CC BY
132
20. Manners J. Classification and nomenclature of juvenile artritis and issue arising. Proceeding of 9lh Asia Pacific League of Associations for Rheumatology Congress.
APLAR 2000, May, 21-26, 2000. Beiijing, China. Orga- 25.
nized by Chinese Rheumatology Association; 40 Gsi.
07, 40-43.
Pepmuller P.H., Moore T.L. Juvenile spondyloarthrop- 26.
athies. Curr. Opin. Rheumatol.. 2000, 12. 4. 269-273.
Petty R.E.. Southwood T.R.. Baum J. et al. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idio- 27.
pathic Arthritis: Durban, 1997. The Journal of Rheumatol., 1998, 25, 10. 1991-94. 28.
23. Petty R. Classification of childhood arthritis: 1897-1997.
Rev! Rhum. (Eugl. Ed.), 1997, 64 (Suppl 10), 161-162.
24. Prieur A.M., Dougados M„ Listrat V., Amor B. Evalua-
21.
tion of four sets of criteria for spondylarthropathy in children: a multicentre European cross-sectional study, ACP 56th Meeting, Atlanta, 1992, abstr. Cl42, 190. Ramus-Remus C., Russell A.S. New clinical and radiographic features of ankylosing spondylitis. Curr. Opin. Rheum., 1992,4,4,463-469. '
Rosenberg A.M.. Petty R.E. A syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy in children. Arthritis Rheum., 1982,25,9,1041-1047.
Scarpa R., Mathieu A. Psoriatic arthritis: evolving concepts. Curr. Opin. Rheumatol., 2000, 12, 4. 274-280.
Van der Linden S., van der Heijde D. Clinical aspects, outcome assessment, and management of ankylosing spondylitis and postenteric reactive arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2000, 12, 4. 263-268.
Summary.
The article analyses with details the present state-of-art of the problem of juvenile spondyloarthritides (JSA), including the aspects of terminology, nomenclature JSA place in the structure of chronic inflammatory joints diseases in children, nosological and classification approaches to diagnostics. Basing on own experience including examination of 300 JSA pts, the authors presented basic clinical peculiarities and regularities of the evolution of this group of diseases in childhood and youth.
Key words: juvenile spondyloarthritides. juvenile ankvlosine spondylitis, juvenile idiopatic artliritides.
Поступила 17.04.01.
УДК: 616.72-002-002-053.5
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ РЕАКТИВНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ
Д. М. Алиева, С. В. А кбаров Кафедра педиатрии № 1 (зав. - проф. Ф.С.Шамсиев) ТашИУВ, Узбекистан
Резюме.
Проведено комплексное обследование 71 ребепока с различными вариантами реактивного артрита (РеА). Моноартрит протекал преимущественно в виде локального поражения коленного сустава; олигоартрит поражал коленные, голеностопные, предплюсне-плюсневые суставы; полиартрит характеризовался частым вовлечением суставов стоп и кистей (наряду с коленными и голеностопными). энтезопатией, лимфаденопатией, синдромом Рейтера. РеА у ИЬА-В27-позытивных больных характеризовался преимущественно поли- и олигоартритом, энтезопатией. системными проявлениями, высокой гуморальной активностью. У НЬА-В27-негативных детей артрит протекал преимущественно в виде локального процесса с поражением одного- или двух-трех суставов. Сиповат у носителей антигена НЬА-В27 отличался большей выраженностью экссудативных и пролиферативных воспалительных изменений по сравнению с НЬА-В27-негативными детьми.
Ключевые слова: реактивный артрит, главный комплекс гистосовместимости, синдром Рейтера.
РеА у детей отличается большим клини- (моно-, олиго-, полиартрит) и иммуиогеиети-
ческим разнообразием [I, 2, 3, 4]. Заболевание ческими (позитивностью или негативностью
характеризуется различными клиническими больных по антигену НЬА-В27) вариантами.
_________________ Многообразие клинических проявлений, безус-
Адрес ДЛЯ переписки: ловно' затРУДняет Диагностику артрита и ос-
Д.М. Алиева, ложняет подбор адекватной терапии. Вместе с
Республика Узбекистан, г. Ташкент, тем особенности клинико-морфологических
ТашИУВ, кафедра педиатрии № I.
проявлений заболевания при различном характере суставного синдрома и иммуногенетичес-кого профиля у детей остаются практически не исследованными.
Цель работы - изучить особенности клинико-морфологических проявлений различных вариантов РеА у детей.
Материалы и методы исследования
Обследован 71 больной с постэнтероко-литическим вариантом РеА в возрасте от 1 года до 14 лет и длительностью заболевания от двух до тридцати дней. У всех детей проводили стандартные клинико-лабораторные, цитологические, биохимические, микробиологические и иммуногенетические исследования. Степень гуморальной активности воспалительного процесса устанавливали на основании модифицированных методических рекомендаций, местной активности - по клиническим проявлениям суставного синдрома и цитологическому составу синовиальной жидкости [I]. У 30 больных при длительности артрита от 16 дней до 3 мес исследовали пункционные биоптаты синовиальной оболочки. При морфологическом анализе было выделено 15 признаков, выраженность которых оценивали в баллах от 0 доЗ.
Этнологическая структура заболевания
была следующей: у 32 (45,0%) детей установлена инфицированность Yersinia enterocolitica и pseudotubercuiosis, у 12 (16,9%) - Salmonella typhimurium и у 6 (8,5%) - Shigella flexneri. У 21
больного (29,6%) не удалось идентифицировать этнологический фактор. Учитывая то, что артриту предшествовал энтероколит и его клиника в целом соответствовала наблюдениям с установленной этиологией, эти случаи были отнесены к РеА после неуточненной кишечной инфекции.
Результаты исследования и их обсуждение
У всех больных с различными вариантами суставного синдрома условия возникновения болезни были в целом идентичными: артриту предшествовали (за 1-4 недели) кишечные и/или катаральные симптомы инфекции. Во всех группах отмечалось преобладание мальчиков над девочками (их соотношение составило 2,5:1 при моно-, 1,7:1 - при олиго- и 2,8:1 -при полиартрите); соответственно 85,7%, 88,9% и 95,6% детей заболели в школьном возрасте.
Независимо от варианта, в клинической картине заболевания доминировал суставной синдром. Помимо артрита, общими для анализируемых групп больных были общеинфекционный синдром, лимфаденопатия, синдром Рейтера, энтероколит (табл. 1). Редко встречались сыпь и шелушение кожи, а также при пораже-
нии двух и большего числа суставов - миокардит, увеличение печени, радикулоневрит. В случаях моноартрита превалировали суставные проявления, тогда как при олиго- и поли-
Таблица 1
Основные клинические проявления различных вариантов РеА
Клинические признаки Моноартриг (.,=21) Олигоартрит (п=27) Полиартрит (п=23)
абс % абс % абс %
Энтезопатия 1 4,8** 2 7,4 7 30,4**
Общеинфекционный синдром 6 28,6 19 70,4* 17 73,9*
Лимфаденопатия 5 23,8* 9 33,3** 15 65,2**
Синдром Рейтера: 4 19,0 9 33,3 10 43,5
в т.ч. конъюнктивит 3 14,3 7 25,9 9 39,1**
кератит 0 0 3 11,1 2 8,7
увеит 0 0 0 0 2 8,7
уретрит 3 14,3 4 14,8** 9 39,1**
энтероколит 5 23,8 6 22,2 7 30,4
Примечание. * - Рі-2<0,01, Рі-з<0,01, ** - Рі-з<0,05, Р2-з<0,05.
артрите чаще отмечался общеинфекционный синдром и наблюдалась тенденция к большей частоте синдрома Рейтера. Такие симптомы как энтезопатия, лнмфаденопатия, коиыоикти-вит и уретрит чаще сопровождали полиартрит, чем моно- и олигоартрит.
Моноартрит в 95,2% случаев проявлялся гонитом. При олигоартрите чаще страдали коленные (85,2%), голеностопные (37,0%) и предплюсне-плюсневые (18,5%) суставы. У больных полиартритом, наряду с коленными (87%), голеностопными (69,6%) и предплюсне-плюсневыми (26,1%), часто поражались суставы пальцев стоп (56,5%), в том числе I пальца (39,1%), и мелких суставов кистей (39.1%). Данные объективного исследования показали идентичность клинических проявлений суставного синдрома при различных вариантах РеА. Во всех случаях преобладали экссудативные изменения в суставах с умеренной или выраженной дефигурацией, наличием синовиального выпота, крепитацией; боль и функциональная недостаточность были слабо или умеренно выраженными. Не было установлено статистически достоверных различий в выраженности припухлости, боли, функциональной недостаточности сустава, показателя суставного индекса при моно-, олиго - и полиартрите, за исключением показателей болевой реакции и суставного индекса, которые были более высокими у больных полиартритом в сравнении с моноартритом (р<0,05).
При всех вариантах РеА отмечался один и тот же характер изменений в анализах периферической крови в виде невыраженной анемии (в 4,8 % случаев при моно-, в 18,5% - при олиго - и 21.7% - при полиартрите, р>0,05) и лейкоцитоза (соответственно в 14,3%, 22,2% и 34,9% случаев, р>0,05). Вместе с тем примерно у 2/3 детей с моноартритом гуморальная активность не выявлялась или же была низкой, при олнгоартрите патологический процесс протекал преимущественно с умеренной и высокой степенью гуморальной активности (соответственно, в 29,6% и 44.4% случаев, р<0.01), а при полиартрите - преимущественно с высокой степенью активности (в 65,2% случаев, р<0,01). Кроме того, особенностью полиартикулярно-го варианта РеА было частое выявление изменений мочевого осадка (в 34,8% случаев, р<0,05) в виде протеннурии, лейкоцнтурии и микрогематурии.
Нами не было получено достоверных раз-
личий и в характере состава воспалительного экссудата у больных анализируемых групп. При всех вариантах РеА отмечалась как низкая (I степень), так и умеренная (II степень) местная активность воспалительного процесса по цитологическому составу синовиальной жидкости. При I степени местной активности изменения характеризовались невысоким цнто-зом (3000-8200 клеток в 1 мкл) и рагоцптозом (18-29%); среди клеточных элементов преобладали лимфоциты (56-89%). При II степени местной активности отмечались более высокие показатели цитоза (6000-39000 клеток в 1 мкл) и рагоцнтоза (32-73%); основными клеточными элементами были нейтрофилы (56-79%).
При анализе иммуногенетического профиля больных установлено, что антиген НЬА-В27 чаще выявлялся у больных полиартритом (87% в сравнении с 8,9% в контроле, р<0,001, КЯ=104,8) и олигоартритом (63,0%, р<0,001, Ш1=26,7) и редко обнаруживался у детей с моноартритом (14,3%, р>0,05, 1111=2,6). Из полученных данных следует, что наличие антигена НЬА-В27 в фенотипе больных тесно связано с распространенностью патологического процесса. По-видимому, кроме НЬА-В27, в инициировании артрита имеют значение и другие антигены системы НЬА из группы перекрестно реагирующих антигенов - В7, Ву/22, Вуу62 [3]. Нельзя также исключить возможность развития заболевания у детей с неотягощеиным иммуногенетическим статусом.
Продолжительность суставной атаки в зависимости от варианта РеА была различной. При моноартрнте она составляла от 16 дней до 6 месяцев (в среднем 2,4±0,34 мес) и оказалось в 1,6 и 2 раза более продолжительной при олиго- и полиартрите (соответственно 3,8±0,46 мес и 4,8±0,59 мес, р<0,05, р<0,01). Кроме того, в отличие от моноартрита у 2 (7,4%) больных олиго- и 4 (17,4%) - полиартритом заболевание приобрело хроническое течение (р>0,05, р<0,05).
Полученные результаты позволяют предполагать общность патогенетических механизмов при различных вариантах РеА, обусловливающих в целом идентичную клинику заболевания. Вместе с тем, имеющиеся различия носят не качественный, а количественный характер, увеличиваясь при вариантах с большим числом пораженных суставов.
На основании исследования антигенов системы НЬА нами были выделены 2 группы
больных: позитивных (40 детей) и негативных (31) по антигену НЬА-В27. Проведенный анализ показал отсутствие существенных различий по полу и возрасту у больных с наличием или отсутствием антигена НЬА-В27. В то же время примерно каждый пятый НЬА-В27- негативный ребенок заболевал в дошкольном возрасте (р<0,05). Носительство или отсутствие антигена НЬА-В27 существенным образом отражалось на клинических проявлениях заболевания (табл. 2). Так, для НЬА-В27-позитивных больных было характерным олиго- и полиар-
тикулярное поражение суставов, а также высокая частота встречаемости таких признаков как энтезопатня, лимфаденопатия, общеинфекционный синдром, синдром Рейтера. У детей, негативных по НЬА-В27 антигену, патологический процесс протекал преимущественно в виде локального поражения одного или двухтрех суставов; системные проявления встречались редко.
У НЬА-В27-позитивных больных поражалось множество суставов - коленные (82,5%), голеностопные (50,0%, р<0,01), пальцев стоп (32,5%, р<0,05), в том числе I пальца (22,5%, р<0,05), предплюсне-плюсневые (27,5%, р<0,001), верхних конечностей (32,5''/», р<0,05), главным образом кистей (20,0%, р>0,05). У НЬА-В27-негативных детей в основном страдали коленный (96,8%) и голеностопный (19,4‘М») суставы. Вместе с тем выраженность воспалительных изменений в суставах по клиническим
данным у НЬА-В27-позитивных и НЬА-В27-негативных больных была идентичной (р>0,05).
Различия в клинической картине заболевания у детей анализируемых групп отражались и на выраженности лабораторных показателей. Так, для НЬА-В27-позитивных больных были характерными лейкоцитоз (в 35,0% случаев, р<0,05) и преобладание высокой степени гуморальной активности процесса (в 65,0% случаев, р<0,001). Кроме того, у детей с наличием в фенотипе антигена НЬА-В27 чаще выявлялись изменения мочевого осадка (в 30%
случаев, р<0,05). У НЬА-В27-негатнвных больных указанные признаки определялись в единичных наблюдениях, а почти в половине случаев гуморальная активность заболевания отсутствовала (45,2%, р<0,001). Существенных отличий между позитивными и негативными по антигену НЬА-В27 больными по цитологическому составу синовиальной жидкости получено не было (р>0,05).
У НЬА -В27-ПОЗИТИВНЫХ детей длительность суставной атаки была в среднем в 1,6 раза больше, чем у НЬА-В27-негативных больных (соответственно 4,4±0,42 мес и 2,8±0,35 мес, р<0,01). Аналогичные результаты были получены Р.Стойловым у взрослых пациентов [6] .
Результаты клинического наблюдения были подтверждены и данными морфологического исследования. У НЬА-В27-познтнвных и негативных детей в синовиальной оболочке
Таблица 2
Основные клинические проявлення РеА у НЬА-В27-позитивных н
негативных больных
Клинические признаки НЬА-В27+ позитивные (п=40) НЬА-В27 -негативные (п=31)
абс % абс %
Моноартрит 3 7,5 18 58,1*
Олигоартрит 17 42,5 10 32,3
Полиартрит 20 50,0* 3 9,7
Энтезопатия 10 25,0* 0 0
Общеинфекционный синдром 31 77,5* 11 35,5
Лимфаденопатия 24 60,0 5 16,1
Синдром Рейтера 20 50,0* 3 9,7
Энтероколит 12 30,0 6 19,4
Примечание: * - Р<0,001.
отмечались однотипные морфологические изменения, соответствующие картине острого, подострого или хронического синовита (табл. 3). Во всех случаях преобладали экссудативные воспалительные изменения с умеренно или слабо выраженными фибринозными и гиалино-подобными наложениями на поверхности синовиального пласта, отеком, очагами мукоидно-го набухания и плазматического пропитывания, деструктивно-пролиферативными васку-литами, капилляритами, венулитамн. Харак-
терной особенностью синовита была слабая выраженность пролиферативных изменений в виде ворсинчатой гиперплазии синовиальной оболочки, диффузной и очаговой лимфоидно-макрофагальной инфильтрации с примесью ней-трофилов, пролиферативных васкулнтов, анги-оматоза субсиновиального слоя. Выраженность очагов склероза, гиалиноза и липоматоза была незначительной. Примерно в половине биопта-тов выявлялись “рисовые тельца”. Сравни-
тельный анализ показал, что экссудативные и пролиферативные воспалительные изменения были более выраженными у НЬА-В27-позитнв-ных больных по сравнению с В27-негативными. Это касалось таких признаков как ворсинчатая гиперплазия, фибринозные и гиалиноподобные наложения, отек, очага мукоидного набухания и плазматического пропитывания, пролиферативные васкулиты, ангиоматоз, диффузная и очаговая воспалительная инфильтрация, содержание макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов.
Роль НЬА-В27 при РеА связывают с задержкой перекрестно реагирующих с В27 инфекционных агентов в тканях макроорганизма с последующей их персистенцией, обеспечением высокой хемотаксической активности нейтрофилов и незавершенностью фагоцитоза, а также возможностью самоограничения патологического процесса [5]. Исходя из полученных данных, можно предположить, что у детей с наличием в фенотипе антигена НЬА-В27 име-
Таблица 3
Выраженность морфологических признаков синови га (в баллах) у НЬА -В27-позитивных и негативных больных (М±ш)
Больные РеА
Морфологический признак НЬА-В27+ (п=15) НЬА-В27- (п=15)
Ворсинчатая гиперплазия 2,27±0,12* 1,47±0,14
Фибринозные и гиалиноподобные наложения 2,13±0,28*** 1,0±0,32
Отек, очаги мукоидного набухания и плазматического пропитывания 1,93±0,07* 1,33±0,13
Диффузная воспалительная клеточная инфильтрация 1,87±0,14** 1,27±0,12
Очаговая периваскулярная клеточная инфильтрация 1,27±0,12** 0,60±0,20
Макрофаги 1,93±0,12** 1,13±0,20
Лимфоциты 1,93±0,12** 1,40±0,14
Нейтрофилы 1,0±0*** 0,73±0,12
Плазмоциты 0,2010,15 0,07±0,07
Лимфоидные фолликулы 0,13±0,09 0
Деструктивно-пролиферативные васкулиты 0,53±0,20 0,20±0,20
Пролиферативные васкулиты 0,8710,26*** 0,13±0,09
Ангиоматоз 1,93±0,07** 1,20±0,25
Очаги склероза, гиалиноза, липоматоза 1,40±0,17 0,93±0,16
"Рисовые тельца" 1,0±0,32 0,80±0,32
Примечание. * - Р<0,001, ** - Р<0,01, *** - Р<0,05.
ют место более глубокие нарушения иммунной системы, обусловливающие большую выраженность клинико-морфологической картины артрита, чем у НЬА-В27-негативных больных. Аналогичные клинические результаты у взрослых больных отмечены МХетза1о-Н.еро « а!. [7].
Заключение
Таким образом, полученные данные диктуют необходимость дифференцированного
диагностического и терапевтического подхода к различным клиническим и иммуногенетнчес-ким вариантам РеА у детей. Установленные особенности различных вариантов заболевания следует использовать в клинической практике наряду с общепринятыми диагностическими критериями. У детей с олиго- и полиартритом, позитивных по антигену НЬА-В27, должна проводиться более интенсивная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Акбаров С.В. Реактивный артрит, ассоциированный 4.
с инфекциями у детей (клннико-морфолотнческое исследование). Педиатрия, 1998, 5, 65-69.
2. Артамонова В.А., Ахмади С., Полянская Н.С. Клини- 5.
ческие и иммуногенетические особенности реактивных артритов а детском возрасте. Детск. ревматол.,
1996,1,19-23. 6.
3. Кузьмина Н.Н. Достижения и перспективы в изучении проблемы реактивных артритов у детей. Тер. 7.
архив, 1991,5,12-16.
Саатова Г.М., Подгорнова Н.С. Клинические особенности синдрома Рейтера у детей. Педиатрия, 1999, 2, 1)0-111.
Сидельникова С.М., Кутьина P.M., Зотиков Е.А. HLA-антигеиы и некоторые патогенетические аспекты реактивных артритов. Тер. арх., 199S, 5, 20-24.
Стоилов Р. Эволюция поражения суставов при синдроме Рейтера. Тер. архив, 1991, 5, 37-38.
Leirisalo-Repo М., Helenius P., Hannu Т. et al. Long term prognosis of reactive salmonella arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1997, 56, 9, 516-520.
Summary
The complex research was conducted in 71 children with various variants of reactive arthritis (ReA). Monoarthntis proceeded mainly as a local lesion of the knee joint; oligoarthritis distinguished with its injuring of knee, ankle and tarsal-metatarsal joints; polyarthritis was characterized by frequent lesion of hands and feet joints (along with knee and ankle), entesopathy, lymphadenopathy, Reiter’s syndrom. The antigen HLA-B27 is the marker of poly- and oligoarticular variants of disease. ReA in HLA-B27-positive patients was characterized mainly by poly-and oligoarthritis, entesopathy, system alterations, high humoral activity. Patients with the negative HLA-B27 had arthritis proceeding mostly as a local process with injuring of one or two-three joints. Synovitis in HLA-B27-positive patients distinguished with its more acute exudative and proliferative inflammatory changes than in HLA-B27-negative children.
Поступила 25.09.2000г.
www.medi.ru подробно о лекарствах
Профессиональная медицинская информация on-line
Архив журнала "Научно-практическая ревматология” в сети Интернет
http://www.medi.ru/rheuma
