Клинико-диагностические особенности течения реактивного артрита у детей и подростков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

CLINICODIAGNOSTICAL FEATURES OF REACTIVE ARTHRITIS COURSE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Алимова Я.Ю. Alimova Y.Y.

Дунаева М.П. Dunaeva M.P.

Смирнова Л.В. Smirnova L.V.

Обухова С.С. Obukhova S.S.

Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Реактивный артрит - иммуновоспалительное заболевание суставов, возникает одновременно с инфекционным процессом или вскоре после него, и является системным клиническим проявлением этой инфекции. Реактивным артритом чаще страдают девочки. Связь с инфекцией установлена у 26 пациентов. Моноартрит наблюдали у 24 детей, олигоартрит - у 10 детей, полиартрит - у 15 пациентов. У детей младшего возраста преобладает поражение одного или двух суставов, в старшем возрасте - полиартрит, который сопровождается воспалительными изменениями в анализах крови. Повышение содержания С-реактивного белка выявлено у 9 пациентов, повышение количества антинуклеарных антител - у 5 человек. В 53 % случаев был определен этиологический фактор (возбудитель), вызвавший развитие реактивного артрита. С выздоровлением выписаны 43 ребенка, хронизация процесса была отмечена у 5 пациентов. Диагноз ювенильный ревматоидный артрит установлен одному ребенку. Более ранняя диагностика и использование современных методов лечения на ранних стадиях заболевания в 87,8 % случаев позволяет достигнуть улучшения качества жизни детей с реактивными артритами.

Ключевые слова: реактивный артрит; дети; подростки.

Reactive arthritis is an immunoinflammatory disease of joints which begins simultaneously with infectious process or soon after it and presents the systemic clinical manifestation of this infection. Reactive arthritis more often affects girls. The connection with the infection was established in 26 patients. Monoarthritis was observed in 24 children, oligoarthritis - in 10, polyarthritis - in 15. In younger children lesions of 1 or 2 joints dominate, in older age - polyarthritis which accompanied by inflammatory changes in blood analysis. The increase of C-reactive protein was in 9 patients, the increase of concentrations of antinuclear antibodies - in 5 patients. In 53 % of the cases the etiological factor (originator) was defined which caused the development of reactive arthritis. 43 patients were discharged healthy. Synchronization of the process was in 5. Diagnosis «juvenile rheumatoid arthritis» was defined in 1 patient. More early diagnostics and administration of the modern treatment techniques at the early stages of the disease permit to improve the quality of life of children with reactive arthritis in 87,8 % of cases.

Key words: reactive arthritis; children; youngsters.

Реактивный артрит — иммуновоспалительное заболевание суставов, которое возникает одновременно с инфекционным процессом или вскоре после него, и является системным клиническим проявлением этой инфекции. Заболевание наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (7-15 лет), при этом мальчики страдают реактивным артритом значительно чаще, чем девочки [1].

Термин «реактивный артрит» (РеА) как нозологическая форма впервые был предложен в 1969 г. финскими исследователями Р. АЬ-vonen, К. Sieveгs и К. АЬо [1].

По данным отдела медицинской статистики МЗ РФ, распространенность РеА в 2005 году среди детей до 18 лет составила 86,9 на 100 тыс., а первичная заболеваемость — 32,7 на 100 тыс. детского

населения. В структуре ревматических заболеваний в 2002 году у детей до 14 лет РеА составляет 57,5 %, у подростков — 41,8 % [2].

Цель настоящего исследования — оценить клинические проявления, возможности диагностики, лечения и исходы РеА у детей и подростков в педиатрическом отделении № 1.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализировано 49 историй болезни пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении педиатрии № 1 с реактивным артритом в 2006-2008 гг.

Из них 28 пациентов — девочки (57 %), в то время как мальчиков было всего 21 (43 %). Средний возраст составил 8,8 ± 4,6 лет. По возрасту дети раннего возраста (от

1 года до 3-х лет) — 6 пациентов, дошкольный период (с 3-х до 6 лет) — 11 детей, младший школьный период (с 7 до 11 лет) — 13 детей, старший школьный период (с 12 до 17 лет) — 19 пациентов.

Диагноз выставлялся при поступлении детей в стационар на основании клинических исследований: жалобы, анамнез заболевания и жизни, внешний осмотр.

При поступлении у всех подростков в общем анализе крови определяли выраженность гуморальной активности по уровню нейтрофилов, СОЭ на автоматическом гематологическом анализаторе <^КТЕХ ХТ-1800 1/ХТ-2000Ь>. Микроскопическим методом исследовался клеточный состав синовиальной жидкости, мазки из носа и зева на микрофлору. Анализ крови на АТ к паразитарным инфек-

№ 4 [декабрь] 2009

циям определялись методом ИФА. Определялся ревмофактор, С-ре-активный белок, антистрептолизин О методом латекс-аглютинации на анализаторе «IMMULITE», посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Рентгенография суставов.

У 90 % детей основной жалобой при поступлении были боли в суставах, что составило 95,9 %. Также отмечены жалобы на нарушение функции суставов (отек, гиперемию, повышение температуры над суставом, изменение походки, неполное сгибание или разгибание в суставах) у 36 пациентов (73,5 %).

При сборе анамнеза было выявлено, что данные жалобы беспокоили детей как несколько дней, так и длительно — несколько лет (табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что в развитии РеА основное значение придается не только инфекции, но и наследственной предрасположенности. РеА развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц — носителей HLA-B27 антигена, который встречается у 65-85 % больных с этой патологией. Имеются данные, что у носителей HLA-B27 после перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции реактивный артрит развивается в 50 раз чаще, чем у лиц, не имеющих этого антигена гистосов-местимости [3].

В подтверждение этому, отягощенная наследственность наблюдалась у 13 пациентов (26,5 %). 19 пациентов относились к группе часто болеющих детей (38,8 %).

Доказано, что РеА развиваются вследствие иммунных нарушений после кишечной инфекции, вызываемой энтеробактериями (чаще Schigella Flexneri, Schigella Zonne, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocoliti-ca) или урогенитальной инфекции, вызываемой Chlamydia trachomatis, инфекции респираторного тракта, связанной с Mycoplasma pneu-moniae и, особенно, Chlamydophila pneumoniae [4].

Было показано, что у ряда больных с реактивным артритом в си-

новиальной жидкости и синовиальной оболочке обнаруживаются не только бактериальные антигены, в частности ДНК и РНК, но микроорганизмы, способные к размножению. По нашим данным, связь с инфекцией была установлена у 28 пациентов (57 %).

Частым симптомом инфекции является повышенная температура тела. В настоящем исследовании установлено, что у большинства пациентов температура тела на момент госпитализации была на нормальных цифрах, что говорит об отсутствии острой фазы инфекции в момент госпитализации. Только у 4 детей (8,2 %) отмечена субфе-брильная температура и у трех отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр (6 %). Другими внесуставными симптомами были катаральные явления, боли в животе, высыпания на коже от розеол до узловатой эритемы (табл. 2).

В проведенном исследовании моноартрит (поражение одного сустава) мы наблюдали у 24 детей (49 %), олигоартрит (поражение 2-3 суставов) — у 10 детей (20,4 %), полиартрит (поражение более 3-х суставов) — у 15 пациентов (30,6 %).

60

Поражение крупных суставов (тазобедренные, коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные) отмечено у 47 детей, что составило 95,9 %, поражение только мелких суставов (суставы кистей и стоп) отмечалось лишь у 2 пациентов (4 %) (табл. 3).

При лабораторном обследовании выявлены воспалительные изменения в общем анализе крови (табл. 4). Увеличение числа лейкоцитов до 10 тысяч отмечалось у 36 пациентов, лейкоцитоз от 10 до 20 тысяч — у 13 пациентов. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево отмечен у 8 пациентов (16,3 %). Данные представлены на рисунке.

По данным иммунологического анализа крови выявлено отсутствие ревматоидного фактора у обследованных пациентов, что не противоречит литературным данным [5]. Также у 9 пациентов (18,4 %) было отмечено повышение содержания С-реактивного белка, соответственно активности заболевания, у 5 человек (10,2 %) — повышение антистрептолизина О. Наличие хламидийных антител (иммуноглобулинов различных классов) в сыворотке крови выявлено у 2 пациентов (4 %). У 17 детей (34,7 %)

ПОЛИТРАВМА

Таблица 1 Длительность суставного синдрома

Сроки заболевания Абс. числа (n = 49) %

До 1 недели 26 53

До 1 месяца 4 8,2

1 месяц - 1 год 10 20,4

Больше 1 года 9 18,4

Таблица 2 Клинические проявления

Признак Абс. (n = 49) %

Катаральные симптомы 23 46,9

Боль в животе 10 20,4

Сыпь 5 10,2

Таблица 3

Характер суставного синдрома по возрастным группам (абс.)

Показатель Возраст 1 год - 6 лет (n = 17) Возраст 7-15 лет (n = 32)

Моноартрит 10 14

Олигоартрит 3 7

Полиартрит 4 11*

Примечание: *: х2 = 0,219; p < 0,647.

Таблица 4 Показатели крови

СОЭ (мм/час) До 10 До 20 До 30 До 40 До 60 До 70

Пациенты (абс.) 21 14 7 4 2 1

% 42,9 28,6 14,3 8,2 4 2

Рисунок

Увеличение числа лейкоцитов в общем анализе крови

из носоглотки выделены культуры рода Stгeptococus.

Также был выявлен диагностический титр антител из крови пациентов к паразитарным инфекциям у 3 человек и копрологическим методом выделена культура энтеробак-терий у 4 детей (табл. 5).

Рентгенологически на ранних этапах болезни какие-либо изменения со стороны суставов обычно не выявляются. При длительном воспалительном процессе в суставах происходят более глубокие изменения [6]. В нашем исследовании по рентгенограммам суставов у 5 пациентов были выявлены изменения (табл. 6).

Известно, что у 30-50 % больных реактивным артритом, в том числе анамнестически связанным с кишечной или урогенитальной инфекцией, все попытки выделить первичный инфекционный агент остаются безуспешными, а когда возбудитель выделить удается, это чаще всего оказываются йерсинии или хламидии [7]. В нашем исследовании причина реактивных артритов не была установлена у 47 % пациентов.

Основу терапии реактивных артритов составляют антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды и иммуно-

депрессанты из группы цитостатиков, постельный режим [6, 8].

Все дети получали комплексное лечение в условиях стационара, которое включало в себя: медикаментозную терапию и физиолечение. Большая часть детей, а именно 37 человек (75,5 %), получали в комплексе лечения физиотерапию.

Установлено, что в преобладающем большинстве случаев прогноз реактивного артрита благо-

таты: с выздоровлением выписаны 43 ребенка (87,8 %), хронизация процесса была отмечена у 5 пациентов (10,2 %), которая отмечалась в виде рецидивов заболевания. Диагноз ювенильный ревматоидный артрит установлен у 1 ребенка (2 %).

Таким образом, в группе детей с реактивными артритами в возрасте от 1 года до 15 лет в 57 % случаев преобладают девочки. Связь с инфекцией была установлена у 26 пациентов (53 %). Ведущим симптомом в клинической картине было поражение опорно-двигательного аппарата. В нашем исследо-

Таблица 5 Этиологический фактор

Возбудитель Абс.. число %

Chlamidia 2 4

Streptococcus 17 34,7

Enterobacter 4 8,2

Описторхии 1 2

Токсокары 2 4

Таблица 6 Данные рентгенографии суставов

Признак Абс. числа %

Остеопороз 2 4

Дефигурация 2 4

Экзостоз 1 2

Таблица 7 Медикаментозная терапия

Препарат Абс. числа %

Антибиотики 36 73,5

НПВС 40 81,6

Аминохинолины 7 14,3

ГКС 3 6,1

приятен, полное выздоровление в вании моноартрит мы наблюдали

течение 6-12 месяцев наблюдается у 24 детей (49 %), олигоартрит

у 80-90 % пациентов. Возможны, — у 10 детей (20,4 %), полиартрит однако, рецидивы заболевания, а

также хроническое течение реактивного артрита [8].

В ходе нашего наблюдения были получены следующие резуль-

— у 15 пациентов (30,6 %). У детей младшего возраста преобладает поражение одного или двух суставов, в старшем возрасте — полиартрит. Поражение крупных су-

№ 4 [декабрь] 2009

61

ставов нами отмечено у 47 детей, что составило (95,9 %), поражение только мелких суставов отмечалось лишь у 2 пациентов (4 %), сочетание поражения крупных и мелких суставов было у 12 детей (24,5 %). У всех детей были выявлены воспалительные изменения в общем анализе крови, повышение содержания С-реактивного белка

Литература:

— у 9 пациентов (18,4 %), повышение количества антинуклеарных антител — у 5 человек (10,2 %). В 53 % случаев был определен этиологический фактор (возбудитель), вызвавший развитие реактивного артрита.

Более ранняя диагностика и использование современных методов лечения на ранних стадиях забо-

левания в 87,8 % случаев позволила достигнуть улучшения качества жизни детей с реактивными артритами. Для уточнения этиологии реактивных артритов необходимо дополнительно проводить иммунологическое исследование (антитела к ДНК, коллагену, эластину, комплемент, постэнтероко-литические антитела).

1. Мазуров, В.И. Клиническая ревматология /В.И. Мазуров. - СПб., 2005. - С. 143.

2. Реактивный артрит. - Электрон. дан. - М., 2008. - Реж. доступа: http://www.doktor-рropisal.ш/mdex.pl^p?optюn=com_content&task= view&id=48

3. Геппе, Н.А. Сложный больной в практике педиатра-ревматолога /Н.А. Геппе. - М., 2008. - С. 288-289.

Эффективность антибиотикотерапии при урогенном реактивном артрите и периферическом вариантре анкилозирующего спон-диллоартрита /М.М. Урумова, Э.Р. Агабабова, С.И. Солдатова, С.В. Шубин //Н.-практ. ревматология. - 2003. - № 4. - С. 49-52. Творогова, Т.М. Реактивные артриты у детей /Т.М. Творогова, Н.А. Коровина, Л.П. Гаврюшова //Русский медицинский журнал. - 2006. - Т. 14, № 5. - С. 381-384.

4.

5

6. Акбаров, С.В. Морфология синовиита при реактивном артрите у детей /С.В. Акбаров, А.М. Алиева //Педиатрия. - 2000.

- № 2. - С. 108-112.

7. Постстрептококковый артрит у подростков /А.И. Сперанский, К.Л. Мелкумова, С.М. Иванова, Э.С. Мач //Научно-практическая ревматология. - 2003. - № 4. - С. 8-14.

8. Алексеева, Е.И. Сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии иммуномодуляторами и антибиотиком при хроническом течении реактивного артрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией /Е.И. Алексеева, Е.С. Жолобова, С.И. Валиева //Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, № 6. - С. 16-21.

Сведения об авторах:

Алимова Я.Ю., врач-педиатр педиатрического отделения № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Дунаева М.П., заведующая педиатрическим отделением № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Смирнова Л.В., врач-невролог педиатрического отделения № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Обухова С.С., врач-педиатр педиатрического отделения № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Алимова Я.Ю., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509

Тел: 8 (38456) 9-54-97

Information about authors:

Alimova Y.Y., pediatrician of pediatric department № 1, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Dunaeva M.P., head of pediatric department № 1, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Smirnova L.V., neurologist of pediatric department № 1, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Obukhova S.S., pediatrician of pediatric department № 1, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Alimova Y.Y., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509

Tel: 8 (38456) 9-54-97

m

62

ПОЛИТРАВМА