CC BY
213
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.72 002.77-053.4/.7-079.4 ЧЕЛПАН Л.Л.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
К ВОПРОСУ О ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
Резюме. В работе рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) с реактивными артритами, острой ревматической лихорадкой и туберкулезным поражением суставов. Описаны особенности клинической картины, роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике ЮРА на ранних стадиях заболевания.
Ключевые слова: ювенильный ревматоидный артрит, дети, стрептококк, дифференциальная диагностика.
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одним из достаточно распространенных воспалительных заболеваний соединительной ткани с поражением суставов, преимущественно по типу прогрессирующего симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 на 100 000 детей в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах равна 0,05—0,6 % [1, 6].
Развитие и прогрессирование ЮРА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных иммунорегуля-торных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные стимулы. Этот дисбаланс ведет к быстрой трансформации защитной острой воспалительной реакции в хронический неконтролируемый прогрессирующий воспалительный процесс, затрагивающий все органы и системы организма ребенка, и в первую очередь — суставы. ЮРА также представляет собой серьезную медико-социальную проблему, поскольку у 50 % детей в течение первых 10 лет болезни наступает тяжелая, обычно пожизненная инвалидность. ЮРА приводит к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, к физической, психической, социальной дезадаптации детей. Поскольку исход заболевания во многом зависит от своевременной постановки диагноза и начала патогенетической терапии, вопросы дифференциальной диагностики заболевания на ранних стадиях приобретают особую актуальность [6].
Согласно «Протоколам диагностики и лечения кар-диоревматологических заболеваний у детей», утвержденным Приказом МЗ Украины № 362 от 19.07.2005 года, диагностическим критерием ЮРА является наличие не менее 4 из семи признаков, таких как утренняя скованность, артрит 3 и более суставов, артрит суставов кистей, симметричный артрит, ревматоидные узелки, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические изменения.
В затруднительных случаях диагностики ЮРА возможно рассмотрение дополнительных клинических данных: поражение 3 суставов в течение первых 3 недель болезни, симметричное поражение мелких суставов, поражение шейного отдела позвоночника, выпот в полости сустава, тендосиновит или бурсит, ревматоидное поражение глаз. Рентгенологическими признаками, свидетельствующими о ревматоидном процессе, являются эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, признаки выпота в полости сустава, уплотнение периартикулярных тканей. Наряду с лабораторными признаками, отражающими воспалительную активность различной степени, иммунологическими маркерами (положительный ревматоидный фактор) используют также морфологический метод (данные биопсии синовиальной оболочки). Их можно использовать в качестве дополнительных критериев в сложных случаях.
Особо сложные диагностические задачи возникают у педиатров в дебюте суставного синдрома у больных детей.
Наиболее часто в повседневной врачебной практике у детей встречаются реактивные артриты (РеА) [2—5]. Их распространенность в последние годы нарастает. Под РеА понимают негнойное воспалительное поражение суставов, развивающееся в тесной хронологической связи с определенной инфекцией внесуставной локализации. В детском возрасте чаще встречаются носоглоточные, постэнтероколитические, урогенные артриты. Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumoniae, и особенно Chlamydophila pneumonia, также могут служить причинами развития РеА. Реже встречаются РеА после других инфекций (менингококковая, вирусный гепатит В и др.) и поствакцинальные. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях на хронологическую связь заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции и отсутствии признаков других ревматических заболеваний.
Лкарю, що практикуе / To Generаl Practitioner
Клиническая картина РеА у детей многообразна: от ма-лосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами, изредка с затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как се-ронегативный моно- или олигоартрит суставов нижних конечностей. Согласно наблюдениям, могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. В отдельных случаях в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки [4, 5, 7].
Трудности диагностики РеА часто обусловлены стертым субклиническим течением первичного инфекционного процесса. Артрит развивается чаще при нетяжелых формах кишечной или урогенитальной инфекции, и к моменту развития артрита признаки триггерной инфекции в большинстве случаев проходят. Кроме того, в условиях нарушенного иммунного ответа возможно развитие хронических персистирующих форм инфекции. Поэтому в дебюте суставного синдрома необходимо в первую очередь исключить скрытую кишечную и хла-мидийную инфекции. Кроме того, диагностику РеА затрудняет сочетание предшествовавших инфекционных процессов различной локализации.
Особую диагностическую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований. Для постановки диагноза необходимо выделение возбудителя, вызвавшего инфекцию, и/или обнаружение в сыворотке крови высоких титров антител к нему. Для идентификации триггерных возбудителей используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы.
В связи с этим следует учитывать, что РеА чаще проявляется в виде, как правило, периферического асимметричного олигоартрита (до 4 суставов) с преимущественным поражением суставов ног. Развивается РеА чаще на фоне или вскоре (через 2—4 недели) после инфекционных проявлений (диарея, уретрит, респираторная инфекция и др.).
При этом лабораторное подтверждение инфекции необязательно, однако желательно при наличии клинических проявлений инфекции или в случаях отсутствия явных клинических проявлений инфекции.
Следует иметь в виду, что критерием исключения является установленная причина развития моно- или оли-гоартрита — стрептококковый артрит, спондилоартрит, септический артрит, кристаллический артрит, болезнь Лайма.
70—80 % случаев урогенных артритов связаны с хла-мидийной инфекцией. Клинические проявления характеризуются несимметричным артритом суставов нижних конечностей. Число пораженных суставов обычно невелико. Развивается периартикулярный отек преимущественно пальцев стоп, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску). Характерно развитие энтезопатий — воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У отдельных больных возможны боли
в области позвоночника. Иногда отмечаются внесустав-ные проявления: поражения кожи (чаще в виде псори-азоподобной сыпи), слизистых оболочек полости рта (эрозии), наружных половых органов (баланопостит, вагинит), глаз (конъюнктивит), а также сердца (миокардит, перикардит), периферической нервной системы (неврит) и др.
Диагностические критерии постстрептококкового артрита включают появление артрита на фоне или спустя 1—2 нед. после перенесенной носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии), одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов, возможную торпидность суставного синдрома к действию нестероидных противовоспалительных препаратов, нерезкие сдвиги в лабораторных показателях, наличие повышенных титров постстрептококковых антител, выявление хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит) [8].
Не утратила своего значения возможность ревматического поражения суставов. Ревматический артрит является наиболее частым проявлением острой ревматической лихорадки (ОРЛ). В подобных случаях характерна «летучесть» поражения с преимущественным вовлечением крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но необязательный признак. Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10—15 % больных отмечаются артралгии. Среди внесуставных проявлений отмечаются кардит, который является ведущим диагностическим критерием ОРЛ, малая хорея, ревматические узелки. В настоящее время чаще встречается полиартралгический синдром. Поражение суставов при ОРЛ быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии. При поражении одного сустава актуально проведение дифференциальной диагностики ЮРА с туберкулезным поражением. При туберкулезном артрите процесс развивается постепенно. Наиболее часто поражается тазобедренный, коленный, реже голеностопный или лучезапястный сустав. Кожа над суставом становится бледной («бледная опухоль») с локальным небольшим повышением температуры. Сустав дефигурирован, в нем может определяться выпот. Быстро развивается контрактура сгибателей и атрофия разгибателей, в результате чего нога часто принимает неправильное положение. При значительной длительности туберкулезного процесса могут появляться свищи с выделением из них белой казеозной массы. На рентгенограмме обнаруживается очаговая перестройка костной ткани, в дальнейшем — расплавление суставных концов костей, их смещение и подвывихи [2, 8].
Туберкулезный спондилит развивается с образованием казеозного очага и последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Измененные, деформированные позвонки образуют своими остистыми от-
134
Травма
Том 12, №4 • 2011
Лкарю, що практикуе I To General Practitioner
ростками горб. По ходу позвоночника образуется так называемый холодный натечник. На рентгенограмме определяется выраженный обширный очаг деструкции позвоночника. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.
В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют анамнестические сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах. Диагноз подтверждается артроскопией с биопсией пораженных тканей и посевом синовиальной жидкости на питательные среды с последующим выделением микобактерий (в том числе и методом ПЦР), биопсией синовиальной оболочки.
Список литературы
1. Cassidi J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. — Toronto: W.B. Saunders Company, 2002. — 819р.
2. Toivanen A, Toivanen P. Reactive arthritis//Isr. Med. Assoc. J. — 2001 Sep. — V. 3. — 681-685.
3. Yu D., Kuipers J.G. Role of bacteria and HLA-B27 in the pathogenesis of reactive arthritis // Rheum. Dis. Clin. North. Am. — 2003. — V. 29. — 21-36.
4. Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин С. В. и др. Критерии урогенных и энтерогенных реактивных артритов (проект) // Научно-практическая ревматология. — 2003. — № 3. — С. 82-83.
5. Алексеева Е.И., Жолобова Е.С. Реактивные артриты у детей//Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Т. 2, № 1. — С. 51-56.
6. Детская ревматология: Руководство для врачей / Под ред. A.Al. Баранова, Л.К. Баженовой. — Москва: Медицина, 2002. — 335 с.
7. Жолобова Е.С., Чистякова Е.Т., Дагбаева Д. В. Реактивные артриты у детей: диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2007. — N 2.
8. Савво В.М., Сорокалат Ю.В. Реактивные артриты у детей, связанные с носоглоточной инфекцией // Международный медицинский журнал. — 2003. — № 2. — С. 128-131.
Получено 19.10.11 □
Челпан Л.Л.
Донецький нацюнальний медичний ун1верситет Iм. М. Горького
ДО ПИТАНИЯ ЩОДО ДИФЕРЕНШАЛЬНО! ДАГНОСТИКИ ЮВЕМЛЬНОГО РЕВМАТО1ДНОГО АРТРИТУ
Резюме. У робоп розглянуп питання диференщально! дiагностики ювеншьного ревматощного артриту (ЮРА) з ре-активними артритами, гострою ревматичною лихоманкою i туберкульозним ураженням суглобiв. Описаш особливоси клтчно! картини, роль лабораторних i шструментальних методш в дiагностицi ЮРА на раншх стадых захворювання.
Ключовi слова: ювеншьний ревматощний артрит, дгги, стрептокок, диференщальна дiагностика.
Chelpan L.L.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
TO THE QUESTION ABOUT DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS
Summary. The questions of differential diagnostics of juvenile rheumatoid arthritis and reactive arthritises, acute rheumatic fever and tuberculous joint disease. There were described the features of clinical presentation, the role of laboratory and instrumental methods in diagnostics of juvenile rheumatoid arthritis at early stages of disease.
Key words: juvenile rheumatoid arthritis, children, streptococcus, differential diagnostics.
