Department of monitoring, analysis and strategic development of health care, Federal Research Institute of Health Organization and Informatics of Ministry of Health of Russia. Overall morbidity in the adult population in Russia. Statistical Materials. 2006-2015; part IV: 77.
5. Gusev E. I., Skvortsova V. I., Stakhovskaya L. V. Stroke in the Russian Federation: time for united concentrated activities. The Korsa-kov's Journal of Neurology and Psychiatry. 2007; № 8: 4-10.
6. Epifanov V. A., Epifanov A. V. Rehabilitation of patients after stroke. 2nd edition, revised and enlarged. M.: MEDpress-inform. 2013; 248pp.
7. Methodological letter. Organization of medical expert's neuro-rehabilitation assistance to patients suffering from focal lesion of brain after stroke, craniocerebral injury and other diseases of the central nervous system. Approved by Khalfin R. A., Deputy Minister of Health and Social Development, on February 6, 2006, № 504-PX.
8. Dombrovskiy V. S., Omelyanovskiy V. V. Problems of outcomes choice for the assessment of rehabilitation programs efficiency in patients after stroke and craniocerebral injury. Pharmoeconomics. Modern pharmoeconomics and pharmoepidemiology. 2014; 7(3): 20-25.
9. Federal law dated December 17, 2001. № 173-FZ «On Retirement Pensions in the Russian Federation».
10. Ordinance of the President of the Russian Federation dated May 13, 2008, № 774 «On additional measures of rendering social support to people taking care of disabled citizens».
11. Order of the Ministry of Economic Development of Russia № 192, Ministry of Health Care and Social Development of Russia № 323h, Ministry of Finance of Russia № 45h, Rosstat № 113 dated 10.04.2012 «On approval of the Methodology of assessment of economic losses associated with mortality, morbidity and disablement of population».
Сведения об авторах:
Домбровский Владислав Сергеевич
младший научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, Москва, Россия
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: dombrovlad@gmail.com
Омельяновский Виталий Владимирович
директор Центра оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ, д-р мед. наук, профессор
Адрес для переписки:
117335, Москва, а/я 90 Телефон: +7 (495) 921-1089 E-mail: vitvladom@gmail.com
Writing commitee:
Dombrovskiy Vladislav Sergeevich
Junior researcher at the Center for Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
Address for correspondence:
p/o box 90, Moscow 117335 Tel: +7 (495) 921-1089 E-mail: dombrovlad@gmail.com
Omelyanovskiy Vitaliy Vladimirovich
Head of the Center for Health Technology Assessment of the Institute of Applied Economic Studies of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), PhD (Doctor of Medical Sciences), Professor
Address for correspondence:
p/o box 90, Moscow 117335 Tel: +7 (495) 921-1089 E-mail: vitvladom@gmail.com
О ^
О X
X
ш
о
X
